Pneumopathies Aigues

Communautaires (PAC) graves

Quelles problématiques ?

Elodie Blanchard

Service des Maladies Respiratoires

CHU Bordeaux

Introduction

• Pneumonie = 3ème cause de mortalité dans le monde selon

l’OMS (3,2 millions / an) en 2011 1

• « Communautaire » = acquise hors de l’hôpital

– ≠ nosocomiale

– ≠ liée aux soins

• 10% des admissions en « ICU » 2

• Mortalité des PAC hospitalisées en réa 20-50% 3

• PAC hospitalisée = surmortalité dans les années suivantes

pour les survivants même jeunes sans comorbidité ! 4

1.WHO 2013, 2. Renaud CMI 2007, 3. De Castro AmJRespMed 2003, 4. Waterer AJRCCM 2004

Plan

• Qui sont ces patients « communautaires »?

• Quels germes dans les PAC ?

• Quand dire qu’il s’agit d’une PAC grave ?

• Quels prélèvements réaliser ?

• Quand et comment traiter ?

• Comment prévenir une transmission éventuelle ?

• Cas cliniques

Qui sont ces patients ?

Ceux qui ne répondent pas à ces critères

ATS/IDSA AJRCCM 2005

Nosocomiale

Acquise lors d’une

hospitalisation

ou

« Liée aux soins »

Hospitalisation 2j ou + dans les 3 mois précédents

Vie dans un établissement de soins

Perfusion à domicile (dont antibiotique)

Hémodialyse dans les 30 jours

Soins de plaies cutanées

Membre de la famille colonisé à BMR

Maladie ou traitement immunosuppresseur

Quels germes dans les PAC ?

Quels germes dans les PAC ?

47%

5%15%

2%

2%

1%

7%

5%

10%

6%

StreptococcuspneumoniaeLegionella pneumophila

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Entérobactéries

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia sp.

Virus

Autres

Données AFSSAPS 2005

Quels germes dans les PAC

hospitalisées en réanimation ?

Georges, BMC Infect Dis 2013

63%7%

11%

2%

5%

12%

Streptococcus pneumoniae

Legionella pneumophila

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Entérobactéries

17% sont PSDP

Données 2005-2010 sur 175 patients

Données de résistance 2012

Streptococcus pneumoniae

• Péni G (I + R): 23.9%

– R = CMI > 1

– I = 0.125 < CMI < 1

• Erythromycine: 26.1%

• Fluoroquinolones: 0.5%

• Tendances depuis 2002:

– Diminution des souches R Péni (47%)

– Diminution des souches R érythro (46%)

• Evolution des sérotypes circulants depuis la vaccination des

enfants (↑ non couverts par vaccin)

InVS, CNR Streptococcus pneumoniae, Burgos J Clin Microb Infect 2013

Facteurs de risque d’acquisition

d’un PSDP

• Hospitalisation dans les 3 mois précédents

• Prescription β-lactamines dans les 3 mois précédents

• Antécédent d’otites moyenne aigües

• Antécédent de pneumonie

• Infection VIH

• Autre immunodépression

Pilly 2012

Risque de bactéries MDR ?

• Etude prospective observationnelle sur 12 ans

• Patients > 65 ans hospitalisés pour PAC

• Objectifs: comparer dans les tranches d’âge

65-74 ans, 75-84 ans, > 85 ans

– Présentation clinique

– Comorbidités

– Sévérité à l’admission

– Enquête microbiologique

– Traitement instauré, « outcome »…

Cilloniz Chest 2013

• Résultats

– 2149 patients

– Documentation microbiologique pour 856 (39.8%)

– Pas de différence microbiologique entre les tranches

d’âge mais selon l’existence ou non de comorbidités

0 5 10 15 20

Streptococcuspneumoniae

Staphylococcusaureus

Entérobactéries

Pseudomonasaeruginosa

Atypique

Sans comorbidités

Avec comorbidités

Cilloniz Chest 2013

« MDR potentiels »

S.aureus, Pyo, entérobactéries

Quand faut il prendre une PAC

en réanimation ?

Quand faut il prendre une PAC en réa ?

• Jugement clinique

– Sous-estimation de la gravité 1

– Surestimation de la gravité 2

• Déterminants de l’admission en réanimation

– Comorbidités 3

– Ressources et systèmes de soins

� Proportion et profil variable de patients admis en réanimation

1. Woodhead Thorax 2003, 2. Marrie JAMA 2000, 3. Rello ERJ 2006

Quand faut il prendre une PAC en réa ?

• Plusieurs scores mis en place

– Fine ou Pneumonia Severity Index (PSI)

– CURB 65 (BTS)

– CRB 65

– American Thoracic Society (ATS)

• Construits dans des buts différents

– Prise en charge extra hospitalière (PSI)

« A partir d’un score PSI III, la prise en charge doit être

hospitalière »

– Prise en charge en réanimation: score ATS

Fine ou

Pneumonia Severity Index

Fine, NEJM 1997

Fine, NEJM 1997

AFSAAPS 2006 révisé 2010

Considérer l’hospitalisation

Fine ou PSI

CURB 65: British Thoracic Society

Lim, Thorax 2003

ATS

Ewig, AJRCCM 1998

ATS modifié: 9 critères

Niederman, AJRCCM 2001

ATS simplifié version 2014 ?

Salih, ERJ 2013

Quand dire qu’il s’agit d’une PAC grave

les enjeux:

• Etude comparative reprenant les données de 4 études de

cohortes prospectives multicentriques:

Pneumonia Patient Outcome Research Team, EDCAP,

Pneumocom-1 et 2

• Objectif: comparer mortalité à 28j et la durée de séjour des

patients � n= 453 patients

– admis d’emblée en ICU � n = 315

(dont 33% avait un critère « évident » de réa)

– admis en ICU dans les 3j suivants leur hospitalisation en

service de médecine � n = 138

Renaud Crit Care Med 2009

• Résultats:

• En enlevant les 33% de patients présentant un critère évident

de réanimation

Renaud Crit Care Med 2009

<0.0010.55137Durée de séjour

(j)

0.022.31 23.411.7Mortalité à 28j

(%)

pORTransfert

différé

Transfert

direct

<0.0010.54149Durée de séjour

(j)

0.0034.8822.75.7Mortalité à 28j

(%)

pORTransfert

différé

Transfert

direct

• Les patients transférés dans les 48-72h d’un service de

médecine en réanimation pour PAC sévère meurent plus que

les patients hospitalisés en réanimation d’emblée

• Les patients admis directement avait d’emblée une ou

plusieurs défaillances d’organe

• Les patients admis secondairement présentaient plus de

comorbidités et développaient secondairement une ou

plusieurs défaillances d’organe

• Critères ATS probablement trop “restrictifs”

• Le jugement du clinicien est aussi très important !

Prise en charge des infections des voies respiratoires

basses de l’adulte immunocompétent15ème conférence de consensus mars 2006

• Le PSI permet de confirmer une prise en charge extra-hospitalière (Recommandation grade A)

• Scores CURB-65, CRB-65, ATS plus pertinents dans l’aide à la décision d’une prise en charge en réanimation

AFSAAPS 2006 révisé 2010

Quels prélèvements réaliser ?

Quels prélèvements réaliser ?

• Patients hospitalisés hors réanimation

– ECBC

– Hémocultures

– Aguries non recommandées d’emblée sauf si signes cliniques

évoquant légionellose

• Patients hospitalisés en réanimation

– ECBC, aspirations trachéo-bronchiques

– Hémocultures

– Aguries légionnelle au moins

– Aspiration nasopharyngée pour PCR multiplex virale ?

– PCR Mycoplasma pneumoniae sur prélèvement oropharynx ?

AFSAAPS 2006 révisé 2010

Problématique des antigénuries (1)

antigénurie pneumocoque

• Détection d’antigènes solubles dans les urines

• Différents kits utilisés

• Au CHU de Bordeaux en 2012: 3966 demandes dont 108

positives (2.72%)

COMmission des Anti-Infectieux CHU Bordeaux 2013:

→ 1. En situation d’urgence, pas d’intérêt en termes de prise en charge

thérapeutique, il faut privilégier hémoculture(s) et ECBC

→ 2. Lors de la réévaluation à 48h, dans le cadre d’un diagnostic étiologique

« semi-urgent » et en cas d’ECBC non contributif ou d’hémoculture(s) toujours

négative(s), alors l’antigénurie pourra être réalisée

→ 3. Prescription motivée « séniorisée », toujours possible et ce quel que soit le

contexte

Problématique des antigénuries (2)

antigénurie légionnelle

• Sérogroupe 1 (90% des légionelloses en France)

• Faux négatifs jusqu’à 25%, à répéter dans les 48h si suspicion

• Au CHU de Bordeaux en 2012: 3966 demandes dont 8

positives (0.2%)

COMmission des Anti-Infectieux CHU Bordeaux 2013:• Signes extra-respiratoires (céphalées, confusion, diarrhée, myalgies, hyponatrémie)

et/ou

• Sévérité clinique imposant l’hospitalisation en surveillance continue ou en

réanimation

et/ou

• Contexte épidémiologique (voyage, exposition à une aérosolisation d’eau)

et/ou

• Echec d’une première ligne antibiotique par bêta-lactamines

COMmission des Anti-Infectieux CHU Bordeaux 2013:• Signes extra-respiratoires (céphalées, confusion, diarrhée, myalgies, hyponatrémie)

et/ou

• Sévérité clinique imposant l’hospitalisation en surveillance continue ou en

réanimation

et/ou

• Contexte épidémiologique (voyage, exposition à une aérosolisation d’eau)

et/ou

• Echec d’une première ligne antibiotique par bêta-lactamines

Pourquoi ?

Car une légionellose sévère nécessite une bi-antibiothérapie !

Quels prélèvements réaliser ?

Wunderink NEJM 2014

Mandell, ATS/IDSA CID 2007

Le « point of care »

une solution ?

• « mini labo » proche des services d’urgences/réanimation

• Techniques non opérateur-dépendantes (pas de microscope,

pas de Gram)

• Développé CHU Marseille

• « Kits » pour le clinicien « PAC »

– Aguries pneumocoque / légionnelle

– Aspi nasopharyngée pour PCR multiplex viral

– Hémocultures pour GenXpert

– PCT

• Résultats rendus par SMS sur mobile du médecin < 90 min

Drancourt, Lancet Inf Dis 2013

Quand et comment traiter ?

Quand traiter ?

• Dès que le diagnostic est posé

– Toux avec ou sans expectoration

– Douleur thoracique

– Dyspnée

– Fièvre

– Examen clinique : crépitants, souffle tubaire, syndrome de condensation, frottement pleural

– Radiologie: opacités alvéolaires et/ou interstitielles

• Dans l’idéal < 4h

…….mais pas avec n’importe quoi !

Comment traiter ?

• L’antibiothérapie doit prendre en compte:

– Les germes les plus fréquemment retrouvés dans les PAC : pneumocoque !!!

– Le patient et ses comorbidités

– Les caractéristiques PK/PD des antibiotiques

• Bi-antibiothérapie obligatoire pour les PAC sévères

– Intra-veineuse

– Pneumocoque

– Germes dit « atypiques » et légionnelle

BiAB vs monoAB ?

• Etude française prospective multicentrique

• Patients hospitalisés en réanimation pour PAC entre 1997 et 2010

Adrie Crit Care 2013

• Antibiothérapie initiale adaptée associée à une meilleure

survie

• Plus marquée pour les PAC documentée à pneumocoque et

/ou bactériémique

• L’antibiothérapie initiale est plus souvent « adaptée » dans le

groupe biAB vs monoAB

• La mortalité à 60j est identique dans les 3 groupes

• Pas de différence en terme d’émergence de bactéries

résistantes entre les 3 groupes

BiAB vs monoAB: résultats

Adrie Crit Care 2013

Recommandations 2006

Actualisation 2010

AFSAAPS 2006 actualisé 2010

Macrolides ou Fluoroquinolones ?

• Méta-analyse d’études évaluant la mortalité:

– βlactamines + macrolides vs

– βlactamines + Fluoroquinolones

• 28 études observationnelles prospectives et rétrospectives mais aucun essai clinique randomisé contrôlé…

• 9850 patients considérés

• Mortalité 21% (macrolides) vs 23% (FQ)

• Biais d’hétérogénéité inhérents aux méta-analyses…

Sligl, Crit Care Med 2014

Sligl, Crit Care Med 2014

Recommandations 2006

Actualisation 2010

AFSAAPS 2006 actualisé 2010

Recommandations 2010

Contexte grippal

AFSAAPS

Bactéries à considérer: Pneumocoque, S. aureus, H. influenzae, Strepto A

Recommandations 2010

Contexte grippal

AFSAAPS révision 2010

Bactéries à considérer: Pneumocoque, S. aureus, H. influenzae, Strepto A

Désescalade thérapeutique

Durée de traitement

• Toujours si documentation !!!

• PAC à pneumocoque

Amoxicilline 1g x 3/j pendant 7 à 14jours

• PAC à légionnelle

FQ + macrolides

FQ + rifampicine

Macrolides + rifampicine

21 jours au total pour formes graves

• Association initiale à maintenir si pas de documentation et

évolution favorable

AFSAAPS révision 2010

Posologie des principaux AB

AFSAAPS révision 2010

Comment prévenir une

transmission éventuelle ?

Isolement

C: enfantS ou CHaemophilus influenzae

G: si proximité de

patients

immunodéprimés

S ou GPneumocystis jiroveci

SLegionella pneumophila

SMycoplasma pneumoniae ou

Chlamydia

G: si proximité de

patients fragilisés

S ou GPneumocoque

Jusqu’à guérisonGNon identifiéPneumonie

7 j après début des

symptômes

Vaccination

GMyxovirus influenzaeGrippe

DuréeIsolementgermePathologies

Fiche IN-HYG 118, Hygiène hospitalière CHU Bordeaux

Cas cliniques

M. R… 54 ans

• Viticulteur, ATCD hernie inguinale, pas de voyage, vaccins obligatoires à jour

• 1er janvier : Sd grippal

• 13 janvier : fièvre, dyspnée motivant une consult SAU Langon

- Hypoxémie pO2 56 mmHg

- Insuffisance rénale

- Acidose lactique (lactatémie 9 mmol/l)

- CIVD

�BiAB Rocéphine/Rovamycine

�Transfert Réanimation médicale

En réanimation

• Défaillances

– Respiratoire : PaO2 / FiO2 = 110

– Rénale : anurie

– Hémodynamique : amines

– Hématologique : CIVD

– Hépatique

• Ajout Oseltamivir

• Enquête microbiologique

– 4 Hémocultures (Langon) + Staphylococcus aureus

Qui s’avèrera Meti-S

– Aspi naso-pharyngées: PCR Grippe B +

• Adaptation AB

– Linézolide + Genta

puis

– Oxacilline + ofloxacine

– poursuite oseltamivir

Envoi souche S.aureus au CNR (Lyon)

�SAMS sécréteur de leucocidine de Panton-Valentine

Leucotoxine

5% (en augmentation) S.aureus

+ fréquente SARM ? Clone USA300

Inf cutanées nécrosantes

Pneumonie nécrosante adulte sain

Surexpression de la protéine A staphylococcique

Implication TLR2/CD14

Wunderink, NEJM 2014

Aspects thérapeutiques

• Sensibililité à Méticilline ?

• Diffusion pulmonaire des antibiotiques

– Mauvaise si tissus nécrosés

– Linézolide > Vancomycine

• Action synergique linézolide /clindamycine

• Modulation de l’expression de la toxine

– Production en phase de croissance stationnaire donc faible activité

des β-lactamines

– AB inhibiteurs de la synthèse protéique

• Linézolide

• Clindamycine

• Place de la daptomycine ? Tigécycline ?

Tout est bien qui finit bien …

• Amélioration lente …

• Transfert en maladies infectieuses

6 mois + tard …

M.G 58 ans

• Dyspnée aigüe fébrile depuis 24h motivant une

consultation aux urgences

• Antécédents:

– BPCO post tabac stade II

– Pacemaker pour BAV III

• Habitus:

– Tabac 40 PA non sevré

– Agent administratif, originaire des Antilles

• Examen:

– T°C 39.5°C, TA 9/4, fc 120/min fr 32/min

– Crépitants et ronchi diffus

– Céphalées, douleurs abdominales diffuses

• Biologie:

– GB 16200/mm3 dont 11000 PNN

– Créat 162 µmol/l, urée 14 mmol/l, Na 129 mmol/l

– CRP 312 mg/l

– GDS en AA: pO2 57 mmHg, pCO2 43 mmHg, pH 7.35, HCO3- 22 mmol/l lactates 3 mmol/l

AFSAAPS 2006 révisé 2010

Considérer l’hospitalisation

Fine ou PSI58

+20

+10

+20

+20

+10

= 138

CURB 65: British Thoracic Society

Lim, Thorax 2003

ATS modifié: 9 critères

Niederman, AJRCCM 2001

• Examens complémentaires:

– Hémocultures négatives

– ECBC : 104 S.aureus

– Antigénurie pneumocoque: négative

– Antigénurie légionnelle: positive

• Modification AB

– Lévofloxacine + Rifampicine

– 21 jours

• Déclaration obligatoire !

Conclusion

• Qui sont ces patients « communautaires »?

non nosocomiaux non « health-care » mais potentiellement avec comorbidités

• Quels germes dans les PAC ?

Pneumocoque, Haemophilus, Mycoplasme, Légionnelle, Staph, entérobactéries, virus …!

• Quand dire qu’il s’agit d’une PAC grave ?

S’aider des scores et de votre jugement clinique en se souvenant que le caractère approprié du site de prise en charge initiale améliore la survie et l’utilisation des ressources

• Quels prélèvements réaliser ?

ECBC, prélèvements trachéobronchiques, hémoc, nasopharynx, Aguries

• Quand et comment traiter ?

< 4h, après avoir intégrer les paramètres germe/patient/PK-PD, selon les recommandations AFSSAPS 2010

• Comment prévenir une transmission éventuelle ?

Isolement approprié

Merci de votre attention !