U.F.R SCIENCES MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES

ÉCOLE DE SAGES-FEMMES DE BESANÇON

ANNÉE 2012

PLACE DE LA FIBRONECTINE FŒTALE DANS LA

MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

Etude rétrospective menée au CHU de BESANÇON, à propos de 70 MAP à membranes

intactes avec recherche de fibronectine fœtale

DIPLÔME D’ÉTAT DE SAGE-FEMME

MÉMOIRE PRÉSENTÉ ET SOUTENU

PAR

Caroline LAMBERT Née le 21 février 1988 à Pontarlier

U.F.R SCIENCES MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES

ÉCOLE DE SAGES-FEMMES DE BESANÇON

ANNÉE 2012

PLACE DE LA FIBRONECTINE FŒTALE DANS LA

MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

Etude rétrospective menée au CHU de BESANÇON, à propos de 70 MAP à membranes

intactes avec recherche de fibronectine fœtale

DIPLÔME D’ÉTAT DE SAGE-FEMME

MÉMOIRE PRÉSENTÉ ET SOUTENU

PAR

Caroline LAMBERT Née le 21 février 1988 à Pontarlier

Je remercie,

Monsieur le Professeur RIETHMULLER

Directeur technique et d’enseignement de l’école de sages-femmes,

ses collaborateurs,

l’équipe pédagogique,

le personnel de la maternité.

Le Docteur MANGIN

Chef de clinique,

ma directrice de mémoire,

et Monsieur FILIATRE

Ingénieur de recherche du Réseau Périnatalité de Franche-Comté,

pour leurs conseils et leur disponibilité.

Mes amies de promotion, en particulier Anne-sophie, Charlotte et Julie

pour ces quatres années passées ensemble,

mes amies,

mes parents et mes frères,

pour leur écoute et leurs encouragements,

Romain, pour sa patience et son soutien,

et tous ceux qui, de près ou de loin,

m’ont aidée dans mes études, ainsi que dans ce travail.

1

SOMMAIRE

2

3

LEXIQUE DES ABRÉVIATIONS ......................................... 5

INTRODUCTION ............................................................. 9

GÉNÉRALITÉS ............................................................... 13

MATÉRIEL ET MÉTHODES ............................................ 25

RÉSULTATS .................................................................. 35

DISCUSSION ................................................................. 49

CONCLUSION ............................................................... 67

ANNEXES ..................................................................... 71

BIBLIOGRAPHIE ........................................................... 81

TABLE DES MATIÈRES .................................................. 91

4

5

LEXIQUE DES

ABRÉVIATIONS

6

7

AG : âge gestationnel

CHUB : Centre Hospitalier Universitaire de Besançon

CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français

CU : Contractions utérines

DIAMM : Dossier informatique adaptatif pour le monde médical

EFNR : Etat fœtal non rassurant

EPP : Evaluation des pratiques professionnelles

FNF : Fibronectine foetale

HAD : Hospitalisation à domicile

MAP : Menace d’accouchement prématuré

MFIU : Mort fœtale in utéro

LC : Longueur de col

OI : Orifice interne

OMS : Organisation mondiale de la santé

PMF : Pathologies maternelles et foetales

RPC : Recommandations pour la pratique clinique

RPFC : Réseau Périnatalité de Franche-Comté

RPM : Rupture prématurée des membranes

SA : Semaines d’aménorrhée

TIU : Transfert intra-utérin

VPN : Valeur prédictive négative

VPP : Valeur prédictive positive

8

9

INTRODUCTION

10

11

Selon la définition de l’organisation mondiale de la santé (OMS) de 1972, la menace

d’accouchement prématuré (MAP), survient entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée (SA)

révolues et se caractérise par l’association de modifications cervicales et de contractions

utérines (CU) régulières et douloureuses qui conduiront à l’accouchement prématuré en

l’absence d’intervention médicale [1].

La MAP est la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse avec un risque

réel d’accouchement dans la moitié des cas, et un travail prématuré à membranes intactes

dans un tiers des accouchements prématurés [2]. Ce qui implique un véritable problème de

santé publique dû au coût non négligeable de la prise en charge hospitalière, au préjudice

moral des parents, ainsi qu’à la mortalité et la morbidité des nouveau-nés à plus ou moins

long terme selon le niveau de prématurité.

La prématurité est qualifiée de modérée pour une naissance entre 33 SA et 36 SA+6j,

de grande prématurité entre 28 SA et 32 SA+6j, et de très grande prématurité en dessous de

28 SA.

L’étiologie de la MAP est souvent multifactorielle : infection ovulaire, anomalies

placentaires, grossesses multiples, incompétences cervico-isthmiques, auxquels s’ajoutent

des facteurs socio-économiques, psychologiques et environnementaux [2].

Le diagnostic de cette pathologie peut parfois être difficile face à la situation clinique,

par exemple un col utérin peu modifié. C’est pourquoi à la clinique, s’associe certains outils

paracliniques nous permettant de confirmer ou d’infirmer le diagnostic : la mesure de la

longueur du col par échographie endovaginale et la recherche d’un marqueur biochimique,

la fibronectine fœtale (FNF) dans les sécrétions cervico-vaginales.

Au Centre Hospitalier Universitaire de Besançon (CHUB), la prise en charge des MAP

est dictée par un protocole mis en place depuis le premier janvier 2008. Ce dernier permet,

après diagnostic clinique, de poser l’indication de l’utilisation ou non de ces deux examens

paracliniques. A noter que la recherche de fibronectine fœtale (FNF) n’est réalisée que

depuis novembre 2007 au CHUB.

12

De plus, le CHUB est le seul centre hospitalier de référence de niveau III de la région

Franche-Comté. Il a donc pour mission d’accueillir les transferts intra-utérins (TIU) venant

des hôpitaux périphériques de niveaux I et II : inférieur à 32 SA pour les niveaux IIb et

inférieur à 34 SA pour les niveaux I et IIa. La MAP est l’un des motifs majeur de transfert

pendant la grossesse.

Une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) faisant l’objet d’un mémoire,

portant sur la prise en charge de la MAP et l’intérêt de la recherche de FNF, a été effectuée

sur une période de 8 mois soit 78 patientes [3]. Celle-ci a montré que la FNF permettait

d’éviter l’hospitalisation de certaines patientes ; mais également une application du

protocole non optimale avec une indication de recherche de FNF devant être mieux

respectée.

Compte tenu de sa structure, le CHUB prend en charge de nombreux cas de MAP. Si

le risque d’accouchement est écarté par les différents moyens diagnostiques notamment la

fibronectine, les conduites à tenir post-hospitalisations peuvent être diverses : retour à

domicile, avec plus ou moins une surveillance en hospitalisation à domicile (HAD) ou auprès

d’une sage-femme libérale, retransfert vers la maternité d’origine ou de niveau différent

dans le cas d’un rapprochement par exemple.

L’objectif de notre étude est d’étudier la pertinence de l’arbre décisionnel du

protocole de prise en charge de la MAP, et plus particulièrement la place de la recherche de

la fibronectine fœtale dans cet arbre décisionnel.

Dans un premier temps, nous avons décrit la stratégie diagnostique de la MAP en

tenant compte des recommandations pour la pratique clinique (RPC) du Collège National des

Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) de 2002 [4].

Puis nous avons exposé les modalités de notre étude en décrivant la prise en charge

de la MAP au CHUB ; avant de présenter les résultats et de les comparer aux données de la

littérature dans notre discussion.

13

GÉNÉRALITÉS

14

15

0 1 2 3 Dilatation

(cm) 0 1-2 3-4 5 ou +

Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80% ou +

Présentation Haute et mobile

Amorcée Fixée Engagée

Consistance Ferme Moyen Mou

Position Postérieur Moyen Antérieur

MOYENS DIAGNOSTIQUES DE LA MAP

1. Le diagnostic clinique

La menace d’accouchement prématuré associe des modifications cervicales et des

contractions utérines régulières et douloureuses. Sa sévérité est donc dépendante de

l’intensité de l’activité contractile de l’utérus, de l’ampleur des modifications cervico-

segmentaires, et de la réponse au traitement tocolytique [1].

En pratique, ces critères ne sont pas toujours aussi francs puisque l’on peut observer

des patientes présentant des CU régulières et douloureuses sans modification cervicale et de

même des modifications cervicales en l’absence de CU.

Le toucher vaginal, permet d’évaluer ces modifications cervicales (de part la position,

la longueur, la consistance et l’ouverture à l’orifice externe et interne du col utérin). De cet

examen clinique découle un score prenant en compte ces différents éléments : le score de

Bishop. (Score non validé ne pouvant pas être recommandé pour les décisions en pratique

quotidienne [1]). (Tableau I).

Tableau I : Score de Bishop

Cependant cet examen clinique reste subjectif avec une variation interindividuelle de

l’appréciation de ses critères par les différents examinateurs. En effet, la valeur diagnostique

du toucher vaginal est satisfaisante dans les cas extrêmes (col très modifié associé à des CU

régulières ou à l’inverse un col très peu modifié avec de rares CU), et non dans les situations

intermédiaires. [1]. On sait qu’une dilatation cervicale supérieure ou égale à 2 cm avant 34

SA indique une MAP réelle et sévère [5].

16

Ce moyen diagnostique ne peut donc pas identifier toutes les MAP mais il permet

cependant, de montrer la nécessité ou non de la poursuite des explorations

complémentaires afin de définir la sévérité de cette menace d’accouchement. Parmi les

examens paracliniques, la mesure échographique cervicale et la recherche de fibronectine

fœtale dans les sécrétions vaginales, sont utilisés au CHU de Besançon.

Il existe d’autres examens complémentaires, tels que le dosage de l’estriol salivaire,

de la CRH plasmatique (corticotropin-releasing hormone), de l’alpha-foeto-proteine

plasmatique, des cytokines dans sécrétions cervico-vaginales, faisant encore l’objet

d’études, qui ne peuvent être utilisés en pratique clinique [6,7].

2. La mesure échographique du col utérin

Il s’agit d’une méthode plus précise et plus reproductible que le toucher vaginal pour

évaluer la longueur cervicale à condition que l’opérateur ait bénéficié d’un apprentissage et

d’une pratique suffisante.

C’est une échographie réalisée par voie endovaginale chez une patiente dont la vessie

est vide. Elle consiste, après avoir posé la sonde sur le col, à repérer en coupe sagittale

l’orifice interne, le canal cervical et l’orifice externe au milieu de l’écran, en exerçant une

pression suffisante sur le col. Après repérage, la sonde échographique nécessite d’être

retirée légèrement afin de ne pas trop appuyer sur le col, ce qui allongerait artificiellement la

longueur cervicale [8]. (Figure 1).

La longueur du col utérin est mesurée de l’orifice interne fermé à l’orifice externe, et est

appelée longueur fonctionnelle. Deux mesures doivent être réalisées et c’est la longueur du

canal cervical la plus petite qui sera retenue.

17

Figure 1. Aspect normal d’un col à l’échographie par voie endovaginale [8]

En cas de MAP, plus le col se raccourcit plus le risque d’accouchement prématuré

augmente. Selon une étude, la fréquence d’accouchement avant 35 SA est de 20% pour un

col mesurant moins de 20 mm, alors qu’elle n’est que de 4% pour un col en dessous de 40

mm [9]. Il n’existe pas de consensus fixant une longueur seuil. Néanmoins, les seuils de

longueur cervicale les plus discriminants pour prévoir l’accouchement prématuré se situent

entre 18 et 30 mm [10]. Soit le seuil est élevé, autour de 30 mm, auquel cas on observera

une sensibilité élevée avec une bonne valeur prédictive négative mais avec de nombreux

faux positifs. Ou inversement, de nombreux faux négatifs avec un seuil bas aux alentours de

20 mm [8].

Au CHUB, les critères pathologiques retenus sont :

- une longueur cervicale fonctionnelle (canal cervical fermé) inférieure à 26 mm,

- une protrusion des membranes supérieure à 50% en profondeur (funnel),

- une dilatation de l’orifice interne.

18

Ces critères sont conformes au RPC du CNGOF qui distingue trois types d’anomalies : col

court, orifice interne large et présence d’une protrusion des membranes dans le canal

cervical (Figure 2). La longueur cervicale fonctionnelle est le critère le plus étudié et semble

plus discriminant que la largeur de l’orifice interne ou la protrusion des membranes qui

doivent être utilisées avec prudence dans les conduites à tenir. [8]

Figure 2. Aspect anormal d'un col à l'échographie par voie endovaginale [8]

Cette technique dispose d’une excellente valeur prédictive négative permettant de

diminuer le nombre d’hospitalisation, de traitements tocolytiques et de corticothérapies

anténatales inutiles. De plus, elle est mieux tolérée par les patientes que le toucher vaginal.

Cependant aucune donnée actuelle ne recommande l’abandon du toucher vaginal au profit

de l’échographie du col utérin. Cet examen paraclinique est donc utilisé en seconde

intention afin d’affiner le diagnostic [8].

19

3. Le test de recherche de fibronectine fœtale

3.1. Définition

Identifiée en 1985 par Matsuura et Hakomori, la FNF est une glycoprotéine

synthétisée par le trophoblaste qui permet l’adhésion du blastocyste à l’endomètre, puis la

cohésion du chorion à la caduque utérine [7,11,12].

En 1991, Lockwood et al. [13] ont montré que la quantité de fibronectine dans les

sécrétions vaginales varie durant la grossesse (Figure 3). Au cours des premières semaines

de gestation, elle joue un rôle essentiel d’adhésion et d’implantation. Cinquante pourcent de

fibronectine a été retrouvé dans les sécrétions cervicales avec un seuil de positivité

supérieur à 0,05 µg/ml. Chez les patientes présentant une grossesse physiologique, le

pourcentage de FNF diminue ensuite jusqu’après 21 SA. Ceci s’expliquerait par la fusion des

membranes avec la caduque à cette période, empêchant tout relargage de la FNF au niveau

du col utérin ou du vagin. A partir de 37 SA, la FNF subit une glycosylation qui entraîne la

séparation du chorion et de la caduque, et donc sa libération au niveau cervico-vaginal, où

elle devient détectable.

C’est pourquoi, cette glycoprotéine est dite normalement absente entre la 21ème et

la 37ème semaine. L’effet des contractions utérines joue également un rôle dans la

libération de la fibronectine de liaison à cette période. [7,13].

Figure 3. Evolution du pourcentage de fibronectine dans les sécrétions cervicales et vaginales au cours de la grossesse [13]

20

La présence avant terme de FNF au niveau des voies vaginales fait donc suspecter

une séparation précoce du chorion et de la caduque, soit à cause des contractions utérines,

soit à cause d’une protéolyse de la molécule, témoin d’une inflammation du chorion. La FNF

serait donc un marqueur prédictif de l’accouchement prématuré de cause mécanique ou

inflammatoire [7].

3.2. Précautions

La recherche de fibronectine fœtale nécessite un certain nombre de précautions

avant la réalisation du test [7]:

- l’échantillon doit être prélevé 24 heures après un toucher vaginal ou une

échographie par voie endovaginale ;

- ne pas contaminer le liquide cervico-vaginal avec des agents topiques tels que les

lubrifiants, savons, désinfectants ou crèmes ;

- ne pas pratiquer le test chez les femmes ayant eu des rapports sexuels dans les

24 heures précédentes ;

- ne pas pratiquer le test chez des parturientes présentant des métrorragies.

3.3. Technique de prélèvement

Il existe actuellement deux méthodes de mise en évidence de la présence de FNF

dans les sécrétions cervico-vaginales. Dans les deux cas, la technique des anticorps

monoclonaux FDC-6 est utilisée.

Le principe du test est de créer un complexe antigène-anticorps, en mettant en

contact la fibronectine avec un anticorps monoclonal spécifique de la fibronectine. C’est ce

complexe qui sera dosé par la suite. [7,12,13].

21

La méthode ELISA, où le dosage de la fibronectine fœtale est effectué au laboratoire,

sert de référence. Il s’agit du test quantitatif. L’écouvillon est inséré dans un tube servant au

transfert, et l’ensemble doit être acheminé le plus rapidement possible au laboratoire car

l’analyse doit être pratiquée dans un délai maximum de 4 heures après le prélèvement. Le

coût global est d’environ 30 à 50 euros. L’avantage de ce test est de donner un résultat

chiffré de la quantité de FNF. Il était utilisé au CHUB en 2002 mais son utilisation peu

pratique a entraîné son abandon. En effet, les horaires d’ouverture du laboratoire et le délai

d’obtention du résultat ne permettaient pas la recherche de FNF en pratique courante.

La deuxième méthode dite semi-quantitative, colorimétrique, ou test rapide a

l’avantage de pouvoir être pratiquée « au lit de la patiente » et de mettre en évidence ou

non la présence de fibronectine au bout de 10 minutes. Son coût est d’environ 30 euros.

Parfois, une difficulté de lecture peut limiter la précision.

Les deux méthodes semblent avoir des résultats superposables si la manipulation est

rigoureusement respectée [14].

Le principe de prélèvement est le même dans les deux méthodes (Figure 4). Il

nécessite la mise en place au préalable d’un spéculum stérile. Ce prélèvement est effectué

avec un écouvillon en Dacron stérile le long du cul de sac vaginal postérieur ou de l’exocol en

tournant pendant 10 secondes pour absorber les sécrétions cervico-vaginales [13].

Figure 4. Technique de prélèvement et méthode semi-quantitative

22

Dans la méthode semi-quantitative, l’écouvillon est inséré puis mélangé

vigoureusement pendant 10 à 15 secondes dans le tube tampon d’extraction. Puis,

l’écouvillon est sorti et jeté pour laisser place à une bandelette réactive insérée dans le tube

tampon du coté des flèches (partie immergée) pendant dix minutes. Après ce délai, le

résultat apparaît sur la bandelette réactive. (Figure 4).

Au CHUB, le kit utilisé possède une bandelette réactive sur laquelle apparaît, lorsque

la recherche de FNF est positive, deux lignes bleues, et lorsqu’elle est négative, une seule

ligne bleue (Figure 5).

Figure 5. Guide d'interprétation du test de FNF actuel au CHUB

Différents laboratoires ont développé leurs propres kits de prélèvement. La

technique ne varie pas d’un distributeur à l’autre : il s’agit de l’utilisation des anticorps

monoclonaux. Le test, créé par un laboratoire agrée, doit avoir fait l’objet d’un

enregistrement de l’Agence Française du Médicament pour pouvoir être mis sur le marché.

3.4. Intérêt de la fibronectine

Depuis 1991, de nombreuses publications ont confirmé les premiers résultats : la

présence de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales à une concentration

supérieure à 0,05 µg/ml entre 24 et 34 SA est un test prédictif de l’accouchement prématuré

indépendamment des contractions utérines ou des modifications cervicales.

23

En 2001, Lu et Al. ont montré la relation linéaire entre le niveau de concentration de

la FNF et le risque d’accouchement prématuré. Plus la concentration est élevé plus le risque

d’accouchement prématuré est important. Ils ont proposé une réévaluation du seuil de

positivité de la FNF dans les études futures avec une norme à 40 ng/ml [15].

En 1999, Leitch et al. ont réalisé une méta-analyse dans laquelle 27 études ont été

révisées. Ces études s’intéressaient au dosage de la FNF dans la prédiction de

l’accouchement prématuré à court terme (7 jours), chez des patientes symptomatiques

entre 24 et 34 SA. La moyenne des sensibilités était de 89% et la spécificité globale était de

86%. A 28 jours, les taux de prédiction d’accouchement prématuré diminuaient

progressivement, avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 83%. [16]

Les différentes études citées dans cette méta-analyse ont montré que la fibronectine

présentait une valeur prédictive négative supérieure à 98% pour l’accouchement imminent

ou à court terme (7 jours). Ce test présente très peu de faux négatifs.

D’autres études ont été réalisées sur des patientes non symptomatiques à bas

risques d’accouchement prématuré, puis à hauts risques d’accouchement prématuré

[17,18]. Elles ont conclu que la recherche systématique de la FNF chez les patientes à risques

faibles ou élevés d’accouchement prématuré a un intérêt limité en pratique clinique et un

rapport coût / efficacité insuffisant.

3.5. Comparaison avec la mesure échographique du col

Les valeurs prédictives négatives de chacun de ces deux examens sont excellentes et

supérieures à celles du toucher vaginal [1,6-8]. Il apparaît qu’aucune de ces techniques n’est

supérieure à l’autre.

L’étude de Rozenberg et al. s’est achevée par la conclusion suivante : « aucune de ces

deux méthodes ne doit être préférée à l’autre et le choix de la technique utilisée dépendra

de l’accès à la technique et de son coût » [19].

24

Plusieurs équipes ont montré que l’utilisation combinée de la fibronectine et de la

mesure échographique de la longueur du col utérin a une très bonne spécificité et une très

bonne valeur prédictive négative, tout en ayant un coût plus rentable [1,2,20-27].

En 2006, Schmitz et Al. ont confirmé cette spécificité augmentée avec une réduction

du nombre de test de recherche de FNF ELISA de 55% [28].

En 2010, Deplagne et al. ont montré l’intérêt d’un test séquentiel avec utilisation

sélective de la détection de FNF dans une population sélectionnée par la mesure

échographique du col utérin ; ce qui réduit le coût de la prise en charge de la MAP en

économisant plus d’un tiers des tests de FNF [29].

25

MATÉRIEL ET

MÉTHODES

26

27

1. OBJECTIFS

La recherche de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales est utilisée

à la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, depuis novembre 2007. Elle

est intégrée dans l’arbre décisionnel de la prise en charge de la menace d’accouchement

prématuré depuis la mise en place du protocole en janvier 2008. Ce dernier définit les

modalités d’utilisation de la recherche de fibronectine fœtale utilisée secondairement à la

mesure échographique du col utérin comprise entre 11 et 26 mm, chez des patientes

hospitalisées pour MAP.

L’objectif de notre étude est d’étudier la pertinence de l’arbre décisionnel de ce

protocole (annexe 1), à distance de sa mise en place et de l’entrée en vigueur de la

réalisation de la recherche de fibronectine fœtale, en étudiant le caractère discriminant de

celle-ci, avec les seuils de longueur de col initialement définis.

2. DESCRIPTION DE L’ETUDE

Nous avons effectué une étude épidémiologique descriptive, rétrospective,

longitudinale s’étendant du 15 décembre 2008 au 15 décembre 2010. Il s’agissait d’une

procédure d’observation par une enquête exhaustive sur les 70 patientes avec recherche de

fibronectine fœtale, hospitalisées au CHUB dans le service de Pathologies Maternelles et

fœtales pour MAP, durant cette période.

3. POPULATION ETUDIEE

Notre étude a été menée au CHUB.

28

3.1. Population source

L’étude a porté sur les 224 patientes hospitalisées dans le service de Pathologies

Maternelles et Fœtales (PMF), pour menace d’accouchement prématuré, entre le 15

décembre 2008 et le 15 décembre 2010.

3.2. Population cible

Nous nous sommes intéressés aux 70 patientes qui ont bénéficiés d’une recherche de

fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales au cours de la grossesse.

3.3. Critères d’inclusion

Notre étude a inclu les patientes présentant une grossesse simple, hospitalisées

entre 25 et 34 SA, à membranes intactes.

En effet, les patientes présentant une grossesse avec un terme inférieur à 25 SA, sont

hospitalisées dans le service de gynécologie du CHUB puisque la prise en charge de cette

MAP est différente compte tenu notamment de la limite de viabilité et donc de la

réanimation néonatale ou non.

De même, au-delà d’un terme de grossesse de 34 SA la maturation pulmonaire

fœtale s’est généralement faite, elle ne nécessite donc plus son induction ; et la prématurité

devient modérée.

Par ailleurs, une rupture prématurée des membranes (RPM) influence le test de

recherche de fibronectine fœtale.

3.4. Critères d’exclusion

Ont été exclues de notre étude, les patientes présentant un décollement placentaire,

un placenta praevia ou des métrorragies puisque ces situations influencent le test de

recherche de fibronectine fœtale.

29

3.5. Description du protocole

Lorsqu’une patiente est admise en salle de naissance pour MAP, elle est prise en

charge par une sage-femme qui va effectuer un examen complet général et obstétrical dont

l’enregistrement cardiotocographique fœtal et le toucher vaginal. Ce qui permet de poser ou

non le diagnostic clinique de MAP.

En cas d’état fœtal non rassurant (EFNR), la sage-femme en réfère au médecin qui

décidera de la conduite à tenir.

Si le col est ouvert à plus d’un doigt à l’orifice interne (OI) et l’état fœtal rassurant, la

patiente sera hospitalisée en PMF jusqu’à 34 SA, avec la mise en place d’une tocolyse de

courte durée, d’une corticothérapie anténatale, la réalisation d’un bilan biologique une fois

par semaine, et de la consultation d’anesthésie.

Si le col est ouvert à un doigt ou s’il est fermé et l’état fœtal rassurant, une mesure

échographique cervicale sera faite en salle de naissance par l’interne de garde.

Une longueur de col supérieure ou égale à 27 mm, signifie un « faux travail

prématuré » et un retour à domicile avec du repos après, réalisation d’un bilan biologique,

plus ou moins mise en place d’un traitement antispasmodique et surveillance en salle de

naissance jusqu’à disparition des CU. Si la patiente présente toujours des CU importantes

malgré tout, ou si elle présente une infection, une hospitalisation de quelques jours pour

surveillance sera requise.

Une longueur de col inférieure à 27 mm, engendre une hospitalisation de la même

manière que la première catégorie de patiente (col ouvert à plus d’un doigt à l’OI) ainsi

qu’une mesure échographique cervicale référée faite par un senior ou une sage femme

échographiste dans les 48 heures.

De la même manière, une longueur de col référée supérieure ou égale à 27 mm

signifie un « faux travail prématuré », avec les conduites à tenir décrites précédemment.

Une longueur de col référée inférieure ou égale à 10 mm permet de poser un

diagnostic de vrai travail prématuré et donc une hospitalisation jusqu’à 34 SA.

30

Les mesures intermédiaires (11-26 mm), font suspecter un travail prématuré et

entraîne la réalisation du test de recherche de fibronectine fœtale.

Une FNF négative permet un retour à domicile ou un retransfert dans la maternité

d’origine, alors qu’une FNF positive a pour conséquence une hospitalisation jusqu’à 34 SA.

Schéma du protocole en annexe 1.

Le Réseau Périnatalité de Franche-Comté (RPFC) a établi un protocole qui exige la

réalisation d’une longueur de col et d’une recherche de FNF pour les patientes suivies en

hôpitaux périphériques avant tout transfert au CHUB, sauf en cas de situation d’urgence.

4. RECUEIL DE DONNEES

La liste des patientes qui correspondait aux critères d’inclusion de notre étude a été

obtenue à l’aide du logiciel DIAMM (dossier informatique adaptatif pour le monde médical),

puisqu’il s’agissait d’une étude rétrospective.

Les données nécessaires à notre étude ont été recueillies par l’intermédiaire d’une

grille de recueil de données standardisée (Annexe 2).

Le recueil de données a été effectué à l’aide des dossiers patientes informatisés

DIAMM, et à l’aide des dossiers papiers pour des informations complémentaires concernant

quelques dossiers.

Concernant le devenir des grossesses, les données qui concernaient les patientes qui

n’ont pas accouché au CHUB ont été recueillies :

- par la base de données fournie par l’ingénieur du RPFC pour les TIU, retransférées

dans leurs maternités d’origine ou autres établissements ;

- par contact manuscrit (annexe 3) au chef de service des maternités de

Montbéliard, Belfort, Besançon, Lons le saunier, Saint Claude, Dôle et Vesoul

lorsque les données étaient manquantes.

31

Le suivi des TIU est conduit par le RPFC depuis 2006, et conservé dans une base de

données ACCESS. Nous avons eu accès aux données concernant notre période d’étude.

5. DONNEES RECUEILLIES

5.1. Données générales

- Age, Gestité, Parité.

5.2. Prise en charge

- Mode d’entrée et circonstances ;

- si TIU : établissement d’origine, la recherche de FNF et sa date, la tocolyse et la

maturation pulmonaire, les autres traitements.

5.3. Critères diagnostiques

- L’âge gestationnel à l’entrée, la dilatation cervicale (toucher vaginal), le score de

bishop, le rythme cardiaque fœtal, la présence de CU à la tocographie ;

- la longueur cervicale à l’entrée puis référée et sa date, la réalisation de FNF et sa

date, les FNF antérieures, les conditions de réalisation ;

- la corticothérapie, la tocolyse.

5.4. Conduite à tenir post prise en charge

- Mode de sortie de l’hospitalisation, l’âge gestationnel à la sortie, la durée de

l’hospitalisation ;

- autre hospitalisation, motif et durée.

32

5.5. Issue de grossesse

- La date, l’âge gestationnel ;

- le mode de début de travail ;

- le mode d’accouchement.

5.6. Issue du nouveau-né

- L’état du nouveau-né à la naissance ;

- l’Apgar à 5 minutes de vie, le pH artériel au cordon, le poids de naissance ;

- le mode de sortie de salle de naissance.

6. ANALYSE DES RESULTATS

Les données recueillies ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel Excel : les

moyennes et pourcentages ayant été arrondies à une décimale près. Nous avons également

utilisé le logiciel de traitement de texte Word. L’évaluation du test de recherche de fibronectine fœtale a été réalisée par plusieurs

calculs statistiques. Ce test doit départager les patientes symptomatiques qui ne vont pas se

mettre en travail : « fausse MAP », des patientes symptomatiques à risque réel

d’accouchement prématuré : MAP avérée. En fonction du résultat du test et de l’âge

gestationnel de l’issue de grossesse, nous avons calculé à postériori, le nombre de vrai

positif, faux positif, vrai négatif, faux négatif.

Tableau II. Valeurs diagnostiques

MAP avérée « fausse MAP »

Test positif a b

Test négatif c d

33

La sensibilité est la probabilité d’avoir un test positif si la patiente présente

réellement une MAP (sensibilité =

).

La spécificité est la probabilité d’avoir un test négatif lorsque la patiente présente

une « fausse MAP » (spécificité =

.

La Valeur Prédictive Positive (VPP) est la probabilité quand le test est positif de

présenter une MAP avérée (VPP =

).

La Valeur Prédictive Négative (VPN) est la probabilité quand le test est négatif de

présenter une « fausse MAP » (VPN =

).

34

35

RÉSULTATS

36

37

1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION

70 patientes hospitalisées pour menace d’accouchement prématurée entre le 15

décembre 2008 et le 15 décembre 2010 ont bénéficié d’une recherche de fibronectine

fœtale. Soit 31% de la totalité des patientes hospitalisées pour ce motif.

L’âge moyen des patientes était 27 ans, s’échelonnant d’un âge minimum de 18 ans à

un âge maximum de 41 ans.

L’âge gestationnel moyen à l’entrée était 29 SA et 4 jours.

Tableau III. Données à l’entrée (n = 70)

n %

Age des patientes <20 ans 20-25 ans 26-35 ans >35 ans

3 31 32

4

4,3 44,3 45,7

5,7 Gestité Primigeste

Multigeste 28 42

40,0 60,0

Parité Primipare

Multipare 39 31

55,7 44,3

Age gestationnel <28 SA

28-31SA+6j 32-34SA

17 43 10

24,3 61,4 14,3

Mode d’entrée Transfert in utéro

Domicile Cs Sage-femme Cs Médecin

44 11

6 9

62,9 15,7

8,6 12,9

Niveau d’origine des TIU

I IIa IIb

5 32

7

11,4 72,7 15,9

Motif Cs urgence pour CU

Cs prénatale

60 10

85,7 14,3

SA : semaines d’aménorrhée ; TIU : transfert in utéro ; Cs : consultation

38

Figure 6. Niveau d'origine des TIU (n = 44)

2. PRISE EN CHARGE DE LA MAP

Les enregistrements cardio-tocographiques fœtaux réalisés à l’entrée étaient

physiologiques.

La totalité des patientes a bénéficié d’une tocolyse : 58 par Tractocile®, 9 par

ChronoAdalate® et 3 par progestérone (injection intra-musculaire).

90% d’entre-elles ont bénéficié d’un relais par progestérone, cela n’était pas renseigné

pour 5 patientes et 2 ont accouché.

Une cure complète de corticothérapie anténatale, comprenant deux injections à 24

heures d’intervalle de Célestène Chronodose®, a été réalisée à toutes les patientes.

3 patientes ont reçu au total 2 cures de corticothérapie anténatale. Elles ont été réalisées

ou débutées avant le TIU, pour 2 patientes.

2,3%

9,1%

18,2%

9,1%

4,5%

15,9%

22,7%

9,1% 9,1%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

Lons-le-saunier

C Montbéliard

St Claude

Montbéliard

Pontarlier

Dole

Vesoul

PFC

Belfort

Lons-le-saunier

Niv I Niv IIa Niv IIb

39

2.1. Examens cliniques

90% des patientes avaient un col fermé ou ≤ 1 doigt et entraient dans le protocole

pour la réalisation des examens paracliniques.

Nous observons une distribution symétrique centrée sur le bishop 4 ; 62,9 % des

patientes ayant un bishop 3 ou 4.

2.2. Examens paracliniques

2.2.1. Longueur cervicale échographique

Tableau IV. Dilatation cervicale (OI) à l’entrée (n = 70)

n %

Col fermé 28 40 Col ouvert ≤ 1 doigt 35 50 >1 doigt 7 10

OI : orifice interne

Tableau V. Score de Bishop (n = 70)

n %

1 3 4,3 2 8 11,4 3 21 30,0 4 23 32,9 5 10 14,3 6 4 5,7 7 1 1,4

Tableau VI. Mesure échographique de la longueur de col (n = 70)

n %

LC à l’entrée n=68

≤ 10 mm 11-26 mm

≥ 27 mm

5 62

1

7, 3 91,2

1,5 LC référée n=67

≤ 10 mm 11-26 mm

≥ 27 mm

2 62

3

3,0 92,5

4,5

LC : longueur de col

40

Toutes les patientes ont bénéficié d’une mesure échographique de la longueur

cervicale. La longueur cervicale à l’entrée étant réalisée par l’interne de garde, et la longueur

référée par une personne spécialisée en échographie (médecin sénior, sage-femme).

Deux mesures à l’entrée n’ont pas été renseignées. Il s’agissait de 2 TIU, dont

l’échographie référée a été faite le lendemain avec des longueurs de col respectivement de

15 et 18 mm.

Trois mesures référées n’ont pas été renseignées, soit parce qu’elles ont été faites

directement, soit parce que l’échographie référée n’a pas précisé pas de longueur de col, la

première mesure étant considérée comme valide : 27, 20 et 14 mm.

2.2.2. Recherche de fibronectine fœtale

Sur les 70 patientes, 12 n’auraient pas du bénéficier de cette recherche :

- 7 patientes avec une dilatation cervicale à l’OI > 1 doigt, dont 1 avec une

LC ≤ 10 mm ;

- 4 patientes avec une LC ≥ 27 mm ;

- 1 patiente avec une LC ≤ 10 mm.

2.3. Synthèse des examens dans la population

Figure 7. Répartition des examens (n = 70)

41

3. RECHERCHE DE FIBRONECTINE FOETALE

3.1. Réalisation

Sur 70 patientes, 8 (11,4%) ont eu 2 tests de recherche de fibronectine fœtale

(maternité périphérique + CHUB). Il s’agissait de 8 TIU.

Au total, 17 (38,6%) tests ont été réalisés en maternité périphérique et 61 (87,1%) au

CHUB. 9 (12,9%) patientes n’ont donc pas eu de tests au CHUB.

3.2. Résultats

Tableau VII. Réalisation du test de recherche de fibronectine foetale

Maternité périphérique CHUB

FNF n % FNF n %

TIU (n=44)

Réalisé Non Réalisé

17

27

38,6

61,4

Réalisé Non réalisé Réalisé Non réalisé

8 9

27

0

47,0 53,0

100,0

0,0

Autres (n=26)

Réalisé Non réalisé

26 0

100,0 0,0

FNF : fibronectine foetale

Tableau VIII. Résultats du test de recherche de fibronectine foetale

Maternité périphérique CHUB

Résultat n % Résultat n %

TIU (n=44)

Positif Négatif

12

5

70,6

29,4

Positif Négatif

18

17

41,0

38,6

Autres (n=26)

Positif Négatif

6 20

23,0 77,0

42

Sur les 17 tests réalisés en maternité périphérique, 12 (70,6%) étaient positifs contre

5 (29,4%) négatifs.

Sur les 61 tests réalisés au CHUB, 24 (39,3%) étaient positifs contre 37 (60,7%)

négatifs.

Sur les 8 tests réalisés une seconde fois au CHUB :

- 2 ont été confirmés positifs sur 5, avec des délais de 9 et 3 jours entre les deux ;

- 1 a été confirmé négatif sur 3, avec un délai de 4 jours entre les deux ;

- 3 sont devenus négatifs sur 5, avec des délais de 8 et 2 jours, 1 était non

renseigné entre les deux ;

- 2 sont devenus positifs sur 3, avec des délais de 3 et 9 jours entre les deux.

De plus, 2 tests ont été réalisés deux fois pour une même patiente :

- en maternité périphérique, avant transfert au CHUB, avec un résultat positif

confirmé à 2 jours d’intervalle ;

- au CHUB, avec un résultat négatif confirmé à 25 jours d’intervalle, au cours

d’une deuxième hospitalisation.

Au total, 10 tests ont été réalisés 2 fois.

Tableau IX. Duplication du test de recherche de fibronectine foetale

Maternité périphérique CHUB

Résultat n % Résultat n %

TIU (n=17)

Positif Négatif

12

5

70,6

29,4

Positif Négatif Positif Négatif

2 3

2 1

16,7 25,0

40,0 20,0

43

3.3. Corrélation avec bishop et dilatation cervicale à l’OI

70 tests de recherche de fibronectine fœtale ont été seléctionnés : les 61 tests ayant

été réalisés au CHUB plus les 9 tests des maternités périphériques n’ayant pas été réalisés de

nouveau au CHUB. Au total, 31 tests étaient positifs et 39 tests étaient négatifs.

Ont été exclues les patientes qui avaient un col > 1 doigt à l’OI qui représentait 10%

de la population étudiée, étaient hors protocole et non représentatifs. Nous avons donc une

population de 63 patientes.

D’après la distribution symétrique du tableau IV concernant le bishop nous avons mis

une limite d’un bishop 4.

3.4. Délais d’accouchement après recherche de FNF et AG à l’accouchement

Ont été exclues 3 patientes déclenchées avant 37 SA :

- 2 patientes avec FNF négative,

- 1 mort fœtale in-utéro (MFIU) avec FNF positive.

Ont été exclues 2 patientes ayant eu une césarienne avant travail :

- 1 pour pré-éclampsie avec FNF positive,

- 1 pour EFNR avec FNF négative.

Tableau X. Résultat du test de fibronectine en fonction du bishop et de la dilatation

cervicale (OI)

Bishop < 4 Bishop ≥ 4

FNF + FNF - FNF + FNF -

Col fermé (n= 28)

5 14 6 3

Ouvert ≤ 1 doigt (n=35)

6 6 11 12

FNF : fibronectine fœtale ; + : positif ; - : négatif

44

Pour 2 patientes, les dates de réalisation de la FNF n’ont pas été retrouvées.

3 patientes qui avaient une FNF positive ont accouché dans les 15 jours suivant la

réalisation de la recherche de fibronectine foetale : délais de 1 jour, 5 jours et 6 jours. Soit 1

patiente sur 10.

1 patiente qui avait une FNF négative a accouché à 7 jours de la réalisation de ce test.

32 patientes sur 36, qui avaient une FNF négative, ont accouché après 37 SA, soit

8 sur 9.

10 patientes sur 29, qui avaient une FNF positive, ont accouché avant 37 SA, soit

environ 1 sur 3.

3.5. Tests statistiques

Nous avons également évalué le test en fonction d’un accouchement avant 34 SA. Les

sensibilité, spécificité, VPP, VPN étaient respectivement de 75%, 57,4%, 10,3%, 97,2%.

Tableau XI. AG à l’accouchement en fonction du résultat de la recherche de la fibronectine foetale

Délai d’accouchement

après le test < 15 j

AG à l’accouchement

< 34 SA 34-36+6 SA ≥ 37SA

Positive (n= 29) 3 NR= 1

3 7 19

Négative (n= 36) 1 NR= 1

1 3 32

NR : date de FNF non renseignée ; AG : âge gestationnel

Tableau XII. Prédiction de l’accouchement avant 37SA (n = 65)

Sensibilité %

Spécificité %

VPP %

VPN %

Recherche de FNF 71,4 62,7 34,5 88,8

VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative

45

Pour la prédiction de l’accouchement avant 15 jours, les sensibilité, spécificité, VPP,

VPN étaient respectivement de 75%, 57,6%, 10,7%, 97,1%.

4. MODE DE SORTIE ET ISSUE DE GROSSESSE

5 patientes ont accouché pendant l’hospitalisation dont 4 dans la première semaine.

32 patientes ont accouché au CHUB contre 26 qui y étaient suivies au départ.

La prématurité était induite chez 5 patientes :

- 2 déclenchements, l’un pour RPM et l’autre non renseigné ;

- 2 césariennes, l’une pour pré-éclampsie et l’autre pour EFNR ;

- 1 déclenchement pour MFIU.

Tableau XIII. Devenir des patientes (n = 70)

n %

Mode de sortie d’hospitalisation

Accouchement HAD SF libérale Retour à domicile Retransfert CH origine Retransfert niveau intermédiaire

5 9

11 14 25

6

7,1 12,9 15,7 20,0 35,7

8,6

Mode de début de travail

Spontané Déclenchement Césarienne

59 8 3

84,3 11,4

4,3

Mode d’accouchement

VBS VB instrumentale Césarienne

58 8 4

82,9 11,4

5,7

Lieu d’accouchement

CHUB Maternité périphérique

32 38

45,7 54,3

HAD : Hospitalisation à domicile ; SF : sage-femme ; CH : centre hospitalier ; VBS : voie basse spontanée

46

4 patientes ont été hospitalisées 2 fois pour MAP :

- 1 est sortie en HAD et a accouché à 36 SA ;

- 1 a été hospitalisée une troisième fois programmée à 35 SA en fin de

grossesse jusqu’à son accouchement > 37 SA ;

- 2 sont rentrées à domicile à 34 SA.

La durée moyenne d’hospitalisation pour les 70 patientes était de 10 jours.

La durée moyenne d’hospitalisation des patientes dont le test était négatif était de 6

jours, alors qu’elle était de 17 jours lorsque le test était positif.

Patientes ayant eu une FNF négative :

- 3 sorties en HAD entre 31 et 33 SA avec accouchement à terme ;

- 10 sorties en sage-femme libérale entre 28 et 33 SA avec accouchement à terme ;

- 11 retours à domicile entre 26 et 33 SA dont 2 accouchements en période de

prématurité modérée (34 SA+5j et 36 SA+5j) ;

- 12 retransferts CH d’origine entre 26 et 32SA dont 4 accouchements prématurés : 2

prématurités modérées (35 SA+5j et 36 SA+1j) et 2 grandes prématurités (32 SA+5j et 32

SA+6j) ;

- 3 retransferts en niveau IIb entre 31 et 34 SA dont 1 accouchement prématuré modéré

(36 SA+5j).

Patientes ayant eu une FNF positive :

- 5 patientes ont accouché prématurément pendant l’hospitalisation (27 SA+1j ; 30

SA+5j ; 30 SA+6j ; 32 SA+5j ; 33 SA+3j) ;

- 6 sorties en HAD entre 28 et 33SA ; dont 2 accouchements prématurés (34 SA et 36 SA).

- 1 sortie en sage-femme libérale à 33 SA avec accouchement à 36 SA+1j ;

- 3 retour à domicile à 33-34 SA avec accouchement à terme ;

- 13 retransferts CH d’origine entre 29 et 34 SA dont 3 accouchements prématurés (35

SA+2j ; 35 SA+4j ; 35 SA+5j) ;

- 3 retransferts en niveau IIb à 32 SA dont 1 accouchement à 35 SA+3j.

47

Tableau XIV. AG à l’accouchement en fonction du type de sortie et de l’AG à la

sortie (n = 70)

AG sortie

(SA)

< 34

AG à l’accouchement (SA)

34 - 36+6

≥ 37

Accouchement (n=5)

< 32 32 – 33+6 34

3 2 0

0 0 0

0 0 0

RAD + HAD (n=9)

< 32 32 – 33+6 34

0 0 0

0 2 0

4 3 0

RAD + SF libérale (n=11)

< 32 32 – 33+6 34

0 0 0

0 1 0

9 1 0

RAD (n=14)

< 32 32 – 33+6 34

0 0 0

2 0 0

8 3 1

Retransfert CH origine (n=25)

< 32 32 – 33+6 34

1 1 0

3 2 0

10 7 1

Retransfert niveau intermédiaire (n=6)

< 32 32 – 33+6 34

0 0 0

1 1 0

1 3 0

Total 7 12 51 HAD : hospitalisation à domicile ; RAD : retour à domicile ; CH : centre hospitalier

48

5. ISSUE DU NOUVEAU-NE

1 MFIU est survenue sur les 70 grossesses, soit 1 enfant décédé avant travail avec un

Apgar 0 (1 Apgar < 7), et un mode de sortie à la morgue.

26 pH artériel au cordon n’ont pas été réalisés. Il s’agissait de maternités

périphériques où ceux-ci n’étaient pas réalisés.

Aucun pH réalisé n’est inférieur à 7 ; 2 sont < 7,10 pour des nouveau-nés à terme.

25,6% des nouveau-nés ont été transférés vers une unité de soins spécialisée, tandis

que 72,9% sont sortis avec leur mère.

La moyenne d’âge gestationnel des nouveau-nés était 37 SA et 5 jours.

Tableau XV. Caractéristiques des nouveau-nés à la naissance (n = 70)

n %

Etat de l’enfant Vivant Décédé avant travail

69 1

98,6 1,4

Apgar à 5 minutes

< 7 ≥ 7 Non Renseigné

1 68

1

1,4 97,2

1,4

PH artériel au cordon ≥ 7,20 <7,20 NR

34 10 26

48,6 14,3 37,1

Poids (percentile) < 10° 10-50° 50-90° >90°

8 35 24

3

11,4 50,0 34,3

4,3

Mode de sortie Avec sa mère Unité néonatale de la maternité Hospitalisation en néonatalogie Réanimation infantile Morgue

51 5 8 5 1

72,9 7,1

11,4 7,1 1,4

NR : non réalisé

49

DISCUSSION

50

51

1. LIMITES DE L’ETUDE

L’interprétation du toucher vaginal, examen clinique de première intention, est

subjective avec une variabilité inter-opérateur importante [1,8].

La réalisation du test de recherche de FNF est soumise à de nombreuses conditions.

En effet cela demande un respect du mode opératoire et des précautions pré-requises qu’il

est parfois difficile à évaluer puisque les informations ne sont pas spécifiées dans les dossiers

médicaux.

Un certain nombre de questions sont restées en suspens : Un spéculum a-t-il été

posé lors du prélèvement ? Etions-nous au niveau du cul de sac vaginal postérieur ou de

l’exocol? Le temps d’application a-t-il été respecté ? Y avait-il présence d’agents topiques

dans les sécrétions cervico-vaginales ? Ou encore, étions-nous à distance d’un rapport sexuel

de 24 heures ? Nous admettons donc que ces critères de réalisations ont été respectés

d’autant plus pour les TIU où nous ne disposions d’aucune information à ce sujet.

S’agissant d’une étude rétrospective, un certain nombre de données n’ont pas été

retrouvées. Une étude prospective aurait permis un recueil de données plus exhaustif.

2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION

L’âge moyen de notre population était de 27 ans, comparable à celui de la littérature

[21,29,30].

Trois patientes avaient moins de 20 ans et quatre plus de 35 ans, ce qui constitue des

facteurs de risques d’accouchement prématuré. Seule la patiente âgée de 41 ans n’a pas

accouché prématurément, contrairement aux données de la littérature [2].

52

Plus de la moitié de la population était primipare (55,7%), comparable aux études de

Hincz et al. [21], et Deplagne et al. [29], mais différente de l’étude d’Iams avec 71% de

multipares [30]. Les facteurs de risques (antécédents obstétricaux, stress, grossesses

rapprochées, enfants en bas âges) se positionnent plutôt en faveur d’une prédominance de

population multipare à risque de MAP [20,31].

La consultation en urgence pour CU était le motif majeur de consultation des

patientes entraînant une hospitalisation pour MAP : une patiente sur sept. La majorité des

patientes était donc symptomatique et a ressenti elle même le besoin de consulter. Ce qui a

permis une prise en charge adaptée dans les meilleurs délais.

Plus de la moitié de notre population était issue de TIU (62,9%) et 24,3% des

patientes ont été hospitalisées à moins de 28 SA. Cela s’explique par le fait que le CHU de

Besançon est un centre hospitalier de niveau III du Réseau Périnatalité de Franche-Comté.

3. LE TOUCHER VAGINAL

Les 70 patientes ont été examinées à leur entrée, même celles issues de TIU, par une

sage-femme. Le toucher vaginal est un examen clinique manquant de précision (en cas de

modifications cervicales peu sévères) avec des variations interindividuelles et une

appréciation subjective des modifications cervicales [1,8]. Un col avec une dilatation

supérieure à un doigt à l’orifice interne correspond à un critère de gravité.

Selon le protocole, si la patiente a un col dilaté supérieur à un doigt, elle est

hospitalisée jusqu’à 34 SA avec une surveillance adaptée sauf accouchement. Alors que si la

patiente a un col fermé ou dilaté inférieur ou égal à un doigt, on réalise des examens

complémentaires au toucher vaginal pour évaluer la sévérité de la MAP ; ces derniers

permettront d’adapter les traitements et la prise en charge ultérieure pour les patientes « in

situ » et celles issues des TIU.

53

Dix pourcent des patientes ont eu une mesure de la longueur de col et une recherche

de FNF alors qu’elles n’auraient pas du avoir d’examens paracliniques puisque leur col était

dilaté à plus d’un doigt à l’orifice interne. Il s’agissait de patientes dont l’OI était dilaté à

largement un doigt ou deux doigts justes, subjectivement. Aucune d’entre-elles n’a accouché

durant l’hospitalisation ni prématurément. S’agissant de modifications cervicales isolées le

diagnostic de MAP était discutable. Les examens complémentaires ont été réalisés pour

éviter une hospitalisation en dehors de tout contexte de CU associées [8].

4. LONGUEUR CERVICALE ECHOGRAPHIQUE

Nous avons pu remarquer une bonne observance de la mesure échographique du col

utérin par voie endovaginale puisqu’elle a toujours été réalisée, avec malgré tout 10% des

cas où cette mesure a été effectuée alors qu’elle n’était pas nécessaire selon le protocole

(dilatation cervicale supérieure à un doigt à l’OI).

Parfois la mesure était directement référée ou non spécifiée secondairement

puisqu’identique à celle de l’entrée. Une échographie référée à été faite chez toutes les

patientes. Quatre vingt treize pourcent des patientes ont bénéficié avec certitude des deux

mesures, conformément au protocole.

La patiente qui avait une longueur de col à 27 mm à l’entrée, fait partie des patientes

ayant eu directement une mesure référée ou dont la mesure référée était identique et n’a

donc pas été renseignée. Elle avait un col ouvert à un doigt et a bénéficié de la recherche de

FNF, en étant à la limite supérieure pour celle-ci.

Les trois patientes qui avaient une longueur de col supérieure ou égale à 27 mm à

l’échographie référée, avaient à l’entrée une longueur de col comprise entre 11 et 26 mm.

Une patiente avait une recherche de FNF positive en périphérie avant cette mesure et est

donc restée hospitalisée au CHUB. Les deux autres patientes ont bénéficié de recherche de

FNF avec des mesures à 29 et 32 mm, alors que leur prise en charge ne le nécessitait pas.

54

Cinq patientes avaient une longueur de col inférieure ou égale à 10 mm à l’entrée

contre deux après échographie référée. L’une avait une FNF en périphérie positive et un col

fermé, et l’autre une FNF en périphérie négative et un col ouvert supérieur à un doigt.

Les trois autres patientes avaient des longueurs de col à 10 mm et sont passées dans

la catégorie supérieure (11-26 mm) : soit un écart de mesure minime.

Six patientes sur 70 ont donc changé de catégorie entre la première et la deuxième

mesure. Il s’agissait à chaque fois d’une augmentation de la longueur du col à la deuxième

mesure, car cette dernière a le plus souvent été faite au-delà des 24 premières heures de

traitement, en dehors de la phase aigüe de CU.

Compte tenu du faible taux et de la différence minime observée pour trois patientes

on peut dire qu’il y a une bonne correspondance entre les deux mesures et une bonne

reproductibilité de la mesure échographique.

A noter qu’il ne s’agissait pas du même appareil à échographie pour les deux

mesures : le deuxième étant beaucoup plus précis et de meilleure qualité. Depuis l’été 2010,

la mise à disposition en salle de naissance d’un nouvel appareil à échographie a

certainement permis d’améliorer les mesures effectuées.

Le délai entre les deux échographies n’était pas le même, variant souvent de 24 à 48

heures suivant le jour d’admission (échographies référées n’étant faites que la journée et les

jours ouvrables). Or, une étude a montré que la répétition de la mesure de la longueur

cervicale au bout de 48 heures de tocolyse ne présente pas d’intérêt pour la prédiction de

l’accouchement prématuré, 25% des patientes présentant une augmentation moyenne de 8

mm après la tocolyse [32].

Nous pouvons donc nous interroger sur la pertinence du contrôle de la mesure de la

longueur de col (LC) par un échographiste référé, la reproductibilité paraissant correcte, à

distance de la mise en place du protocole. La mesure de la LC étant effectuée en salle de

naissance par les médecins juniors, nous proposons qu’après une courbe d’apprentissage

(dont le nombre de cas reste à définir), nous puissions supprimer ce contrôle. Au vu des

résultats, cette deuxième mesure ne modifie pas notre prise en charge, et ne paraît donc pas

utile.

55

5. RECHERCHE DE FIBRONECTINE FŒTALE

Selon le protocole du CHUB, la recherche de FNF s’effectue lorsque la mesure référée

du col est comprise entre 11 et 26 mm. Sur les 70 patientes, 12 n’entraient pas dans le

protocole général (conditions d’ouverture du col + longueur de col référée).

Par ailleurs, neuf patientes ont eu uniquement une recherche de FNF dans un

établissement périphérique avant leur transfert au Centre Hospitalier Universitaire de

Besançon. Par conséquent ces patientes ne rentraient pas dans l’ordre chronologique du

protocole de prise en charge de MAP au CHUB. La suite de la prise en charge de ces

patientes tenait donc compte du résultat de recherche de FNF antérieur à l’hospitalisation

(n’ayant pas été refaite durant celle-ci).

Si nous prenons en compte les 10% de patientes avec un col supérieur à un doigt à

l’OI, en considérant le protocole dans l’ordre chronologique : longueur de col référée puis

FNF, trois patientes seulement ne correspondaient pas au critère de recherche de FNF.

Ces trois patientes avaient une longueur de col référée (ou considérée comme

référée) supérieure ou égale à 27 mm avec :

- une FNF négative en périphérie, un col ouvert à un doigt, une LC de 27 mm, une

FNF positive au CHUB trois jours plus tard, et un accouchement à terme ;

- un col fermé, une LC de 32 mm, une FNF positive au CHUB, et un accouchement à

terme ;

- un col ouvert à un doigt, une LC de 29 mm, une FNF négative au CHUB, et un

accouchement à terme.

L’intérêt d’utiliser la FNF en deuxième intention est d’augmenter sa sensibilité et sa

valeur prédictive [21]. Effectuer des tests chez des patientes à faible risque d’accoucher

prématurément ne correspond pas à l’objet du test en deuxième ligne, qui est de départager

une population dont la sévérité de la MAP n’est pas définie *33].

Dans le cas de la troisième patiente, la FNF n’a fait que confirmer l’échographie : une

recherche négative chez une patiente avec un col supérieur ou égal à 27 mm.

56

Dans les deux autres cas, elle n’a pas confirmé l’échographie. Selon le CNGOF, les

seuils de longueurs cervicales les plus discriminants se situent entre 20 et 30 mm [8]. Un

seuil élevé autour de 30 mm, donnera une sensibilité élevée avec une bonne valeur

prédictive négative mais de nombreux faux positifs. On peut se dire que ces longueurs de col

correspondaient à ces seuils discriminants et ont permis une prise en charge avec une

surveillance adaptée de ces deux MAP aboutissant à un accouchement à terme : retransfert

dans leur établissement d’origine à 32 SA et 28 SA+5j et accouchement à 39 SA+2j et 39

SA+1j.

Mais on peut aussi penser qu’il s’agissait de faux positifs ayant entraîné un surcoût

inutile (hospitalisation + FNF + prise en charge). L’étude de Dupuis et Al. en 2004 à propos

des TIU, a montré qu’une LC mesurant 27 mm ou plus ne nécessite pas de transfert, aucune

des patientes avec une LC supérieure à 27 mm n’ayant accouchée dans les sept jours [34].

Il paraît donc licite, pour des LC supérieures ou égales à 27 mm de ne pas réaliser de

FNF et de TIU en première intention, cela n’améliorant pas a priori ni le pronostic, ni la prise

en charge materno-foetale.

5.1. Intérêt de la multiplication du test de recherche de FNF

D’après la description faite dans la partie résultat, neuf patientes sur 70 ont bénéficié

du test uniquement dans leur établissement d’origine. Il s’agissait de neuf TIU.

Ne nécessitaient pas de test supplémentaire par rapport à notre protocole, d’après la

symptomatologie à l’entrée :

- deux patientes avec un col ouvert supérieur à un doigt,

- une patiente avec un col ouvert à un doigt et une LC égale à 32 mm,

- une patiente avec un col fermé et une LC égale à 6 mm.

57

Les cinq autres patientes auraient pu éventuellement avoir un second test à distance.

Quatre d’entre elles avaient une FNF positive avec des LC entre 11 et 26 mm et ont été

hospitalisées jusqu’à 34 SA. La cinquième avait une FNF négative, une LC conforme et est

sortie avec surveillance sage-femme libérale directement.

La répétition du test a été réalisée dans dix cas sur 70, dont deux cas deux fois dans le

même établissement. Six FNF sur 13 positives et quatre FNF sur six négatives ont été

refaites. Pour trois patientes sur six et pour deux patientes sur quatre, le test a changé de

résultat. Le délai entre ces deux tests était faible, à l’exception de 25 jours entre deux tests

négatifs.

Nous pouvons nous poser la question de l’intérêt de multiplier les tests de recherche

de FNF. Notre nombre de tests étant limité (dix tests), il est donc difficile de généraliser,

mais une fois sur deux le résultat du test change. Cela entraîne un réajustement de la prise

en charge. Une FNF qui se négative rend l’hospitalisation inutile et peut déboucher sur un

suivi plus espacé à la maison en limitant les coûts. Tandis qu’une FNF qui se positive doit

entraîner une surveillance plus importante avec hospitalisation. Elle pourrait être réalisée

lors d’un deuxième contact pour MAP avec modification de la symptomatologie malgré une

prise en charge adaptée à la situation initiale.

5.2. Intérêt du score de Bishop comme facteur pronostique

Plus la dilatation cervicale est importante, ou le score de Bishop élevé, plus le risque

d’accoucher dans les 48 heures ou avant 37 SA est élevé [8].

Les résultats sont concordants puisque la majorité des bishop inférieurs à quatre

correspond aux cols fermés avec une FNF négative. Et plus de la moitié des bishop

supérieurs ou égaux à quatre correspond aux cols ouverts inférieurs ou égaux à un doigt

avec une répartition divisée en deux entre FNF positive et négative.

Selon le seuil que l’auteur choisit, soit il retrouve une sensibilité élevée mais avec un

nombre élevé de faux positifs (seuil du score à quatre par exemple), soit il retrouve une

spécificité élevée mais avec un nombre de faux négatifs élevé (seuil à six par exemple). [8].

58

Nous avons remarqué une distribution symétrique centrée sur le bishop quatre avec

62,9% des patientes ayant un bishop trois ou quatre.

Le toucher vaginal présente donc une bonne valeur prédictive positive sur un

accouchement prématuré en cas de critères sévères, alors qu’en cas de modifications

cervicales modérées sa valeur pronostique est médiocre [8].

Selon les recommandations du CNGOF, les scores tel que le bishop n’ont pas été

validés et ne peuvent être recommandés pour les décisions en pratique quotidienne, en

raison d’une subjectivité importante [8]. C’est ainsi qu’interviennent de façon discrimante,

les examens complémentaires : mesure de la LC et recherche de la FNF.

5.3. Evaluation du test de recherche de FNF

Nous avons comparé les valeurs obtenues pour l’évaluation du dosage de la FNF dans

la prédiction de l’accouchement prématuré avant 37 SA. Les valeurs diagnostiques de notre

étude comptabilisaient les 65 tests.

Tableau XVI. Valeurs diagnostiques du dosage de la FNF

Références Sensibilité %

Spécificité %

VPP %

VPN %

Lockwood [35] 68

80 30 95

Closset [36] 52

89 75 76

Rozenberg [19] 70

69,6 45,2 86,6

Iams [30] 44

86 60 76

Benattar [37] 36

91 50 85

Deplagne [29] 75,9

69,6 47,8 88,7

Mémoire Fennebresque [3] 66,7

63,6 66,7 63,6

Notre étude 71,4

62,7 34,5 88,8

VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative

59

Nos résultats se rapprochent de ceux de la littérature, à savoir que les seuils étudiés

par les différents auteurs ne sont pas forcément les mêmes. Le test a été principalement

effectué en aveugle avant le touché vaginal ou avant la mesure cervicale échographique.

L’étude de Rozenberg se rapproche le plus de la notre en terme de LC et de cas [19].

Nous avons également évalué le test pour la prédiction d’un accouchement

prématuré avant 34 SA. Les valeurs pour la sensibilité, spécificité, valeur prédictive négative,

valeur prédictive positive étaient respectivement 75%, 57,4%, 10,3%, 97,2%. Ce qui permet

de prédire un accouchement avant 34 SA de manière plus précise avec une meilleure

sensibilité et une meilleure VPN.

Selon la littérature, la recherche de fibronectine fœtale a un intérêt particulier pour

un accouchement dans les 14 jours qui suivent le test [29,30,36,38]. Dans notre étude, les

valeurs pour la sensibilité, spécificité, VVP, VVN étaient les suivantes: 75%, 57,6%, 10,7%,

97,1%. Sachant qu’une seule patiente, avec un test négatif, a accouché sept jours après sa

réalisation.

Nous savons que l’intérêt de la recherche de fibronectine foeatale dans les sécrétions

cervico-vaginales se concentre surtout sur la valeur prédictive négative [17,18]. Dans notre

étude, dix patientes sur 29 (34,5%) avec un test positif ont accouché avant 37 SA. Il est donc

nécessaire de maintenir une prise en charge adaptée jusqu’à 34 SA dans ce cas, car nous

avons observé que ces patientes étaient effectivement à risque d’accoucher avant cette date

butoire.

Entre 34 et 37 SA les conséquences fœtales étant moindres, nous pensons que la

suspension des mesures médicamenteuses et d’hospitalisation systématique n’est pas

délétère comme le montre les résultats de notre étude. La patiente sort cependant de

l’hospitalisation avec comme recommandation principale le repos, qui paraît efficace à lui

seul entre 34 et 37 SA.

60

5.4. Seuils de longueur de col déterminant la réalisation de FNF

Les seuils de longueur de col utérin initialement définis, dans le protocole du CHUB

en janvier 2008, pour la réalisation ultérieure de recherche de fibronectine fœtale dans les

sécrétions vaginales sont 11-26 mm.

Une étude de novembre 2010, a montré l’intérêt d’un test séquentiel avec utilisation

de la FNF dans une population de singletons en MAP, sélectionnée par la mesure

échographique de la longueur cervicale. Cette méthode paraît efficace pour prédire un

accouchement prématuré en cas de MAP à membranes intactes, tout en économisant plus

d’un tiers des tests de FNF. Il existe donc une économie réelle, cela pour des longueurs de

col comprises entre 16 et 30 mm. [29]

Nous avons observé que les patientes dont le test était positif et qui ont accouché

avant 34 SA avaient des longueurs de col de 23, 13 et 32 mm. Elles ont accouché

respectivement à 33 SA+3j, 27 SA+1j, 30 SA+6j.

Si nous considérons les mesures de col inférieures ou égales à 13 mm avec une FNF

positive, soit cinq patientes, on se rend compte que deux patientes ont accouché avant 34

SA (LC égale à 13 mm), une a accouché avant 37 SA (LC égale à 13 mm) et deux autres à

terme (LC égale à 11 et 6 mm). De plus, il existait deux FNF négatives pour cette valeur seuil

avec des longueurs de col de 12 et 6 mm et des accouchements à terme.

Par ce constat, une restriction de l’intervalle de longueur de col (de la valeur

inférieure) pour une FNF utile est difficilement envisageable.

De même, comme nous l’avons expliqué précédemment et en accord avec les RPC du

CNGOF, les seuils de longueurs cervicales les plus discriminants se situent entre 20 et 30

mm. Un seuil élevé autour de 30 mm, donnera donc une sensibilité élevée avec une bonne

valeur prédictive négative mais de nombreux faux positifs, alors que pour un seuil autour de

20 mm se sera l’effet inverse [8]. Cela doit faire l’objet d’un protocole de service.

La modification éventuelle à amener à celui de notre service serait d’abaisser la

valeur seuil supérieure à 25 mm. Effectivement, dans notre expérience de terrain,

actuellement nous n’hospitalisons plus les patientes avec une LC supérieure à 25 mm.

61

6. TRAITEMENTS

Comme indiqué dans le protocole les traitements, à savoir la tocolyse de courte

durée et les corticoïdes ont été administrés [Annexe 1]. La majorité des patientes était

d’emblée sous Tractocile® y compris les TIU et neuf patientes sous ChronoAdalate®. La

tolérance des inhibiteurs calciques et des antagonistes de l’ocytocine étant supérieure à

celle des béta-mimétiques, avec une efficacité comparable, leur utilisation a été privilégiée

[39].

La durée de la tocolyse était variable, notamment si l’on compare les patientes du

CHUB et celles issues de TIU. Elle a atteint quelques heures à 48 heures pleines, en fonction

de la réponse de la patiente au traitement, en terme de contractilité utérine. La plupart du

temps elle a été arrêtée après 24 heures.

La progestérone intramusculaire a été administrée en première intention à trois

patientes dont une à longue durée. A savoir, que l’efficacité tocolytique de ce traitement n’a

pas été démontrée[39] ; une étude a montré une réduction des contractions, sans en

prouver l’efficacité sur la prolongation de la grossesse [31].

Le relais par progestérone intramusculaire une fois par semaine a été réalisé dans

90% des cas. Ce traitement constitue actuellement notre thérapeutique de choix en relais de

la tocolyse intra-veineuse par Atosiban. Une bithérapie avec introduction de ChronoAdalate®

est éventuellement mise en place secondairement s’il est mis en évidence une reprise des

CU.

La totalité des patientes a bénéficié d’une cure complète de corticoïdes, qui

comportait deux injections à 24 heures d’intervalle. Selon les études publiées, il est

préférable de n’utiliser qu’une cure de corticoïdes, plusieurs cures pouvant être néfaste chez

le nouveau-né selon certaines études [40]. Une deuxième cure peut être prescrite si le risque

d’accouchement très prématuré semble s’aggraver et à distance d’au moins sept jours de la

première. Le protocole ne propose pas de deuxième cure systématique, ce qui a donc été

globalement respecté, conformément aux données de la littérature.

62

7. MODE DE SORTIE ET ISSUE DE GROSSESSE

Cinq patientes ont accouché pendant l’hospitalisation soit 7,1% de la population.

Quatre d’entre elles ont accouché au cours de la première semaine dont deux prématurités

induites pour MFIU et pré-éclampsie. La cinquième patiente a accouché au 11ème jour.

Sur les 39 FNF négatives, la majorité des patientes à part égale, est rentrée à la

maison, a été retransférée dans le CH d’origine ou est rentrée à la maison avec une

surveillance sage-femme libérale. Les sorties se sont faites pour la plupart avant 32 SA et en

tout cas avant 34 SA. Cela dépendant aussi du terme à l’hospitalisation. Deux patientes

seulement ont accouché avant 34 SA.

Cela signifie qu’en règle générale, la FNF a permis d’écourter le séjour hospitalier et

de réduire le coût, la morbi-mortalité maternelle et le préjudice moral des parents.

Dans leur étude, Joffe et Al. ont démontré que le nombre d’admissions pour MAP, la

durée d’hospitalisation, et le nombre de prescription de traitements tocolytiques ont

significativement diminué dans leur service depuis l’utilisation de la recherche de FNF, avec

une diminution importante des coûts [41].

Parmi les 31 FNF positives, une surveillance adaptée a été proposée aux patientes

jusqu’à 34 SA avant retour à domicile. Les transferts dans les niveaux intermédiaires : IIb à

32 SA ainsi que I et IIa à 34 SA en majorité pour les TIU ; et les hospitalisations à domicile

jusqu’à 34 SA, ont permis d’adapter la prise en charge sans être délétère sur l’issue de

grossesse.

Hormis les cinq patientes ayant accouché prématurément pendant l’hospitalisation,

aucune patiente n’a accouché avant 34 SA.

Au total, 39 patientes sont sorties avant 32 SA et 26 patientes sont sorties à partir de

32 SA.

La durée moyenne d’hospitalisation des patientes qui avaient une fibronectine

positive était plus importante que celle des patientes qui avaient une fibronectine négative.

Ce qui est conforme à notre stratégie thérapeutique.

63

Les moyens diagnostiques et pronostiques de la MAP ont permis une orientation et

une surveillance adaptée des patientes jusqu’à l’accouchement. Au total, la majorité des

patientes issues de TIU ont pu accoucher en maternité périphérique après surveillance

adaptée au CHUB et réorientation.

21,5% des patientes ont accouché prématurément dont sept patientes avant 34 SA et

12 avant 37 SA. Dans la littérature, les taux d’accouchements prématurés sont très variables

[29,36,37,42]. D’après Ancel, le taux d’accouchements prématurés chez les patientes

symptomatiques varie selon les études de 20 à 67% [2].

Parmi les 65 patientes, une patiente avait une LC inférieure ou égale à 10 mm et n’a

pas accouché prématurément ; quatre patientes avaient une LC supérieure ou égale à 27

mm dont une a accouché avant 34 SA.

60 patientes avaient une LC comprise entre 11 et 26 mm parmi lesquelles 13 ont

accouché avant 37 SA dont trois avant 34 SA. Nous trouvons donc qu’il y a un intérêt dans

cette situation d’utiliser le test de recherche de la FNF afin d’affiner le pronostic de la MAP.

La majorité des patientes dont le test était négatif ont accouché après 37 SA (huit sur

neuf, soit 88,9%). Quatre ont accouché avant 37 SA dont une avant 34 SA.

En revanche, dix patientes sur les 29 qui avaient un résultat positif ont accouché

prématurément, soit 34,5%. Le nombre de faux négatifs est de quatre sur les 65 recherches

au total, soit 6,2%. Cela est satisfaisant puisque dans les données littéraires, il y a toujours

quelques faux positifs. Les valeurs prédictives positives et négatives (VPP, VPN) n’étant pas

de 100%, les issues de grossesse discordantes avec le résultat de la FNF sont inéluctables.

Elles ne doivent pas pour autant remettre en cause les protocoles établis, ces derniers étant

adaptés à la majorité de la population de patientes présentant une MAP.

Ce faible taux de prématurité, et notamment de grande prématurité (inférieur à 34

SA), dans notre étude est en corrélation avec un taux de transfert néonatal modéré, de

25,6% comprenant 27,7% de transfert en réanimation infantile et 72,3% de transfert en

néonatalogie.

64

8. EVOLUTION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DEPUIS LA MISE EN PLACE DU

PROTOCOLE

L’EPP réalisée en 2008 au CHUB, sur les premiers mois de la mise en place du

protocole de prise en charge de la MAP, a mis en évidence une application du protocole non

optimale et une indication de recherche de fibronectine fœtale devant être mieux respectée.

Elle a cependant permis d’éviter à des patientes d’être hospitalisées [3].

Tout comme à la mise en place du protocole, les moyens diagnostiques cliniques de

première intention tels que le toucher vaginal et l’enregistrement cardio-tocographique

fœtal sont réalisés de manière systématique et permettent une poursuite de la prise en

charge adaptée, départageant les MAP sévères (col dilaté supérieur à un doigt) de celles

nécessitant un diagnostic plus précis. Et ce malgré 10% de patientes de notre étude

n’entrant pas dans le protocole après réalisation du toucher vaginal.

Nous observons une évolution des pratiques de la mesure échographique du col avec

une reproductibilité correcte entre médecins juniors et échographistes référés, dans notre

étude.

De même, l’évaluation du test de recherche de fibronectine fœtale dans les

sécrétions cervico-vaginales s’est améliorée avec des résultats de sensibilité, spécificité,

valeur prédictive positive et négative similaires à la littérature. Notamment avec une

excellente VPN pour la prédiction d’un accouchement dans les 14 jours suivant la réalisation

du test. Ceci est dû à une meilleure observance de l’indication de recherche de FNF et au

respect des modalités de réalisation de cette recherche.

Le traitement tocolytique et la maturation pulmonaire étaient déjà largement

répandus à la mise en place du protocole et sont aujourd’hui en vigueur chez toutes les

patientes.

65

La surveillance et l’orientation des patientes, tant à risque que lorsque les risques

sont écartés, est adaptée au protocole évitant des hospitalisations inutiles tout comme le

montrait l’étude précédente, avec notamment le développement des hospitalisations à

domicile. Par ailleurs, seulement cinq patientes sur 70 (7,1%) ont accouché pendant

l’hospitalisation dans notre étude contre 20 sur 78 (25,6%) auparavant. Les durées

d’hospitalisation étant sensiblement identiques.

L’étude de 2008 observait un taux de naissances prématurées de 51,3% supérieur à

celui de la littérature pouvant s’expliquer par l’inclusion des grossesses gémellaires. Ce taux

de prématurité est de 21,5% dans notre étude, montrant une prise en charge adaptée des

patientes en menace d’accouchement prématuré, selon un respect plus rigoureux du

protocole.

66

67

CONCLUSION

68

69

Notre étude montre une prise en charge de la menace d’accouchement prématuré

entre 25 et 34 SA à la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, respectant

le protocole en vigueur concernant la tocolyse, la maturation pulmonaire, la réalisation des

différents examens cliniques et paracliniques de surveillance des patientes. Cependant 10 %

des patientes n’auraient pas dû entrer dans le protocole étant donné leur examen clinique ;

puis 3 patientes n’auraient pas dû bénéficier de recherche de fibronectine fœtale compte

tenu de leur longueur de col référée.

L’efficacité du protocole est montrée par le taux de naissances prématurées de notre

étude de 21,5%, comparable à ceux de la littérature.

Notre évaluation du test de recherche de fibronectine fœtale correspond aux études

publiées. Sa sensibilité et sa valeur prédictive négative élevées permettent aux patientes,

lorsque le test s’avère négatif, un retour à domicile ou un retransfert dans leur maternité

d’origine ou appropriée. On observe donc un bénéfice économique, lié au coût d’une

hospitalisation notamment dans le cadre des TIU, ainsi que psychologique pour la patiente

qui ne reste pas hospitalisée jusqu’à 34 SA. Il en est de même pour les hospitalisations à

domicile jusqu’à 34 SA qui se développent, en cas de résultat du test positif.

D’autre part, notre étude nous montre qu’une modification de la limite inférieure de

l’intervalle de longueur de col permettant une recherche de fibronectine foetale est

difficilement envisageable sans augmenter les faux positifs et donc le coût de la prise en

charge inutilement.

Par conséquent la recherche de fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales a

une valeur discriminante dans la prise en charge de la MAP, d’autant plus si elle est

combinée à la mesure échographique de la longueur cervicale, avec les seuils initialement

définis (11-26 mm), qui semblent appropriés dans notre étude, mais qui pourraient être

modifié à 11-25 mm pour une meilleure spécificité du test.

Compte tenu de l’amélioration de la reproductibilité de la mesure échographique de

la longueur de col, nous pourrions proposer de supprimer le contrôle de celle-ci après une

courbe d’apprentissage des médecins juniors (dont le nombre de cas reste à définir).

70

Par ailleurs, la réalisation d’une seconde recherche de fibronectine fœtale pourrait

être proposée lors d’un contact ultérieur pour MAP avec modification de la

symptomatologie, malgré une prise en charge adaptée à la situation initiale.

La sage-femme joue un rôle essentiel dans la prise en charge de la menace

d’accouchement prématuré tout au long de la grossesse en dépistant les facteurs de risques

et en orientant les patientes. Elle organise l’hospitalisation en coordination avec le médecin

et se doit d’appliquer le protocole, tant pour la planification des examens que pour le

respect des modalités de recherche de fibronectine fœtale.

71

ANNEXES

72

73

ANNEXE 1

74

75

ANNEXE 2

RECUEUIL DE DONNÉES

1. Etat civil Clef patiente ACCESS (si TIU) : Numéro de dossier : Date de naissance : Gestité : Parité :

2. Mode d’entrée

□TIU □ Domicile □ Médecin/Sage-femme

Circonstances : □ CU □ consultation régulière

Si TIU :

Etablissement d’origine : Niveau : □ I □ IIa □ IIb Nom :

→Fibronectine fœtale : □ Non faite □ Faite : Résultat :

Date : / /

→Tocolyse : □ Oui : Type : Durée :

□ Non

→Corticothérapie : □ Non □ Oui : □ Complète (2 injections à 24 h d’intervalle)

□ Incomplète

3. Entrée-Hospitalisation Date : / / AG DIAMM: sa+ j Dilatation cervicale à l’entrée : □ Fermé □ < 1 doigt à l’OI □ 1doigt □ >1 doigt à l’OI Bishop : Contractions utérines à la tocographie : □ Absentes □ N.R □ Irrégulières □ Régulières

76

RCF : □ Normal □ Pathologique □ N.R Longueur du col utérin :

. Echographie référée : □ Non faite □ Faite : Mesure :

Date : / /

Fibronectine fœtale : □ Non faite □ Faite : Résultat :

Date : / /

Fibronectine antérieure : □ Oui □ Non

Nombre de test fibronectine réalisés :

Tocolyse : □ Non □ Oui : Type : Durée :

□ Relais : Type :

Corticothérapie : □ Non □ Oui : □ Complète

□ Incomplète

4. Issue hospitalisation

□ Accouchement au CHUB

□ Retour à domicile : □ Suivi HAD □ Suivi sage-femme libérale

□ Suivi centre hospitalier

□ Re-transfert : □ Etablissement d’origine □ Niveau supérieur

□ Sortie contre avis médical

Date : / / AG : SA+ j

Durée hospitalisation :

5. Nouvelle hospitalisation

□ Non □ Oui : Motif : Nombre :

77

6. Issue de grossesse

Date : / / AG : SA+ j

Mode de début de travail : □ Spontané

□ Déclenchement : Indication :

□ Césarienne : Indication :

Mode d’accouchement : □ Voie basse spontanée □ Voie basse instrumentale

□ Césarienne

7. Issue nouveau-né

Etat du nouveau-né : □ Vivant □ Décédé avant travail □ Décédé pendant travail

Score d’Apgar à 5 min : pH artériel au cordon:

Poids de naissance :

Mode de sortie : □ Avec sa mère □ Unité néonatale de la maternité

□ Hospitalisation en néonatalogie

□ Réanimation infantile □ Morgue

78

79

ANNEXE 3

80

81

BIBLIOGRAPHIE

82

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90

91

TABLE DES MATIÈRES

92

93

SOMMAIRE .............................................................................................................................................. 1

LEXIQUE DES ABRÉVIATIONS ................................................................................................................... 5

INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 9

GÉNÉRALITÉS ......................................................................................................................................... 13

MOYENS DIAGNOSTIQUES DE LA MAP ............................................................................................. 15

1. Le diagnostic clinique ............................................................................................................ 15

2. La mesure échographique du col utérin ................................................................................ 16

3. Le test de recherche de fibronectine fœtale ......................................................................... 19

3.1. Définition ....................................................................................................................... 19

3.2. Précautions .................................................................................................................... 20

3.3. Technique de prélèvement ........................................................................................... 20

3.4. Intérêt de la fibronectine .............................................................................................. 22

3.5. Comparaison avec la mesure échographique du col ..................................................... 23

MATÉRIEL ET MÉTHODES ...................................................................................................................... 25

1. OBJECTIFS .............................................................................................................................. 27

2. DESCRIPTION DE L’ETUDE ..................................................................................................... 27

3. POPULATION ETUDIEE ........................................................................................................... 27

3.1. Population source .......................................................................................................... 28

3.2. Population cible ............................................................................................................. 28

3.3. Critères d’inclusion ........................................................................................................ 28

3.4. Critères d’exclusion ....................................................................................................... 28

3.5. Description du protocole ............................................................................................... 29

4. RECUEIL DE DONNEES ........................................................................................................... 30

5. DONNEES RECUEILLIES .......................................................................................................... 31

5.1. Données générales ........................................................................................................ 31

5.2. Prise en charge .............................................................................................................. 31

5.3. Critères diagnostiques ................................................................................................... 31

5.4. Conduite à tenir post prise en charge ........................................................................... 31

5.5. Issue de grossesse ......................................................................................................... 32

94

5.6. Issue du nouveau-né ..................................................................................................... 32

6. ANALYSE DES RESULTATS ...................................................................................................... 32

RÉSULTATS ............................................................................................................................................. 35

1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION............................................................................... 37

2. PRISE EN CHARGE DE LA MAP ............................................................................................... 38

2.1. Examens cliniques ......................................................................................................... 39

2.2. Examens paracliniques .................................................................................................. 39

2.2.1. Longueur cervicale échographique ....................................................................... 39

2.2.2. Recherche de fibronectine fœtale ......................................................................... 40

2.3. Synthèse des examens dans la population .................................................................... 40

3. RECHERCHE DE FIBRONECTINE FOETALE .............................................................................. 41

3.1. Réalisation ..................................................................................................................... 41

3.2. Résultats ........................................................................................................................ 41

3.3. Corrélation avec bishop et dilatation cervicale à l’OI .................................................... 43

3.4. Délais d’accouchement après recherche de FNF et AG à l’accouchement .................. 43

3.5. Tests statistiques ........................................................................................................... 44

4. MODE DE SORTIE ET ISSUE DE GROSSESSE ........................................................................... 45

5. ISSUE DU NOUVEAU-NE ........................................................................................................ 48

DISCUSSION ........................................................................................................................................... 49

1. LIMITES DE L’ETUDE .............................................................................................................. 51

2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION............................................................................... 51

3. LE TOUCHER VAGINAL ........................................................................................................... 52

4. LONGUEUR CERVICALE ECHOGRAPHIQUE ............................................................................ 53

5. RECHERCHE DE FIBRONECTINE FŒTALE ............................................................................... 55

5.1. Intérêt de la multiplication du test de recherche de FNF ............................................. 56

5.2. Intérêt du score de Bishop dans la décision de recherche de FNF ............................... 57

5.3. Evaluation du test de recherche de FNF ....................................................................... 58

5.4. Seuils de longueur de col déterminant la réalisation de FNF ........................................ 60

6. TRAITEMENTS ........................................................................................................................ 61

7. MODE DE SORTIE ET ISSUE DE GROSSESSE ........................................................................... 62

8. EVOLUTION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DEPUIS LA MISE EN PLACE DU

PROTOCOLE ................................................................................................................................... 64

95

CONCLUSION ......................................................................................................................................... 67

ANNEXES ................................................................................................................................................ 71

ANNEXE 1........................................................................................................................................... 73

ANNEXE 2........................................................................................................................................... 75

ANNEXE 3........................................................................................................................................... 79

BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 81

TABLE DES MATIÈRES ............................................................................................................................ 91

96

Auteur : Caroline LAMBERT Année : 2012

Titre du mémoire :

PLACE DE LA FIBRONECTINE FŒTALE DANS LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

Etude rétrospective menée au CHU de BESANÇON, à propos de 70 MAP à membranes

intactes avec recherche de fibronectine fœtale

Résumé :

Objectif de l’étude : La menace d’accouchement prématuré (MAP) est la première cause

d’hospitalisation au cours de la grossesse. Son diagnostic clinique est souvent imprécis. Des

examens complémentaires permettent d’affiner le diagnostic. L’objectif de notre étude est

d’étudier la pertinence de l’arbre décisionnel du protocole de prise en charge des MAP au

CHUB, en étudiant le caractère discriminant de la fibronectine fœtale.

Matériel et méthodes : Nous avons effectué une étude descriptive rétrospective, à propos

de 70 patientes avec réalisation du test de fibronectine fœtale, hospitalisées du 15

décembre 2008 au 15 décembre 2010, pour MAP à membranes intactes entre 25 et 34 SA,

présentant une grossesse simple.

Résultats : 21,5% d’accouchements prématurés. 10% des recherches de fibronectine

fœtale n’étaient pas indiquées dont trois patientes à partir de la longueur de col référée. Les

sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, et valeur prédictive négative étaient

respectivement de 71,4%, 62,7%, 34,5%, 88,8%. 32 des 36 patientes qui avaient une

fibronectine négative ont pu retourner à domicile ou être retransférées et ont accouché

après 37 SA.

Analyse : Notre taux de prématurité et l’évaluation du test de recherche de fibronectine

fœtale correspondaient aux données de la littérature. Ce test a permis aux patientes dont le

résultat était négatif, d’éviter une hospitalisation. Une modification de la limite inférieure du

seuil de réalisation de la fibronectine augmenterait les faux positifs et le coût de la prise en

charge.

Conclusion : La fibronectine fœtale a une valeur discriminante dans la prise en charge de

la MAP avec les seuils initialement définis (11-26 mm).

Mots-clés : fibronectine fœtale, menace d’accouchement prématuré, protocole, mesure

échographique de la longueur cervicale.