PLAIES DE PRESSION EN

GÉRIATRIE

Dr Dominique Manière

Pôle Personnes Agées - CHU Dijon

Escarre (Eschare), n. f. - 1314

= Plaie de Pression= Ulcère de décubitus(= pressure sore= pressure ulcer)

« Nécrose ischémique des tissus

consécutive à la compression

des parties molles

entre un relief osseux

et un agent externe. »

LOCALISATION

• 96 % membres inférieurs

– 67 % bassin

– 29 % talons

• Fauteuil esc. coccygiennes, ischiatiques

• Décub. lat. trochanters, malléoles, bord pied

• Contentions veineuses esc. tibiales,…

• Barrières, cale-pieds, content. phys. diverses, ...

APHORISMES

1 Maladie très courante en Gériatrie

2 Pas (peu) chez le grabataire

3 « Défaut » de soins

4 Très coûteuse

5 Constitution qq mn, guérison qq mois

APHORISMES

6 Expression locale d’un mauvais état général

7 Naturellement septique

8 Douloureuse

9 Pas de révolution thérapeutique

10 « On peut tout mettre sur une escarre, sauf le

malade »

UNE AFFECTION TRES COURANTE EN GERIATRIE

3-14 % en courts séjours méd et chir (USA, 1989)

11.1 % dans les hôpitaux (F., 1993)

dont 13 % en Gériatrie

12.5 % des patients âgés hospitalisés (GB, 1999)

8.6 % un jour donné (F., 46055 malades, 1996)

13.7 % sur le PPA du CHU 2003 (en )

RAREMENT CHEZ LE GRABATAIRE

• "Seulement" 12 % dans le SIC

– Traduit le plus souvent "une fin de vie"

– affection dégénérative stade terminal, cachexie, bas

débit chronique, hypoventilation, malposition

corporelle invincible, ...

• "Escarre "symptomatique": révélateur d ’une

pathologie aiguë sous-jacente

OU

CHEZ LE GRABATAIRE

Fin de vie ou escarre symptomatique?

Nécessité de faire un bilan:

– espérance de vie, qualité de vie, souhait de la personne

– données cliniques

• des affections chroniques

• d'une affection aiguë surajoutée

– données paracliniques: Alb, NFS, GDS +++ou SaO2

Complication de l'immobilisation aiguë

• AVC et col fémoral = 50 % des escarres

• Coma, anesthésie générale, intoxication

psychotrope

•Toute affection méd ou chir "immobilisante"

• Séjour prolongé au sol

• Séjour prolongé aux Urgences….. 

Notion d'escarre "indue"

ESCARRE = DEFAUT DE SOIN

• Meilleure formation paramédicale et médicale

• Notion de « Population à risque »

Echelles d ’évaluation du Risque

(selon FR et Physiopath)

Meilleure PREVENTION

ESCARRE = TRES COUTEUSE

• Coût humain

Constitution en qq mn

Guérison en qq mois

• Coût en temps

En moyenne, un escarre DMS de 4.5 mois• Stade II: 10 - 30 j de soins

• Stade III: 2 - 6 mois

• Stade IV: 3 - 12 mois

==> Coût financier ++

Expression LOCALE d'un mauvais état GENERAL

• Pas une maladie "de la peau"

• Tout le monde ne fait pas une escarre

• Etat physiologique sous-jacent altéré

– Dénutrition

– Bas débit

– Hypoxie

– Anémie, ...

PHYSIOPATHOLOGIE

A Facteurs locaux:

1 Pression

2 Friction

3 Cisaillement

4 Macération

5 Corps étranger

B Facteurs généraux:

1 Bas débits

2 Dénutrition

3 Hypoxie

4 Anémie

5 Fièvre

6 Immobilité + maladie neuro

7 Age ?

PHYSIOPATHOLOGIE (2)

A . Facteurs locaux: Pression

P et durée

Forte P peu de temps ou

faible P prolongée

PHYSIOPATHOLOGIE (3)

A. Facteurs locaux: Pression

• Peau: 800 mm Hg / 8h (faible besoin d ’O2)

• Muscle: 500 mm Hg / 4 h (grosse vascularisation)

Effet

« cône »

PHYSIOPATHOLOGIE (4)

A. Facteurs locaux: Pression épaiss pli cut (hypoderme) risque escarre

• P cap = 32 mm Hg? NON Varie selon les points,

épaisseur peau, derme, …

Talon: 50 - 60 mm Hg Occiput: 50 - 70 mm Hg

Sacrum: 80 mm Hg Trochanter: 90 mm Hg

• TcPO2: évaluation du retentissement de la P sur la micro-circulation et l’oxygénation cutanée en une zone donnée

PHYSIOPATHOLOGIE (5)

A . Facteurs locaux: Pression

• Ecrasement paroi lymphatique (rapide)

• Ecrasem. veineux hyperP et stase d ’amont

échanges tissulaires ischémie

• Endothélium 5-HT, histamine, … VC

• Fibroblastes synthèse collagène

Act fibrinolytiq derme CIV localisée

PHYSIOPATHOLOGIE (6)

A. Facteurs locaux: Friction

• Glissement spontané le long du drap, malade

remonté sur le drap, …

• Imputabilité réelle? (peu de travaux)

PHYSIOPATHOLOGIE (7)

A. Facteurs locaux: Cisaillement (force of shear)

• Glissement et enroulement des couches cutanées et

sous-cutanées les unes / aux autres

ex: peau adhérente / malade glissant

• P oblique: 3 fois plus oblitérante pour capillaires

PHYSIOPATHOLOGIE (8)

A. Facteurs locaux:

Macération:

aucune étude chez l ’Homme

toxicité fécès > urines

Corps étrangers

sonde, prothèse, canule, cale-pied, ...

PHYSIOPATHOLOGIE (9)

B . Facteurs généraux: « Insuffisance vasculaire »

Tout état de « bas débit »:

P capillaire

Insuff cardiaque

Collapsus per-op

Choc

Hémorragie,

Déshydratation , …

PHYSIOPATHOLOGIE (10)

B . Facteurs généraux: Déficits nutritionnels:

ttt curatif d ’une escarre

> 30 kCal/kg/j !

• Dénutrition Protéïno-énergétique

• Vit (C, …)

• Oligoéléments (Zinc, …)

PHYSIOPATHOLOGIE (11)

B . Facteurs généraux: Pa02:

1 . Par apport sanguin local:

• sténose distale

• compression

• artérite

2 . Par trouble de l ’hématose = insuff respiratoire

• chronique

• aiguë

PHYSIOPATHOLOGIE (12)

B . Facteurs généraux:

• GR pour le transport O2:

(Hb>10g%ml sinon pas de guérison). Intérêt de la transfusion ?

• Fièvre

• Troubles métaboliques

• Infections locales

• Age?, ...