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Place de l’endoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique
Pr. Benoit Coffin
Pôle Médico-Chirurgical Digestif
AP-HP Hôpital Louis Mourier
Obésité morbide et endoscopie
• Obésité et reflux
• Endoscopie et chirurgie bariatrique– Bilan pré-opératoire – Complications
Lésions endoscopiques
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UG UD Oesophagite K
<18,5 18,5-25 25-30 > 30
Étude de population : 1001 patientsObésité : 16 % Aro P et al, Gut 2005
Obésité et endobrachyoesophage
• Études cas-témoins :– IMC : 25-30 kg/m²:
• RR = 2,43• IC 95 % : 1,12-5,31
– IMC > 30 kg/m²• RR = 2,46• IC 95 % : 1,11-5,44
Stein DJ et al, Alment Pharmcol Ther 2005El Serag et al, Am J Gastro, 2005
Obésité et adénocarcinome oesophage
• IMC 25-30 kg/m²– RR : 1,52 – IC95% : 1,15-2,01
• IMC > 30 kg/m²– RR : 2,78– IC 95 % : 1,85- 4,16
Hampel H et al, Ann Intern Med 2005
Obésité morbide et endoscopie
• Obésité et reflux
• Endoscopie et chirurgie bariatrique– Bilan pré-opératoire – Complications
• Ballon intra-gastrique
La chirurgie
Endoscopie pré-opératoire(n = 426)
• Lésions oesophagiennes : 55 % – Oesophagite : 45 %– Endobrachyoesophage : 5,8 %
• Lésions gastriques :– Ulcère gastrique : 2,6 %– Gastrite atrophique avec métaplasie intestinale : 6,5 %– Adénome : 1 cas, Carcinoïde : 1 cas– HP + : 53 %
• Lésions duodénales :– Ulcère : 2,6 %
Csendes A et al, Obes Surg 2007
Endoscopie et chirurgieBilan pré-opératoire
• Recommandations des sociétés savantes : NON pour l’instant, sans doute OUI bientôt
• Pratique de l’Hôpital Louis Mourier– EOGD systématique :
• Dépister et traiter une lésion.• Eradication HP
– Associée à un bilan fonctionnel• Manométrie oesophagienne• pH-métrie des 24 heures
Conséquences avant anneau de gastroplastie
• Recherche contre-indication à la pose de l’anneau :– Hernie hiatale volumineuse > 4 cm– Troubles moteurs oesophagiens (7 % de
dyskinésie)– Reflux acide « important »
• Disposer d’un point de référence en cas de syndrome post-anneau gastrique.
ConséquencesAvant by-pass
• Faut-il rechercher et éradiquer HP systématiquement ?– Pas de recommandations
• Faut-il rechercher une métaplasie ?– Risque : cancer gastrique sur estomac exclu.– 6 cas rapportés, – patients > 45 ans
• Notre expérience : 1 cas métaplasie intestinale avérée sans dysplasie chez une femme de 35 ans gastrectomie
• Notre pratique : biopsies antrales et recherche HP• EOGD très en amont de la chirurgie
Obésité morbide et endoscopie
• Obésité et reflux
• Endoscopie et chirurgie bariatrique– Bilan pré-opératoire – Complications
Complications après anneau
EOGD et Anneau gastrique
• Précautions :– Stase
oesophagienne possible : syndrome post-anneau
– Il n’est pas utile de dégonfler l’anneau
Migration intra-gastrique de l’anneau
Migration intra-gastrique
Migration intra-gastrique de l’anneau
• Fréquence : 1,15 %• Survenue : 3 sem- 45 mois• Circonstance de découverte
– Prise de poids– Fuite du système– Fistule cutanée– Abcès sous-phrénique, péritonite– Infection sur le système d’injection (50 %)
• Traitement chirurgical : retrait de l’anneau par gastrotomie coelio
Abu Baeid et al Surg Endosc 2003Nocca et al, Surg Endosc 2005
Obstruction gastrique par bézoard alimentaire
• Fréquence ?• Vomissements
incoercibles• Traitement :
désserage
Complications anneau Slipping, volvulus
• Glissement de l’estomac au dessus de l’anneau
• Fréquence : 2,6%• Absence de perte de poids• Vomissements
incoercibles +++++• EOGD :
– Stase ++++– Franchissement anneau
impossible
• Desserrage• Retrait de l’anneau
Zehetner et al, Surg Endosc 2005
Complications après by-pass
Complications by-passUlcéres Hémorragies
• Ulcère anastomotique– 1 à 16 %– Mécanisme ?
• Hémorragie : – 1,9 à 2,5 %– Pseudo-Dieulafoy :
• Traitement standard– Adrénaline, clips
• Facteurs de risque– AINS – Tabac– HP + pré-opératoire
Colquit et al, Cochrane database, 2005Wilson JA et al, Am J gastro 2006Rasmussen, Surg Endosc, 2007
Complications by-passSténoses
• Sténoses : – 6,3 à 8,9 %– Apparition : 29-154 j
• Technique dépendant• Dilatation
– Ballons : • 2,7 séances• Injection corticoïdes
– Bougies• 1,6 séances
Colquit et al, Cochrane database, 2005Wilson JA et al, Am J gastro 2006Fernandez-Esparrach G et al, Obes Surg 2008
Complications by-pass :Fistules
• Fistules gastro-gastriques– Absence de perte de poids– By-pass par laparotomie– Passage de baryte dans estomac exclu– Clips, encollage
• Fistules anastomotiques– Complication précoce– Syndrome septique– Prothèses plastiques couvertes (11 patients)
• Durée de mise en place : 20 jours• Guérison : 89 %• Migration spontanée : 3 fois, chirurgie
Eubanks S et al, Am J Coll Surg 2008
Exploration de l’estomac exclu entéroscopie double ballon
• 40 patients• 77 19 mois post-op• Estomac visualisé :
– 87,5 %– 25 15 min
• Résultats :– Normal : 26 %– Gastrite érythémateuse : 28 %– Gastrite érosive ou
hémorragique : 29 %– Gastrite atrophique 17 %
Kuga R et al, Arch Surg 2007
Sleeve gastrectomy
• Patients à haut risque• Amaigrissement initial
avant by-pass• Résultats discordants• EOGD :
– Risque stase gastrique +++
– Aspect tubulé de l’estomac
– Double pylore• Sténose au bas de la
sleeve• Antre normal
Endoscopie et chirurgie bariatrique
• Bilan pré-opératoire systématique– En amont de la chirurgie– Dépister une éventuelle contre indication : anneau ou
by-pass
• Post-opératoire– Radiologues « avertis »– Connaitre les complications de l’anneau– Fistules prise en charge difficile, place pour
l’endoscopie– Sténoses et hémorragies : traitement standard– Estomac exclu après by-pass : EDB
Endoscopie et obésité : Le futur
• Techniques de restriction gastrique par voie endoscopique
Deviére et al, Surg Endosc 2007
Coloscopie et obésité :
Obésité et surpoids : FDR du cancer colo-rectal– IMC > 30 kg/m² :
• 30 - 54 ans : RR 1,5
• 55 - 79 ans : RR 2,4
– Épidémie d’obésité : 1 des facteurs expliquant l’augmentation de la fréquence du CCR ?
– Doit-on envisager des pratiques de dépistage ? – Laquelle ?– A partir de quel âge ?– A partir de quel seuil d’IMC ?
Frezza EE et al, Gut 2006