POLITIQUE DE SANTE DE L'ENFANT.pdf

7/26/2019 POLITIQUE DE SANTE DE L'ENFANT.pdf

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Royaume Du MarocMinistre De La Sante

Direction de la Population

ANALYSE DE SITUATION

POLITIQUE DE SANTEDE LENFANT

AU MAROC

Octobre 2005

Organisation mondiale de la santBureau rgional de la MditerraneOrientale


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ROYAUME DU MAROC

MINISTERE DE LA SANTE

Direction de la Population

POLITIQUE DE SANTE DE LENFANT AU MAROC

ANALYSE DE SITUATION

Octobre 2005


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PREFACE

A laube du troisime millnaire, le Maroc est plus dtermin que jamais relever les dfis en matire de

dveloppement humain en gnral et dans le domaine de la sant en particulier. Son engagement en

faveur de la ralisation des objectifs du millnaire pour le dveloppement nest que la traduction

pratique de cette volont. Or, la sant est place au cur du dveloppement comme lillustre le fait quesur les 8 objectifs du millnaire trois sont en rapport direct avec la sant savoir : la rduction de la

mortalit infanto juvnile, la rduction de la mortalit maternelle et larrt voire linversion de la

propagation du VIH/SIDA.

Convaincu que lun des moyens les plus surs datteindre les objectifs du millnaire consiste investir

dans la sant de lenfant, le Maroc a toujours accord une place privilgie lenfance.

Les perspectives de la croissance conomique de notre pays et l'volution des principaux quilibres de

l'conomie nationale font ressortir la ncessit dinvestir dans la sant et ce ct dautres interventions

visant raliser une croissance forte et soutenue, favorable la cration d'emplois, l'amlioration des

conditions de vie des catgories sociales dfavorises. Cette croissance reste tributaire du renforcement des

actions susceptibles d'amliorer le niveau de la productivit des investissements privs, de rationaliser le

secteur public, de dynamiser le secteur financier et d'encourager l'pargne. Linitiative Nationale de

Dveloppement Humain lance par Sa Majest le Roi MohamedVIbase sur une approche multisectorielle

et participative constitue une bonne opportunit pour relacer le dveloppement du pays.

Une telle perspective se nourrit ncessairement dans une croissance conomique favorisant le

dveloppement social et son corollaire, la sant. Le lien entre la sant dune population et sa productivit est

dsormais tabli : un niveau de sant faible engendre systmatiquement des cots supplmentaires,

prjudiciables pour la croissance.

Lanalyse de la situation sanitaire de lenfant marocain ne pourrait avoir lieu sans analyser la condition

de lenfant marocain dune manire gnrale, cest dcrire lengagement de lEtat, des collectivits

locales et de la socit civile, cest jauger les systmes politiques, conomiques, judiciaire et social ; cest

aussi analyser le statut de la femme dans la famille et la socit. Par ailleurs, la sant de lenfant estintimement lie ltat de sant de la mre et de ce fait, toute analyse de la premire sans se soucier de

la deuxime serait une erreur monumentale. De mme, on ne saurait rviser la politique de sant de

lenfant, sans jeter un regard critique sur le systme de sant du pays.

Ce document est le fruit dun travail de synthse de la situation de la sant de lenfant au Maroc ralise

par un groupe de cadres du Ministre de la Sant en se basant dans une grande partie sur les rsultats de

lanalyse du systme de sant marocain loccasion de la prparation de la charte de la sant. Cette

analyse est complmentaire dautres travaux mens auparavant et ne saurait tre exhaustive.

Il sagit dun document labor dans le cadre de la prparation du plan daction national en faveur de

lenfant .pour la dcennie 2005-2015. Ce plan daction qui couvre trois composantes : la sant,

lducation et la protection de lenfance devrait tre finalis et prsent au comit des droits de lEnfant

des Nations Unies la fin du premier trimestre de lanne 2005. Il est indniable que lune des actionsincontournables consiste rviser la politique de sant au Maroc la lumire du contexte actuel et des

tendances futures.

Cest ce titre que le Maroc a exprim au dbut de lanne 2004 le souhait de faire partie des cinq pays

(Maroc, Tunisie, Egypte, Soudan et Syrie) de la Rgion de la Mditerrane Orientale o un projet de

rvision de la politique de sant de lenfant a t initi par le bureau rgional de lOMS.


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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Rpartition de la population des enfants par tranche dgeTableau 2 : Evolution et tendance de la structure de la population marocaine par groupe dge

(1960-2019)Tableau 3 : Niveau de la dpense globale de sant : comparaisons avec des pays

dveloppement conomique similaire (1997/98)

Tableau 4 : Sources par nature du financement, 1997/98Tableau 5 : Rpartition du nombre d'AVCI par groupe de maladies et par sexe, 1992.Tableau 6 : Rpartition du nombre d'AVCI par tranche d'ges et par sexe, 1992.Tableau 7 : Etat comparatif de la rpartition relative, par groupe de maladies des AVCI avec

d'autres pays ayant raliss l'tude.Tableau 8 : Prvalence du retard de croissance et d'insuffisance pondrale parmi les enfants de

moins de 5 ans.Tableau 9 : Exemples de projets en partenariat avec une collectivit localeTableau 10 : Exemples de projets raliss ou en cours de ralisation par des mcnes ou des

associations de la socit civile.Tableau 11 : Apport de la coopration internationale, projets cltursTableau 12 : Organisations internationales projets de coopration en coursTableau 13: Quelques exemples de financement dans le cadre de la coopration bilatrale

Tableau 14 : Autres exemples de financement dans le cadre de la coopration bilatraleTableau 15 : Nombre moyen de peses par milieu et tranches dgeTableau 16 : Evolution des indicateurs anthropomtriques (1987-2003)Tableau 17 : Calendrier national de vaccination des enfantsTableau 18 : Calendrier national de vaccination des femmes en ge de reproductionTableau 19 : Evolution de la prvalence des maladies diarrhiques durant la priode 87-97Tableau 20 : Pratiques des mres en matire dapport de liquides face la diarrheTableau 21 : Taux dutilisation des SROTableau 22 : Pratiques des mres face la diarrhe en matire dalimentationTableau 23 : Utilisation des mdicaments au cours des pisodes diarrhiques de lenfantTableau 24 : Situation de la pratique de lallaitement maternel au MarocTableau 25 : Morbidit infanto-juvnile au Maroc, Tunisie, Syrie et DjiboutiTableau 26 : Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans

Tableau 27 : Morbidit infanto-juvnileTableau 29 : Infrastructure sanitaire au niveau des provinces de Mekns El Menzehet dAgadir Ida Outanane (1999).Tableau 30 : Recherche des problmes de sant ventuellement associs selon le motif deconsultationTableau 31: Evaluation de ltat nutritionnel et recherche de lanmie chez les enfants maladesTableau 32 : Prescription abusive des antibiotiques pour les cas de diarrhe et dinfectionsrespiratoires aigusTableau 33 : Conseils aux mres denfants malades


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LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique 1 : Evolution et tendance de la mortalit (%) dans l'enfance au cours de la priode1962 2016

Graphique 2 : Impact de la couverture vaccinale par le Vaccin Ainti-Rougeoleux sur la situationdes cas de rougeole (1987-2003)Graphique 3 :Evolution et tendance de la fcondit par milieu de rsidence (1977-2019)

Graphique 4 : Structure dge de la population marocaine- 2001Graphique 5 : Structure dge de la population marocaine - 2020Graphique 6 : Evolution du taux d'analphabtisme fminin (%) par milieu de rsidence 1960-

1998Graphique 7 : Demande de soins de sant selon le statut du lieu de la consultation au niveau

national (ENNVM. 1990/91 et 1998/99)Graphique 8 : Demande de soins de sant selon le statut du lieu de la consultation en milieu

rural (ENNVM. 1990/91 et 1998/99)Graphique 9 : Demande de soins de sant selon la catgorie de professionnel de sant

consult en milieu rural (ENNVM 1998/99)Graphique 10 : Demande de soins de sant selon la catgorie de professionnel de sant

consult niveau national (ENNVM 1998/99)Graphique 11 : Couverture vaccinale des enfants gs de 12-23 mois selon le niveau de vie 90-

91, ENPS-II. 92Graphique 12 : Assistance l'accouchement selon le niveau de vie (ENNVM 1990/91 et ENPS-

II. 92)Graphique 13 : Sources par nature du financement, 1997/98Graphique 14 : Evolution de l'esprance de vie la naissance par sexe au Maroc 1967-1999Graphique 15 : Evolution de la mortalit des enfants de moins de cinq ans entre les priodes

1962-66 et 1997-2001Graphique 16 : Princiaples causes de mortalit infanto-juvnile au Maroc, ECCD 1998Graphique 17 : Insuffisance pondrale en% (Poids /Age)-Comparaison entre 1992 et 1997.Graphique 18 : Evolution du taux de mortalit infantile ( naissances vivantes) selon le milieu

de rsidence entre les priodes 1964 et 1999Graphique 19 : Taux de mortalit infantile et des enfants de moins de cinq ans selon le niveau

de vie, ENNVM 1990/91 et ENPS-1992

Graphique 20 : Rpartition des taux de mortalit infantile par rgion - 1997Graphique 21 : Taux de mortalit maternelle par milieu de rsidence (pour 100 000 naissances

vivantes) Comparaison entre 1987 et 1992Graphique 22 : Evolution des taux de mortalit infantile selon le niveau d'instruction de la mre,

1962-1994Graphique 23 : Taux de couverture vaccinale chez les enfants 12-23 moisGraphique 24 : Impact de la couverture vaccinale par le VPOGraphique 25 : Taux des naissances protges contre le ttanos nonatalGraphique 26 : Effectif des professionnels de sant forms la PCIMEGraphique 27 : Nombre de sessions de formation clinique PCIMEGraphique 28 :

Tendance de la mortalit infanto-juvnile lchelle mondiale,1960-2000, avecles projections jusqu 2015 (1)

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Organisation du systme de sant au MarocFigure 2 : Pyramide de loffre de soins au MarocFigure 3 : Extension de la stratgie PCIME au Maroc, situation au mois doctobre 2005


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LISTE DES ABREVIATIONS

AMIP : Association Marocaine de lIndustrie PharmaceutiqueAMM : Autorisation de Mise Sur le MarchAMO : Assurance Maladie ObligatoireAVCI : Annes de Vie Corrige du facteur Invalidit

AVDP : Annes de vie Perdues en raison dun Dcs PrmaturBASICS : Soutien de Base pour Institutionnaliser la Survie de lEnfantBO : Bulletin OfficielCERED : Centre dEtudes et Recherches en DmographieCHU : Centre Hospitalier UniversitaireCL : Collectivits LocalesCMB : Couverture Mdicale de BaseCMG : Charge de Morbidit GlobaleCMS : Marketing SocialCRM : Croissant Rouge MarocainDELM : Direction de lEpidmiologie et de Lutte contre les MaladiesDEM : Direction de lEquipement et de la MaintenanceDH : DirhamsDHS : Dmoghapihc and Health StatisticsDHSA : Direction des Hpitaux et des Soins AmbulatoiresDMP : Direction du Mdicament et de la PharmacieDMS : Dure Moyenne de SjourDP : Direction de la PopulationDPRF : Direction de la Planification et des Ressources FinanciresDRH : Direction des Ressources HumainesDTCP : Diphtrie Ttanos Coqueluche Poliomylite (Vaccin)ECCD : Enqute sur les Causes et Circonstances de DcsECVMD : Enqute Nationale Dmographique Passage RptEMPCD : Enqute sur la Morbidit et la Prise en Charge de Maladies DiarrhiquesEMRO : Rgion de la Mditerrane Orientale et du Moyen OrientENDPR : Enqute Nationale Dmographique Passage RptENFPF : Enqute National sur la Fcondit et la Planification FamilialeENNVM : Enqute Nationale sur les Niveaux de Vie des Mnages MarocainsENPC : Enqute Nationale sur la Prvalence Contraceptive

ENPSF : Enqute Nationale sur la Population et la sant de la FamilleENSME : Enqute Nationale sur la Sant de la mre et de lenfantENPS : Enqute Nationale Population et SantENPS PANEL : Enqute Nationale Population et Sant PANELE.S.S.B. : Etablissement de Soins de Sant de BaseEVCI : Esprance de Vie Corrige de lIncapacitEVCS : Esprance de Vie Corrige de ltat de SantEVN : Esprance de Vie la NaissanceFAR : Forces Armes RoyalesFC : Formation ContinueGATT : General Agrement Tarif and TradeGRH : Gestion des Ressources HumainesHKI : Helen Keller InternationalHib : Heamophilus Influenzae b (Vaccin)

HTA : Hypertension ArtrielleHVB : Hpatite Virale BHVC : Hpatite Virale CIEC : Information, Education et CommunicationIFCS : Institut de Formation aux Carrires de SantIFTS : Institut de Formation des Techniciens de SantINAS : Institut National dAdministration SanitaireIST : Infections Sexuellement TransmissiblesJNV : Journes nationales de VaccinationMNT : Maladies Non TransmissiblesMost : Micronutrient Opportunities Strategy and TechnologyMS : Ministre de la Sant


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MST : Maladies Sexuellement TransmissiblesOCDE : Organisation de Coopration et de Dveloppement EconomiqueOI : Organisme InternationalOIG : Organisation Internationale GouvernementaleOIT : Organisation Internationale du TravailOMD : Objectif du Millnaire pour le DveloppementOMS ou WHO : Organisation Mondiale de la Sant ou World Health OrganizationONEP : Office National de lEau PotableONDE : Observatoire National des Droits de lEnfantONG : Organisation Non GouvernementaleONU : Organisation des Nations UniesPAGER : Programme dApprovisionnement group en Eau Potable pour la Population RuralePAPCHILD : Pan Arabe Project ChildPAQ : Projet dAssurance QualitPCIME : Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfantPECS : Plan dExtension de la Couverture SanitairePERG : Programme dElectrification Rurale GlobalPEV : Programme Elargi de VaccinationPGHT : Prix Grossiste Hors taxePLIRA : Programme de Lutte contres les Infections Respiratoires AiguesPLMC : Programme de Lutte contres les Maladies de CarencePLMD : Programme de Lutte contres les Maladies DiarrhiquesPIB : Produit Intrieur Brut

PMI : Protection Maternelle et InfantilePNI : Programme National dImmunisationPNUD : Programme des Nations Unies pour le DveloppementPSP : Polyclinique de Sant PubliqueRAMED : Rgime dAssistance MdicaleRESSB : Rseau des Etablissements de Soins de Sant de BaseRESSMA : Rseau des Economistes du Systme de Sant du Maghreb ArabeRGPH : Recensement Gnral de la Population et de lHabitatRH : Ressources HumainesSEGMA : Service dEtat Gr de Manire AutonomeSEIS : Service des Etudes et de lInformation SanitaireSIAAP : Service des Actions Ambulatoires Provincial ou PrfectoralSIDA : Syndrome Immunodficitaire AcquisSMI : Sant Maternelle et Infantile

SMIG : Salaire Minimum Interprofessionnel GarantiSNIS : Systme National dInformation SanitaireSRO : Sels de Rhydratation OraleSS : Systme de SantTRIPs (ADPIC) : Accords sur les Droits de la Proprit Intellectuelle et CommercialeTRO : Thrapie de Rhydratation OraleTOM : Taux dOccupation MoyenTV : TlvisionTVA : Taxe sur la Valeur AjouteUAM : Unit dapprovisionnement en mdicamentsUNFPA : Fonds des Nations Unies pour les Affaires de PopulationUI : Unit InternationaleUNICEF : Fonds des nations Unies pour lEnfanceUS : United States

USAID : United States Agency For International DevelopementVIH : Virus dImmunodficience Humain


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TABLE DES MATIERES

CONTEXTE ................................................................................................................................................i

LISTE DES TABLEAUX ...........................................................................................................................ii

LISTE DES GRAPHIQUES..................................................................................................................... iii

LISTE DES ENCADRES ..........................................................................................................................iv

LISTE DES ABREVIATIONS..................................................................................................................vi

TABLE DES MATIERES ...................................................................................................................... viii

I. INTRODUCTION ...................................................................................................................................1

1. DEFINITION DE LENFANCE ...........................................................................................................1

2. ENGAGEMENT DU MAROC EN FAVEUR DE LENFANT .........................................................2

2.1.Sant de lenfant .................................................................................................................................2

2.2.Convention des Droits de lEnfant ...................................................................................................2

2.3.Engagement du Maroc en faveur des objectifs du millnaire ..........................................................2

2.3.1.Objectifs du Maroc en matire de sant de lenfant .......................................................................2

2.3.2.Plan daction national en faveur de lenfant ..................................................................................4

2.4.Structures mises en place en faveur de lenfant ...............................................................................4

2.4.1.LObservatoire National des Droits de lEnfant .............................................................................4

2.4.2.Secrtariat dEtat Charg de la Protection Sociale, de la Famille et de lEnfance ......................4

2.5.Autres structures oeuvrant en faveur de lenfance ..........................................................................5

2.5.1.Agence de Dveloppement Social ....................................................................................................5

2.5.2.Le Fonds Hassan II ...........................................................................................................................5

2.5.3.La Fondation Mohamed V pour la Solidarit ................................................................................5

2.5.4.Les communes ...................................................................................................................................6

2.5.5.Les associations ................................................................................................................................6

3. JUSTIFICATIFS DE LA REVISION DE LA POLITIQUE DE SANTE DE LENFANT

AU MAROC.................................................................................................................................................6


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II. CARACTERISTIQUES GEOGRAPHIQUES ET SOCIO-DEMOGRAPHIQUES .......................7

1.SITUATION GEOGRAPHIQUE ET CLIMAT ..................................................................................7

2. CRACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ......................................................................7

2.1.Tendances dmographiques ................................................................................................................7

2.1.1.Evolution de la fcondit...................................................................................................................7

2.1.2.Changements dans la structure dge avec une tendance au vieillissement de la population ....8

2.1.3.Accroissement constant du niveau durbanisation.......................................................................10

3. NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE, REVENUS, EMPLOI ET CHOMAGE .................................10

4. NIVEAU DINSTRUCTION ..............................................................................................................10

5. CONDITIONS DE LHABITAT DANS LA PERIPHERIE DES VILLES, LES ANCIENNES

MEDINAS ET EN MILIEU RURAL ......................................................................................................11

6. DEVELOPPEMENT DES INFRASTRUCTURES DE BASE .........................................................11

6.1.Eau potable et assainissement ...........................................................................................................11

6.2.Electricit ............................................................................................................................................11

6.3.Infrastructure routire.......................................................................................................................12

7. QUALITE DE LENVIRONNEMENT..............................................................................................12

7.1.Urbanisation .......................................................................................................................................12

7.2.Changements climatiques ..................................................................................................................12

7.3.Pollution du milieu .............................................................................................................................12

III. SYSTEME DE SANTE AU MAROC ...............................................................................................12

1. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE..................................................................................12

2. MINSITERE DE LA SANTE .............................................................................................................14

2.1.Termes de rfrence ...........................................................................................................................14

2.2.Organisation du Ministre de la Sant ............................................................................................14

2.3.Niveaux de soins .................................................................................................................................15

2.4.Offre des soins ....................................................................................................................................15

2.4.1.Structures doffre de soins de sant ..............................................................................................15

2.4.2.Niveau doffre de soins....................................................................................................................16


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viii

2.4.3.Mode de couverture et recours aux soins ....................................................................................16

2.4.4.Niveau actuel de couverture par loffre de soins ..........................................................................17

3. SECTEUR PRIVE................................................................................................................................18

3.1.Organisation ......................................................................................................................................18

3.1.1.Le secteur priv but lucratif ......................................................................................................18

3.1.2.Secteur priv but non lucratif ....................................................................................................18

3.1.3.Autres structures .............................................................................................................................19

3.2.Offre de soins ......................................................................................................................................19

3.3.Niveau actuel de couverture par loffre de soins .............................................................................19

3.3.1.Soins ambulatoires .........................................................................................................................19

3.3.2.Etablissements des soins hospitaliers ...........................................................................................19

3.3.3.Laboratoires de biologie .................................................................................................................20

4. ASPECTS PARTICULIERS RELATIFS A LOFFRE DE SOINS .................................................20

4.1.Disparits de la rpartition spatiale des infrastructures de sant et des quipements .................20

4.2.Spcificits de lhabitat en milieu rural et couverture sanitaire ....................................................20

4.3.Domaine de la prise en charge des urgences et de la gestion des risques sanitaires .....................20

4.4.Dualit secteur public secteur priv ..................................................................................................21

4.5.Evolution de linvestissement en matire de couverture sanitaire par les tablissementsde soins .......................................................................................................................................................22

4.6.Les principales contraintes freinant le dveloppement de loffre de soins ....................................22

4.7.Niveaux de la demande de soins et de la qualit des services fournis la population ..................22

4.7.1.Apprciation sommaire de la demande de soins ...........................................................................22

4.7.2.Recours aux soins ambulatoires .....................................................................................................23

4.7.3.Recours aux soins hospitaliers........................................................................................................24

4.7.4. Recoursaux soins de rhabilitation ...............................................................................................25

4.7.5.Qualit de soins ................................................................................................................................26

4.7.6.Ingalits daccs aux prestations de soins ....................................................................................26

4.7.7.Tendances de loffre de soins ..........................................................................................................26


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5. SYSTEME NATIONAL DINFORMATION SANITAIRE .............................................................27

6. LEGISLATIONS REGISSANT LES MEDIACEMENTS ..............................................................27

6.1.Organisation du secteur de la pharmacie pour lapprovisionnement du march

en mdicaments .........................................................................................................................................28

6.1.1.March local.....................................................................................................................................28

6.1.2.Organisation de lapprovisionnement du secteur public .............................................................28

6.2.Accessibilit au mdicament ..............................................................................................................28

6.2.1.Accessibilit physique......................................................................................................................28

6.2.3.Accessibilit conomique ................................................................................................................29

6.3.Recours au mdicament gnrique ...................................................................................................29

6.3.1.Dfinition du mdicament gnrique .............................................................................................29

6.3.2.Poids du mdicament gnrique.....................................................................................................29

6.3.3.Mesures dencouragement la production et lutilisation du mdicament gnrique ..........30

6.3.4.Qualit du mdicament fabriqu localement ou import ............................................................30

7. SUPERVISION.....................................................................................................................................31

8. FINANCEMENT DE LA SANTE .......................................................................................................31

8.1.Dpense globale de sant....................................................................................................................31

8.2.Taille du financement public de la sant ..........................................................................................32

8.2.1.Ministre de la Sant .......................................................................................................................32

8.2.2.Structure des dpenses du MS par niveau ....................................................................................33

8.2.3.Problmes daffectation des ressources financires du Ministre de la Sant ...........................33

8.2.4.Financement de la sant par les autres dpartements ministriels et par les CollectivitsLocales ........................................................................................................................................................33

8.2.5.Financement collectif de la sant....................................................................................................33

8.3.Structure de la dpense globale de sant par type de prestation ...................................................34

8.4.Financement de la sant et quit .....................................................................................................35

8.5.Importance de la solidarit institutionnalise ..................................................................................35

8.6.Tendances futures du financement ...................................................................................................35


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9. ORGANISATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ..............................................................37

9.1.Lexercice priv des professions de sant .........................................................................................37

9.2.Les ordres professionnels...................................................................................................................37

9.2.1.LOrdre national des mdecins ......................................................................................................37

9.2.2.LOrdre des chirurgiens dentistes .................................................................................................37

9.2.3.LOrdre des pharmaciens ...............................................................................................................37

10. COORDINATION ENTRE LES DIFFERENTS INETRVENANTS ET NIVEAUX ..................38

11. TRANSFERT, REFERENECE ET CONTRE-REFERENCE ......................................................39

IV. RESSOURCES HUMAINES .............................................................................................................39

1. TENDANCES FUTURES DU DEVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES.............39

1.1.Mdecins gnralistes et spcialistes .................................................................................................40

1.2.Mdecins spcialistes ..........................................................................................................................40

1.3.Personnel paramdical .......................................................................................................................40

2. AUTRES PROFILS DU SYSTEME DE SANTE ...............................................................................40

3. ENJEUX FUTURS DE DEVELOPPEMENT DES PROFESSIONS DE SANTE ..........................41

V. FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ....................................................................41

1. INSTITUTIONS DE FORMATION ...................................................................................................41

1.1.Formation mdicale............................................................................................................................41

1.2.Formation des pharmaciens ..............................................................................................................42

1.3.Formation des chirurgiens dentistes .................................................................................................42

1.4.Formation du personnel paramdical ..............................................................................................42

2. PRINCIPAUX PROBLEMES DE LA FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ....42

2.1.Formation de base .............................................................................................................................43

2.1.1.Formation mdicale ........................................................................................................................43

2.1.2.Formation en pharmacie et chirurgie dentaire.............................................................................43

2.1.3.Formations paramdicales..............................................................................................................43

2.2.Formation continue ...........................................................................................................................43


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3. PLANIFICATION DES BESOINS EN PROFESSIONNELS DE SANTE .....................................43

VI. BILAN DE LA SANTE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS..................................................44

1. ETAT SANITAIRE DE LA POPULATION GENERALE ...............................................................44

1.1.Gains en esprance de vie ..................................................................................................................44

1.1.1.Esprance de vie la naissance ......................................................................................................44

1.1.2.Esprance de vie corrige de ltat de sant ..................................................................................44

1.2.Rduction des mortalits infantile et infanto-juvnile ....................................................................45

1.3.Niveau de la mortalit maternelle .....................................................................................................46

2. EVOLUTION DE LA MORBIDITE...................................................................................................46

2.1.Niveaux de la morbidit apprhendes travers lvolution des principales causes de dcs ....46

2.2.Poids de la charge de morbidit globale ...........................................................................................47

2.3.Niveau de morbidit apprhend travers les donnes du systme dinformation sanitaire, dela surveillance pidmiologique et des enqutes ralises ......................................................................48

2.3.1.Affections transmissibles ................................................................................................................48

2.3.2.Problmes nutritionnels et carences en micronutriments............................................................49

2.4.Les ingalits de sant aux niveaux national et rgional .................................................................51

2.4.1.Distribution des taux de mortalit infantile et infanto-juvnile ..................................................51

2.4.2.Distribution du taux de mortalit maternelle selon le milieu de rsidence ................................52

2.5.Principaux dterminants ...................................................................................................................53

2.6.Tendances futures des problmes de sant et de leurs dterminants ............................................54

2.6.1.Corrlation entre les tendances des principaux dterminants de la sant et les facteurs derisques.........................................................................................................................................................54

2.6.2.Tendances de la charge globale de morbidit et dfis futurs .......................................................55

2.6.3.Tendances de la demande de services de sant .............................................................................56

VII. PARTENARIAT................................................................................................................................57

1. COOPERATION AVEC LES DEPARTEMENTS MINISTERIELS .......................................57

2. COOPERATION AVEC LES COLLECTIVITES LOCALES ........................................................58

3. COOPERATION AVEC LES ORGANISATIONS DE LA SOCIETE CIVILE ET LE

MECENAT ................................................................................................................................................58


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xii

3.1.Coopration avec les organisations et la socit civile.....................................................................58

3.2.Coopration avec le mcnat .............................................................................................................60

4. ORGANISMES INTERNATIONAUX ...............................................................................................60

4.1.Coopration internationale................................................................................................................61

4.2.Coopration bilatrale .......................................................................................................................62

VIII. PROGRAMMES DE SANTE EN FAVEUR DE LENFANT .................................................... 64

1. SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE ET LUTTE CONTRE LA MALNUTRITION .........64

1.1.Surveillance de la croissance .............................................................................................................64

1.1.1.Donnes sur la surveillance de la croissance ................................................................................ 64

1.1.2.Evolution des indicateurs anthropomtriques ..............................................................................66

1.2.Prvention du rachitisme ...................................................................................................................66

1.2.1.Principales tapes du programme..................................................................................................66

1.2.2.Evaluation des activits du programme ....................................................................................... 66

2. PROGRAMME NATIONAL DIMMUNISATION ..........................................................................67

2.1.Objectifs du PNI .................................................................................................................................67

2.2.Le calendrier national de vaccination...............................................................................................68

2.2.1.Calendrier de l'enfant .....................................................................................................................68

2.2.2.Le calendrier de vaccination de la femme en ge de reproduction .............................................68

2.3.Stratgies vaccinales...........................................................................................................................69

2.4.Impact du PNI sur la situation pidmiologique .............................................................................70

2.5.Perspectives du PNI............................................................................................................................71

3. PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES ...............................72

3.1.Objectifs ..............................................................................................................................................72

3.2.Stratgies .............................................................................................................................................73

3.3.Impact du Programme de Lutte contre les Maladies diarrhiques ...............................................73

4. PROMOTION DE LALLAITEMENT MATERNEL ......................................................................76

4.1.Situation de la pratique de lallaitement maternel .........................................................................76


15/121

xiii

4.2.Actions dveloppes en vue de promouvoir la pratique dallaitement maternel .........................77

4.2.1.Mise en uvre en 1992 d'un plan d'action de promotion de l'allaitement maternel................77

4.2.2.Initiative Hpitaux Amis des Bbs ...............................................................................................77

4.2.3.Elaboration d'un code national de commercialisation des substituts de l'allaitement

maternel......................................................................................................................................................78

4.2.4.Perspectives ......................................................................................................................................78

5. LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES .............................................78

6. PRISE EN CHARGE INTEGREE DES MALADIES DE LENFANT ...........................................79

6.1.Justificatifs de lintroduction de la Prise en Charge Intgre des Maladies de l'Enfant

au Maroc ....................................................................................................................................................79

6.2.Organisation et gestion des activits PCIME ..................................................................................80

6.2.1.Au niveau central.............................................................................................................................80

6.2.2.Au niveau provincial .......................................................................................................................80

6.2.3.Appui du Service de Protection de Sant de lEnfant ..................................................................80

6.3.Mise en uvre de la stratgie PCIME ..............................................................................................81

6.3.1.Phase dintroduction de la PCIME au Maroc ..............................................................................81

6.3.2.Phase de mise en uvre prcoce.....................................................................................................82

6.3.3.Phase dextension ............................................................................................................................82

6.4.Composantes de la PCIME ................................................................................................................84

6.4.1.Composante clinique .......................................................................................................................84

6.4.2.Composante organisationnelle .......................................................................................................86

6.4.3.Composante communautaire .........................................................................................................86

6.5.Introduction de lenseignement de la PCIME dans le cursus de base ...........................................87

6.6.Revue de la phase pilote de la stratgie PCIME ..............................................................................88

6.7.Evaluation de limpact de la stratgie PCIME ................................................................................89

7.Conclusion..............................................................................................................................................89

7. LUTTE CONTRE LES TROUBLES DUS AUX CARENCES EN MICRONUTRIMENTS ........90


16/121

xiv

7.1.Historique de la lutte contre les carences en micronutriments ......................................................91

7.2.Ampleur du problme ........................................................................................................................91

7.3.Engagement politique au niveau national et international .............................................................91

7.4.Mcanisme de fonctionnement du programme ...............................................................................91

7.5.Objectifs du programme ....................................................................................................................91

7.6.Stratgie...............................................................................................................................................92

7.6.1.Composantes de la stratgie ...........................................................................................................92

7.6.2.Axes dintervention .........................................................................................................................92

7.6.3.Les intervenants.............................................................................................................................. 93

7.6.4. Principales activits ralises durant la priode 2000-2004........................................................94

7.7.Percspectives .......................................................................................................................................94

8. NECESSITE DE REVOIR LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES EN MATIERE DESANTE DE LENFANT............................................................................................................................95

8.1.Prise en charge des enfants malades .................................................................................................95

8.2.Prestations offertes lenfant sain ....................................................................................................97

8.3.Soins de prinatalogie ........................................................................................................................97

8.4.Apport et limites de lapproche de prise en charge intgre des maladies de lenfant ...............97

8.5.Orientations stratgiques ..................................................................................................................98

8.6.Conclusion ...........................................................................................................................................99

IX. ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL ......................................................................................99

1. LA REFORME DU SYSTEME DE SANTE ......................................................................................99

2. MISE EN PLACE DE LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE.........................................100

3. LA REFORME HOSPITALIERE.....................................................................................................100

4. LA REGIONALISATION..................................................................................................................101

5. UN PLAN DACTION NATIONAL EN FAVEUR DE SANTE DE LENFANT .........................101

X. CONCLUSION ...................................................................................................................................102

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..............................................................................................106


17/121

1

I. INTRODUCTION

Le Maroc est lun des premiers pays signataires de la Convention des Droits de lEnfant (CDE) desNations Unies en 1993. Larticle 24 de la convention stipule que Lenfant a le droit de jouir dumeilleur tat de sant possible et de bnficier des services mdicaux. Ltat met un accent particuliersur les soins de sant primaires et les soins prventifs, sur linformation de la population ainsi que sur

la rduction de la mortalit infantile.Les tats encouragent cet gard la coopration internationale et sefforcent dassurer quaucun enfantne soit priv du droit daccs des services de sant efficaces Dans la constitution de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS), la sant est dfinie comme un tat decomplet bien tre physique, mental, et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou

d'infirmit.

Le droit la sant signifie donc laccs au meilleur tat de sant possible, et la ralisation des buts dela sant constitue un moyen de respect des droits de lhomme.En effet, amliorer la sant et lesprance de vie en bonne sant est une fin en soi et un but fondamental dudveloppement conomique et social. Les liens entre sant, recul de la pauvret et croissance conomique long terme sont troits, beaucoup plus troits quon ne le pense gnralement1.

1. DEFINITION DE LENFANCE

Lenfance est la priode de vie allant de la naissance jusqu lge de 18 ans. Jusquen 2003, la priorittait accorde aux enfants de moins de 5 ans et les principales actions du Ministre de la Sant taientaxes sur la petite enfance du fait de la vulnrabilit particulire de cette tranche dge objective parlampleur de la morbidit et de la mortalit infanto-juvnile. Pour la grande enfance et ladolescence,les interventions du Ministre de la Sant se limitaient aux actions menes dans le cadre de la santscolaire et universitaire.Ce nest quen 2004, que le Ministre de la Sant a dcid dlargir ses interventions au profit delenfant de 5 18 ans. En effet, on sest rendu compte que les besoins spcifiques de cette catgorie dela population ne sont pas bien connus et de ce fait ne sont pas pris en considration alors que soneffectif slve 8 690 000 soit 30 % de lensemble de la population.

Tableau 1: Rpartition de la population des enfants par tranche dge, 2004.

0-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans

Effectif (milliers)%

2 979/30 08810 %

2 942/30 08810 %

3 172/30 08811 %

3232/30 08811 %

Source: Annuaire statistique du Maroc, 2004, Haut Commissariat au Plan.

1Macroconomie et sant : investir dans la sant pour le dveloppement socio-conomique. Rapport OMS, 2001.


18/121

2

2. ENGAGEMENT DU MAROC EN FAVEUR DE LENFANT

2.1.Sant de lenfant

Depuis la dclaration dAlma Ata, le Maroc a fait des soins de sant de base une priorit en matire desant et une place particulire a t accorde aux populations vulnrables notamment les enfants et les

femmes. Ainsi, en matire de sant de lenfant, des programmes ont vu le jour et ont contribulargement la rduction de la morbidit et de la mortalit des enfants de moins de 5 ans.Parmi les principaux programmes : De 1978 1997, il sagit des quatre principaux programmes spcifiques destins lenfant

savoir :- Le Programme National dImmunisation (PNI), auparavant appel le Programme Elargi de

Vaccination (PEV).- Le Programme de Lutte contre les Maladies de carence (PLMC).- Le Programme de Lutte contre les Maladies Diarrhiques (PLMD).- Le Programme de Lutte contre les Infections Respiratoires Aigus (PLIRA). A partir de 1997 :adoption de la stratgie de Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant

(PCIME).Ces programmes sont grs au niveau du Service de Protection de la Sant de lEnfant rattach la

Divison de la Sant Maternelle et Infantile au niveau de lune des directions techniques du Minsitrede la Sant savoir la Direction de la Population.

2.2.Convention des Droits de lEnfant

Pour ce qui est du volet protection de lenfance , la date de dpart tait lanne 1992, o suite auSommet Mondial pour lEnfance de 1990, un Plan dAction National pour lEnfance a t laborconstituant la premire tape concrte de ladhsion du Maroc aux droits des enfants. Ce plan dactiona contribu sensibiliser les dcideurs politiques et la socit civile aux droits des enfants et laproblmatique des enfants en situation difficile et comme rsultat direct, la ratification par le Maroc en1993 de la Convention des Droits de lEnfant.Des composantes ont vu le jour et ont t mises en oeuvre par diffrents acteurs institutionnels et noninstitutionnels en particulier la socit civile. Elles sont axes principalement sur :

- Lamlioration de la sant de lenfant.- Lamlioration de lenvironnement : leau, lassainissement et lhygine.

- Lamlioration de lducation de base.

- Le dveloppement de lenfant.

- Les enfants en situation difficile.

2.3.Engagement du Maroc en faveur des objectifs du millnaire

2.3.1.Objectifs du Maroc en matire de sant de lenfantLes objectifs du Millniare pour le dveloppement (OMD) adopts en 2000 par les NationsUnies donnent loccasion dentreprendre une action concerte pour amliorer la sant dans le

monde engnral et de lenfant en particulier. En effet , parmi les 8 objectifs retenus pour la priode1990-2015, trois sont en rapport direct avec la sant :- Rduire de deux tiers la mortalit des enfants de moins de 5 ans.- Rduire de trois quart la mortalit maternelle.- Arrter la propagation du VIH/sida et inverser la tendance actuelle.


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3

Graphique 1 : Evolution et tendance de la mortalit () dans l'enfance au cours de la priode1962-2016

27,4

168

203

33,841,7

74,9

51,5

45,8

59,2

108,4

118,2

29,133,8

39,4

22,124,627,5

33,6

47,6

58,1

19,8

0

30

60

90

120

150

180

210

1962-66 1972-76 1987-91 197-2001 1002-06 1007-11 1012-16 Priodes

MortalitpourMillenaissancesviv

antes

Mortal i t nonatale Mortal i t Infant ile Mortal i t Infanto-juvni le

Source: DPRF, Ministre de la Sant.

Graphique 2 : Impact de la couverture vaccinale par le Vaccin Ainti-Rougeoleux sur la situationdes cas de rougeole (1987-2003)

26621

23061689 1577

2125

6008

8431

3512 2505

1324

2512

7863

10723

3742

2548

4703

73

8790

82 82 79 80 81 83

87 88 93 92 91 90 90 91

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Ann es

Nombredecas

0

20

40

60

80

100

%

Cas de Rougeole Tx de couverture vaccinale

Source: Programme National dImmunisation, Ministre de la Sant.


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4

2.3.2. Plan daction national en faveur de lenfant

En vue de concrtiser les objectifs du millnaire relalifs la sant maternelle et infantile, un plandaction national en faveur de lenfant pour la priode 2005-2015 a t labor. Ce plan dactionbnficie dun engagement politique de trs haut niveau et couvre trois domaines : la sant,lducation et la protection de lenfance et trois commissions ont t dsignes cet effet :

- Commision de la sant

- Commission de lducation.

- Commissions de la protection .

La coordination des travaux des trois commissions a t attribue par sa Maject le Roi Mohamed VI Monsieur le Premier Ministre. Le scrtariat dEtat de la Famille, de la Solidarit et des PersonnesHandicapes assure le suivi des travaux des commissions techniques.

2.4.Structures mises en place en faveur de lenfant

Depuis la ratification par le Maroc de la Convention des Droits de lEnfant, un intrt particulier etstratgique a t accord la question de lenfance.En effet, lengagement renouvelable de la plus haute autorit du Royaume, de lensemble dugouvernement et de la socit civile, a dclench un processus dynamique qui vise, en premier lieu,lamlioration de la situation et la garantie des droits lmentaires de tous les enfants, notamment ceuxqui vivent dans des situations difficiles.

Cette synergie, sans cesse croissante entre tous les intervenants, sest traduite par des initiatives etrformes qui sinscrivent :- dans le mouvement international en faveur de lenfant et progressive de la Convention des Droits delEnfant.- ldification dun Etat de droit et la consolidation des droits de lHomme.- instauration dun dveloppement humain durable qui investit dans le capital humain.Dune manire gnrale, et sur le plan institutionnel, on peut rsumer les principaux efforts dploysau profit de lenfant dans la cration de deux principales structures : lObservatoire National desDroits de lEnfant et le Secrtariat dEtat Charg de la Protection Sociale, de la Famille et delEnfance

2.4.1.LObservatoire National des Droits de lEnfant

Il sagit dune ONG qui a t mise en place en 1994 et qui est prside par son Altesse Royale laPrincesse Lalla Meryem. Sa mission principale est le suivi de la mise en oeuvre de la Conevntion desDroits de lEnfant et lune de ses tches consiste rvisier les textes lgislatifs et rglementaires envue de les harmoniser avec les dispositions de la Convention des Droites de lEnfant.A noter quedepuis 1994, lONDE organise un congrs annuel sur les Droits de lEnfant.

2.4.2.Secrtariat dEtat Charg de la Protection Sociale, de la Famille et de lEnfance

Mis en place en 1998 , il a pour objectifs de :

La rvision de la politique de sant de lenfant doit accorder la priorit la priodeprinatale, laquelle englobe la composante sant maternelle. La priorit devra tre accorde des interventions efficaces et efficientes savoir : lamlioration de la qualit du suivi degrossesse, les conditions daccouchement notamment le volet ranimation nonatale ensalle daccouchement et aussi les soins et le suivi du couple mre - nouveau-n en post-partum.

Un autre aspect est lamlioration de la qualit de prise en charge des enfants au niveau destablissements de soins de sant de base notamment travers la gnralisation de la

stratgie de Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant (PCIME).


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5

1- Lutter contre la pauvret comme source de plusieurs problmes sociaux auxquels la socitmarocaine fait face (analphabtisme, handicaps, violence, exploitation, marginalisation) ;2- Lutter contre les causes de lhandicap et assurer une intgration sociale facile des personneshandicapes par lducation, la formation professionnelle, lemploi et laccs privilgi plusieursservices de lEtat ;3- Amliorer les conditions des enfants en situation difficile, les protger contre toute sortedexploitation et les prparer sur le plan ducatif un avenir meilleur ;

4- Amliorer la condition de la femme marocaine (50 % de la population) en lintgrant audveloppement conomique et social du pays ; et5- Renforcer la famille en tant que noyau dur de la socit et garant des conditions satisfaisantes pourlpanouissement des enfants, de la femme, des personnes ges, des personnes handicapes et despersonnes en situation difficile dune faon gnrale.

2.5.Autres structures oeuvrant en faveur de lenfance

2.5.1.Agence de Dveloppement Social

A partir de 1997-98, lEtat a rserv une part de plus en plus importante de son budget aux secteurssociaux. Ainsi les dpenses sont passes de 14.8 milliards de dirhams en 1990 25.4 milliards dedirhams en 1997-98 soit 41.6 % des dpenses de fonctionnement et dinvestissement du budgetgnral de lEtat(1). Ces dpenses continuent daugmenter et dans la loi de Finances de 1999-2000,cette part slve 46.8 %. Le secteur de lducation reste le plus privilgi avec la plus grande partdes dpenses publiques affectes au social soit 4.5 % du PIB entre 1987 et 1997. Le budget allou auMinistre de la Sant a lui peu volu par rapport au PIB et en 1997/98, il tait de 4,6 % (il passera 5,1% en 2020, soit moins que le niveau actuel des pays voisins conomiquement similaires).LAgence de Dveloppement Social accorde une place privilgie au monde rural et accorde dessubventions aux associations oeuvrant pour son dveloppement.

2.5.2.Le Fonds Hassan II

Dnom Fonds Hassan II pour le dveloppement conomique et social , ce fonds a t cre pardcret royal sous forme de compte daffectation spcial du Budget gnral. Le fonds Hassan II en

associant les autres composantes du secteur publique et en suscitant limplication des oprateurs privsest appel jouer un rle important en matire de dynamisation de linvetsissement et dellargissement des opportunits demploi. Parmi les champs daction de ce Fonds figure la luttecontre lhabitat insalubre

2.5.3.La Fondation Mohamed V pour la Solidarit

La fondation Mohamed V a vu le jour en 1998 loccasion de la premire semaine de lutte contre lapauvret et lexclusion mais prit naissance officiellement en 1999.Cette fondation a comme objectifs :

- de renforcer la solidarit et de lriger comme culture.

- de saffirmer en tant que catalyseur du dveloppement social et de la lutte contre la pauvret.

-

de promouvoir le soutien et lorganisation des actions entreprises en faveur des dminus travers lerenforcement des institutions et lappui financier apport aux acteurs sociaux.

- de faire du partenariat et de la proximit une approche fondamentale dans la conception et laralisation de ses projets.

La stratgie de la fondation Mohamed V sarticule autour de deux axes :

- Une action essentiellement humanitaire qui vise soulager de manire ponctuelle les souffrancesdes dmunis.


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6

- Une action qui vise le dveloppement et lamlioration des conditions de vie par le renforcementdes services sociaux en particulier dans le rural, lamlioration des ressources, la rduction de laprcarit de certaines catgories de la population, la rduction des effets pervers de la pauvret surles enfants (enfants abandonns, enfants en situation prcaire,).

2.5.4.Les communes

Pour redynamiser laction communautaire, les collectivits locales bnficient depuis 1986 de 30 % deressources collectes au titre de la TVA. En contrepartie, des resposnabilits nouvelles leur ont ttransfres dans le domaine de lducation et de la sant de base.

2.5.5.Les associations

Proches de la population, elles sont en mesure de mobiliser la population en faveur de lenfant.Lapproche participative est un remde efficace contre la lthargie, elle libre la capacit dexpressionet motive les individus, elle optimise les comptences des ressources humaines.

Parmi les associations :

- ONDE (voire plus haut).

- La Ligue Marocaine de Protection de lEnfance (LMPE) cre en 1954 et prside par la PrincesseLalla Amina, elle se consacre la petite enfance (crches, jardins denfants), aux enfantsabandonns et handicaps, lorganisation de clubls pour enfants et pour jeunes et la lutte contreles drogues et lexploitation des petites bonnes.

- Association ATFALE dont la mission principale sarticule autour de la recherche/action dans ledomaine de la petite enfance.

- Association Bayti pionnire en matire dapproche de la problmatique complexe des enfants de larue.

3. JUSTIFICATIFS DE LA REVISION DE LA POLITIQUE DE SANTE DELENFANT AU MAROC

Le Maroc est plus que jamais tenu relever des dfis considrables en matire de dveloppent et desant. En effet, la croissance conomique durant la dcennie 90 a t ralentie en raison de multiplesfacteurs. Le taux de pauvret savoir la proportion de population ayant un revenu de moins de 1$USA par jour a augment pour atteindre 19 %. Cet appauvrissement a comme consquence unelimitation de laccs aux soins de la population.

Lanalyse de la situation de la sant de lenfant a rvl que si les orientations et objectifs dudveloppement sanitaire ont toujours t bien exprims dans les diffrents plans de dveloppementconomique et social, de mme pour ce qui est des indicateurs de suivi de ces plans, aucune politiquede sant dune manire gnrale ne fut dment labore y compris en matire de sant de lenfant.Par ailleurs, si il tait facile durant les 20 dernires annes de rduire la mortalit infanto-juvnile delordre de deux tiers, de nos jours la situation est plus complexe et des efforts considrables devraient

tre dploys pour maintenir la tendance la baisse notamment dans le domaine de la qualit des soinsmais aussi travers la rvision des priorits nationales.

Aussi, le Maroc est interpell prciser et dfinir ses nouvelles orientations en matire de sant engnral et celle de lenfant en particulier en ce dans le cadre dun consensus national. Cest de cettemanire que lon pourrait accorder la sant tout lintrt et les moyens quelle mrite.

Dans la nouvelle politique, laccent doit tre particulirement mis sur le droit laccs universel auxsoins de sant, lequel est considr comme un moyen pour chaque gnration dentrer dans la viesociale avec les mmes chances. Cette aspiration la sant et au bien-tre a par ailleurs t souligne


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7

par Sa Majest Mohamed VI dans son message adress aux participants au Vmeatelier internationaldes institutions nationales de promotion et de dfense des Droits de lHomme 2: Le droit lascolarit, la sant, lalimentation, lhabitat et un environnement sain entre autres, constitue en

effet un aspect essentiel de la protection de la dignit de lHomme .

Les bases de dfinition de cette vision future qui doit orienter long terme la politique sanitaire ainsique le dveloppement du systme de sant en gnral et de lenfant en particulier, doivent tre

recherches dans le cadre dun consensus national et formules dans un document officiel.

II. CARACTERISTIQUES GEOGRAPHIQUES ET SOCIO-DEMOGRAPHIQUES

1. SITUATION GEOGRAPHIQUE ET CLIMAT

Le Maroc stend sur une superficie de 710 850 km2 et est compos de 16 rgions et de 73 provinceset prfectures. Sa population, qui est de 29 891 708 selon le recensement de 2004, est rpartie selon lemilieu de rsidence en 16 463 634 citadins et 13 428 074 ruraux soit un taux durbanisation de 55.1 %.En matire de climatologie, le Maroc est un pays de zone subtropicale au bord occidental du continentafricain. Il subit en t les conditions de la zone aride chaude, alors quil appartient en hivers audomaine tempr et humide.

Les conditions climatiques font que certaines maladies svissent plus frquemment durant certainespriodes de lanne. Ainsi, la prvalence des infections respiratoires aigus est plus leve durant lasaison froide alors que celle des maladies diarrhiques est plus leve durant lt.Par ailleurs, certaines rgions du pays en particulier montagneuses souffrent dun enclavement

saisonnier durant lhiver alors que dautres parties du pays restent exposes au risque dinondation.Ainsi,35% des localits souffrent dun enclavement saisonnier.

2. CRACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES

2.1.Tendances dmographiques

Sur la base des recensements, des enqutes dmographiques et des projections, la population en 2020sera de lordre de 37 385 000 habitants dont 68% en milieu urbain. A noter que la densit de lapopulation est passe de 25 habitants par km2 en 1960 42 en 2002. Cette volution a exacerb lesdisparits en matire de densit entre les milieux et les rgions et de ce fait la disparit en matire decouverture sanitaire.

Ainsi, le milieu rural du Maroc sindividualise par le caractre pars des habitations ce qui entrave lesefforts dploys par le Ministre de la Sant en matire damlioration de la couverture sanitaire. Demme, laccroissement dmographique a un impact ngatif sur lenvironnement en terme de pollutionet de surexploitation des ressources naturelles.Par contre en milieu urbain, lexplosion dmographique quont connu les quartiers priphriques decertaines villes suite lexode rural, a fait que les structures de sant mises en place auparavant ont tvite dpasses par une demande initialement non prvue.

2.1.1. Evolution de la fcondit

Les deux phnomnes (nuptialit et contraception) ont permis de rduire la fcondit de 7 enfants parfemme en 1962 3,1 enfants en 1995. La fcondit et le taux de natalit en diminution, se stabiliserontautour de lhorizon 2015.

2V

meatelier international des institutions nationales de promotion et de dfense des droits de lHomme - Rabat, 13 Avril 2000.


24/121

8

Le recul de lge du mariage, les changements sociaux intervenus au cours des deux derniresdcennies, laccroissement de la couverture par les services de planification familiale ont contribu une baisse notable de la fcondit. Ceci a sensiblement rduit les problmes lis la morbidit et lamortalit maternelle, prinatale et infantile.Cependant, du fait de la jeunesse de la population, dun taux de nuptialit encore consquent,la population marocaine continuera augmenter pour atteindre 45 millions en 2045 et

leffectif des enfants de moins de 5 ans se stabilisera autour de 3 millions.Graphique 3 :Evolution et tendance de la fcondit par milieu de rsidence

(1977-2019)

0

2

4

6

8

ISF

Urbain 4.4 4.3 3.2 2.9 2.5 2.2 2.6 2.3 2.1 2 1.9 1.9

Rural 7 6.6 5.9 6 5.5 4.9 4.3 4.1

Total 5.9 5.5 4.6 4.5 4 3.6 3.3 3.1 2.4 2.2 2 2

75-80 (1) 81-82 (2) 84-87 (3) 89-91 (4) 89-91 (5) 90-94 (6) 93-94 (7) 96-97 (8) 2004 2009 2014 2019

Source : (1) ENFPF 1975 ; (2)RGPH 1982 ; (3)ENPS-I 1987 ; (4)ENDPR 1986-1987 ;

(5) ENPS.-II 1992 ; (6)PANEL 1995 ; (7)RGPH. 1994 ; (8) PAPCHILD 1997.

2.1.2.Changements dans la structure dge avec une tendance au vieillissement de la population

La structure de la population par ge est caractrise par une population jeune de moins de 15 ans :44,4% en 1960, 33,1% en 1999. En 2019, elle ne dpassera pas 23,6% de lensemble. Par contre lapopulation active, 15-59 ans, atteindra 69,2% en 2019 et celle des 60 ans et plus 7,3% de lensemble.

Tableau 2 : Evolution et tendance de la structure de la population marocaine par groupe dge(1960-2019)

Groupe

dge1960 1971 1982 1994 1999 2004 2009 2014 2019

0-14 ans 44,4 45,9 42,2 37,0 33,1 29,6 26,9 25,1 23,615-59 ans 51,6 49,4 53,9 55,9 59,7 62,7 65,1 65,6 69,260 ans et + 4,0 4,7 3,9 7,1 7,2 7,7 8,0 9,3 7,3Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Source : Projections de la population 1994-2014, CERED.

En terme dvolution des populations vulnrables et constituant les populations cibles de programmesprioritaires de sant, les effectifs seront en 2019 :- Enfants de 0-4 ans : estims actuellement 3 millions resteront stable.- Femmes en ge de procrer 15-49 ans : estimes actuellement 8,3 millions, verront leur effectif


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saccrotre pour atteindre 10,17 millions en 2019. En milieu urbain, leur croissance sera soutenueen raison de la migration des femmes rurales.

- Adolescents de 11-16 ans : estims actuellement 3,9 millions. Mme si cet effectif connatra unelgre baisse lhorizon 2019, cette tranche de population reste importante de par sa vulnrabilitdu fait des comportements risque.

- Population dge actif (15-64 ans) : estime actuellement 18,2 millions de personnes ; connatraune croissance soutenue pour atteindre en lan 2019 un effectif de 25,6 millions de personnes, soit

7 millions de plus.- Population ge de 60 ans et plus : estime actuellement 2,2 millions saccrotra de faon

importante pour atteindre plus de 6 millions en 2019. Le vieillissement connatra une certaineacclration au-del de 2014. Par milieu de rsidence, cette population aura une rpartitionmajoritairement urbaine (80% contre 20%).

- Enfin, pour ce qui est des handicaps, en labsence de donnes nationales et en se rfrant auxnormes de lOMS qui estime le pourcentage des handicaps dans une population 10%, le nombredes handicaps passera de 3 millions en lan 2002 3,7 millions en lan 2019.

Graphique 4 :Structure dge de la population marocaine- 2001

12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12

0

10

20

30

40

50

60

70

Pourcentage de la population

Graphique 5 : Structure dge de la population marocaine - 2020

12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12

0

10

20

30

40

50

60

70

Pourcentage de la population

FemmeHomme

FemmeHomme


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2.1.3.Accroissement constant du niveau durbanisation

La priode entre le recensement de 1960 et celui de 1994 a t marque par un exode rural intense.Durant les annes 1960, 67 000 migrants nets ont quitt annuellement le milieu rural pour sinstallerdans les villes. Cet effectif est pass 167.000 personnes en 1994. En consquence, lespace urbain,sous leffet de la croissance naturelle conjugue lexode rural et la re-classification de certaineslocalits du rural dans lurbain a vu sa population se multiplier par 4, passant de 3,4 millions en 1960

13,3 millions en 1994 (rythme annuel moyen de 4%).A lhorizon 2020, la population urbaine atteindra une proportion de 68% ce qui inverse la situation quiprvalait en 1960 o le milieu urbain ne reprsentait que 30% et le milieu rural 70%.

3. NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE, REVENUS, EMPLOI ET CHOMAGE

Le niveau socio-conomique conditionne ltat de sant de lindividu et par extension celui de lacommunaut dans la mesure o un revenu correct et stable permet dassurer une alimentationsuffisante et quilibre, un habitat adquat et salubre ainsi que laccs aux soins mdicaux.

Durant les annes quatre-vingt-dix, la coissance de lconomie marocaine a t faible (avec un taux de1.9 %). Cette croisssance peut tre considre comme nulle du fait que lacroissement dmographique

a ateint au cours de la mme priode un taux moyen de 1.8%. Elle a t galement erratique etvulnrable cause de sa sensibilit aux alas climatiques et conjoncturels (cours de devises influents,prix des hydrocarbures,). Au del des aspects conjoncturels et sectoriels, la faiblesse de lacroissance est due entre autres linsuffisance de lpargne et de linvestissment. (Comptes nationauxde la sant, 97-98)

Ainsi, des indicateurs comme le taux de chmage et le taux de pauvret se sont aggravs.Le taux de pauvret (national) a augment en lespace dune dcennie passant de 13,1% (1990/91) 19,0% (1998/99) et en milieu rural de 18% 27%. Il faut dire aussi que le taux de vulnrabilit(population susceptible de basculer vers la pauvret cause d-coups conomiques) a atteint 43 % dela populaton en 1998-99 (Comptes nationaux de la sant, 97-98).

Le niveau du revenu national reste limit puisque le PIB par habitant na pas dpass 12 300 DH

(1999). La dpense annuelle moyenne par tte est de 7 823 DH (1998/99). Le rapport de la dpensepar tte en milieu urbain celle qui prvaut en milieu rural est de 2 (1998/99). La part des dpensesrserve lalimentation enregistre une diminution en passant de 48,8% en 1984/85 43,1% en1998/99.La population active occupe (15 ans et plus) reprsente un tiers de la population du pays (10 278 000habitants en 1999). Le taux de chmage est de 13,9% (1999). En milieu urbain, ce taux a atteint 22 %en 1999.

4. NIVEAU DINSTRUCTION

Le taux brut de scolarisation pendant lanne scolaire 98/99 au niveau du 1 er cycle fondamental enmilieu rural a atteint 76% (la scolarisation des filles dans le rural est de 62,4%).Lanalphabtisme touche 48% de la population et 61,9% des femmes ne savent ni lire ni crire

(1998/99). Ces proportions sont plus accentues dans le monde rural affectant 67% de la population et83% des femmes.

Lvolution de lanalphabtisme chez la femme entre 1960 et 1998 laisse apparatre une ingalitimportante entre les milieux urbain et rural. Si en 1960, la diffrence enregistre entre les deux milieuxntait que de 11 points, cet cart sest accentu au fil des annes pour atteindre 37,5 points en 1998.


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Graphique 6 : Evolution du taux d'analphabtisme fminin (%) par milieu de rsidence 1960-1998

45

55

65

75

85

95

tauxen%

Urbain 88 68 57 49 45,5

Rural 99 98 95 89 83

1960 1971 1982 1994 1998

5. CONDITIONS DE LHABITAT DANS LA PERIPHERIE DES VILLES, LESANCIENNES MEDINAS ET EN MILIEU RURAL

Un logement insalubre et le surpeuplement accentuent lexposition aux facteurs pouvant altrer la

sant (promiscuit, chaleur, froid, bruit,), favorise la transmission des maladies vhicules par lair(tuberculose, mningite).La proportion de la population urbaine habitant les bidonvilles a connu une baisse relative sur lapriode 1982-1994, puisquelle est passe de 12,8% en 1982 9,2% en 1994. Cependant, la populationdes bidonvilles est passe de 200 000 mnages en 1982 230 000 mnages en 1994.

6. DEVELOPPEMENT DES INFRASTRUCTURES DE BASE

6.1.Eau potable et assainissement

Les diarrhes et les maladies gastro-intestinales sont troitement lies un assainissement prcaire etau manque deau potable.Lamlioration de lapprovisionnement en eau potable en quantit et qualit et de lassainissement

contribue abaisser les taux de morbidit et de mortalit. A titre dexemple, la rduction de lamorbidit peut aller de 22% pour les diarrhes 73% pour la schistosomiase.

Dans le domaine de lapprovisionnement en eau, les efforts fournis en milieu urbain ont permisdamliorer le taux de desserte urbain de 52% en 1972 85% en 1999. Grce au programmedapprovisionnement group en eau potable des populations rurales (PAGER) lanc en 1995, le tauxdaccs leau potable en milieu rural sest amlior, passant de 14,3% en 1992 38% en 1999.Quant lassainissement, la population urbaine raccorde au rseau dgout public est de 70%, tandisque les 30% restants utilisent des systmes autonomes. En milieu rural, 32% utilisent un systmeautonome alors que seulement 0,4% sont raccords un rseau dgout. De ce fait, les maladies transport hydrique constituent toujours un problme de sant.

6.2.Electricit

En milieu urbain, 91,7% des mnages sclairent llectricit alors quen milieu rural, seuls 14,1%sclairent llectricit.La priode 1995-1999 a t caractrise par le dmarrage du Programme dElectrification RuraleGlobal (PERG), qui a permis daugmenter le taux dlectrification rurale de 17% en 1995 39% en1999 et cela au profit de 4 453 villages. Ce programme vise l'lectrification quasi-totale du pays en2006.


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6.3.Infrastructure routire

Le rseau routier national, de 57 520 Km de long dont 27 569 Km non revtus, assure le dplacementde 90% des personnes et 75% du trafic des marchandises hors phosphates. En milieu rural, selon unetude du Ministre de l'Equipement il est recens que prs de. 80% des 38 000 Km de pistes necomportent aucun amnagement et 30% sont impraticables pendant des priodes suprieures 30jours, entranant lenclavement total des populations et des zones quelles desservent. 22% des

localits sont inaccessibles par vhicules et 35% souffrent dun enclavement saisonnier.

7. QUALITE DE LENVIRONNEMENT

7.1.Urbanisation

L'urbanisation constitue un des changements les plus spectaculaires connu par le Maroc. Lephnomne est le fruit de l'accroissement naturel propre au tissu urbain, de l'exode rural et dureclassement de certaines zones rurales en localits urbaines. Le nombre de centres et de communesurbaines est pass de 78 en 1960 370 en 1994. La population urbaine est de 51,4% en 1994 (30% en1960) ; ce taux atteindrait 68% en 2020.Ce rythme durbanisation acclre se traduit par un certain nombre de facteurs prjudiciables

lenvironnement tels que la prolifration des bidonvilles, lextension des quartiers priphriques et delhabitat clandestin insalubre et une pression accrue sur les services de base des centres urbains (sant,eau, assainissement, ducation, etc.) incapable dy faire face. La prcarit engendre par cesconditions sur ltat de sant de cette population se traduit par laugmentation des maladiestransmissibles et non transmissibles.

7.2.Changements climatiques

Lvolution du climat pourrait avoir des consquences prjudiciables sur la sant par laccroissementsensible des affections cardio-vasculaires et respiratoires, recrudescence de maladies transmissiblespar des vecteurs et des maladies gastro-intestinales.

7.3.Pollution du milieu

Le dveloppement conomique et social du Maroc lors des dernires dcennies sest accompagndune exploitation accrue des ressources naturelles et, invitablement de la dgradation delenvironnement suite aux diffrentes pollutions : la pollution des eaux par les germes pathognes etles substances chimiques dangereuses, la pollution de lair par des particules en suspension et despolluants gazeux nocifs et la pollution du sol par les dchets mnagers et les dchets industriels etagricoles.

III. SYSTEME DE SANTE AU MAROC

1. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE

Ce systme est actuellement organis autour de deux secteurs : le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministre de la Sant, des ForcesArmes Royales, des Collectivits Locales et dautres dpartements ministriels.

le secteur priv: il est compos de deux sous-ensembles, dont un but non lucratif qui regroupe lesressources sanitaires de la Caisse Nationale de Scurit Sociale (CNSS), des Mutuelles (CNOPS)du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second but lucratif,constitu par lesressources sanitaires du secteur libral, organises et diriges titre individuel ou en groupement,par des mdecins, des chirurgiens dentistes, des pharmaciens ou par dautres professionnels desant (cabinets de consultations, dimagerie mdicale, de biologie, de soins et de rhabilitation, de


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chirurgie dentaire, cliniques dhospitalisation, pharmacies et dpts de mdicaments, etc.)

Figure 1 : Organisation du systme de sant au Maroc

Systme de sant au Maroc

Secteur priv

A bu t n on l ucr ati f :

Structures des mutuellesEtablissements du Croissant RougeMarocainEtablissements des ligues et fondationsCliniques de la Caisse nationale de scuritsocialeServices mdicaux de certainesadministrationsConsultations mdicales de certains

tablissements publicsEtablissements sanitaires de certainstablissements publicsStructures sanitaires de certainesentreprises privesEtablissements dinstitutions tran res

Secteur publique

A bu t l ucr ati f :

Cabinets mdicauxCabinets de mdecine dentaireCabinets de soins paramdicauxLaboratoires de biologie mdicaleLaboratoires danatomie pathologique

CliniquesUnits de mdecine du travailOfficines de pharmacieFournisseurs de matriel et biens mdicauxEtablissements de transport mdical

Ministre de la Sant :

Rseau de soins de sant de baseRseau hospitalier

- CHU- Hpitaux publics hors CHU

Instituts et laboratoires nationaux

Ministre de la Dfense :

Hpitaux et autres services de sant desFAR

Ministre de lEducation Nationale :

Services de mdecine scolaire

Ministre de lEnseignementsuprieur :

Services de mdecine universitaire

Collectivits locales :

Bureaux municipaux dhygine

Aut res dpartement s :

Units de prventions sanitairescollectivesUnits de transport sanitaireService de mdecine pnitentiaire


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2. MINSITERE DE LA SANTE

2.1.Termes de rfrence

Trois types d'actions majeures sont gnralement menes par le Ministre de la Sant en matire desoins au profit de la population :- la promotion de la sant et la prvention ;- le diagnostic et le traitement des maladies ;- la rduction des souffrances et la rhabilitation des incapacits.

Ces actions sont cibles et orientes vers : La population en gnral au sein de laquelle, les amliorations de sant les plus

significatives sobtiennent par des actions de sant publique, spcialement celles induites parlamlioration de laccs l'eau potable, de la nutrition, des conditions dhabitat et du niveaudinstruction.

Les groupes vulnrables qui s'exposent des facteurs de risque particuliers. Les maladiespour lesquelles les externalits sont importantes ou dont la prvention dpend des servicespublics sont dans une large mesure celles qui touchent les groupes vulnrables en gnral etles pauvres en particulier.

Les patients admis dans les tablissements de soins.

Pour rpondre ces exigences, tout systme de soins doit dvelopper, en plus des actions de sant, undispositif organisationnel qui lui permet dencadrer ces actions et de les orienter. Il ny a pas demodle idal.

2.2.Organisation du Ministre de la Sant

Le Ministre est organis en directions, divisions, services centraux, instituts, centres et laboratoiresnationaux, et services extrieurs.

Cette organisation est consistante, couvre les diffrents axes dactivit du ministre et offre un cadrejuridique assez satisfaisant. Elle permet thoriquement de grer lessentiel de lactivit du secteur

mdical public. Un certain nombre de problmes sont cependant relever :

-La centralisation du Ministre et de ses services est excessive et les chelons locaux ne sont pas biendvelopps.

- Les diffrentes directions et divisions et les diffrents services centraux et extrieurs souffrent duneinsuffisance de personnel notamment pour les cadres techniques, conomiques et juridiques.- La communication entre les diffrentes directions ainsi que la coordination globale des activits desservices centraux sont insuffisantes. De mme, la coordination entre les diffrents niveaux du systmeest limite, ce qui entrane une sur-utilisation des installations de catgorie suprieure par rapport auxtablissements de soins de sant de base.- Les services prventifs et de soins primaires ne sont pas bien dvelopps et le nombre de spcialistesdans les programmes de prvention est insuffisant.- La gestion de la plupart des instituts, centres et laboratoires nationaux est insuffisante.

- Par ailleurs, si certains aspects fondamentaux de la politique de sant (notamment la prventioncollective, les vaccinations, les soins de sant de base et la lutte contre les maladies transmissibles) ontle cadre organisationnel ncessaire pour tre clairement dfinis et ont pu avoir des rsultatssatisfaisants, dautres nont pas encore t suffisamment prciss (ou exprims) ou nont pas encoreabouti la proposition de solutions claires et encore moins des rsultats tangibles sur le terrain. Cestle cas notamment de la politique de soins curatifs, de laccessibilit et de ladmission dans le systmede soins, et du financement des soins de sant.


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2.3.Niveaux de soins

Le systme de soins qui est la plus importante composante du systme de sant est stratifi enplusieurs niveaux : niveau intermdiaire, provincial, rgional et national. Les niveaux provincial,rgional et national traitent

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