Plan l’accident vasculaire cérébral.

1.Mécanismes :a) Ischémique :

b) Hémorragique :

2. Symptômes :a) La paralysie

b) Les troubles associés

3. Le traitement :a) Médical :

b) Prise en charge générale :

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L’accident vasculaire cérébral ou AVC1. Mécanismes :

On parle d’accident vasculaire cérébral quand se produit de façon brutale, un trouble de la vascularisation cérébrale.

• Ces accidents sont de 2 types :�Ischémiques . 80 % des cas.

�Hémorragiques. 20 % des cas.

Pour confirmer le diagnostic, le scanner est un examen clé.

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a) Ischémique :

• Occlusion plus ou moins prolongée d'une artère cérébrale qui entraîne par manque d’oxygène une souffrance cérébrale, rapidement irréversible (nécrose).

• On parle d’infarctus cérébral.

• Les causes principales sont l’embolie artérielle( caillot de sang qui migre du cœur) et l’athériosclérose (plaque d’athérome).

• Le début est brutal et le patient présente rapidement un déficit neurologique.

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Les examens dans l’AVC ischémique• ECG, Bilan sang

• Écho-doppler cervical et transcrânien

• Échographie Trans Oesophagien (ETO)

• Holter ECG

• Holter tensionnel

• Angio IRM

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b) Hémorragiques :

• Rupture d’une artère cérébrale ou d’une malformation vasculaire (anévrisme), provoquée par l’hypertension artérielle (HTA), ou secondaire à des traitements anticoagulants.

• Il y a constitution d'un hématome intra-cérébral.

• Le début est progressif avec des céphalées, vomissements en jet, troubles de la vigilance s’agravant au fil du temps

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Les examens dans l’AVC hémorragique

• ECG, Bilan sanguin.

• Bilan d’HTA

• Holter TA

• Angio IRM

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Facteurs de risque des AVC

Les facteurs de risque multiplient le risque d'AVC par 4 :

�HTA,

� le tabac (association contraception orale + tabac)

� le diabète,

� l'hypercholestérolémie.

�Les malades présentant une pathologie cardiaque

�Plus fréquent chez les femmes que chez les hommes

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• On parle d’accident ischémique transitoire (AIT), lorsque les signes neurologiques régressent partiellement ou totalement de quelques heures à 24 heures.

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2. Symptômes :

Rappel anatomique :

Le cerveau est divisé en deux hémisphères : droit, et gauche.

Chacun commande la moitié opposé du corps. Lorsqu’on veut effectuer un mouvement, l’ordre part d’un hémisphère et il est conduit par les fibres motrices regroupées en faisceau (faisceau pyramidal) lequel passe du côté opposé au niveau du tronc cérébral et descend jusqu’à la moelle

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10

En fonction de la zone cérébrale atteinte par l’AVC, les signes chez le patient seront différentes.

Une atteinte du cerveau droit se manifestera par des troubles du côté gauche et inversement.

a) La paralysie ou hémiplégie :

L’hémiplégie est un syndrome caractérisé par la paralysie de la moitié du corps. Elle peut être partielle ou complète. Elle peut-être flasque ou spastique.

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• La paralysie peut être complète, elle touche toute la moitié du corps, la jambe, le bras, la main, le visage (asymétrie), la parole(aphasie).

• La paralysie peut être partielle, elle ne touche alors que la jambe ou le bras .

Par exemple, le malade peut encore marcher, avec difficulté, par contre il ne peut plus du tout remuer le bras.

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b)Les troubles associés

On pourra observer un ou plusieurs de ces troubles selon la lésion cérébrale :

• Troubles de la conscience :� Somnolence pouvant aller jusqu’au coma.

• Troubles de la sensibilité profonde : � Le patient perd la notion de gauche - droite, dessus –

dessous, avant – arrière.

• Troubles du comportement : � Le patient peut rire ou pleure de façon brusque� avoir un comportement agressif face à une situation

d’angoisse�Présenter une apathie : il est amorphe et se désintéresse

de tout

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• Troubles de la compréhension

• Troubles de l’expression :�Aphasie : incapacité à exprimer sa pensée par les

mots ou par écrit. Le patient comprend tout ce qu’on lui dit.

�Dysarthrie : difficulté à articuler les mots souvent accompagné de troubles de la déglutition.

• Troubles visuels :� Hémianopsie : il ne voit pas un coté de son

champs visuel, souvent du coté paralysé. Il a conscience de ce trouble et pourra compenser en tournant la tête

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• Troubles de l’épaule :

Chez les hémiplégiques ayant une paralysie du bras, l’épaule est fragile elle doit être protégée. Le poids du bras qui pend le long du corps tire sur l’épaule et provoquer des douleurs, des élongations, et peut aller jusqu’à la luxation.

La prévention de ce trouble est essentiel, dans la prise en charge du patient.

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• L’heminegligence : Le patient néglige, oublie le côté paralysé et l’espace qui l’entoure.

Par exemple : � il se heurte aux obstacles situés sur sa gauche

�ne lit que la partie droite d’un texte, coupant les phrases au milieu,

�répond à une personne située à sa droite quand c’est une personne située à sa gauche qui lui parle,

�ne recopie que la partie droite d’un dessin qui lui est présenté,

�ne mange que le côté droit du contenu de son assiette... Ou le coté droit de son plateau

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3.Le traitement :

La prise en charge rapide influence fortement le pronostic.

Le transfert du patient dans un service spécialisé(Unité Neuro Vasculaire) est nécessaire.

Le but de la prise en charge est d’éviter l’aggravation de la situation.

Chaque AVC est différent l’essentiel est d’avoir un diagnostic précis pour un traitement adapté.

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a) Médical :• Dans les accidents ischémiques, de l'ASPIRINE à doses

faibles ou modérées améliore le pronostic. Une héparinothérapie à la seringue ou sous forme de CALCIPARINE peut être décidée dans certains cas particulier.

L'Héparine de bas poids moléculaire est le plus souvent prescrite à doses préventives des phlébites et des embolies pulmonaires dans les AVC ischémiques.

• Dans les AVC hémorragiques, la prescription d’anticoagulant est à proscrire.( Des doses d’anticoagulant sont parfois mis en place à faible dose pour prévenir les phlébites)

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b) Prise en charge Générale

Elle a pour objectif :

• d’assurer les soins de confort et d’hygiène du patient et de prévenir les risques emboliques

�Évaluation de la déglutition pour éviter le risque de fausses routes

�hydratation par perfusion

�lever précoce et kinésithérapie

�prévention des risques liés au décubitus prolongé

�nursing

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• Prévenir les complications:

�Luxation de l’épaule

�Positions vicieuses: pieds équins, rétractions articulaires

�Spasticité

• Mise en place d’une rééducation visant la réinsertion de la personne et son adaptation dans son environnement quotidien

�Stimulation a la perception

�Stimulation a la mobilité physique

�Soutien dans les activités de la vie quotidienne

�Soutien et éducation de l’entourage

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• Lutter contre la spasticité

Le soignant doit éviter tout ce qui déclenche ou qui augmente la spasticité, c'est-à-dire : �La douleur,

�Les escarres,

�L'infection urinaire,

�L'effort.

Installer confortablement le patient dans le lit ou le fauteuil.

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Rôle du soignant :

En phase aiguë� Surveillance des constantes : TA, pulsations, température, surveillance de l’état de conscience.

�A jeun pendant la phase aiguë, reprise de l’alimentation sur prescription et évaluation de l’orthophoniste.

�Prévention des complications de décubitus : phlébite, escarre, troubles du transit intestinal, rétention urinaires.

�Installation de l’hémicorps paralysé afin d’éviter les positions vicieuses.

�Participation à la rééducation et au maintien de l’autonomie.

�Surveillance de tout risque hémorragique en lien avec le traitement.

�Communication : présence, disponibilité, écoute.

COMMENTAIRES CONSCIENCE

REGIME

NONOUITROUBLE DE LA DEGLUTITION

NONOUICOMATEUX

NONOUISOMNOLENT

NONOUIORIENTE

NONOUICOHERENT

NONOUIDYSARTHRIE

NONOUIAPHASIE

NONOUIREPONDS AUX ORDRES SIMPLE

NONOUIEVEILLE

CONSCIENCE

COMMENTAIRES MOBILITE

NONOUIŒil Gauche

NONOUIŒil Droit

HEMIANOPSIE

PFGPFDRASFAIRE GONFLER LES JOUES

PFGPFDRASFAIRE SOURIRE

NONOUIATAXIE

NONOUIGAUCHE

NONOUIDROITE

MOBILITE JAMBE

NONOUIGAUCHE

NONOUIDROIT

MOBILITE BRAS

NONOUIGAUCHE

NONOUIDROITE

FORCE MAIN

MOBILITE(Paralysie Faciale Gauche

ouParalysie Faciale Droite)

Besoin de se mouvoirParalysie flasque

� Eviter les positions vicieuses- au lit : éviter l’équinisme du pied ( pli d’aisance).- au fauteuil : caler le côté hémiplégique.- maintenir le bras paralysé dans une écharpe.

� Pour la rééducation à la marche : chaussures adaptées et fermées.

�Stimuler le patient à repositionner son bras hémiplégique.

� 1er levé est effectué par la kinésithérapeute ou avec l’infirmière sur prescription médicale.

� Eduquer la famille et le patient pour le retour à domicile : retirer les tapis ; réorganiser l’espace, en libérant les passages ….

�Barrières de lit sur prescription médicale.

Besoin d’être propre et protéger ses téguments

�Aide à la toilette en stimulant la personne pour qu’elle s’intéresse à son membre paralysé.

�Soins de bouche plusieurs fois par jour.

�Hydrater la peau avec des crèmes protectrices au niveau des points d’appuis.

�Changements fréquents de position, lutte contre les escarres et contre l’encombrement bronchique.

�Postures vicieuses à corriger.

�Echelle de Braden pour mesurer le risque d’escarre.

SENSIBILITE HUMIDITE ACTIVITE

1234

Complètement limitéeTrès limitéeLégèrement limitéePas de gêne

1234

Constamment humideTrès humideParfois humideRarement humide

1234

Confiné au litConfiné en chaiseMarche parfoisMarche fréquemment

MOBILITE NUTRITION FRICTIONS ET FROTTEMENTS

1234

Totalement immobileLimitéeLégèrement limitéePas de limitation

1234

Très pauvreProbablement inadéquateCorrecteExcellente

123

Problème permanentProblème potentielPas de problème apparent

SCORE RISQUE18 à 23 Risque FAIBLE13 à 17 Risque MOYEN8 à 12 Risque ELEVE

Inférieur ou égal à 7 Risque TRES ELEVE

Etiquette Patient

ECHELLE DE BRADENMESURE DU RISQUE D'ESCARRE

DATE :

Besoin de se vêtir et se dévêtir

� Apprendre à s’habiller en commençant par le côtéhémiplégique.

�Apprendre à se déshabiller en commençant par le côté sain.

� Utiliser des vêtements amples et adaptés.

Besoin d’éliminer

� Protection si incontinence urinaire / fécale totale

� Rééduquer si incontinence partielle : proposer le bassin ou l’urinal.

�Lutter contre la constipation, surveiller les selles

�Surveillance des mictions car le risque de rétention urinaire est important.

�La conservation de l’autonomie est essentielle.

Besoin de boire et manger

� Après la phase Aiguë, reprise de l’alimentation sur prescription médicale en relation avec l’orthophoniste.

� Texture de l’alimentation adaptée en fonction du degrés du déficit.

� Eduquer le patient sur le risque de fausses routes : conseiller de pencher la tête en avant pour déglutir.

Mettre les aliments dans la bouche du côté sein.

� Transmettre toute anomalie au moment du repas: hoquet, spasmes, toux etc. .

� Informer la famille sur les troubles de la déglutition.

� Respecter un temps de pause entre les bouchées.

Besoin de communiquer

L'hémiplégie est un handicap moteur et sensoriel mais aussi intellectuel et psychique.

� Comme il contrôle mal son corps, le malade a peur de ne pas réussir ce qu'on lui demande. Il perd confiance en lui ce qui peutamener des épisodes dépressifs.

� Les troubles de l'hémisphère droit (hémiplégie gauche) peuvent aussi entraîner une désorientation du temps et surtout de l'espace corporel.

� Utilisation de pictogrammes pour faciliter la communication avec les patients aphasiques

Il peut aussi exister des troubles du langage et de la compréhension : l'aphasie, essentiellement deux types .

L'aphasie de Broca : Le patient est mutique (ne peut rien dire ou langage de style télégraphique, le rythme de parole est très haché). Peu de troubles de la compréhension. Patients qui peu déprimer très vite et dont la prise en charge est de ce fait difficile.

L'aphasie de Wernicke:Patients logorrhéiques: le débit est rapide et presque incontrôlable.Le vocabulaire ne perd pas en richesse ; l'articulation ne pose aucun problème ; le discours est, par contre, incompréhensible, car dénué de sens. Ils n'ont pas conscience de leur trouble : anosognosie.

La prise en charge d’un patient en neurologie se fait en équipe pluridisciplinaire:- Médecin;- Infirmière;- Aide soignant;- Orthophoniste;- Kinésithérapeute;- Ergothérapeute;- Neuropsychologue;- Diététicienne;- Unité mobile de soutien (palliatifs et douleur)

Sans oublier de transmettre tous changement pour chaque besoins concernés.

Prise en charge du patient en Prise en charge du patient en UnitUnitéé de Soins Intensifs de Soins Intensifs

NeuroNeuro VasculaireVasculaire

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PLANPLAN

• Enjeu de santé publique

• Facteurs de risque

• L’AVC

• Missions de l’UNV

• Présentation de l’UNV de Carcassonne

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Enjeu de santEnjeu de santéé publiquepublique• L’accident vasculaire cérébral, qui touche de 120 000 à 150 000 personnes

en France chaque année (soit un AVC toutes les quatre minutes en moyenne), représente :

– la troisième cause de décès et

– la première cause de handicap acquis de l’adulte.

• Son poids croissant, lié au vieillissement de la population et aux facteurs de risque de cette pathologie, justifie la mise en œuvre d’une politique globale de prévention et de prise en charge structurée afin d’en diminuer l’incidence et la gravité.

La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 a fixél’objectif de « réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux accidents vasculaires cérébraux. »

A ce titre, des campagnes régulières de formation et d’éducation du public et des médecins à l’urgence de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ont été conduites.

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LL’’AVCAVC

• La phase aiguë de l’AVC est une phase instable au cours de laquelle des complications graves peuvent surgir brusquement. En dépit des traitements disponibles, 15 à 25 % des victimes d’AVC connaissent une aggravation de leur état après leur admission à l’hôpital. Ces complications sont souvent imprévisibles.

• Une étude montre que la prise en charge en unité de soins intensifs UNV diminue de 30% la morbidité et la mortalité.

– La thrombolyse ( 10 par an )

– Prise en charge « cocooning » par l’équipe paramédicale. ( stimuler, surveillance alimentation et risque de fausses route…)

– Prévention des complications (une TA trop basse, ou une T° sup à 37°5 aggrave l’AVC… )

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Missions de lMissions de l’’UNVUNV

• L'UNV assure la prise en charge des patients présentant une pathologie neurovasculaire aigue compliquée ou non d'AVC ou d'AIT. Ces unités accueillent en permanence 24h/24h, les patients qui relèvent de ses missions.

• L'UNV assure la totalité de la prise en charge, y compris la thrombolyse. Elle comporte une unité de

soins intensifs et des lits dédiés.

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Missions de lMissions de l’’UNVUNV

• Une UNV dispose de deux catégories de lits :- les lits de soins intensifs : ils permettent d’assurer dès

la phase initiale de la prise en charge, pour les patients qui le nécessitent , l’administration des traitements d’urgence (et, en particulier, la thrombolyse), la surveillance médicale et infirmière rapprochée, le maintien des constantes vitales et le début de la rééducation.

- des lits dédiés aux AVC : ils permettent d’assurer non seulement la surveillance, mais aussi les suites thérapeutiques après passage dans les lits de soins intensifs, et la mise en route ou la poursuite du projet médico-social adapté à chaque patient.

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Missions de lMissions de l’’UNVUNV

Prise en charge de l’AVC en U.N.V.

• Diagnostics précoces et précis.

• Investigations et mise en place des traitements spécifiques.

• Prise en charge « cocooning »par l’équipe soignante.

• Prévention des complications.

• Mise en route de la prévention secondaire.40

Missions de lMissions de l’’UNVUNV

Afin d’assurer les missions de l’UNV nécessité d’améliorer l’organisation de la filière interne :

1. Service des urgences.

2. Environnement de l’U.N.V.

3. Articulation en amont.

4. Articulation en aval.

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1.1. Service des urgencesService des urgences

• Formation des médecins sur la prise en charge initiale des patients pouvant bénéficier de la thrombolyse (dans les 3 premières heures)

• Accès prioritaire à l’imagerie 24h / 24h

• Collaboration avec les neurologues, les cardiologues et la chirurgie vasculaire.

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2.2. Environnement de lEnvironnement de l’’U.N.V.U.N.V.

• Accès prioritaire IRM – TDM 24h /24h.

• Exploration vasculaire par doppler continu.

• Echodoppler cervical, E.T.T dans les 24 premières heures.

• Accès à une unité de réanimation.

• Accès au S.A.M.U.

• Accès aux service de soins et rééducation.…

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• Accès en urgence aux services de neurochirurgie et de chirurgie vasculaire.

• Accès en urgence à l’artériographie cérébrale.

• E.T.O dans les 3 jours.

• Examens biologiques.

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4. Articulation en amont4. Articulation en amont

• Information aux médecins généralistes.

• Journées d’informations au grand public.

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5. Articulation en aval5. Articulation en aval

• Préparation de la sortie :

�Éducation AVK.

�Prévention de la maladie vasculaire.

�Conseils aux patients hémiplégiques par l’équipe soignante (distribution d’un livret de l’hémiplégique).

• Centres de rééducation.

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PrPréésentation de lsentation de l’’ U.N.V.U.N.V.

àà ll’’HHôôpital de Carcassonnepital de Carcassonne

Ouverture du service en juin 2008

1. Accueil en U.N.V.

1. Personnel Para Médical.

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1. Accueil de l1. Accueil de l’’U.N.V.U.N.V.

• Accueil de 6 patients pour AVC et AIT Séjours de courtes durées.

�6 lits de soins intensifs. Stabilisation initiale de l’AVC

�10 lits dédiés de Neuro. Mise en route du projet Médico-Social.

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• Personnel UNV :

1 IDE et 1 AS pour 4 patients

Equipe commune avec l’USIC.

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2. Personnel 2. Personnel ParaPara--MMéédicaldical..

• Infirmière et Aide Soignante : La prise en charge par l’Infirmière et l’Aide soignante en binôme contribue à la ré autonomisation du patient dans les activités de la vie quotidienne.

• Prise en charge par kinésithérapeute.

• Prise en charge par orthophonistes.

…

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• Prise en charge par psychologues.

• Prise en charge par Assistante Sociale.

L’intervention de l’équipe multidisciplinaire est primordiale dans la prise en charge de l’AVC

dès l’admission du patient.

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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