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L’enfant handicapé

Dr Bénédicte PONTIERService de de Médecine Physique et Réadaptation du CHU

MODULE 4

Définition enfant HANDICAPE

L ’enfant handicapé est donc l ’enfant qui n’a pas les activités ni la participation normales pour son groupe d’âge, dans la société dans laquelle il vit.

Multi ou Pluri handicap : plusieurs déficiences à l ’origine des handicaps

Polyhandicapé : déficiences majeures associées ( intellectuelles , motrices, orthopédiques, respiratoires, sensorielles )… souvent d’origine neurologique

= réduction majeure des capacités de communication et dépendance majeure (toilette, habillage, alimentation..)

Cas clinique

Vous voyez pour la première fois à la consultation de Médecine Physique et Réadaptation un enfant de 36 mois Arnaud X. pour avis spécialisé :

L ’interrogatoire retrouve la notion de prématuré avec naissance à 28 semaines . Apgar à 8/10, poids 1900 g, PC à 28 cm , taille 42 cm, petite détresse respiratoire, séjour en service de réanimation puis néonatalitépendant 1 mois. A l ’échographie transfontanellaire puis l ’IRM : leucomalacie périventriculaire.

Evolution : hypotonie axiale, retard du développement moteur avec station assisse à 12 mois, marche « anormale » à 30 mois avec abduction, rotation interne, flessum des 2 membres inférieurs. Au repos, extension fréquente du gros orteil.

L ’IMC : insuffisant moteur cérébral

Leucomalacie périventriculaire

IRM cérébrale chez cet ancien prématuré

Cas clinique : L ’IMC

l ’enfant IMC

1- Comment menez vous cette première consultation ?

Précisez votre Interrogatoire complémentaire des pr emiers éléments que vous avez en votre possession..

Votre examen à l’issue de l ’interrogatoire vous perm et de dresser le bilan des déficiences, incapacités, et handicap de cet enfant

2- préciser votre bilan des déficiences de cet enfa nt selon votre examen .

3- préciser votre bilan des incapacités de cet enfa nt.

4- préciser votre bilan du handicap de cet enfant.

BILAN : interrogatoire ?

Dépistage :

•échographie morphologique anténatale

• examens obligatoires à la naissance J8, M9 , M24

1- Rechercher un Contexte favorisant ? :

3- Anomalies et malformations à la naissance ?

� Troubles neurologiques : asymétrie de motricité (AVC ?), trouble tonus

� Anomalies cardiaques ou de la respiration : souffle cardiaque?

� Difficultés de déglutition et de succion

� Malformations orthopédiques pieds bots, pieds talus, torticolis,LCH ...

�Prélèvement obligatoire (test de GUTHRIE)

2- Complications de l’accouchement ?

PERIODE ANTENATAL ET POSTNATAL

•

� Développement staturo-pondéral

� Anomalie PC

� Développement psycho-moteur

� Alimentation - troubles digestifs

� Sommeil

� Troubles médicaux associés

BILAN : interrogatoire ?

GRANDES ETAPES DE DEVELOPPEMENT

SOCIAL-SOCIALISATION-REEDUCATION

Développement staturo-pondéral

Prévention de l’obésité qui risque de compromettre le marche à l’adolescence.

Retard de croissance (trouble de déglutition ? RGO )

Gastrotomie pour l’alimentation

Anomalie du périmètre crânien PC

IRM cérébrale s/s AG ?

Plagiocéphalie

Macrocéphalie

Microcéphalie

� Anomalie de développement des hémisphères cérébraux ?

� Synostose ?

� Hydrocéphalie ?

Préhension globale / pouce-index

Graphisme : rond --> croix carré --> bonhomme--> triangle -->

Construction 2 cubes à 12 mois

Développement psychomoteurComparaison à l ’enfant valide

4 niveaux de développement psychomoteur en fonction de l ’âge de l’enfant

1 - développement de la motricité

2- Adaptation

3- Langage

4- Développement social

3 mois : tenue de tête

6 mois : assis avec mains

9 mois : assis SEUL

12 mois : station debout avec Appui

15 mois - 18 mois : marche SEUL

2 ans : course, montée escaliers

4 ans : saut unipodal

3 mois : sourire franc

9 mois : biscuit

15 mois : jette les jouets

3 ans : mange seul

4 ans : propreté jour et nuit

5 ans : s ’habille et se déshabille seul

3 mois : vocalise « a » « e »

6 mois : rires

9 mois : dada, baba, papa

12 mois : 3 mots

18 mois : 10 mots

3 ans : phrase avec « JE »

5 ans : 4 couleurs

compte jusqu ’à 10

Alimentation - Troubles digestifs

•Bavage, pas de fermeture labiale

•Protraction linguale, langue peu mobile

•Succion des alimentations

•Prise de morceaux

Reflux gastro-oesophagien

Fausse route

réflexe de toux

Constipation

Efficacité de la motricité bucco-faciale et de la déglutition

?Rééducation orthophonique spécialisée

Expliquer le positionnement lors de la prise alimentaire

Station assisse prolongée après repas

Médicaments

Sommeil

� Sommeil agité� mouvements anormaux� difficulté de séparation mère/ enfant

� Hypoxie nocturne

� Douleur

� Crises d’épilepsie

� Difficulté d’installation

Troubles médicaux associés

� Troubles comportements : colères, repli sur soi, balancements rythmiques

� Atteinte visuelle et auditive ?� Anomalies de réfraction ( hypermétropie ++ ) --> lunettes,

� Secondaire à un strabisme --> Caches,

� Anomalie de la rétine ( rétinopathie du prématuré suite O2 ) => Prise en charge en rééducation

basse vision

� surdité rare (grand prématuré)

� Épilepsie : nocturne, généralisée, partielle

� Surinfection respiratoire� conséquence de la bronchodysplasie du prématuré� favorisée par des fausses routes, et par la difficulté à expectorer

� Douleurs� modification du comportement� accroissement des raideurs� perte d’aptitude motrice

--> échelle de la douleur de San Salvadour

Social-Socialisation - Rééducation

� Fratrie� Crèches� Scolarisation

� milieu normal� adaptations scolaires

� Rééducation � Prise en charge par CAMSP centre

d’action médico-social précoce� ou SESSAD service de soins et

d’éducation spécialisés à domicile� appareillage ?

� Dossier MDPH (maison départementale des handicapés)

� Affection longue durée 100%

l ’enfant IMC







Déficiences/incapacités/handicap

Déficiences des fonctions du corps ou des structures du

corps

Problèmes dans la fonction organique ou dans la structure, tels qu’un écart ou perte importante

Limitations d’activité(exécution d ’une tâche ou d ’une action)

= Restrictions de participation (implication)

Selon la Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé CIF de l ’OMS

Fonctions mentales

Fonctions appareil locomoteur et liées au mouvement...

Structures du corpsdu SNC, système cardiovasculaire...

Domaines d ’activité et de participation

- apprentissage et application des connaissances

- mobilité

- entretien personnel

- communication ...

Incapacités Handicap/ facteurs environnementaux

Facteurs environnementauxconstituent l ’environnement physique, social et d’attitudes dans lequel les gens vivent et mènent leur vie

Cas clinique





Déficiences / fonctions

� Motricité� spasticité� cognition

Déficiences motrices

� 1- Motricité spontanée� 2- Motricité dirigée « en dynamique »� 3- Testing musculaire analytique� 4- Rôle des Facteurs émotionnels

1- Motricité spontanée

1- Mouvements irrépressibles ( ou contractions basales ) lors d’une consigne de repos complet ?

� M. choréiques mouvements brusques, proximaux, chaotiques et imprévisibles.

� M. athétosiques mouvements involontaires lents de reptation qui parasitent les postures de repos, atteignent davantage les extrémités, : doigts, poignets

� Rigidité musculaire globale

2- Au repos ou lors de mouvement volontaire� M. dystoniques Liés à une contraction musculaire soutenue (cocontraction excessives des antagonistes)

mettant un membre, segment de membre, cou, tronc dans une position extrême :

� Tremblements Mouvements involontaires présents soit en permanence, soit lors de l’exécution de mouvements volontaires.

Observation de l ’enfant couché et rassuré

Dystonie de l’hallux : extension du gros orteil


2- Motricité dirigée = Bilan des NEM = niveau d ’évolution moteur


2- Motricité dirigée -

NEM : épreuve tiré-assis

Comparaison à l’enfant valide : épreuve tiré-assis

Posture anormale des MI et insuffisance de réaction


3- testing musculaire : faiblesse musculaire ?

� Selon Testing musculaire analytique de 0 à 5� Recherche plus spécifique de

� faiblesse du quadriceps (droit antérieur) avec rotule haute� faiblesse des fessiers� insuffisance des releveurs du pied (Jambier antérieur,

péroniers …)� motricité fine dissociée des mains


3- testing musculaire

Amyotrophie des triceps suraux, des cuisses et fesses

Extension des MI non obtenus

�Insuffisance musculaire des fessiers

�Insuffisance du quadriceps

�Déficit des releveurs +++

�Déficit de la force des 2 triceps ?

Attitude sur pointes des pieds et varus

Triple flexion des membres inférieurs

Flessum irréductible des genoux

Diplégie spastique avec marche en Adduction, flexion et rotation interne des 2 MI


4- rôle des facteurs émotionnels

- Contractions excessives déclenchées par des sollicitations Extérieures

- Ressemble au sursaut mais plus tardif / stimulus et plus long


spasticité

� Examen clinique à la mobilisation passive en VITESSE RAPIDE

ASHWORTH0 pas d'augmentation de tonus1 légère augmentation du tonus donnant un arrêt à la mobilisation passive2 augmentation plus importante mais la mobilisation passive rest facile3 augmentation importante, mobilisation pasive difficile4 mobilisation passive impossible

� = Étudie l’exagération du réflexe myotatique d’étirement

� Fonction de ce réflexe myotatique :S’opposer aux changements brusques de longueur du muscle

CLONUS de cheville

Evaluation neuro-articulaire

NOM DROITE GAUCHE

Prénom VL VR VL VR

Age vitesse lente vitesse rapide ASHWORTH vitesse lente vitesse rapide ASHWORTHDateexaminateur (articulaire) (articulaire)

ARTICULATION FONCTION POSITIONS

HT GT (grands)

ABDuction HT GF (moyens)

HT GF (petits)

ADDuction

HANCHE FLEXion GF (fessiers)

GT

GF (droit antérieur)

R.E. HF GF

R.I. HF GF

antéversion fémorale x x x xFLEXion HF

EXTension HT (capsule)

GENOU Angle poplité H90-G90

Angle mort x x x xLaxité x x x xTorsion tibiale x x x x

FLEX. Plant.

GF (soléaire)

PIED GT (jumeaux)

VARus

VALGus

Flexion

EXTension

Orteils

BILAN NEURO-ARTICULAIRE des MEMBRES INFERIEURS

(angle d'apparit ion de la spast icité)

(angle d'apparit ion de la spast icité)

EXTension

FLEX. Dorsale

spasticité

Déficiences psycho-intellectuelles

� Degré de gravité de la déficience mentale

� QI < 85 limite� QI < 70 légère� QI < 55 modérée� QI < 40 sévère� QI <25 profonde

Avant 4 ans --> âge de développement psychomoteur et quotient de développement

Après 4 ans --> WPPSI et WISC - tests pour calcul d’un quotient intellectuel standard

cognition

� 1. déficiences du langage & de la parole� 2. déficiences du schéma corporel� 3. déficiences neuro-visuelles :� - de la vision� - du regard� 4. troubles spatiaux� 5. troubles des praxies constructives� 6. la D.V.S. = la dyspraxie visuo-spatiale

Autres déficiences cognitives :

cognition

1- Déficiences du langage & de la parole

Troubles du langage oral ou écrit :- Troubles de l’évocation- Troubles de compréhension verbale - Troubles d’acquisition de la lecture

Troubles articulatoires & praxiques :� Lenteur d’élocution� Dysarthrie� Peut aller jusqu’à l’absence complète de langage oral

cognition

Traitement :•Rééducation orthophonique à visée motrice •Code de communication :

PictogrammesAppareil de communication à synthèse vocale

2- déficiences du schéma corporel

� Clinique :� Retard à l’acquisition du schéma corporel :� Retard à l’acquisition de la notion D-G :

• Traitement :- en ergothérapie : jeux avec poupées ++, travail dans les AVQ ( toilette, habillage )- en psychomotricité

cognition

3- Troubles neuro-visuels

3.1 - Troubles de la vision = agnosie visuelle3.2 - Troubles du regard

⇒ Sont dus à la lésion cérébrale et non à un problème au niveau de l’œil :⇒ pbs d’interprétation des images arrivant au

cerveau⇒ pb de commande des yeux pour saisir la bonne

information

cognition

3.1- Troubles neuro-visuels : l ’agnosie visuelle

Définition :- Problème de reconnaissance d’objets, images,

visages, couleurs, signes conventionnels écrits par le canal visuel

- en dehors d’une déficience sensorielleClinique :- Agnosie des images ++ (animaux)- Toujours associée à des troubles du regard

cognition

3.1- Troubles neuro-visuels : l ’agnosie visuelle

Sujet normal

Voiture

Si Agnosie visuelle

?

cognition

3.1-Troubles neuro-visuels : l ’agnosie visuelle

Cognition

⇒ Conséquences :⇒ pas d’intérêt pour la TV⇒ difficultés scolaires ( comportement ) :

⇒ difficultés pour images peu contrastées, entremêlées

Traitement :- Information du milieu scolaire & des parents ++- Contraster l’espace ou les images- Verbalisation ++

3.1-Troubles neuro-visuels : l ’agnosie visuelle

Cognition

L’enfant IMC fait en général la bonne photo mais àcondition que la caméra se pose au bon endroit ++

� Troubles quasi-constants chez l’ancien prématuré(LPV) car interruption des voies oculomotrices

� troubles de l ’exploration visuelle +++

3.1-Troubles neuro-visuels : Trouble du regard

Cognition

4- Troubles spatiaux : secondaire aux troubles du regard

� Clinique :� Surtout dans l’espace feuille� Vocabulaire spatial & repérage de

trajets réels préservés� Pbs pour :

� Situer 2 objets entre eux => pb pour relier 2 objets

⇒ Pb pour schémas + repérage sur plans

• Évaluer l’orientation des objets => l’IMC ne voit pas les obliques

=> pb en géométrie, accès à la 3D

Cognition

5- Troubles praxiques = dyspraxie

� PRAXIE� Praxie = coordination complexe de mouvements en fonction

d’un but� Mouvement automatisé mais appris : nager, conduire &

écrire� = savoir-faire

� DYSPRAXIE:� Trouble de la planification & l’automatisation des gestes volontaires

complexes⇒ Maladresse gestuelle non expliquée par :

⇒ un retard mental⇒ un trouble psycho-affectif⇒ un déficit sensoriel ou moteur élémentaire

Cognition

� L ’enfant dyspraxique :

- sait où il doit arriver- a mémorisé les différentes étapes- n’arrive pas au résultat ou mal ( essai-erreur )- présente un handicap moteur modéré qui n’explique pas la maladresse observé- est conscient de ses difficultés & en souffre ++

--> Souvent associée à une dyspraxie d ’habillage

Cognition

5- Troubles praxiques = dyspraxie

6-La D.V.S. = dyspraxie constructive visuo-spatiale

PathologieRépercussions

scolaires

Troubles du regard

Troubles de la Construction

Spatiale

Dyspraxie

ArithmétiqueGéométrie

Graphisme

Lecture

Cognition

- La dysgraphie :- Retard graphique dès 3 ans


Cognition

� Clinique de la dyspraxie constructive dans le tableau de D.V.S. :� Aggravation des troubles en COPIE ++� Pas d’intérêt pour les jeux de construction :

puzzles, légos …


Cognition

- La dysgraphie- > 7ans- Lettres majuscules, en miroirs- Écriture instable, se dégrade dans le temps- Lente car non automatisée- Pas de disponibilité pour les autres tâches

scolaires ++


Cognition

La dysgraphie dyspraxique :dégradation dans le temps

Clinique de la D.V.S. à l’école :� troubles praxiques � pb en graphisme, en écriture

et dans l’utilisation des outils scolaires

Cognition

l ’enfant IMC









corps





Fonctions mentales





- mobilité


- communication ...



Cas clinique





Incapacités / activités

� Postures anormales � difficultés de locomotion� difficultés de communication� troubles des apprentissages

� Postures anormales

Les postures anormales liées aux difficultés motric es et la spasticité vont entraîner un risque de troubles neur o-orthopédiques proportionnellement à l’atteinte neuro logique

•Excentration progressive de hanche

•bassin oblique et scoliose

Rétractions musculo-tendineuses

hyperlaxité •Pied plat valgus

•Pied varus equin ou equin simple

•Luxation de hanche

Hypotonie axiale en position assise et debout

CYPHOSE en position assise

•Flessum irréductible des MI

Examen neuro-moteur

� Mobilisation passive lente� force opposée par le muscle à son

propre allongement� = élasticité musculaire� hyperextensibilité = amplitudes articulaires exagérées� rétractions = amplitudes articulaires diminuées

Posture anormale

Examen neuro-moteur

Abduction de hanche -genou tendu (45°de chaque côté)

Rétraction des adducteurs

Posture anormale

Posture anormale

Posture anormale

Position en W à proscrire

Système « trotte lapin »

Protection hanches et des genoux +++

Examen neuro-moteur

Posture anormale

•Flexion dorsale de la tibiotarsienne

•Flexion plantaire de la tibiotarsienne

Varus Equin majeur

Postures anormales

Pied plat valgus majeur

Rétractions musculo-tendineuses : TRAITEMENT

Postures anormales

Rétractions musculo-tendineuses : TRAITEMENT

Bottes inhibitrices

Postures anormales

Injections de Toxines Botuliques

Cyphose posturale en station assise

Posture anormale

� Postures anormales

� Aides à la station assise et verticalisation� en abduction de hanche� maintien du tronc dans corset moulé ou corset � chaussures orthopédiques

Siège coque moulée --> Maintien en abduction de han ches au moins 25°

Posture anormale

Posture anormale

Coque postérieure pelvi-pédieuse de verticalisation

� Apparition d ’une scoliose de grande courbure sur bassin oblique

Posture anormale

Posture anormale

Évolution naturelle d’une luxation de hanche

Difficultés de locomotion

� Nécessité de Chaussure Orthopédiques� d’aides techniques : cannes béquilles,

déambulateur, orthèses, prothèses ...

� rééducation adaptée

Chaussures orthopédiques avec releveur intégré


Marche lente, non harmonieuse avec aides techniques

Dynamico-(youpala)


l ’enfant IMC









corps





Fonctions mentales





- mobilité


- communication ...



Cas clinique





HANDICAP/ participation

� Mobilité réduite � scolarisation adaptée

nécessaire

Mobilité réduite

Déambulateur à 4 roues

Orthèse cruro-pédieuse

Mobilité réduite

Fauteuil roulant électrique

� PARENTS --> Constitution d ’un dossier de compensation et de scolarisation à déposer à la MDPH

� MDPH� élaboration

� d ’un plan personnalisé de compensation du handicap

� d ’un projet personnaliséde scolarisation (PPS)

� donne son accord pour versement d ’une prestation familiale de la CAF : allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH)

Scolarisation adaptée nécessaire

Démarches nécessaires

� MEDECIN GENERALISTE

� certificat médical pour MDPH

� Demande une reconnaissance d’Affection de Longue Durée (ALD) auprès de la CPAM

� Pour être pris en charge à 100 % (exonération ticket modérateur

� Prescriptions médicales (ex : les ordonnances pour des séances d’orthophonie) écrites sur une ordonnance ALD

Scolarisation adaptée

Projet personnalisé de scolarisation

� Intégration milieu scolaire normalavec

� Auxiliaire de vie scolaire AVS

� Tiers de temps supplémentaire pour examens

� Ordinateur portable à partir du CP

� Logiciels adaptés

�orientation vers un milieu scolaire protégé : CLISS ou école spécialisée pour IMC

� Aide à la lecture � Rééducation :Travail de rééducation de l’exploration visuelle :

� Retour à la ligne� Déroulement G-D� Technique du Vert-Rouge

� Mise en place d’aides palliatives :� Utilisation d’une règle� Élargissement des interlignes� Surlignage de mots ou de lignes

Cognition


surlignage

Technique vert-rouge

Cognition


� Aide à l’arithmétique :- Rééducation :

- - Stratégies pendant le comptage --> Isoler les éléments déjà comptés

- Exploration systématique de la table ou la feuille

- - favoriser le calcul mental & apprentissage des tables

� Aides palliatives :� Codes couleur

pour les opérations

� calculette

Cognition


� Aide à la géométrie :� Rééducation :verbalisation� Aides palliatives :

� Ordinateur avec logiciel de géométrie� aide par des points pour le dessin

� Aide à l’écriture :� Rééducation du graphisme :

� Suppléances par la verbalisation & infos kinesthésiques� Dès le grande section de maternelle s’il existe

� Aides palliatives :� Ordinateur portable

� clavier caché si gros troubles du regard & de repérage visuel

� objectif : utilisation en classe dès CE1

� photocopies, scanner, temps supplémentaire


Cognition

Merci de votre attention…

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