Place de l’ALR dans la période périopératoire · DIU des professionnels de la santé à la...
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Place de l’ALR dans la période périopératoirepériode périopératoire
Dr Vincent Minville – Dr Delphine Kern
CHU Toulouse
DIU des professionnels de la santé à la prise en charge de la douleur
Séminaire du 05 Juin 2009
Parcours chirurgical
Etat préopératoire
Chirurgie PulmonairesInfectieusesCardiovasculaires
Pronostic vital
Récupération Fonctionnelle
CardiovasculairesThromboemboliquesCentralesDigestives
Durée hospitalisation
Pronostic fonctionnel
AnémieAsthénieDépressionDouleur
+/-Complications
Conséquences du stress chirurgical
• Libération in situ (TNFalpha, Ileukines,NO, radicaux libres, endotoxines, A arachidonique)� ACTH � cortisol
• ↓ Réponse immunitaire (Caire et humorale)� infection
• ↑ Catabolisme, aggravé par le jeûne prolongé• ↑ Catabolisme, aggravé par le jeûne prolongé• ↑ Coagulabilité� complications Thromboemboliques• ↑ Activité ∑ � complications cardiaques• ↓ Fonction pulmonaire (7-14 j)• ↓ Motilité gastro-intestinale• Troubles cognitifs• Enraidissement articulaire
Concept de réhabilitation
• Stratégie globale• Multidisciplinarité
– Chirurgien
« stress free anesthesia and surgery »
– Chirurgien– Anesthésiste – Kinésithérapeute– Infirmière– Diététicienne– …
Caractéristique de la douleur postopératoire
• Douleur modérée à sévère sur 48-72h– ↑ à la mobilisation
• Mobilisation précoce indispensable (passive et active)• Conditionne le résultat chirurgical si prothèse• Évite:• Évite:
» ↓ masse ostéocalcique, fonte musculaire, fragilité ligamentaire» TVP, complications cardio-pulmonaires
• Permet la reprise des activités quotidiennes
• Nécessite une analgésie efficace – Antalgiques mineurs et majeurs, cryothérapie…
– Techniques d’ALR: cathéters périnerveux
Capdevila Anesthesiology 2005
Effets adverses des opiacés / dose 193 cholécystectomies / coélio / ambu
Zhao J Pain symptom Management 2004
AntalgiquesAntalgiques
AdjuvantsAdjuvants
Techniques Techniques
Différents Différents
Sites Sites
d'actions d'actions
Bénéfices de l’ALR / Chirurgie réglée
⇓ morbidité post op. (respiratoire++)⇓ durée V mécanique⇑ oxygénation 36h post op./morphine IV⇓ Durée d’hospitalisation (Wilson Paediatr anaesth 2001;11:65-70)
⇑ qualité analgésie post op. / dynamique ++Borgeat A. Anesthesiology 1997;87:1343-47Borgeat A. Anesthesiology 1997;87:1343-47Tobias JD. Journal of pediatrics Orthopedics 1999;19:511-14
⇓ délai réveil, ⇓ NVPO, ⇓ sédation post op.Pavlin DJ.Anesth Analg 1998;87:816-26
⇑ réhabilitation en chirurgie orthopédique et viscéraleSingelyn FJ.Anesth Analg 1998;87:88-92Capdevila X.Anesthesiology 1999;91:8-15White.PF. Anesth Analg 2003;97:1303-9
Risques potentielsToxicité systémique des AL
Neurologique et cardiaqueNeuropathie
Neurostimulateur avec rhéobase > 0.7mA» Auroy Y.anesthesiology 2002;97:1274-80
Infection sur cathéterF risque de colonisation F risque de colonisation
Ø asepsie, Pb cutanée, état septiquemanipulation Kt, Kt >3-4 jours
» Auboyer C. AFAR 1998;17:1257-60
57% colonisation à 48h, 0% infection locale, 1% bactériémie» Cuvillon P.Anesth analg 2001 Oct;93(4):1045-9
Masquer un syndrome compartimentalÉchec 7%
Sensibilisation par la douleur
sensibilisationsensibilisation
Inte
nsité
de
la d
oule
urIn
tens
ité d
e la
dou
leur
10
8
6
RéponseRéponseNormaleNormale
à la douleurà la douleur
HyperalgesieHyperalgesie
Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001
sensibilisationsensibilisation
Inte
nsité
de
la d
oule
urIn
tens
ité d
e la
dou
leur
6
4
2
0
Intensité du StimulusIntensité du Stimulus
AllodynieAllodynie
Non douloureuxNon douloureux DouloureuxDouloureux
ANALGESIEANALGESIEANTIANTIHYPERALGESIEHYPERALGESIE
ALR
NON OUI
Analgésie
IV puis per os
Single shot Single shot + KT
IDEAL
Relais analgésique efficace Equipe
Tq (anat, dose, accumulation…)
Complications, Echecs,
Protocoles écrits
Personnel formé
IDEAL
Toxicité locale
Risque infectieux
Durée du bloc
Heure de levée du bloc
PCA morphine
Formulation chimique
Deux familles d’anesthésiques locaux
Amino-amidesLidocaineMépicavaïneBupivacaïneEtidocaïne
NH2 C O CH2 CH2 NC2H5
C2H5
O
Amino-esters CocaïneProcaïneTétracaïneChloroprocaïne
EtidocaïneRopivacaïneL-Bupivacaine
NH C CH2 NC2H5
C2H5
O
CH3
CH3
Les anesthésiques locaux sontdes agents pharmacologiquescapables de bloquer de façontotalement réversible la conductionnerveuse en entraînant un blocagenerveuse en entraînant un blocage
sympathiquesensitifmoteur
Mécanisme d’action
Les Anesthésiques Locaux, comment çà marche ????
Na+Extracellulaire
Mécanisme d’action
Intracellulaire
Extracellulaire
Mécanisme d’action
Na+
Intracellulaire
Extracellulaire
Mécanisme d’action
Amino-amides
Na+
Na+
Intracellulaire
Les anesthésiques locaux sont des bloqueurs des canaux sodiques
Mécanisme d’action
Na+
Les anesthésiques locaux sont des bloqueurs des canaux sodiques
=> Trouble conduction
Mécanisme d’action
Ils sont aussi des bloqueurs faibles des canaux potassiques
=> Trouble du rythme
Et en plus des bloqueurs faibles
des canaux calciques => Inotrope négatif
Le volume définit le niveau de l’ALR
Ex l’APD par voie caudale
Chirurgie sous ombilicale
0.5 ml/kg = S1
0.75 ml/kg = L1
1 ml/kg = D10
Chirurgie du bassin et des membres inférieurs
La concentration de l’anesthésique local définit la puissance du bloc
Score de Bromage
0 = pas de bloc moteur
1 = impossible de lever les jambes
2 = impossible de plier les genoux
3 = aucun mouvement possible
Ropi 0.1 = pas de bloc moteur
Ropi 0.2 = 13%
Ropi 0.3 = 28%
Bosenberg Paediat Anaesth 2002;12:53-58
Incidence dépend de la concentration
57 enfants
0.75 ml/kg
Hernie inguinale
Ropi 0.5
Ropi 0.25
Bupi 0.25
et donc la durée d’analgésie
NS
Anesthesiology 1999;90:1339-44
Ropi 0.375 1 ml/kg = 5 h ± 3 Da Conceicao Br J Anaesth 1998 80 507-8)
Ropi = Bupi
Les différents types d’ALR
ALR centrales
ALR périphériques
ALR infiltrations
Selon le lieu de l’injection de l’anesthésique local
Selon la durée de l’administration
Single shot vs cathéter péri nerveux
Selon les produits utilisés
Durée d’action des anesthésiques locauxUtilisation des adjuvants
ALR PériphériqueALR Périphérique
Infra vs. AG
Hadzic Anesthesiology 2004
Analgésie Infraclaviculaire
Ilfred Anesthesiology 2002
Fracture du col du fémur
• BIF aux urgences:– Analgésie– Diminution désaturations
Foss Anesthesiology 2007
Fracture du col du fémur
Rosencher J Thromb Haemost. 2005
Fracture du col du fémur
Rosencher J Thromb Haemost. 2005
ALR
NON OUI
Analgésie
IV puis per os
Single shot Single shot + KT
IDEAL
Relais analgésique efficace Equipe
Tq (anat, dose, accumulation…)
Complications, Echecs,
Protocoles écrits
Personnel formé
IDEAL
Toxicité locale
Risque infectieux
Durée du bloc
Heure de levée du bloc
PCA morphine
ALR single shot
Quel problème ?
2382 blocs ropi
rebond de la douleur à domicile
Klein Anesth Analg2002
86286 277 30n =
CNP = Est-ce que c’est mieux que les morphiniques?
8697
286 277 30n =
⇓⇓⇓⇓ Durée de séjour
⇑⇑⇑⇑ Satisfaction patient⇓⇓⇓⇓ Coût global d’hospitalisation
⇓⇓⇓⇓ EVA douleur repos et mouvement
⇑⇑⇑⇑ Qualité du sommeil
Facilite rééducation
Infectieux Pas évalué en ambulatoireRevue intra hospitalierRevue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8
n =12078 CPN
CPN= complications majeures?
CNP facteurs de risques inflammatoires et infectieux
Revue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8
CNP facteurs de risques inflammatoires et infectieux
Revue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8
Risque inflammatoire / site/ temps
CNP facteurs de risques inflammatoires et infectieux
Revue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8
Recommandation de pose des CNPRevue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8
Recommandations de l’American Society for Regional and Pain Medecine
⇓ Colonisation ⇓ retrait accidentel
Cathéters périnerveux en chirurgie orthopédique
• Balance bénéfice /risque très en faveur • Efficacité élevée >95%• Risques majeurs < 1%
• Technique d’analgésie non exclusive !• Technique d’analgésie non exclusive !• Échec, retrait accidentel… • Territoire du bloc ne couvrant pas toute la chirurgie
– Association à une analgésie balancé
• Nécessite une surveillance adaptée• Structure, personnel formé, procédures claires
ALR centraleALR centrale
Péridurale vs opioïde
Block JAMA 2003
Péridurale vs opioïde
Block JAMA 2003
Péridurale vs opioïde
Block JAMA 2003
Alternatives ?Alternatives ?
Infiltration
Beaussier Anesthesiology 2007
InfiltrationAu repos
Consommation de morphine rescue
Beaussier Anesthesiology 2007
Mobilisation
Infiltration
Beaussier Anesthesiology 2007
Infiltration
Beaussier Anesthesiology 2007
Infiltration
Beaussier Anesthesiology 2007
Chirurgie Recommandations
Thyroïdectomie Cicatrice /bloc cervical superficiel
Cholécystectomie / laparo Cicatrice
Infiltration: Ca marche ou çà marche pas?
RFE SFAR 2009 Infiltrations cicatricielles injection unique M Beaussier Aissou AFAR 2009;28:163-73
Coélio / Cholécystectomie/ Xie gynéco
Orifices de trocarts Instillation intrapéritonéale
Hernie ombilicale Bloc des droits
Autres laparotomies φφφφ infiltration (Moiniche BJA 1998)TAP bloc ( ⇓ par 4 cons morph H24 (McDonnell AA 2007)
Hernie inguinaleCésarienne
plans profonds >> infiltration superficielle
Hémorroïdes Infiltration périanale en quadrants ou bloc pudendal (NST)
Infiltration: quel anesthésique local ?
Lidocaïne Bupivacaïne
Ropivacaïne
Seuil de toxicité systémique (entre 0,34 et 0,85 mg/ml) > bupivacaïne
moindre VD capillaire/bupi, résorption étalée, action prolongée
Cmax ropi 0,75 % = 30 et 60 min (résorption systémique lente)
Dose max : 225 mg = 30 ml de la forme à 0,75%
RFE SFAR 2009 Infiltrations cicatricielles injection unique M Beaussier Aissou AFAR 2009;28:163-73
NON = clonidine, kétamine, adrénaline) Discuté = AINS (effet = IV) A confirmer = tramadol (altunkaya AA2004;99:1461-4) (Demiraran PA 2006;16:1047-50)
Rapport d’équipotence non connu entre bupi ropi et levo en infiltration
Levobupivacaïne
Dose max : 225 mg = 30 ml de la forme à 0,75%
= bupi / effets vasculairesseuil de toxicité entre bupi et ropi> Ropi / puissance et durée d’analgésieDose max recommandée = 150 mg
Adjuvants
Infiltration intra-articulaire
AL + morphine (1mg) ou clonidine (1µ/kg)
Pas de KT continu InfectionDéfaut de cicatrisationNécrose cutanéeToxicité des ALChondrolyse
Oui en single shot
Chondrolyse
Place de la Xylocaïne IVAnalgésique, antihyperalgésique, antiinflammatoire
Xylocaïne: 1,5 mg/kg IVL puis 2 mg/kg/h per op puis 1,33 mg/kg/h H24
vs PCB
40 patients Hémi colectomie sous cœlioscopie
En chirurgie digestive
Kaba Anesthésio 2007;106:11-8
Epargne morphinique et ⇑⇑⇑⇑ réhabilitation en Xie digestive (Kaba Anesthésio 2007;106:11-8 // Koppert Anesth Analg 2004;98:1050-5// Marret Br J Surg 2008;95:1331-8)
⇓⇓⇓⇓ NVPO ⇓⇓⇓⇓ durée de séjour
⇑⇑⇑⇑ Reprise transit
Place de la Xylocaïne IVAnalgésique, antihyperalgésique, antiinflammatoire
En Xie orthopédique (Martin Anesthesio 2008;109:118-23)
φ Epargne morphinique
φ Seuil de douleur et hyperalgésie
φ Intensité douleur
φ impact /mobilisation hanche
Place de la Xylocaïne IV
⇓⇓⇓⇓ 40% morphiniques péri op ⇓⇓⇓⇓ Douleur SSPI mais idem24H
φDélai de sortie
Mc Kay Anesth Analg 2009;109:1805-8
67 patients 18-75 ans ASA I-III . Multi Xie dig et Gyn Obst1,5 mk/kg IVL xylo tous les patientspuis 2mg/kg/h vs PCB
Quid ambulatoire?
φDélai de sortieφ Incidence
NVPO* **
ns
Hyperalgésie
Hyperalgésie: modulation de la réponse spinale
• Stimulation répétée et à haute fréquence (sommation
temporelle)
• Activation des récepteurs NMDA
• Excitabilité des neurones de convergence, état de facilitation
spinalRéduction des seuils d’activation neuronale
Réponse plus importante à une stimulation supraliminaire (hyperexcitabilité)
Activité spontanée
ALLODYNIE HYPERALGESIE CHRONICITE DE LA DOULEUR
Sensibilisation par la douleur
sensibilisationsensibilisation
Inte
nsité
de
la d
oule
urIn
tens
ité d
e la
dou
leur
10
8
6
RéponseRéponseNormaleNormale
à la douleurà la douleur
HyperalgesieHyperalgesie
Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001
sensibilisationsensibilisation
Inte
nsité
de
la d
oule
urIn
tens
ité d
e la
dou
leur
6
4
2
0
Intensité du StimulusIntensité du Stimulus
AllodynieAllodynie
Non douloureuxNon douloureux DouloureuxDouloureux
ANALGESIEANALGESIEANTIANTIHYPERALGESIEHYPERALGESIE
Pas d’ALR
ALR
Pedersen Anesthesiology 1996
Brûlure 49°C 5min
2 côtés
ALR diminue l’hyperalgésie primaire
Pas d’ALR
Pedersen Anesthesiology 1996
ALR
ALR diminue l’hyperalgésie secondaireBrûlure
49°C 5min2 côtés
Lavand’homme Anesthesiology 2005
IV per op + APD sérum phy 1 et 2 APD + IV sérum phy 3 et 4Per op
Post op IV post op + APD sérum phy gpe 1 et 4 APD gpe 2 et 3
Lavand’homme Anesthesiology 2005
Lavand’homme Anesthesiology 2005
Lavand’homme Anesthesiology 2005
Lavand’homme Anesthesiology 2005
Place des adjuvants
Objectifs
Augmenter la durée d’analgésie
Sans majoration des effets secondaires
Lesquels ?
Quelles doses ?
Caudale : 1 ml/kg (xylo1% + Bupi 0,25%)
Fentanyl (1γ/kg) vs clonidine (1,5 γ/kg)
2,5 h 4 à 4,5h
↑ durée d’analgésie per opératoire
2,5 h 4 à 4,5h
Constant Br J Anaesth 1998;80:294-8
Effets secondaires moindres avec clonidine
Clonidine 1 ou 2 γ/kg ?B BE C1 C2 P B BE C1 C2 P
6 premières post op 18h suivantes
1 γ/kg = 2 γ/kg
Klimscha Anesth Analg 1998;86:54-61Durée d’analgésie x 1,5 à x 2
Pas d’effets secondaires HD, Respiratoire↓ FC et PA = 2 premières heures
Pas d’augmentation du délai de réveil Lee Br J Anaesth 1994;72:258-62
ALR réel bénéfice dans la prise en charge de la douleur aigue post opératoire
A court terme
Qualité de l’analgésie au repos mais également à la mobilisationEffets secondaires ( vs opioides)
A moyen et long terme
En terme de diminution de l’incidence de la chronicisation de la douleur
Dans le cadre d’une prise en charge multi modale de la douleur dont l’objectif est non seulement l’analgésie mais également l’anti hyperalgésie
Concept de preemptive anti hyperalgesia
Concept global de réhabilitation précoce
ALR et Cancer
ALR et Cancer
Exadaktylos Anesthesiology 2006
ALR et Cancer
Exadaktylos Anesthesiology 2006
ALR et Cancer
Exadaktylos Anesthesiology 2006
ALR et Cancer
17%
Exadaktylos Anesthesiology 2006
Période postopératoire
• Douleur +++
• Hydratation
• Mobilisation +++
• Fatigue/perturbation du sommeil
• Alimentation/nutrition
• NVPO/Iléus
• Antithrombotique
sommeil
• Prothèses
• Convalescence
Kehlet et al. Lancet 2003