De la chirurgie bariatrique -...
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De la chirurgie bariatrique à la chirurgie du diabète Jean pierre marmuse
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De la chirurgie bariatrique
à la chirurgie du diabète
Jean pierre marmuse
Prévalence du diabète
Prévalence mondiale
6 000 000 de nouveaux cas/an
Prévalence en France = 4.6%
- 3 000 000 diabétiques
- Répartition selon le poids - Surpoids 39 % de T2DM
- - obésité 41 % de T2DM
- cout 13 milliards /an
Prévalence de l’obésité en France
15 % des français sont obèse
32 % sont en surpoids
Étude OBEPI 2012
Obésité et facteurs de risque
HTA traité Dylipémie traité Diabete type 2
Le traitement médical
( étude randomisée)
étude steno 2 Inclusion :
- D2 + microalbuminurie - traitement multisites - objectif intensif HbA1c < 6.5% Suivi :
- protocole thérapeutique 7.8 ans
- Observation années suivantes
stop
GAEDE P : New Engl J Med 2008
Mémoire métabolique ?
RR = 20%
RR = réduction du risque
mortalité
Le traitement médical
( étude randomisée)
GAEDE P : New Engl J Med 2003
Étude steno 2
Le traitement médical
( étude rétrospective)
UK general practice Research data base
ü D2 age > 50 aans ü Nov 1986 – Nov 2008
ü 27 915 patients ADO ü 20 005 patients insuline
ADO insuline
Mortalité globale en fonction de HbA1c
Currie Lancet 2010
Chirurgie bariatrique
36 000
interventions / an
en France
Médecine versus Chirurgie
Sjostrom New Engl J Med 2004
Perte de poids et survie
Médecine versus Chirurgie
Sjostrom New Engl J Med 2004
Chirurgie et diabète
165 diabétiques suivi pendant 14 ans
Rémission durable du DNID: 83 % Pories Ann Surg 1995
Chirurgie et diabète
Schauer Ann Surg 2003
Chirurgie et diabète
Médecine versus chirurgie
( étude randomisée)
Perte en kg
% EWL
Médical 4 13 % GBP 29 88 % SG 25 81 %
SCHAUER New Engl J Med 2012
Médecine versus chirurgie
( étude randomisée)
Perte en kg
% EWL
Médical 4 9 % GBP 33 68 % BPD 33 69 %
MINGRONE New Engl J Med 2012
Mécanismes d’action ?
ü Restriction calorique
ü Sensibilité a l’insuline
ü Sécrétion d’insuline
ü Vidange gastrique ?
ü Microbiote intestinal ?
La restriction calorique
ASHCROFT : Cell 2012
Réduction de 85 % durant l’occupation
Incidence du diabète de type 2 en Norvège
La restriction calorique
glycémie
Production hépatique de glucose
Stéatose hépatique
protocole ü 11 D2 récent < 4 ans ü 11 patients control ü Régime 600 Kcal/jour ü pendant 8 semaines
LIM diabetologia 2011
Résultats Amélioration de la glycémie Réduction de la stéatose hépatique Diminution de la production hépatique de glucose Pas de modification de la résistance périphérique à l’insuline
La restriction calorique
control
D2 basal week 1
week 4 week 8
protocole
- 11 D2 récent < 4 ans - 11 patients control - Régime 600 Kcal/jour pendant 8 semaines - Test de sécrétion insuline avant ,pendant et après
Résultats
Normalisation progressive de la sécrétion d’insuline
LIM diabetologia 2011
Régulation de la satiété
La restriction calorique
Dixon JAMA 2008
Rémission du diabete à 2 ans
Surgery group : 76 %
Médical group : 15 %
Effet incretine
Laferèrre Diabetes Care 1999
Les hypothèses physiopathologiques
Les peptides intestinaux
Test mail
Le Roux Ann Surg 2006
Les peptides intestinaux
PETERLI Obes Surg 2012
La sensibilité à l’insuline
PETERLI Obes Surg 2012
Les hypothèses physiopathologiques
Dirksen diabètologia 2012
Le problème de la sleeve
PETERLI Obes Surg 2012
Le problème de la sleeve
PETERLI Obes Surg 2012
Qui opérer
Zimmet Lancet 2011
IDF statement
Le traitement chirurgical
( critères prédictifs de succès)
Étude
- 154 patients D2 - GBP - rémission à 1 an - ( HbA1c < 6 % )
Dixon Diabetes Care 2012
1 = < 0.5 2 = 0.5 - 2 ans 3 = 2 - 5 ans 4 = > 5ans
1 = < 2.5 2 = 2.5 - 3.4 3 = 3.4 – 5.3 4 = > 5.3
1 = < 30 2 = 30 – 35 3 = 35 – 42 4 = > 42
1 = < 20 % 2 = 20 – 26 % 3 = 26 – 33 % 4 = > 33 %
Le traitement chirurgical
( critères prédictifs de succès)
Hall Obes Surg 2010
Étude
- 110 D2 traité - GBP - rémission à 2 ans - ( HbA1c = 6.5 %)
Le traitement chirurgical
( la rémission est-elle durable ? )
Chikunguwo SOARD 2010
Étude
- 177 patients D2 - GBP - Suivi = 5 ans - définition des rémissions - off all D2 médication
Le traitement chirurgical
( la rémission est-elle durable ? )
DiGiorgi SOARD 2010
Étude
- 42 D2 - GBP - définition des rémission - HbA1c < 6 % - off Medication - récidives 40 %
Le traitement chirurgical
( résultats pour les IMC < 35 Kg/m² )
Fried Obes Surg 2010
Méta analyse ( 16 études )
- 343 T2DM avec IMC < 35 Kg/m²
- Définition des rémission
- off all D2 medication ( euglycemia)
Résultats - Mortalité = 0.3 % - Morbidité = 4% - Rémissions du D2
- Restritives = 72 % - Malsb/restrict = 98%
Le traitement chirurgical
( résultats pour les IMC < 35 Kg/m² )
C peptide
Étude prospective - 52 T2DM avec IMC < 35 Kg/m²² - surgery GBP - suivi = 5 ans - définition des rémissions - off all D2 medication - euglycemie
Muffazal SOARD 2012
Le traitement chirurgical
( résultats pour les IMC < 35 Kg/m² )
UKPDS score
Cohen Diabetes care 2012
Étude retrospestive - 66 T2DM avec IMC< 35Kg/m² - GBP - Suivi = 5 ans ( 100%) - Définition des rémissions - HbA1C < 6.5 %
Quand opérer ?
Avant l’épuisement du pancréas
Les facteurs prédictifs
Facteurs prédictif positifs Facteurs prédictifs négatifs
Mauvais contrôle glycémique
Traitement par ADO Insulinothérapie
Durée du diabète < 3 ans Durée du diabète > 10 ans
Les risques de la chirurgie
LABS New Engl J Med 2009
Chirurgie et prévention du diabète
Carlson New Engl J Med 2012
