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FACULTE DE MEDECINE D’ORAN - DEPARTEMENT DE MEDECINE

LE PNEUMOTHORAX SPONTANE

Pr M.A. BENNANI

I) Définition , Généralités

Le pneumothorax spontané est l’irruption d’air dans la cavité pleurale secondaire à la rupture d’une lésion

pulmonaire le plus souvent périphérique .

c’est une affection fréquente :

incidence du pneumothorax primaire aux U.S.A serait de 8.6 /100 000

et de 8.2 / 100 000 pour les pneumothorax secondaires.

En France cela représente environ 4000 cas par an.

Le pneumothorax spontané est une affection volontiers récidivante mais la fréquence exacte des récidives

spontanées est difficile à établir.

On estime le pourcentage de récidives entre 31% et 52% , ce pourcentage doit être pris en compte dans la

décision thérapeutique.

II) Rappel diagnostique

* Cliniquement :

- Début brutal par :

.un point de côté thoracique

.une dyspnée à type de polypnée superficielle

.parfois un état de choc avec pâleur, transpiration, tachycardie

- A l’examen physique du thorax :

(Trépied de gaillard) traduisant l’éloignement du poumon de la paroi thoracique. .

Abolition des vibrations vocales

. Tympanisme.

. Diminution du murmure vésiculaire .

-Apprécier le retentissement fonctionnel du pneumothorax :

- une cyanose , une tachycardie et une modification de la pointe du coeur traduisant une forme sévère.

* Radiographie du thorax:

-permet de confirmer l’existence et d’évaluer l’importance du pneumothorax

Hyperclarté d’un hémithorax par rapport à l’autre,avec absence de trame vasculaire.

Poumon réduit à l’état de moignon et rétracté contre le médiastin.

-Permet souvent de retrouver la lésion causale dans le poumon atteint

contrôle des pressions pleurales au manomètre de l’appareil de KUSS

-une pression moyenne négative traduit l’existence d’un pneumothorax

d’évolution favorable.

-Une pression moyenne nettement positive est le fait d’une forme sévère imposant immédiatement la pose

d’un drain avec aspiration continue.

III ) ETIOLOGIE : (Primaire ou secondaire)

Il est important de distinguer le pneumothorax

sans broncho-pneumopathie sous-jacente (primaire) et le pneumothorax

avec lésions bronchopulmonaire associées (secondaire)

Le pneumothorax spontané simple de laennec représente la grande majorité des cas.survient chez l’adulte

jeune fumeur (86% des cas)

d’âge moyen 34 ans, de sexe masculin (76% des cas),de morphologie particuliere,très grands par rapport à

leur poids,aux membres longs,aux doigts effilés .

L’investigation endoscopique a montré que des lésions bulleuses étaient souvent présentes : simple bleb -

ampoule gazeuse- à paroi très fine,translucide, de petite taille,formée par décollement des 2 feuillets de la

plèvre viscérale ou bulle d’emphysème dont la paroi est plus épaisse recouverte d’une plèvre viscérale .

L’étude en microscopie optique ou électronique, trouve des lésions pleuro-pulmonaires dans tous les cas :

bulles ou blebs et pores de 10-20um remplaçant la couche de cellules mésothéliales pouvant communiquer

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avec les alvéoles : la constance de ces lésions fait qu’en réalité le pneumothorax réellement idiopathique ou

cryptogénique n’existe quasiment pas .

Le pneumothorax spontané secondaire : fait suite

bronchopathie chronique ou emphysème centro-ou panlobulaire.

La silicose,les infections tuberculeuses, staphylocoque ,pneumocystose

toutes les fibrose ,histiocytoses X ,collagenose,etc.

Dans tous ces cas le pneumothorax secondaire et mal toléré que le primaire plus rarement le cancer

bronchique parfois même le mésothéliome peuvent se compliquer de pneumothorax.

Le pneumothorax iatrogenique à la suite d’une ponction ou biopsie pleurale mal faite,d’une investigation

radiologique (biopsie transparietale) ou endoscopique (biopsie transbronchique) ou après mise en place

d’un cathéter sous clavier.

Le pneumothorax sous ventilation artificielle est aussi une éventualité grave.

V ) LA THORACOSCOPIE: UN OUTIL DIAGNOSTIQUE ET

THERAPEUTIQUE.

Classification de VANDERSCHEREN :

Type I : pneumothorax idiopathique avec poumon endoscopiquement normal (40% des cas) .

Type II : pneumothorax avec adhérences pleuro-pulmonaires (12 % des cas ).Ces brides sont souvent dues à

un drainage antérieur qui a ramené provisoirement le poumon à la paroi mais n’a pas empêché la récidive .

Type III :pneumothorax avec petites bulles et blebs de moins de 2cm de diamètre

(31% des cas).Ces bulles se développent majoritairement au sommet.

Type IV : pneumothorax avec nombreuses bulles de plus de 2 cm de diamètre(17% des cas).Les bulles ou

blebs nombreux sont souvent disséminés à l’ensemble du poumon: ces lésions demandent une sanction

chirurgicale ou le recours à une technique thoracoscopique interventionnelle.

Tableau I

Pneumothorax spontané:

distribution des lésions endoscopiques

selon la classification de Vanderschueren

Nombre

TypeI

Type II

Type III

Type IV

Vanderschueren

( 136 cas )

%

40

12

31

17

Guerin Boutin

( 246 cas ) ( 100 cas)

% %

30 30

13 12

28 41

29 17

V ) TRAITEMENT:

La thoracoscopie prend une place de plus en plus importante dans les méthodes de traitement du

pneumothorax . ( tableau II )

Le traitement du pneumothorax a deux objectifs principaux :

- ramener le poumon à la paroi pour prévenir ou traiter toute complication mécanique;

- éviter la récidive en provoquant une symphyse pleurale et en traitant la lésion

pulmonaire causale .

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Tableau II

Pneumothorax spontané :

rechutes en fonction du traitement

Compilation de 97 séries *

Traitement Nbre Années Nbre Rechutes

de séries de cas ( % )

Repos

Drainage

Tétracycline

Colles biologiques

Talc

Talc

Thoracotomie

Pleurectomie

Abrasion

Thoracoscopie

Pleurectomie

Abrasion

13

15

12

9

17

12

19

4

3

4

1961-1983

1961-1991

1982-1992

1978-1989

1947-1993

1991

1949-1993

1978-1992

1989-1992

1992

912

1972

696

528

964

108

1456

278

65

20

28

22,5

16

15

8,4

10

1,8

2

6

6

Le retour du poumon à la paroi peut se faire de différentes manières :

Repos au lit: pneumothorax bénin localisé (décollement de 1 ou 2 cm du sommet)

chaque jour le poumon se réexpand de 1.25 % .

L’exsufflation à l’aiguille: soulage le malade et abrège l’évolution.

Le drainage pleural: avec un drain de 18-28 laissé en place 24 heures ou plus.

Indiqué en cas de pneumothorax compliqué, d’indication de pleuroscopie ou de pneumothorax secondaire

ou les complications sont plus fréquentes.

Pleurodèse: associée au drainage, qui évite les récidives est justifiée dans les cas suivants: -pneumothorax

récidivant ou bilatéral = chronique (durant plus de 8 jours )

= compliqué

= secondaire accompagné d’une affection broncho-pulmonaire sous-jacente.

Trois méthodes sont couramment proposées : - Le talcage

- L’abrasion pleurale pariétale.

- L’injection de cyclines,

La thoracoscopie chirurgicale : sera réservée aux cas plus complexes ayant de volumineuses bulles

nécessitant une résection endoscopique.

La thoracoscopie classique : semble avoir de moins en moins la faveur des chirurgiens

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Tableau III

Thoracoscopie et pneumothorax spontané :

attitude pratique en fonction du stade, quel

que soit le nombre d’épisodes antérieures

Pneumothorax spontané

Incomplet Complet

Complications

Repos Non Oui

Drainage provisoire si urgence

Guérison Aggravation

Thoracoscopie

Type I

Type II

Type III

Section Type IV

de brides

si nécessaire Eventuelle

coagulation de bulles Exérèse

ou blebs < 2 cm endoscopique

de bulle

Talcage

ou abrasion

Thoracotomie

dans les cas

difficiles

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Auteur

Numérisation: Ghizlène Abebsi

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Auteur : Pr M.A. BENNANI

Ghizlène Abebsi le 30 septembre 2014