PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS LA PRISE … · a) Définition C’est une affection auto-immune...

ANDRIANJAFISON Francia

PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES RHUMATISMES

INFLAMMATOIRES CHRONIQUES : REALITES ET PERSPECTIVES A ANTANANARIVO

Thèse de Doctorat en Médecine

2

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année 2013 N°:

PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES

RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES : REALITES ET

PERSPECTIVES A ANTANANARIVO

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 10 Janvier 2013

A Antananarivo

Par

Mademoiselle ANDRIANJAFISON Francia

Née le 19 Août 1988 à Antananarivo

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Juges:

Professeur RANDRIAMAROTIA Willy

Professeur RANDRIA Mamy Jean De Dieu

Rapporteur : Docteur RALANDISON Dimby Stéphane

3

SOMMAIRE Introduction ................................................................................................................................................... 1

Revue de la littérature ................................................................................................................................... 3

A. Les rhumatismes inflammatoires chroniques .................................................................................... 3

1. Polyarthrite rhumatoïde................................................................................................................. 3

2. Spondylarthrite ankylosante ........................................................................................................ 10

3. Lupus érythémateux disséminé (LED)........................................................................................ 16

4. Arthrite juvénile idiopathique (AJI) ............................................................................................ 19

5. Goutte .......................................................................................................................................... 22

6. Rhumatisme psoriasique ............................................................................................................. 24

7. Sclérodermie systémique ............................................................................................................ 27

8. Rhumatisme inflammatoire chronique indéterminé (RICI) ........................................................ 28

B. Cout de la prise en charge des RIC à Madagascar ......................................................................... 29

C. La corticothérapie au long cours ..................................................................................................... 30

Méthodologie .............................................................................................................................................. 32

A. Objectifs .......................................................................................................................................... 32

B. Type et cadre d’étude ...................................................................................................................... 32

C. Population d’étude .......................................................................................................................... 32

D. Critères de sélection ........................................................................................................................ 32

1. Critères d’inclusion ..................................................................................................................... 32

2. Critères d’exclusion .................................................................................................................... 33

E. Paramètres à évaluer ....................................................................................................................... 33

1. Définition des paramètres .......................................................................................................... 33

2. Tableau des variables .................................................................................................................. 33

Résultats ...................................................................................................................................................... 45

A. Résultat de recrutement ................................................................................................................... 45

B. Paramètres démographiques ........................................................................................................... 45

1. Répartition selon l’âge et le genre ............................................................................................... 45

2. Répartition selon le secteur d’activité et l’habitation .................................................................. 46

C. Aspect clinique des pathologies retrouvées .................................................................................... 47

4

1. Délai d’évolution de la maladie .................................................................................................. 47

2. Répartition des RIC ..................................................................................................................... 47

D. Usage de la corticothérapie ............................................................................................................. 48

1. Avant la 1ère

consultation en Rhumatologie ................................................................................ 48

2. Durant le suivi en Rhumatologie, CHU HJRB .......................................................................... 49

3. Réponse clinique à la corticothérapie ......................................................................................... 51

4. Facteurs intervenant dans la perte de vue dans la PR ............................................................... 52

5. Complications imputables à la corticothérapie ........................................................................... 54

Discussions ................................................................................................................................................. 56

A. Aspect épidémio-clinique des RIC à Antananarivo et usage de la corticothérapie ......................... 58

1. Type des RIC ................................................................................................................................ 58

2. RIC et genre ................................................................................................................................. 59

3. RIC et âge .................................................................................................................................... 59

4. Profession des patients et coût de la prise en charge ............................................................... 60

5. Les patients perdus de vue ........................................................................................................ 60

B. Usage de la corticothérapie dans la littérature et son adaptabilité dans le contexte malgache ...... 62

C. Les complications majeures imputables à la corticothérapie .......................................................... 65

1. Insuffisance surrénalienne (IS) post-corticothérapie .................................................................. 66

2. Fractures pathologiques .............................................................................................................. 66

3. HTA et diabète ............................................................................................................................ 67

4. Les infections graves ................................................................................................................... 68

Suggestions ................................................................................................................................................. 69

Conclusion .................................................................................................................................................. 72

Bibliographie............................................................................................................................................... 73

SUMMARY ................................................................................................................................................... 79

RESUME ....................................................................................................................................................... 80

5

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Niveau d’activité de la PR selon le score DAS 28 ....................................................... 4

Tableau II: Critères diagnostiques de l’ACR/EULAR 2009 pour le diagnostic d’une PR

débutante ......................................................................................................................................... 6

Tableau III: Critères de New York modifiés pour la classification de spondylarthrite

ankylosante .................................................................................................................................... 12

Tableau IV: Critères d’Amor dans le diagnostic des spondylarthropathies (12) ......................... 13

Tableau V : Critères diagnostiques du LED selon ARA 1997...................................................... 17

Tableau VI: Critères de classification de l’AJI selon l’ILAR 1997 .............................................. 20

Tableau VII: Critères de classification diagnostique selon « classification criteria for

psoriatic arthritis » (CASPAR) ..................................................................................................... 26

Tableau VIII : Les critères de prédiction de l’évolution vers une polyarthrite rhumatoïde

(critères de Leiden 2) .................................................................................................................... 28

Tableau IX: Évaluation du coût direct des moyens diagnostiques et thérapeutiques dans la

polyarthrite rhumatoïde, exprimée en fonction du SMIC malgache (salaire minimal) ................ 29

Tableau X: tableau des variables................................................................................................... 34

Tableau XI: place de la corticothérapie par rapport aux traitements de fond conventionnels ..... 51

6

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Critères ASAS dans le diagnostic d’une spondylarthrite axiale ................................... 14

Figure 2:Critères ASAS dans le diagnostic des spondylarthrites périphériques ........................... 15

Figure 3: Image radiologique d’une main de Jaccoud : déformation de la main sans lésions

structurales radiologiques.............................................................................................................. 18

Figure 4: répartition de la population selon le genre..................................................................... 45

Figure 5: répartition de la population selon l’âge ......................................................................... 46

Figure 6: répartition des secteurs de travail des patients .............................................................. 47

Figure 7: type de pathologies recensées ........................................................................................ 48

Figure 8: répartition des molécules administrées avant la consultation spécialisée ..................... 49

Figure 9: traitements de fond conventionnels utilisés ................................................................... 50

Figure 10 : réponse therapeutique entre les deux premières consultations ................................... 52

Figure 11: comparaison entre les paramètres démographiques des patients suivis et des

patients perdus de vue ................................................................................................................... 53

Figure 12: comparaison des profils cliniques et évolutifs entre les patients suivis et les

patients perdus de vue ................................................................................................................... 54

Figure 13: répartition des complications d’une corticothérapie au long cours ............................. 55

7

LISTE DES ABBREVIATIONS

% Pourcent

€ Euro

µmol Micromolle

Ac Anticorps

ACPA Anti-citrullinated Anti-body

ACR American College of Rheumatology

ADA Adalimumab

ADN Acide Désoxy-ribo-Nucléique

AINS Anti-inflammatoire non stéroidien

AIS Anti-inflammatoire stéroidien

AJI Arthrite juvenile idiopathique

ANA Anticorps anti-nucléaire

ASAS Assessment of Spondylarthritis international Society

BeST Behendel Stratagien Study

CASPAR Classification criteria for psoriatic arthritis

CCP Cyclic citrullin peptid

CHU Centre Hospitalier Universotaire

COBRA Combinatietherapie Bij Reumatoide Artritis

CRP C reactive Protein

DAS Disease Activity Score

DMO Densité minérale osseuse

ETN Etanercept

EULAR European League Against Rheumatism

EVA Echelle Visuelle Analogique

FR Facteurs Rhumatoides

FRAX Fracture Risk Assessment Tool

g Gramme

G/l Giga par Litre

HAQ Health Assessment Questionnaire

8

HAS Haute Autorité de la Santé

HLA Human Leucocyte Antigen

HTA Hypertension artérielle

IL Interleukin

ILAR International League Against Rheumatism

IMPROVED Induction Therapy with Methotrexate and Prednisone in Reumatoid Or Very

early arthritic Disease

IRM Imagerie Par resonance magnétique

IS Insuffisance surrénalienne

JRB Joseph Raseta Befelatanana

kg Kilogramme

LES Lupus erythémateux systémique

MAP Mitogen Activated Protein

mg Milligramme

MTX Methotrexate

NAD Nombre d’articulation douloureux

NAG Nombre d’articulation gonflée

NF Numération formule sanguine

NFκB Nuclear Factor Kappa B

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PKC Protein Kinase C

PR Polyarthrite rhumatoide

RICI Rhumatisme inflammatoire chronique indéterminé

SAM Syndrome d’activation macrophagique

SMIC Salaire minimum interprofessionnel de croissance

Spa Spondylarthropathie

TICORA Tigh Control of Rheumatoïd Arthritis

TNF Tumoral Necrosis Factor

VS Vitesse de sedimentation des hématies

1

Introduction

Plusieurs pathologies inflammatoires chroniques sont suivies dans le service de

Rhumatologie, CHU JRB, Antananarivo, dont la plus fréquente est la polyarthrite

rhumatoïde (PR). Cependant, la prise en charge des patients connaît plusieurs difficultés

tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.

Sur le plan diagnostique, il existe une difficulté d’accès aux consultations

spécialisées : un seul centre de référence en Rhumatologie pour tout le pays, nombre très

limité de rhumatologues. De leur côté, les patients ne sont vus qu’à un stade tardif de leur

maladie, probablement pour de raisons sociales, démographiques et surtout économiques.

Par conséquent, il est difficile d’établir un diagnostic étiologique d’une polyarthrite

chronique qui repose sur sur des subtilités cliniques et paracliniques. .

Sur le plan thérapeutique, tous les soins et médicaments sont en général payants,

avec un accès et disponibilité très limités aux traitements conventionnels. Par ailleurs, le

coût des médicaments et des examens biologiques influence le suivi au long cours des

patients, augmentant ainsi le taux de perdu de vue. Pour toutes ces raisons, et plus de son

effet anti-inflammatoire immédiat, on note à Madagascar une large utilisation et souvent

mal codifiée des anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) dans le traitement des rhumatismes

inflammatoires chroniques (RIC), et dont la prescription au long cours expose à de

nombreux effets indésirables potentiellement graves.

Nous réalisons cette étude dans le but d’évaluer la place actuelle de la

corticothérapie dans le traitement des RIC à Madagascar, tout en analysant

l’environnement de la prise en charge de ce groupe d’affection. Nous essayerons de

dégager les bénéfices et effets indésirables majeurs imputés à la corticothérapie, afin de

pouvoir proposer un schéma de bon usage des corticoïdes, en tenant compte du contexte

réel d’exercice de la Médecine dans notre pays.

2

Pour atteindre ces objectifs, nous allons faire en premier lieu une revue de la

littérature sur les rhumatismes inflammatoires chroniques et la corticothérapie au long

cours, puis enchainer dans la deuxième partie avec les résultats de notre étude réalisée dans

l’Unité de Rhumatologie, CHU JRB Antananarivo. Nous conclurons avec la discussion et

nos propositions pour un bon usage de la corticothérapie au long cours.

3

Revue de la littérature

A. Les rhumatismes inflammatoires chroniques

Ils regroupent des affections ayant en commun des manifestations articulaires

évoluant depuis plus de trois mois, et dont le mécanisme physiopathologique repose sur un

processus auto-immun ou auto-inflammatoire (1).

Selon les manifestations cliniques et le profil évolutif, on peut classer les RIC en

trois grandes catégories (2) : les rhumatismes avec atteintes structurales importantes

incluant surtout la PR et la spondylarthropathie (Spa); les maladies systémiques donnant

une polyarthralgie comme le lupus érythémateux systémique (LES), la sclérodermie, le

rhumatisme psoriasique, l’arthrite juvénile idiopathique enfin les rhumatismes divers dont

la goutte, les arthrites réactionnelles et les RIC indéterminés.

1. Polyarthrite rhumatoïde

a) Définition

C’est une affection auto-immune chronique évoluant par poussée, entrainant une

destruction articulaire progressive, avec des répercussions fonctionnelles, sociales,

psychologiques et professionnelles importantes. Elle se caractérise par une atteinte

symétrique associant un gonflement articulaire secondaire à une synovite ou à un

épanchement intra-articulaire, une douleur d’horaire inflammatoire et une raideur matinale.

(3)

La PR est de loin la plus fréquente des RIC. Sa prévalence est de 1% en Europe, à

prédominance féminine avec un sex ratio de 1/3. L’âge de début de la maladie se situe entre

35 à 70 ans.

La PR peut être évaluée selon son évolutivité, sa gravité structurale ou fonctionnelle, et

sa durée d’évolution.

Selon son évolutivité, une PR peut être dite active, en rémission, évolutive ou grave. (3)

4

(1) Evaluation de l’activité de la PR

Elle est mesurée à travers le Score DAS28 (tableau I). Il s’agit des critères proposés

par l’EULAR, dont les principaux paramètres sont le nombre d’articulations douloureuses

et de synovites, l’appréciation globale du patient sur son état de santé, et la vitesse de

sédimentation des hématies.

Tableau I : Niveau d’activité de la PR selon le score DAS 28

Niveau d’activité Score DAS 28

PR en rémission

PR de faible niveau d’activité

PR active

PR modérément active

PR très active

‹ 2,6

‹ 3,2

› 3,2

3,2 à 5,1

› 5,1

DAS: Disease Activity Score; PR: Polyarthrite

rhumatoïde

(2) PR sévère

Elle est définie par la présence d’un seul des critères suivants :

Progression de lésions structurales en imagerie

Présence de manifestations systémiques

Handicap fonctionnelle avec un score HAQ ≥ 0,5. Ce score évalue le statut

fonctionnel du patient la semaine précédente. Il concerne 8 domaines d’activité de

la vie quotidienne dont s’habiller et se préparer, se lever, manger, marcher,

hygiène, atteindre et attraper, préhension et autres activités.

(3) PR évolutive

C’est une PR active avec progression structurale ou fonctionnelle dans le temps.

5

La gravité structurale est définie par la présence d’érosions précoces en imagerie,

d’un syndrome inflammatoire biologique important, la présence du facteur rhumatoïde et

d’anticorps anti peptides citrullinés. La gravité fonctionnelle est définie par un score

DAS28 et un score HAQ élevé.

Selon la durée d’évolution, on peut classer la PR en 3 catégories (4):

PR récente évoluant moins de 6 mois

PR d’évolution intermédiaire entre 6 et 24 mois

PR d’évolution tardive si datant de supérieur à 24 mois

b) Critères diagnostiques

(1) PR à la phase initiale

Le diagnostic de PR au stade initial est particulièrement difficile du fait de l’absence de

signes spécifiques de la maladie (1) (5). Il faut rassembler les éléments cliniques,

biologiques et radiographiques pour pouvoir poser le diagnostic et instaurer précocement le

traitement de fond.

La phase de début se manifeste habituellement par une oligo ou polyarthrite bilatérale et

symétrique, avec souvent une atteinte au niveau des métacarpo-phalangiennes et inter-

phalangiennes proximales, ce tableau corrélé à un syndrome inflammatoire biologique non

spécifique marqué par une augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) des hématies

et du taux de protéine C réactive (CRP).

Néanmoins, de nouveaux critères ont été posés par l’ACR/EULAR (tableau II) en 2009

pour poser le diagnostic de PR débutante, afin de pouvoir introduire un traitement de fond

précoce chez les patients susceptibles de développer la maladie. (6) (7)

6

Tableau II: Critères diagnostiques de l’ACR/EULAR 2009 pour le diagnostic d’une

PR débutante

Paramètres Score

A- Atteintes articulaires

1 grosse articulation

2 à 10 grosses articulations

1 à 3 petites articulations (avec ou sans atteinte de grosse articulation)

4 à 10 petites articulations (avec ou sans atteinte de grosse

articulation)

Supérieur à 10 articulations (au moins une petite articulation)

B- Sérologie

FR négative et ACPA négative

FR faiblement positif (1 à 3 fois normale) ou

ACPA faiblement positif (1 à 3 fois normale)

FR fortement positif (›3 fois normale) ou

ACPA fortement positif (›3 fois normale)

C- Durée

‹ à 6 semaines

≥ à 6 semaines

D- Syndrome inflammatoire

CRP normale ou VS normale

CRP anormale ou VS anormale

0

1

2

3

5

0

2

3

0

1

0

1

7

Les patients éligibles pour cette classification sont ceux qui présentent au moins une

articulation avec synovite clinique certaine (gonflement), ou des synovites non expliquées

par d’autres pathologies. Un score supérieur ou égal à 6 est nécessaire pour poser le

diagnostic de PR. (7)

(2) Critères de suivi

L’activité clinique sera évaluée à travers :

le nombre d’articulations douloureuses (NAD)

le nombre d’articulations gonflées (NAG)

la durée de la raideur matinale

le niveau global évalué par le patient grâce à l’échelle visuelle analogique

(EVA) de la douleur

le niveau global d’activité évalué par le médecin

Ensuite, il y a les critères biologiques qui sont la vitesse de sédimentation et le taux de

la protéine C réactive.

Enfin, il y a le calcul du score DAS 28 qui est un paramètre essentiel que ce soit lors du

bilan initial ou au cours du suivi du patient.

c) Traitement

(1) Buts

Les principaux objectifs du traitement de la PR sont, en premier lieu, de contrôler

l’activité de la maladie, et si possible d’obtenir une rémission complète. Ensuite, le

traitement vise à réduire la douleur, à prévenir ou limiter les destructions articulaires, et

surtout à améliorer la qualité de vie du patient. (8)

(2) Moyens

(a) Traitements médicamenteux

Pour y parvenir, les traitements de fond ayant un effet structural doivent être instaurés

très tôt, dès la confirmation du diagnostic.

8

En absence de contre-indication, il est recommandé d’initier le traitement de fond avec

le Méthotrexate en monothérapie, qui est le gold standard dans la prise en charge de la PR.

La posologie est de 0,3mg/kg/semaine, en débutant avec une dose de 15mg/semaine (2). On

augmente la dose par palier de 4 à 8 semaines jusqu’à une dose maximale de

25mg/semaine.

Les traitements de fond agissent de manière différée, et doivent donc être associés à un

traitement à visée symptomatique pendant les premières semaines. Une corticothérapie peut

être introduite à une dose de 0,15 mg/kg/j, sans dépasser 10mg/j, en utilisant un corticoïde à

demi-vie courte par voie orale telle que le Prednisone. Une injection intra-articulaire est

indiquée en cas d’inflammation persistante mono ou oligoarticulaire, notamment au niveau

des grosses articulations. On utilise un corticoïde retard, en privilégiant l’hexacetonide de

triamcinolone.

L’hydroxychloroquine (PLAQUENIL*) à la dose de 400 à 600mg/jour est un autre

traitement d’action lente, agissant sur la douleur et n’ayant pas d’effet structural. Comme la

corticothérapie, il doit toujours être associé à un autre traitement de fond.

D’autres traitements de fond sont proposés en alternative en cas de contre-indications

ou d’intolérance au méthotrexate. Ces molécules sont :

le léflunomide (ARAVA), à la dose de 20mg/jour, sans réaliser une dose de

charge

ou le sulfasalazine (SALAZOPYRINE) à la dose de 1g/jour, en augmentant par

palier hebdomadaire jusqu’à 2 à 3 g/jour.

Les autres traitements de fond appartiennent à la classe des biothérapies qui agissent de

manière ciblée sur la réponse immunitaire. Ils regroupent :

les anti-TNF alpha : l’infliximab (INF), l’adalimumab (ADA), et l’etanercept

(ETN)

les autres biothérapies en deuxième intention: abatacept, anakinra, rituximab.

9

(b) Traitements non médicamenteux

Ils font appel aux moyens physiques comme la kinésithérapie, l’ergothérapie, la

balnéothérapie, ceux visant à réduire l’état douloureux et à aider le patient à reprendre ses

activités quotidiennes tels l’exercice de rééducation et de réadaptation fonctionnelle.

Ensuite, il y a l’éducation thérapeutique et l’entretien psychologique qui permettront au

patient de connaître et de comprendre sa maladie. Par conséquent, elle favorise

l’amélioration de la qualité de vie du patient en le rendant acteur dans le traitement de sa

pathologie à travers les exercices, les mesures d’économies articulaires, et surtout

l’observance thérapeutique (2) (9).

(3) Indications

Avant la mise en route du traitement, il est primordial d’évaluer la sévérité initiale de la

maladie en cherchant les facteurs de mauvais pronostiques dont :

Le nombre d’articulation douloureuse et d’articulation gonflée

L’intensité du syndrome inflammatoire

La présence d’anticorps anti-peptide citrulliné (anti-CCP)

La présence de facteur rhumatoïde

Présence d’érosion en imagerie

Un score DAS 28 › 3,2

Un score HAQ › 0,5

Selon les recommandations de l’ACR 2008, pour une PR débutante, sans signe de

sévérité ni facteurs de mauvais pronostic, on introduit le méthotrexate seul comme

traitement de fond, associé à une corticothérapie à courte durée et avec une dose minimale

efficace. En cas d’intolérance ou de contre-indication au méthotrexate, on utilise le

léflunomide ou le sulfasalazine (4).

Pour une PR active sévère d’emblée ou avec signes de mauvais pronostic, on opte

immédiatement pour l’association de traitement de fond comme :

10

Méthotrexate avec l’hydroxychloroquine, ou avec le sulfasalazine, ou avec

le léflunomide

Ou sulfasalazine plus hydroxychloroquine

L’association méthotrexate avec sulfasalazine et hydroxychloroquine peut être

indiquée devant une PR sans facteur de mauvais pronostic mais avec un degré d’activité

assez élevé.

Enfin, le recours à la biothérapie dépend de l’inefficacité du traitement initial et de la

gravité de la maladie (2) (4).

L’arrêt du traitement de fond n’est pas encore uniformisé par un consensus, mais on

peut y penser en cas de PR en rémission persistante au-delà de 12 mois. La première

mesure à faire est de stopper les corticoïdes, ensuite de diminuer progressivement la dose

de la biothérapie tout en gardant les traitements de fond classiques (10).

Les moyens non médicamenteux sont toujours recommandés dans la prise en charge de

la PR (2) (9).

2. Spondylarthrite ankylosante

a) Définition

La spondylarthropathie est un groupe de RIC, caractérisée par une inflammation du

squelette axial, une atteinte asymétrique des articulations des membres inférieurs, des

enthésites, des manifestations extra-articulaires typiques et la présence d’une part génétique

dans l’étiologie de la maladie (11).Elle est le deuxième RIC le plus fréquent après la PR. Le

diagnostic est souvent posé à un stade tardif de la maladie, surtout pour la spondylarthrite

ankylosante.

11


Différents critères ont été posés pour le diagnostic des spondylarthropathies, dont la

spondylarthrite ankylosante est le chef de fil. Les plus utilisés sont le critère de New-York

modifié (tableau III) et le critère d’Armor (tableau IV). (12)

12

Tableau III: Critères de New York modifiés pour la classification de spondylarthrite

ankylosante

Critères Caractéristiques

Cliniques

Douleur lombaire et raideur depuis plus de 3 mois, améliorées

par l’exercice, mais non calmées par le repos

Limitation de mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal

et frontal

Limitation de l’expansion thoracique comparée aux valeurs

normales corrigées pour l’âge et le sexe

Radiologique

Sacroiléite grade ≥2 bilatérale ou sacroiléite grade 3–4

unilatérale

La spondylarthrite est définie en présence du critère radiologique associé à au moins un

critère clinique. La spondylarthrite ankylosante est probable en présence de trois critères

cliniques ou en cas de présence du critère radiologique isolé.

Les 4 stades de classification de Forestier permettent de matérialiser les images

radiologiques de sacroiléite (1) :

- Stade I: élargissement et flou de l’interligne

- Stade II: irrégularité des berges et aspect en « timbre de poste »

- Stade III: condensation bilatérale et symétrique des sacro-iliaques

- Stade IV: ankylose de l’articulation sacro-iliaque

13

Tableau IV: Critères d’Amor dans le diagnostic des spondylarthropathies (12)

Paramètres Score

Présence ou antécédents de signes cliniques

Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale

Oligo-arthrite asymétrique

Douleurs fessières sans précision, douleurs fessières à bascule

Doigt ou orteil en saucisse

Talalgie ou tout autre enthésiopathie

Iritis

Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois avant le début d’une arthrite

Diarrhée moins d’un mois avant une arthrite

Présence ou antécédents de psoriasis et/ou de balanite et/ou d’entérocolopathie chronique

Signes radiologiques

Sacroiléite (stade ≥2 si bilatérale ou stade ≥ 3 si unilatérale)

Terrain génétique

Présence de l’antigène B27 et/ou antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de

Reiter, de psoriasis, d’uvéite, d’entérocolopathie chronique

Réponse au traitement

Amélioration en 48 heures des douleurs par anti-inflammatoires et/ou rechute rapide (48

heures) des douleurs à leur arrêt

1

2

1(2)

2

2

2

1

1

2

3

2

2

Un score supérieur ou égal à 6 permet de poser le diagnostic de spondylarthropathie.

Enfin, il y a les critères établis par le groupe Assessment of Spondylarthritis

international Society (ASAS), qui met en exergue la place de l’IRM dans le diagnostic

précoce des spondylarthrites axiales (figure 1) au stade dit « pré radiologique », et des

spondylarthrites périphériques (figure 2).

14

Pour poser le diagnostic de Spa à l’IRM, il faut trouver à l’IRM des lésions inflammatoires

actives de l’articulation sacro-iliaque, telles que l’œdème osseux ou des signes d’ostéite à la

séquence T1 gadolinium, et dont la localisation est typique, c'est-à-dire au niveau de l’os

sous-chondral ou péri articulaire.

Figure 1: Critères ASAS dans le diagnostic d’une spondylarthrite axiale

Sacroiléite

+

≥ 1 critère de SpA

OU

HLA B27

+

≥ 2 critères de SpA

Critères de SpA

- Lombalgies inflammatoires

- Arthrite

- Enthésites

- Uvéite

- Dactylite

- Psoriasis

- MICI

- Réponse aux AINS

- Antécédent familial de SpA

- HLA-B27

- CRP élevée

Manifestations axiales prédominantes (rachialgie ›3 mois et âge

‹45 ans), avec ou sans manifestations périphériques

15

Figure 2:Critères ASAS dans le diagnostic des spondylarthrites périphériques

c) Traitement : (11)

Selon la recommandation de l’ASAS/EULAR, le traitement de première ligne est

constitué par l’administration d'un AINS durant deux semaines en absence de contre-

indications, ceci associé à des moyens non pharmacologiques tels que les exercices

physiques, la physiothérapie, sans oublier l’éducation thérapeutique du patient. En cas

d’inefficacité de ce premier traitement, il est recommandé d’essayer un autre AINS à pleine

dose.

Les traitements de fond conventionnels en rhumatologie comme le méthotrexate, le

sulfasalazine, et le léflunomide n’a d’intérêt que dans les atteintes périphériques

Manifestations uniquement périphériques

Arthrite ou enthésites ou dactylite chez un patient ‹ 45 ans

Plus d’un élément parmi:

- Uveite

- Psoriasis

- Maladie inflammatoire

chronique de l’intestin

- Infection pouvant être

responsable d’une arthrite

réactionnelle

- Présence de HLA-B27

- Sacroiléite à l’IRM

Au moins 2 éléments

parmi :

- Arthrite

- Enthésites

- Dactylite

- Lombalgie

inflammatoire

- Antécedents familiaux

de spondylarthrite

Ou

uu

uu

+

16

prédominantes. La corticothérapie se limite aux injections intra-articulaires de cortisone

sous forme de traitement d’appoint.

Un patient présentant un haut degré d’activité de SpA, avec atteinte axiale majeure et

résistant à un traitement bien conduit avec un AINS, est une indication d’utilisation des

anti-TNF alpha.

3. Lupus érythémateux disséminé (LED)

a) Définition (13)

C’est une maladie auto-immune non spécifique d’organe évoluant par poussée et

caractérisée par d’anticorps antinucléaire (ANA) et d’anticorps anti-ADN natif.

Il atteint surtout la femme en âge de procréer, avec un sex ratio de 1 sur 9, et une forme

pédiatrique dans 5 à 10% des cas. La gravité de la maladie réside sur les atteintes

multiviscérales, notamment rénale. Les signes d’appel sont dominés par les manifestations

cutanéo- articulaires dans un cas sur deux.

b) Diagnostic

(1) Critère diagnostique

Ils sont définis par les critères révisés par l’ACR en 1997 (14) (tableau V)

17

Tableau V : Critères diagnostiques du LED selon ARA 1997

Critères Définition

1. Eruption malaire

2. Eruption discoïde

3. Photosensibilité

4. Ulcérations buccales

5. Arthrite

6. Sérite

7. Atteintes rénales

8. Troubles neurologiques

9. Troubles hématologiques

10. Troubles immunologiques

11. Anticorps antinucléaires

-Erythème malaire fixe, plat ou surélevé

-Plaques érythémateuses surélevées avec des squames

kératosiques et des bouchons folliculaires ; des

cicatrices atrophiques peuvent se former dans des

lésions plus anciennes

-Eruptions cutanées inhabituelles au soleil signalées

dans les antécédents ou constatées par le médecin

-Ulcérations buccales ou nasopharyngées,

généralement indolores

-Oligo ou polyarthrite périphérique non érosive,

douloureuse, avec un gonflement ou un épanchement

-Pleurésie ou péricardite

-Protéinurie persistante > 0,5 g/24h ou > 3+

ou Cylindrurie de tout type

-Convulsion ou psychose en absence d’autres causes

évidentes

-Anémie hémolytique

-Leucopénie ‹ 4G/l

-Lymphopénie ‹ 1,5G/l

-Thrombopénie ‹ 100G/l

-Ac anti-ADN, Ac anti-Sm, Ac anti-phospholipides

(présence d’anticoagulant lupique, faux positif à la

sérologie syphilitique)

-Augmentation anormale du titre dosé par

immunofluorescence, en absence de médicament

pouvant induire un syndrome lupique

18

(2) Manifestations rhumatologiques du LED

Les manifestations articulaires sont fréquentes et souvent inaugurales. Elles sont

présentes dans 80% des cas au moment du diagnostic. Il s’agit d’une polyarthralgie

bilatérale et symétrique dans les formes aigues. Elles sont parfois chroniques, réalisant trois

aspects principaux : soit une synovite non destructrice et non déformante ; soit une

ténosynovite associée à une rupture tendineuse, donnant l’arthropathie déformante type

main ou pied de Jaccoud ; soit plus rarement une arthrite déformante avec destructions

articulaires (13) (figure 3).

Figure 3: Image radiologique d’une main de Jaccoud : déformation de la main sans

lésions structurales radiologiques.

c) Traitement

Il vise à court terme à assurer le confort du patient, et à long terme à éviter les épisodes

de poussées et à limiter les atteintes d’organe. (13)

Le traitement de fond repose sur l’utilisation des antipaludéens de synthèse comme

l’hydroxychloroquine à la dose de 7mg/kg ou de chloroquine à la dose de 3,5 mg/kg,

associé à un AINS à visé anti-thrombotique, dont le plus utilisé est l’aspirine. Les formes

sévères avec atteinte viscérale sont des indications d’utilisation de corticoïde à faible dose

ou en bolus. L’utilisation des immunosuppresseurs est recommandée en cas d’atteinte

rénale ou neurologique (15).

19

L’usage da la corticothérapie est très fréquente, notamment dans les atteintes rénales où

on prescrit un bolus de méthylprednisolone, suivi d’une dose journalière allant de 0,5 à 1

mg/kg par jour.

4. Arthrite juvénile idiopathique (AJI)

a) Définition

L’AJI est une arthrite de mécanisme inconnu le plus fréquent chez l’enfant. Elle est

définie par l’International League of Associations for Rheumatology (ILAR) comme une

atteinte d’au moins une articulation, durant un minimum de six semaines, et survenue avant

le 16ème

anniversaire de l’enfant. Sa prévalence varie de 5 à 18 sur 100.000 enfants par an,

dont la forme oligo articulaire est la plus fréquente. (16)

b) Critères de classifications

Les critères utilisés actuellement sont ceux définis par l’ILAR en 1997 (tableau VI),

où on distingue sept sous-groupes d’arthrite selon la présentation clinique, la présence de

facteur rhumatoïde (FR), et d’anticorps antinucléaire (16) (17) (18).

20

Tableau VI: Critères de classification de l’AJI selon l’ILAR 1997

Forme clinique Critères Critères d’exclusion

Forme oligoarticulaire

Pérsistante

Étendue

1 à 4 articulations pendant les

6 premiers mois

≤ 4 articulations atteintes au bout de 6 mois

› 5 articulations atteintes

Abcde

Forme polyarticulaire

FR négatif

› 5 articulations dans les 6 premiers mois

FR doit être négatif

Abcde

Forme polyarticulaire

FR positif

Arthrite ≥ 5 articulations dans les 6 premiers

mois de la maladie.

Le FR doit être positif dans les trois derniers

mois.

Abce

Enthésites avec arthrite Arthrite + enthésite ou arthrite ou enthésite

associée à 2 des critères suivant :

Douleur des sacroiliaques et/ou douleur

lombaire inflammatoire

Presence du HLA B27

Histoire de spondylite ankylosante,

enthésite avec arthrite, sacroiléite avec

maladie inflammatoire digestive,

syndrome de Reiter ou uvéite antérieure

aigue chez un parent du 1er degré

Uvéite antérieure aigue

Début chez un garçon de plus de 6 ans

ade

Forme psoriasique Arthrite et psoriasis ou une arthrite et au moins

2 des critères suivant :

dactylite,

ongles ponctués et/ou onycholyse,

psoriasis chez un parent du 1er degré.

Bcde

21

L’AJI est dite indifférenciée quand aucune forme ne concorde avec la présentation

clinique du patient, ou quand le patient présente des caractéristiques appartenant à une ou

plusieurs catégories.

Les critères d’exclusion de l’AJI cités dans le tableau VI sont :

a. Psoriasis ou histoire de psoriasis chez le patient ou un parent du 1er degré

b. Arthrite chez un garçon >6 ans, HLA B27+

c. Spondylite ankylosante, enthésite avec arthrite, sacroiléite avec maladie

inflammatoire digestive, syndrome de Reiter ou uvéite antérieure aigue ou histoire

d’un de ces troubles chez un parent du 1er degré

d. FR positif au moins 2 fois à 3 mois d’intervalle

e. Symptômes systémiques chez le patient.

L’évolution sera marquée par une rémission dans 50% des cas. La maladie persiste à

l’âge adulte dans 50% des cas. La complication la plus fréquente est l’uvéite antérieure

chronique, avec risque de cécité, survenue surtout dans les formes oligoarticulaires avec

anticorps antinucléaire positif. Ensuite, il y a le syndrome d’activation macrophagique

(SAM), complication fatale associée à la forme systémique d’AJI. Enfin, il y a les

séquelles, en premier lieu le retard de croissance lié à l’inflammation chronique, et aggravé

par l’utilisation de corticostéroïde. En second lieu l’ostéoporose survient à un stade évolué

du traitement associant corticostéroïde et MTX. (18)

c) Traitement

L’objectif principal du traitement est de contrôler l’inflammation chronique afin de

réduire les dommages potentiels sur le cartilage des enfants en croissance. Reconnaître la

maladie tôt et traiter agressivement sont les 2 éléments clés pour éviter le retentissement

fonctionnel de la maladie et assurer une qualité de vie adéquate à l’enfant (16) (18).

Les AINS sont utilisés en première intention au stade de début pour toutes les formes

d’AJI.

22

L’injection intra-articulaire de corticoïde est ensuite indiquée dans les formes

oligoarticulaires résistantes aux AINS. Le traitement de choix est la triamcinolone

hexacetonide à la dose de 1 mg/kg pour les grosses articulations sans dépasser 40mg.

Habituellement, un maximum de 3 injections par articulation est préconisé à un intervalle

minimum de 3 à 6 mois en cas réponse non satisfaisante. Les corticoïdes par voie générale

sont utilisés dans la forme polyarticulaire FR positif. La dose initiale est diminuée dès que

possible souvent avec l’ajout d’un traitement de fond (19).

Parmi les traitements de fond conventionnel, le méthotrexate a une grande efficacité

surtout dans les AJI débutantes, à une dose allant de 0,3 à 0,6 mg/kg/semaine par voie

orale. Une administration par voie parentérale peut se faire avec une dose plus élevée que

15mg/semaine et un effet plus rapide.

Le léflunomide et le sulfasalazine sont réservés aux formes polyarticulaires résistantes à

la corticothérapie et au méthotrexate.

Les agents biologiques sont d’utilisation plus récente chez les enfants. Les anti-TNF

alpha entrent en jeux dont l’étanercept est le chef de fil à la dose de 0,4 mg/kg deux fois par

semaine en injections sous-cutanée. Par ailleurs, l’infliximab est très efficace dans les

formes avancées avec uvéite chronique. (18)

La surveillance clinique et biologique doit être régulière chez tout enfant sous

traitement systémique.

5. Goutte

a) Définition

La goutte est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus anciennement connu,

caractérisé par la précipitation de cristaux d’urate de sodium dans l’articulation. C’est

l’arthropathie microcristalline le plus fréquent chez l’homme. Sa fréquence est de 1% de la

population en Europe et aux Etats-Unis (20).

23


Le diagnostic est simple car la goutte est un des rares RIC à avoir un signe diagnostique

pathognomonique. Elle se manifeste par des accès inflammatoires aigus de certaines

articulations, particulièrement la 1ère métatarso-phalangienne. Le tableau clinique sera

complété par la mise en évidence des cristaux d’urate dans l’articulation (21).

Plusieurs critères de classification ont été posés dont le plus récent est celui de l’ACR

en 1977 où un sujet est considéré comme ayant la goutte si :

A. des cristaux d’urate de sodium sont présents dans le liquide articulaire

B. ou des cristaux d’urate de sodium sont présents dans un tophus

C. ou au moins six des 11 critères suivants :

1. plus d’un accès d’arthrite aiguë

2. développement maximal d’inflammation articulaire en 24 h

3. accès de monoarthrite

4. rougeur péri-articulaire

5. douleur ou gonflement de la 1ère

articulation métatarso-phalangienne

6. accès inflammatoire unilatéral de la 1ère

articulation métatarso-phalangienne

7. accès inflammatoire unilatéral du tarse

8. hyperuricémie

9. gonflement articulaire asymétrique d’une articulation sur une radiographie

10. image kystique sous-corticale sans érosion sur une radiographie standard

11. liquide articulaire stérile lors d’un accès

c) Traitement

Le traitement optimal de la goutte associe des mesures non pharmacologiques et

pharmacologiques. La prise en charge initiale comprend le traitement de la crise de goutte,

suivi par le traitement hypo uricémiant (22).

Le traitement de la crise doit être administré le plus précocement pour obtenir une

meilleure réponse thérapeutique. La colchicine est le traitement de choix en première

intention à une posologie forte d’emblée jusqu’à 3 à 4mg par jour. Une diminution

progressive quotidienne est ensuite préconisée pour atteindre 1 comprimé par jour, le soir.

24

Tous les AINS peuvent être prescrits en absence de contre-indication. Les plus

efficaces dans une crise de goutte sont le naproxène, l’indométacine et le piroxicam.

Un traitement local par ponction évacuatrice suivie d’une infiltration cortisonique est

une alternative permettant une disparition de la douleur en moins de 48 heures. Elle est

particulièrement intéressante dans les formes oligo ou polyarticulaires et chez les sujets

âgés et intolérants à la colchicine et aux AINS.

Le traitement hypo-uricémiant est indiqué chez les patients ayant des accès répétés, une

arthropathie, des tophus, ou des lésions radiographiques. L’objectif principal lors de son

utilisation est d’obtenir une uricémie inférieure à 360µmol/l. Il doit être commencé à

distance d’une crise, progressivement jusqu’à la dose efficace, ceci en association avec la

colchicothérapie maintenue pendant au moins six mois à dose plus faible (1 mg le soir au

coucher) dans le but de prévenir les crises de goutte induites par les variations de

l’uricémie. Cette colchicothérapie associée sera maintenue pendant un an en cas de tophus.

L’allopurinol, inhibiteur purinique de la xanthine oxydase, est le traitement de référence

de la goutte chronique. La dose de départ est de 100mg par jour. Cette dose sera augmentée

progressivement et adaptée selon l’état rénal du patient (21) (22).

Dans tous les cas, une mesure hygiéno-diététique est indispensable chez tout patient

goutteux. Il consiste à éviter les aliments augmentant l’uricémie comme la viande, l’alcool,

les fruits de mer, le soda. Par ailleurs, la consommation de laitage, de café, et de vitamine C

réduirait le risque de développer la goutte.

6. Rhumatisme psoriasique

a) Définition

Le rhumatisme psoriasique est une arthropathie inflammatoire chronique qui survient

chez environ 25% des patients ayant le psoriasis, et touche autant les hommes que les

femmes âgés de 30 à 50 ans. Il est classé parmi les spondylarthropathies à sérologie HLA

B27 négative. Les signes articulaires ne se manifestent que des mois ou des années après

les symptômes cutanés chez 80% des patients ayant cette maladie (23).

25


Le rhumatisme psoriasique est caractérisé par des gonflements, des raideurs et des

douleurs articulaires. Plusieurs classifications ont été élaborées mais la plus récente est la

« classification criteria for psoriatic arthritis » ou CASPAR (tableau VII), établie à partir

d’une étude sur un groupe de patient présentant le rhumatisme psoriasique comparé à

d’autres patients ayant un autre rhumatisme inflammatoire chronique (24).

26

Tableau VII: Critères de classification diagnostique selon « classification criteria for

psoriatic arthritis » (CASPAR)

Critères Points

Preuve d’un psoriasis actuel, d’un antécédent personnel de psoriasis ou d’une histoire

familiale :

-Lésion cutanée ou lésion du scalp de psoriasis diagnostiqué par un médecin à

l’examen physique

-Antécédent de psoriasis rapporté par le patient ou un médecin

-Antécédent de psoriasis rapporté par le patient ou un médecin

Atteinte unguéale

-Lésions de dystrophie unguéale psoriasique à l’examen clinique, incluant

onycholyse, ongles ponctués ou hyperkératose

-Absence de facteur rhumatoïde de préférence par dosage Elisa

Présence ou antécedent de dactylite

-Dactylite actuelle diagnostiquée par un médecin

-Antécédent de dactylite reconnue par un médecin

Radiographies des mains et des pieds montrant un aspect radiologique de construction

osseuse

2

1

1

1

1

1

1

1

Un patient répond aux critères CASPAR s’il présente une atteinte rhumatologique

inflammatoire (périphérique, axiale ou enthésite) et un score d’au moins trois points. Bien

noter que la présence d’un psoriasis au moment de l’observation compte pour deux points.

c) Traitement

Il est basé sur l’utilisation des AINS et des traitements de fond conventionnels en

rhumatologie, ainsi que des anti-TNF dans les formes sévères et résistantes aux traitements

habituels (25).

27

Selon les recommandations de l’EULAR en 2012, les AINS et les infiltrations locales

de corticoïdes peuvent être utilisés à visée symptomatique face aux manifestations

musculosquelettiques (26).

Chez les patients ayant une maladie active (nombreuses articulations gonflées, lésions

structurales et important syndrome inflammatoire biologique), un traitement de fond tel que

le méthotrexate, la sulfasalazine, le léflunomide est indiqué à un stade précoce de la

maladie. Le méthotrexate est le traitement de référence dans le psoriasis avec

manifestations dermatologiques symptomatiques. Dans ce cas, l’utilisation de

corticothérapie par voie générale est à proscrire car elle peut déclencher une poussée de

psoriasis cutané.

L’introduction des anti-TNF alpha est à envisager chez le patient présentant un

rhumatisme psoriasique actif et en échec à au moins un traitement de fond, des enthésites

actives et/ou dactylites et non répondeur aux AINS ou infiltrations. Exceptionnellement, on

peut d’emblée prescrire un traitement anti-TNF dans les formes sévères n’ayant pas encore

reçu un traitement de fond conventionnel, et cliniquement associées à des lésions

dermatologiques étendues (25).

7. Sclérodermie systémique

a) Définition

La sclérodermie est une maladie auto-immune rare, faisant partie des connectivites. Elle

est caractérisée par l’accumulation de collagène au niveau de la peau, des viscères et des

microvaisseaux. Il existe deux formes de la maladie : la forme localisée et la forme diffuse

(27).

b) Les manifestations rhumatologiques

Les manifestations rhumatologiques sont fréquentes au cours de la sclérodermie, et

inaugurales dans 25 à 90% des cas. Elles peuvent être des manifestations ostéo-articulaires

à type d’arthralgie inflammatoire, touchant les grosses et petites articulations ; des

destructions osseuses des acro-ostéolyses ou destruction osseuse progressive des

extrémités. Une autre particularité de la maladie est la présence de calcinoses cutanées

28

localisées surtout au niveau de la main. On peut aussi avoir des myalgies et tendinites

secondaires à la perte de l’élasticité de ces organes (27) (28).

c) Traitement

Il n’y a pas de traitement qui peut modifier l’évolution de la maladie. Cependant, le

méthotrexate ainsi qu’une corticothérapie par voie générale est introduite pour gérer les

manifestations articulaires (27) (29). Elle est prescrite à une dose de 0,5 mg/kg par jour, et

généralement poursuivi tout au long du suivi du patient.

8. Rhumatisme inflammatoire chronique indéterminé (RICI)

Les RICI sont des rhumatismes périphériques qui ne répondent pas aux critères de

classification des grands rhumatismes inflammatoires ou connectivites. Ils posent à la fois

un problème de diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique. Les rhumatismes

inflammatoires inclassables sont fréquents et représenteraient au moins 50 % de

l’ensemble des rhumatismes inflammatoires (30).

L’évolution est souvent bénigne, mais il existe des facteurs prédictifs d’évolution vers

une pathologie précise telle que la PR et la spondylarthropathie (6) (tableau VIII)

Tableau VIII : Les critères de prédiction de l’évolution vers une polyarthrite

rhumatoïde (critères de Leiden 2)

Paramètres Points

Age

Sexe féminin

Topographie

Raideur matinale et EVA sur 10mm

Nombre articulations douloureuses

Nombre articulations gonflées

CRP

Facteur rhumatoïde

Anticorps anti-CCP

Nombre d’années×0,02

Mains/pieds (petites articulations)

Symétrique

Atteinte des extrémités supérieures

Atteinte des extrémités sup. et inf.

26–90mm

›90

Entre 4 et 10

≥11

Entre 4 et 10

≥11

Entre 5 et 50mg/L

≥51 mg/L

1

0,5

0,5

1

1,5

1

2

0,5

1

0,5

1

0,5

1,5

1

2

29

Score ≤3 : peu de risque de développer une PR à 1 an ;

Score ≤6 : risque modéré;

Score ≥8 : risque élevé ;

Score ≥11 : PR diagnostiquée après un an.

Il n’existe pas encore de recommandation précise à propos de traitement de fond des

RICI. L’utilisation des AINS et de la corticothérapie dépend de la gravité initiale des

symptômes.

B. Cout de la prise en charge des RIC à Madagascar

Le tableau IX montre l’ensemble du cout direct des examens complémentaires de

première intention pour orienter vers le diagnostic étiologique des RIC, tels recommandés

par la HAS en 2008 (2), et des traitements les plus utilisés comme la corticothérapie et le

méthotrexate.

Tableau IX: Évaluation du coût direct des moyens diagnostiques et thérapeutiques

dans la polyarthrite rhumatoïde, exprimée en fonction du SMIC malgache (salaire

minimal)

Désignation Coût/SMIC

NF, VS, CRP, Facteur rhumatoïde et Ac anti-CCP 119%

Radiographie suivant les recommandations de la HAS 2007 30%

Traitement :

- Prednisone cp: 10 mg/j (1 mois)

- Méthotrexate 12,5 mg/semaine (1 mois)

- Rituximab 1g

1,2%

25%

12

500%

Leflunomide, ciclosporine, azathioprine, salazopyrine Non disponible

30

Les radiographies nécessaires pour établir un bilan de gravité initiale sont la radiographie

des mains et poignet de face, des pieds de face et de ¾ de grandeur normale, ainsi que de

toute articulation symptomatique.

C. La corticothérapie au long cours

a) Définition

Elle est définie par l’administration d’une dose supérieure ou égale à 7,5mg par jour de

prednisone ou équivalent, sur une durée supérieure à trois mois. Son indication la plus

fréquente est la PR (31).

b) Les complications

Elles apparaissent en générale après une utilisation prolongée et à dose élevée de

corticoïde.

Les complications les plus fréquentes sont liées aux propriétés pharmacologiques du

médicament (32). Ce sont :

Les effets liés à un hypercorticisme secondaire tels que l’obésité tronculaire, le

diabète et l’hypertension artérielle, les dyslipidémies, l’hypokaliémie, les

myopathies et les ostéoporoses cortisoniques, pouvant aller jusqu’à la survenue

d’une fracture pathologique par fragilité osseuse.

un risque infectieux plus élevé secondaire à l’état d’immunodépression iatrogène

les troubles digestifs dont le plus fréquent est l’ulcère gastroduodénal

les accidents de sevrage lors d’un arrêt brutal du traitement

c) Règles de prescription selon les recommandations

Pour limiter la survenue des complications liées à la corticothérapie, il est

recommandé d’utiliser la dose minimale efficace et de tendre vers une posologie inférieure

ou égale à 5 mg/j (33).

Avant d’instaurer une corticothérapie à faible dose, il est indispensable d’effectuer

une recherche de foyer infectieux, d’évaluer les risques fracturaire et cardiovasculaire. Un

31

examen clinique complet et systématique s’impose alors avant de débuter le traitement. Les

paramètres à évaluer régulièrement avant et pendant l’instauration de la corticothérapie sont

le poids, la pression artérielle, les signes d’insuffisance cardiaque, les œdèmes, la glycémie

et la kaliémie. Chez les patients recevant une dose prolongée supérieure à 7,5 mg par jour

de corticoïde, une supplémentation vitamino-calcique, ainsi que l’introduction de

biphosphonate est indiquée pour réduire le risque d’ostéoporose cortisonique (31) (33) (34).

Par conséquent, si on introduit une corticothérapie à faible dose au long cours, il est

nécessaire d’informer le patient des risques encourus (33).

32

Méthodologie

Nous allons évaluer à travers cette étude la place de la corticothérapie dans la prise

en charge actuelle des RIC, ce afin de proposer un schéma thérapeutique de bon usage des

AIS dans notre pratique quotidienne.

A. Objectifs

Les objectifs de cette étude sont de :

- Etudier l’aspect épidémio-clinique des RIC et de la PR à Madagascar

- Analyser les facteurs intervenant dans la perte de vue des patients

- Evaluer la place actuelle de la corticothérapie dans la prise en charge des RIC

- Identifier les complications majeures qui lui sont imputées

B. Type et cadre d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive s’étalant sur une période de trente six

mois, allant de juillet 2008 en juillet 2011.

Nous avons effectué notre étude à l’Unité de Soins de Formation et de Recherche

(USFR) Rhumatologie-Dermatologie et au service du Pavillon Spécial A (PSA) du Centre

Hospitalier Universitaire (CHU) Joseph Raseta Befelatanana (JRB) d’Antananarivo. Ces

deux services étant les seuls centres de référence en rhumatologie à Madagascar.

C. Population d’étude

Notre population source était constituée par les patients vus en consultation et/ou

en hospitalisation dans le service de rhumatologie et au PSA. A partir de cette source, nous

avons recruté les patients présentant des douleurs articulaires chroniques évoluant depuis

plus de six semaines.

D. Critères de sélection

1. Critères d’inclusion

Nous avons inclus dans notre étude tous les patients présentant des douleurs

articulaires d’allure inflammatoire, touchant plus de deux articulations périphériques et

33

évoluant depuis plus de six semaines et qui ont été mis sous corticothérapie dès la première

consultation.

2. Critères d’exclusion

Ont été exclus les patients n’ayant consulté qu’une seule fois et qui n’avaient donc pas

d’élément de suivi, surtout ceux qui n’ont plus été revus après l’instauration de la

corticothérapie ainsi que ceux dont le diagnostic définitif ne fait pas partie des RIC.

E. Paramètres à évaluer

1. Définition des paramètres

Nous avons définis les paramètres à évaluer de la manière suivante :

- Corticothérapie au long cours : posologie > à 7,5 mg/j d’équivalent prednisone

pendant une durée > 3 mois

- Traitements adjuvants : traitement anti-ostéoporotique et/ou supplémentation

vitamino-calcique

- Patient perdu de vue : patient qui n’avait plus consulté au bout de un an après le

diagnostic

- Complications de la corticothérapie évaluées : insuffisance surrénalienne, diabète,

HTA, fracture pathologique, infection grave nécessitant une antibiothérapie par voie

générale

2. Tableau des variables

Il représente l’ensemble des objectifs ainsi que les paramètres correspondants.

34

Tableau X: tableau des variables

Objectifs spécifiques Paramètres à évaluer Variables Méthode de

collecte de

données

Remarques

1) Etudier l’aspect

épidémio-clinique

des RIC et de la PR

à Madagascar

Age

Genre

Habitation

Secteur d’activité

Durée d’évolution des

symptômes avant la

consultation spécialisée

Diagnostic retenu

Délai d’établissement

Ans

Sexe

Dans la région

d’Analamanga- en dehors

de la région

d’Analamanga

Primaire – secondaire –

tertiaire

Mois

Ouvert

35

du diagnostic

Activité initiale de la

maladie

Activité de la maladie à

la à la 2ème

consultation

après l’instauration de

la corticothérapie

Amélioration après la

corticothérapie initiale

Corticothérapie reçue

avant et après

Mois (différence entre la

date de 1ère

consultation

spécialisée et la date

d’établissement du

diagnostic)

NAD et NAG initial

NAD et NAG 2ème

consultation

Différence entre les deux

Oui non

36

diagnostic :

Avant

voie d’administration

Présentation galénique

Dose maximale utilisée

Durée d’utilisation

Après :



Orale, intraveineuse,

infiltration

Comprimé, injectable

milligramme/kilo

d’équivalent prednisone

mois


infiltration


37

Dose moyenne et

maximale utilisée


Traitements adjuvants

prescrits

milligramme/kilo


mois

supplémentation vitamino-

calcique, anti

ostéoporotique

38

2) Evaluer les facteurs

intervenant dans la

perte de vue à un an

chez les patients

suivis pour PR

Date de début des

symptômes

Date de la première

consultation

Délai d’évolution de la

maladie avant la

première consultation

spécialisée

Activité clinique

initiale de la maladie

Présence de FR

Présence d’anti- CCP

Syndrome

inflammatoire

Mois

NAG et NAD de départ

Oui/ non/ non fait

VS> 50

Fiche de recueil

de données à

partir des

dossiers

médicaux des

patients

Données

démographiques

déjà évaluées par

l’objectif N°1

39

biologique important

Prise en charge des

frais médicaux

Pourcentage des

patients ayant effectué

les examens

paracliniques initiaux

Taux de perte de vue

après un an

Corrélation entre les

différents paramètres

ci- dessus chez les

patients perdus de vue

Sous couverture médicale

ou non

Nombre de patients

Nombre de patients

40

3) Evaluer la place

actuelle de la

corticothérapie dans

la prise en charge

des RIC

Type de RIC

Modalité de

prescription de la

corticothérapie avant le

suivi en rhumatologie




Traitement adjuvant


après le suivi en

rhumatologie

Ouvert


infiltration


milligramme/kilo


oui/non

mois

41




Traitement adjuvant


Réponse au traitement

Date de la 1ère

consultation

Date de la 2ème

Différence entre les 2 (en

jour)

NAD, NAG, et score DAS

initiales et au cours de la

2ème

consultation

Mois

42

consultation

Intervalle entre les deux

1ères

consultations

Sévérité clinique de la

maladie

Instauration du

traitement de fond par

rapport à la date de

début de la

corticothérapie

Délai de mise en route

du traitement de fond

Molécule utilisé

Méthotrexate,

Hydroxychloroquine,

Mois

leflunomide, biothérapie

43

4) Identifier les

complications

majeures

imputables à la

corticothérapie

Type de complication

Fréquence de survenue

Délai d’apparition par

rapport à la date de

début d’une

corticothérapie

Délai Moyen de

survenue des

complications

Molécule utilisée

Durée du traitement

HTA, insuffisance

surrénalienne, fracture

pathologique, infection

grave, diabète

Pourcentage

Mois

Différence entre la date de

la première prise de

corticoïde et la date

d’apparition de la

complication

Prednisolone, prednisone,

méthylprednisolone,

bétamethasone

Mois

44

5) Identifier le

schéma

thérapeutique

optimal dans la

littérature

Prescription à la phase

initiale

Posologie initiale

Voie d’administration

Type de molécule

Durée du traitement

Mode de régression de

la dose

Réponses

thérapeutiques

Délai d’instauration du

traitement de fond

Revue de la

littérature

45

Résultats

A. Résultat de recrutement

Durant les 36 mois d’étude, 1419 patients ont été vus en consultation et en

hospitalisation dans le service. Nous avons pu retenir 50 cas parmi 142 patients appartenant

au groupe cible.

B. Paramètres démographiques

1. Répartition selon l’âge et le genre

Parmi les 50 cas colligés, nous avons retenu 12 hommes et 38 femmes (figure N°4),

avec un sex ratio de 0,28, d’âge moyen de 45,92 ans, avec des extrêmes allant de 13 à 75

ans, et un taux plus élevé entre 41 à 60 ans (figure N°5).

Figure 4: répartition de la population selon le genre

24%

76%

0% 0%

Hommes

Femmes

46

Figure 5: répartition de la population selon l’âge

2. Répartition selon le secteur d’activité et l’habitation

Parmi les patients présentant un RIC, 18 (36%) travaillaient dans le secteur tertiaire,

10 (20%) dans le secteur primaire et les 22 restes (44%) étaient sans emploi (figure N°6).

Seulement 13 patients sur les 50 bénéficiaient d’une couverture des frais médicaux, soit

26% des patients sélectionnés.

Sept patients sur 50 habitaient en dehors de la région d’Analamanga

4

6 6

13 13

6

2

0

2

4

6

8

10

12

14

10 à 20 21 à 30 31 à 40 41 à 50 51 à 60 61 à 70 71 à 80

âge

47

Figure 6: répartition des secteurs de travail des patients

C. Aspect clinique des pathologies retrouvées

1. Délai d’évolution de la maladie

La maladie évoluait en moyenne depuis 6,3 ans avant la première consultation dans les

services d’étude, avec des extrêmes variant de un mois à 20 ans.

2. Répartition des RIC

Nous avons recensé 31 cas (62%) de polyarthrite rhumatoïde, 7 cas (14%) de lupus

érythémateux systémiques (LES), 4 cas (8%) de spondylarthropathies, un cas (2%) de

goutte, et enfin 7 cas de RIC indéterminés (RICI) (figure N°7).

20%

36%

44%

0%

secteur primaire

secteur tertiaire

sans emploi

48

Figure 7: type de pathologies recensées

D. Usage de la corticothérapie

1. Avant la 1ère

consultation en Rhumatologie

Dix neuf patients (38%) ont reçu une corticothérapie en ambulatoire sur une durée

moyenne de 7,38 mois. Les molécules prescrites étaient constitués par du prednisone chez

13 patients (66%), du prednisolone chez 4 patients (21%). Le bétamethasone était prescrit

chez un patient pendant un an et dexamethasone pour un autre patient (10%) (Figure N°8).

Aucun traitement préventif de l’ostéoporose ni traitement de fond du RIC n’était

instauré avant la consultation en milieu spécialisé.

2%

8%

14%

14% 62%

goutte

spondylarthropathie

LES

RICI

PR

49

Figure 8: répartition des molécules administrées avant la consultation spécialisée

2. Durant le suivi en Rhumatologie, CHU HJRB

a) Molécules utilisées et voie d’administration

Nous avions prescrit une corticothérapie par voie orale chez tous les patients, dont 6

(12,5%) précédés de bolus de méthylprednisolone en intraveineuse au début du traitement.

Par ailleurs, 14 patients (28,5%) avaient reçu une infiltration locale de corticoïde au cours

de leur traitement.

b) Dose initiale prescrite

La dose initiale prescrite était de 19,2 mg par jour d’équivalent prednisone, suivie

d’une dégression progressive de la dose de 10% tous les 10 jours en moyenne.

Quatre vingt-deux pourcent des patients ont gardé une corticothérapie en continue et

plus de 7,5 mg/j au bout de 3 mois.

5% 5%

21%

69%

dexamethasone

bétamethasone

prednisolone

prednisone

50

c) Traitements de fond instaurés

(1) Type de molécules

Un traitement de fond conventionnel était prescrit chez 42 patients (86%), dont les

molécules utilisées étaient le méthotrexate, l’hydroxychloroquine et/ou le léflunomide. Le

Méthotrexate était prescrit chez tous les patients atteints de PR. Seuls 3% de ces derniers

ont reçu du leflunomide. Tous les patients ayant le LES ont reçu de l’hydroxychloroquine.

Aucun patient n’avait reçu une biothérapie (Figure N°9). La corticothérapie au long cours

était prescrite chez tous les patients ayant la PR et les RICI, et à des degrés variables pour

les autres pathologies (tableau XI)

Figure 9: traitements de fond conventionnels utilisés

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

PR RICI

LES Spa

100%

36.30%

0

50% 36.30%

12.50%

100%

0%

3% 0%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

Methotrexate

hydroxychloroquine

léflunomide

biothérapie

51

Tableau XI: place de la corticothérapie par rapport aux traitements de fond

conventionnels

PR LED Spa RICI

Corticothérapie au long cours 90,30% 85,70% 25% 100%

Méthotrexate 100% 0% 50% 36,30%

Hydroxychloroquine 36,30% 100% 0% 12,50%

Leflunomide 3% 0% 0% 0%

Autres immunosuppresseurs 0% 0% 0% 0%

Biothérapie 0% 0% 0% 0%

(2) Délai d’introduction du traitement de fond

Ces traitements étaient introduits en moyenne au bout de 2,8 mois, en association

avec une corticothérapie initiale.

3. Réponse clinique à la corticothérapie

L’intervalle entre les deux premières consultations était en moyenne 20 jours.

Le nombre moyen d’articulations douloureuses (NAD) au début du traitement était

de 5,15 et diminué à 1,48 lors de la deuxième consultation. Parallèlement, le nombre

d’articulations gonflées (NAG) variait en moyenne de 2,23 au début à 0,52 lors du suivi. Le

score de DAS initial était de 5,06 pour diminuer à 3,4 lors de la 2ème consultation pour la

PR (figure N°10).

52

Figure 10 : réponse therapeutique entre les deux premières consultations

4. Facteurs intervenant dans la perte de vue dans la PR

a) Profil démographique

Parmi les patients présentant une polyarthrite rhumatoïde, 24 (77%) étaient perdus

de vus, dont :

- 16 (67%) habitaient dans la province d’Antananarivo

- 17 (70,8%) n’ont pas de couverture médicale

- 20 (83,3%) ont pu réaliser les examens complémentaires de première intention

recommandés par la HAS (Figure N°11).

Comparé aux patients suivis, on note une différence significative entre les deux

groupes concernant l’absence de couverture médicale, avec un taux plus élevé à 71% chez

les perdus de vue contre 43% chez ceux encore suivis.

0

1

2

3

4

5

6

NAD NAG

DAS 28

1ère consultation

2ème consultation

53

Figure 11: comparaison entre les paramètres démographiques des patients suivis et

des patients perdus de vue

b) Profil clinique

Les patients perdus de vue avaient initialement en moyenne 3,10 articulations

douloureuses et 8,5 articulations gonflées. Leur maladie évoluait depuis 3,25 ans en

moyenne.

c) Profil évolutif

Il n’y avait pas de différence significative dans la moyenne du nombre initial

d’articulations douloureuses entre les patients perdus de vus et les suivis respectivement 3,5

et 4,1. Il en est de même pour la moyenne du nombre initial d’articulations gonflées qui

était de 8,5 pour les perdus de vue et 7,3 pour les suivis. Après la corticothérapie, une

amélioration a été observée chez les patients perdus de vue, entrainant une diminution du

NAD de 1,1, et une diminution du NAG de 7,5 versus 6,8 pour les patients suivis (Figure

N°12).

71%

43%

93%

67% 71%

83%

Habitant à Antananarivo Absence de couverture

médicale

Réalisation du bilan

initial

Patients suivis Perdus de vue

54

Figure 12: comparaison des profils cliniques et évolutifs entre les patients suivis et les

patients perdus de vue

5. Complications imputables à la corticothérapie

a) Types de complications recherchées

Les effets indésirables imputables à la corticothérapie évalués dans notre étude étaient :

- le diabète

- l’hypertension artérielle (HTA)

- l’insuffisance surrénalienne

- la fracture à basse énergie

- et les infections graves

b) Fréquence des complications

Nous avons observé 12 cas (24%) d’effets indésirables majeurs dont : 3 cas (27%)

d’insuffisance surrénalienne, 3 cas (27%) d’HTA, 2 cas de fractures à basse énergie, 2 cas

d’infection grave nécessitant une hospitalisation pour antibiothérapie par voie parentérale,

et deux cas de diabète (Figure N°13).

4.25 4.5

7.3

3.1

6.8

3.25 3.10

8.50

1.1

7.5

Délai moyen d'évolution de la maladie (année)

NAD moyen initial NAG moyen initial Différence NAD moyen avant et

après corticothérapie

Différence NAG moyen avant et

après corticothérapie

Patients suivis Perdus de vue

55

Figure 13: répartition des complications d’une corticothérapie au long cours

c) Circonstances de survenue des complications

Ces complications étaient survenues en moyenne au bout de 13 mois de

corticothérapie.

Pour les cas d’insuffisance surrénalienne :

- deux ont reçu un traitement au long cours par bétamethasone et dexamethasone

- un patient a arrêté brutalement la prednisone après 5 ans de traitement

Pour les cas de fractures:

- Les patientes étaient âgée de 65 et 72 ans, et ont fait des chutes fréquentes

- Toutes ont reçu une supplémentation vitamino-calcique et un traitement anti-

ostéoporotique avant la chute.

28%

27% 18%

18%

9%

insuffisance surrénalienne

hypertension artérielle

infection grave

fracture pathologique

diabète

56

Discussions

La corticothérapie a révolutionné la prise en charge des maladies auto-immunes

depuis la découverte de la cortisone et son utilisation en thérapeutique en 1935. Le mode

d’action des glucocorticoïdes est complexe :

- un effet génomique à l’origine de l’activité anti-inflammatoire et métabolique : les

corticoïdes agissent classiquement via un récepteur localisé dans le cytosol

appartenant à la famille des récepteurs nucléaires. En l’absence d’hormone

glucocorticoïde, ce récepteur est maintenu dans le cytoplasme sous la forme d’un

complexe avec d’autres protéines. En présence de glucocorticoïdes, ce complexe est

dissocié, En arrivant dans le compartiment nucléaire, le récepteur pour les

glucocorticoïdes peut entraîner une régulation génomique en agissant sur certains

gènes par deux différents mécanismes :

Interaction directe des régions régulatrices de l’ADN à l’origine de

transactivation de certains gènes ou de transrépression de certains gènes. Ce

processus est surtout à l’origine des effets métaboliques de la

corticothérapie, donc des ses principaux effets secondaires ;

Interaction du récepteur des corticoïdes avec d’autres facteurs de

transcription comme NFκB, l’activateur de la protéine 1 et ceci via des

interactions protéines-protéines gênant ainsi l’interaction de la protéine avec

son site de fixation sur l’ADN provoquant alors une transrépression. Cette

deuxième voie de l’effet génomique de la cortisone est à l’origine de son

effet anti-inflammatoire car elle permet la répression de l’expression des

gènes de l’IL6 et l’inhibition de la voie NFκB, tous les deux étant au centre

des mécanismes du processus de l’inflammation. La translocation du

récepteur des glucocorticoïdes avec l’acide nucléique nécessite 10 à 30 mn,

alors que la transcription nécessite 5 à 120 mn.

- un effet non génomique : cette voie cible certaines protéines intracellulaires comme

les kinases incluant les MAP kinases, PI 3-kinases et les PKC. Les glucocorticoïdes

peuvent aussi altérer la fonction de certaines protéines membranaires comme sur les

57

canaux ioniques. Ils peuvent aussi agir sur des récepteurs protéiques membranaires.

Cet effet non génomique de la corticothérapie n’est possible sans utiliser une forte

dose de glucocorticoïdes, au moins 30 mg d’équivalent prednisone par jour. De

plus, son effet est rapide mais de durée d’action plus courte que l’effet génomique.

A travers ces modes d’action de la cortisone, nous pouvons en tirer l’intérêt de la

corticothérapie dans la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques :

- Son activité anti-inflammatoire est bénéfique devant ce groupe de pathologies se

manifestant par des douleurs articulaires de type inflammatoire

- Sa rapidité d’action permet d’obtenir un confort clinique rapide

- Son action immunosuppresseur peut ralentir voir arrêter le processus

physiopathologique à l’origine de la maladie

- De ce fait, on note une large utilisation de la corticothérapie dans le traitement des

rhumatismes inflammatoires chroniques, particulièrement dans la PR. Cependant, la

transrepression génomique est également à l’origine de nombreux effets secondaires

d’ordre métabolique, limitant l’usage de la corticothérapie. Notre travail a ainsi comme

objectif d’évaluer le bénéfice/ risque de l’usage de la corticothérapie puis de proposer le

schéma thérapeutique et le bon usage de la corticothérapie suivant le profil des patients, le

type de pathologies inflammatoires chroniques et le contexte d’exercice de la Médecine à

Madagascar.

Le résultat de notre étude peut se résumer comme suit : nous avons retenu 50 cas

de RIC avec une moyenne d’âge de 45,92 ans et une nette prédominance féminine. Parmi

les cas recensés, la PR représentait 62% de l’ensemble, parmi lesquels 77% étaient perdus

de vue un an après le diagnostic. Sur les différents paramètres analysés, nous pouvons

retenir que l’absence de couverture médicale constitue le premier facteur de perte de vue

des patients. En effet, 44% des patients retenus étaient sans emploi, et 36% travaillaient

dans le secteur primaire.

Pour la prise en charge avant la consultation spécialisée, les symptômes évoluait en

moyenne 6,3 ans avant la première consultation en Rhumatologie, et 38% d’entre eux

58

avaient déjà reçu une corticothérapie en ambulatoire. Après leur première consultation en

rhumatologie, 96% des patients avaient reçu une corticothérapie par voie orale avec une

dose initiale moyenne de 19,2 mg par jour, accompagnée d’une dégression progressive de

la dose de 10% tous les dix jours. La réponse thérapeutique évaluée en moyenne après 20

jours était marquée par une nette amélioration de l’état clinique des patients, comme

l’atteste la diminution moyenne du nombre d’articulations douloureuses de 3,97, du nombre

d’articulations gonflées de 1,71, et une diminution de 1,66 du score DAS 28. Un traitement

de fond conventionnel était introduit en moyenne au bout de 2,8 mois. Nous avons observé

24% de complications majeures liées à la corticothérapie dont 28% d’insuffisance

surrénalienne, 27% d’HTA, 18% de fracture pathologique et d’infections graves, et 9% de

diabète. Les patients qui ont eu une fracture avaient tous reçu un traitement de fond de

l’ostéoporose.

Devant ces bases fondamentales expliquant l’effet anti-inflammatoire et les effets

métaboliques de la cortisone, et devant ces données de notre étude reflétant la réalité dans

la pratique rhumatologique à Madagascar, la partie qui suit est une analyse et explication

du schéma thérapeutique que nous adoptons actuellement. Par la suite, nous en tirerons des

propositions de recommandation de bon usage de la corticothérapie dans la prise en charge

des rhumatismes inflammatoires chroniques.

A. Aspect épidémio-clinique des RIC à Antananarivo et usage de la

corticothérapie

1. Type des RIC

Dans notre étude, la PR était la plus fréquente des RIC, de l’ordre de62% des pathologies

recensées. Il en est de même dans la littérature, concernant la répartition des RIC. La PR

demeure de loin la plus fréquente que ce soit en Afrique, dans les pays européens comme la

France ou dans les pays orientaux (35) (36) (37). La pathologie qui suit la PR varie entre le

LES dans notre étude, alors que celle la plus décrite dans la littérature est la

spondylarthropathie. Cette différence serait probablement liée à des facteurs génétiques

59

(présence du gène HLA B27) puisque la prédisposition aux agents infectieux (shigelle,

salmonelle, et campylobacter,…) favorisant la survenue de la Spa est la même pour notre

pays et en Afrique. En effet la prévalence du gène HLA B27 est plus fréquente dans la

population blanche, mais nous ne pouvons pas faire la comparaison sur ce fait car nous ne

disposons pas de données reflétant le statut génétique de la population en général.

Toutefois, l’estimation de la prévalence des RIC dans notre pays reste difficile à évaluer car

nous n’avons pas de liste suffisamment exhaustive de toutes les pathologies, notamment

des pathologies inflammatoires chroniques. Aussi, la prescription d’une cortisone comme

médicament anti-inflammatoire pourrait être justifiée par la fréquence de la PR parmi les

RIC.

2. RIC et genre

Dans notre étude, on notait une nette prédominance féminine des RIC, avec un sex

ratio de 0,28. Ce qui ne diffère pas des données de la littérature où les femmes sont toujours

plus fréquemment atteintes des RIC (35) (38). Cependant, on note chez les femmes une

plus grande fragilité osseuse liée à une ostéoporose post-ménopausique. L’instauration

d’une corticothérapie au long serait alors plus délicate chez elles, nécessitant avant d’initier

le traitement une évaluation du risque fracturaire que nous allons voir plus tard dans le

chapitre des complications liées à la corticothérapie.

3. RIC et âge

Dans notre étude, l’âge moyen des patients était de 45,9 ans, avec une plus forte

prévalence des RIC entre 41 à 60 ans, ce qui concorde avec les données de la littérature. En

effet, Hubert Roux notait un âge moyen de début des RIC entre 30 à 60 ans. Il mentionne

aussi que l’âge moyen de début, pour la PR serait plus bas dans la race noire que dans la

race blanche (36). Cependant, l’âge du patient pourrait avoir une influence dans sa prise en

charge, limitant l’usage de la corticothérapie au long cours dans le traitement. En effet,

bien que la PR en soi constitue déjà un facteur de risque cardiovasculaire, l’adjonction

d’un corticoïde pourrait décompenser une pathologie sous jacente longtemps ignorée et non

traitée. D’où l’intérêt de la recherche systématique d’une comorbidité et des facteurs de

risque cardiovasculaire avant et pendant le traitement.

60

4. Profession des patients et coût de la prise en charge

Quarante quatre pourcent (44%) des patients retenus dans notre étude étaient sans

emploi, et 36% travaillaient dans le secteur primaire alors que le coût direct de la prise en

charge initiale de la maladie s’élève à 148% du salaire minimal du pays. Dans la littérature,

Anne-Christine Rat et Marie-Christophe Boissier évoquaient que le coût de la prise en

charge de la PR demeure très élevée même dans les pays développés (39), avec un coût

direct variant entre 1812 et 11 792 € par an. Ces moyennes n’apportent qu’une

approximation car une telle estimation dépend du pays, des soins et des structures

économiques. Ce qui rend difficile la comparaison entre notre étude et celles dites dans la

littérature, cette difficulté vient aussi du fait que les méthodes utilisées sont très hétérogènes

(40). Cette évaluation médico-économique est incontournable car elle constitue un élément

important dans la prise de décision pour avoir une balance entre l’optimisation du

traitement du patient d’une part et l’existence de ressources limitées d’autre part. Elle

permettra au rhumatologue de choisir la stratégie la plus efficace avec un coût le plus

intéressant. Ce qui justifie l’usage très fréquent du corticoïde dans le traitement des RIC

dans notre étude. Du fait de leur propriété anti-inflammatoire rapide, leur efficacité justifiée

sur le plan fonctionnel et structural, ainsi que la rapidité de leur délai d’action, les

corticoïdes sont des molécules d’accès facile, cliniquement et économiquement très

pertinent dans notre pratique. Nous en faisons ainsi une large prescription dans la prise en

charge initiale des RIC débutants, en attendant les effets thérapeutiques des autres

traitements de fond. Néanmoins, l’utilisation au long cours de la corticothérapie ouvre

encore à d’autres discussions comme nous pouvons le voir plus loin.

5. Les patients perdus de vue

Dans notre étude, 77% des patients ayant la PR étaient perdus de vue au bout de un

an de traitement. Nous avons évalué plusieurs paramètres dont l’aspect clinique initial et le

profil évolutif de la maladie, ainsi que les situations socio-économiques et géographiques

des patients. Nous avons pu constater que la non-adhésion du patient à son traitement était

surtout liée à une absence de couverture médicale et la présence d’une amélioration

clinique rapide après l’initiation d’une corticothérapie. L’éloignement géographique par

61

rapport au centre de référence ne constitue pas un facteur de mauvaise observance

thérapeutique. De même, il n’y a pas d’influence de l’activité et des facteurs pronostiques

initiaux de la maladie dans le maintien thérapeutique. Dans la littérature, Van den Bemt BJ

et al (41) constataient que même dans les pays à haut revenu, le taux d’adhésion du patient

à son traitement reste faible, variant de 30 à 80%. Les raisons de l’arrêt du traitement

peuvent être involontaires (oubli, faute de moyens financiers ou inaccessibilité du

médicament dans le milieu où vit le patient, par éloignement géographique du centre de

référence) ou volontaire suite à la décision propre du patient à arrêter son traitement (42).

Elles sont regroupées en cinq catégories selon l’OMS (43) : facteurs socio-économiques,

facteurs liés au patient, au traitement et à la condition dans laquelle le patient vit, enfin les

facteurs liés au système de santé. Selon Garcia Popa Lisseanu et al (44), les facteurs

favorisant la mauvaise observance thérapeutique lors des pathologies chroniques dans les

pays à faible revenu sont : les problèmes financiers, la peur des effets indésirables du

traitementet la difficulté à l’accès aux soins. Ces deux derniers problèmes relèvent d’un

manque de connaissance de leur maladie par le patient (45). Dans les études citées

précédemment, les problèmes économiques demeurent la principale cause de non adhésion

des patients à leur traitement. Cependant, on ne peut pas faire une comparaison directe

entre ces études et la notre du fait de la différence des méthodes utilisées pour le recueil des

données. Pour les études citées dans la littérature, une enquête a été réalisée pour recueillir

directement les informations auprès des patients. Cette dernière méthode est

particulièrement intéressante pour connaître le ressenti du patient concernant ce traitement.

Pour leur confort, même le nombre de médicament à prendre pourrait interférer dans

l’observance thérapeutique des patients. Les mesures hygiéno-diététiques propres à la

corticothérapie tels lerégime hyposodé et sans sucre peuvent constituer des facteurs

diminuant la motivation des patients à suivre leur traitement. A part ces raisons, la peur des

effets indésirables déjà évoquée ci-dessus ainsi que le sentiment de dépendance aux

corticoïdes pourraient leur donner une idée qu’abandonner le traitement dès le début serait

le mieux à faire, puisqu’ils jugent ce genre de traitement plus inconfortable et inquiétant

que nécessaire. Si le prix très accessible de la cortisone constitue un argument de taille pour

la prescription de cette molécule, une bonne information du patient sur la nécessité de

62

poursuivre le traitement est primordiale. En effet, le patient doit être conscient que

l’amélioration des symptômes ne signifie pas guérison. L’éducation thérapeutique dans la

prise en charge des pathologies chroniques tient ici toute son importance.

B. Usage de la corticothérapie dans la littérature et son adaptabilité

dans le contexte malgache

Il existe plusieurs schémas concernant l’utilisation des AIS dans les RIC, dont le

plus documenté est dans la polyarthrite rhumatoïde. De ce fait, la question qui se pose est :

quel schéma thérapeutique optimal va-t-on adopter dans notre pratique quotidienne, compte

tenu du contexte réel de notre pays ? Nous allons donc comparer nos résultats avec ceux

obtenus à travers quelques grandes études concernant la prescription des corticoïdes.

Dans notre étude, la dose initiale prescrite était en moyenne de 19,2 mg/j

d’équivalent prednisone, suivie d’une dégression de 10% tous les dix jours, pour garder

ensuite une posologie de 7,5mg par kg pendant une durée plus de trois mois.

Dans la littérature, l’étude COBRA (« Combinatietherapie Bij Reumatoide Artritis »

ou traitement combiné des PR récents), réalisée en 1997, , propose l’association d’un

traitement de fond habituel (méthotrexate et sulfasalazine) avec une forte dose initiale de

corticothérapie. Dans cette étude multicentrique, randomisée et contrôlé, la dose de

cortisone utilisée était de 60mg par jour d’équivalent prednisone, en diminuant rapidement

la dose jusqu’à 7,5 mg par jour sur une période de 7 semaines. Cette dose sera maintenue

pour les 6 prochaines semaines. Cette étude a permis de mettre en évidence une nette

évolution structurale, avec un ralentissement des lésions radiologiquesaprès un an de

traitement. (46) (47) (48)

Par ailleurs, Kirsten Wevers-de Boer et al proposaient un autre schéma lors d’une

étude intitulée IMPROVED. Il s’agit d’une étude clinique multicentrique contrôlée

concernant la PR et les rhumatismes inflammatoires indéterminés (49). Ils prescrivaient

63

une dose initiale de prednisone de 60 mg/ jour, dose diminuée jusqu’à 7,5 mg / jour sur une

période de 7 semaines, et maintenue pendant 4 mois. Ce traitement était administré chez

des patients naïfs aux traitements de fond habituels et à la corticothérapie. Ce qui diffère de

notre étude sur le fait que 38% de nos patients ont déjà reçu une corticothérapie avant leur

consultation en rhumatologie. L’efficacité est démontrée au quatrième mois du traitement

par une rémission de la maladie avec un DAS inférieur à 1,6 chez 58% des patients ayant

la PR et 65% des patients présentant un rhumatisme indéterminé.

Une autre étude appelée BeST ou Behendel Stratagien Study réalisée de 2000 en

2002, comparait 4 groupes de patients atteints de PR qui diffèrent dans le traitement de

fond évalué. Le premier groupe était traité avec un traitement de fond conventionnel en

monothérapie, le deuxième avec l’adjonction progressive d’un autre traitement de fond à

dose optimale, le troisième groupe correspond à l’association du méthotrexate +

sulfasalazine à une forte dose de prednisone de 60mg par jour, et enfin le quatrième groupe

recevait un traitement de fond associé à un anti-TNF alpha type infliximab. Le mode de

dégression de la dose de cortisone rejoint celui de l’étude COBRA. La corticothérapie sera

arrêtée au bout de 40 semaines si le score DAS44 (ancienne version du score DAS28,

diffèrent de celui-ci par le nombre d’articulation concernée) est inférieur à 2,4 durant au

moins 28 semaines (50) (51). L’ajustement thérapeutique était effectué tous les trois mois

afin d’obtenir un faible niveau d’activité de la maladie définie par un score DAS44 ≤ 2,4.

Cette réponse était obtenue au bout des trois premiers mois chez le troisième groupe traité

par traitement de fond + prednisone et le quatrième groupe traité par infliximab. Du fait de

l’inaccessibilité de la biothérapie dans notre pays, l’usage de la corticothérapie s’avère être

la solution idéale pour atteindre les objectifs décrits dans les études précédentes.

Dans leur étude, C. Fiehn et al (52) donnaient une dose initiale de 20 mg/jour de

prednisone, diminuant de 5mg/ jour toutes les semaines jusqu’à atteindre 10mg par jour.

Puis, ils diminuent la dose par palier de 2,5 mg par semaine pour garder une dose finale de

2,5 mg par jour. Le traitement de fond associé était soit du Méthotrexate 25mg par

semaine, soit du Leflunomide. Leurs patients ne recevaient ni corticothérapie ni traitement

64

de fond auparavant. La réponse clinique était évaluée par le score DAS28 au bout de 16

semaines de traitement. Celle-ci est marquée par la diminution du score de 5,36 au départ à

2,58 lors de l’évaluation.

A partir de ces études, nous pouvons conclure que la corticothérapie a une place

certaine dans la prise en charge initiale des RIC et de la PR en particulier. Elle est toujours

présente dans tous les schémas thérapeutiques, la différence réside dans la posologie

initiale, la méthode de diminution de la posologie et dans la durée du traitement.

A part le mécanisme anti-inflammatoire, l’efficacité radiologique des corticoïdes

s’explique par leur inhibition de la production de cytokine favorisant l’action des

ostéoclastes. C’est pourquoi le prednisone ralentit considérablement la destruction

articulaire dans les arthrites chroniques. Par ailleurs, elles sont différentes sur le mode

d’escalade thérapeutique et le traitement de fond associé, mais tout en gardant une

corticothérapie à une dose minimum efficace. Ils ont comme mêmes objectifs de maîtriser

la maladie afin de pouvoir arrêter la corticothérapie.

En ce qui concerne les recommandations, la HAS propose une dose de 0,15mg/kg

par jour de corticoïde, et de 0,2 mg/kg par jour lors des poussées (2) Cette recommandation

s’applique surtout aux polyarthrites débutantes, ce qui ne concorde pas avec notre pratique

par le fait que nos patients sont vus à un stade tardif de leur maladie, obligeant les médecins

à leur donner une dose relativement élevée pour obtenir une meilleure réponse

thérapeutique. La diminution de la dose de 10% est difficilement applicable dans la

pratique. Certes, des comprimés de prednisone 1mg sont disponibles dans le marché

malgache mais ils coutent beaucoup plus chers que les comprimés de 5 mg. Suivre à la

lettre la dégression posologique de 10% tous les 10 jours augmenterait également le

nombre de comprimés à prendre, ce qui risque d’être inconfortable pour le patient. Il est

préférable et plus pratique de manipuler les comprimés de 5 ou 20 mg et avoir une échelle

standardisée dans la diminution des doses.

65

L’EULAR propose une dose de 7,5 mg par jour si le traitement excède 3 mois, tout

en respectant les mesures adjuvantes à la corticothérapie (34). Cette dose et durée de

corticothérapie est la même que celle dans notre étude, bien que les autres mesures ne

soient suivies en totalité. Ce qui pourrait induire les mêmes efficacités, mais une plus

grande prévalence des complications.

Pour la corticothérapie en injection intra-articulaire, 14 patients (28,5%) en ont reçu

une dans notre étude. Dans la littérature, les infiltrations locales de corticoïde trouvent leur

place dans l’étude TICORA (Tigh Control of Rheumatoïd Arthritis) une stratégie

thérapeutique visant à obtenir un contrôle strict de l’activité de la maladie. Elle consiste à

introduire un traitement de fond habituel par voie orale, associée à une injection intra-

articulaire de Triamcinolone Acétonide à la dose de 40 mg par mois sur une articulation,

avec un maximum de 3 articulations pour chaque suivi médical. Sur ce point, les patients

étaient divisés en deux sous-groupes : le premier est un groupe témoin vu tous les 3 mois,

et le second constituant le groupe d’étude était suivi tous les mois. Ce deuxième groupe

recevait plus de corticothérapie, et présentait plus d’efficacité par rapport au premier

groupe, avec 82% de bonne réponse thérapeutique définie par un score DAS inférieur à 2,4

et/ou une diminution de plus de 1,2 de ce score, après 18 mois de traitement (50) (53). Dans

notre étude, l’injection intra-articulaire de cortisone n’a pas été faite de façon systématique.

Elle a été utilisée comme traitement d’appoint pour des manifestations articulaires

focalisées de PR sous traitement de fond.

C. Les complications majeures imputables à la corticothérapie

La corticothérapie a prouvé son efficacité sur le plan fonctionnelle et structural, liée

une propriété anti-inflammatoire rapide qui découle de son mode d’action génomique, mais

ce molécule est aussi responsable de diverses complications non négligeables. Dans notre

étude, 24% de nos patients ont présenté des complications majeures dont : 3 cas (27%)

d’insuffisance surrénalienne, 3 cas (27%) d’HTA, 2 cas de fractures à basse énergie, 2 cas

66

d’infection grave nécessitant une hospitalisation pour antibiothérapie par voie parentérale,

et deux cas de diabète.

1. Insuffisance surrénalienne (IS) post-corticothérapie

Elle est l’une des complications les plus fréquentes dans notre étude, de l’ordre de

27% des cas recensés. Selon Bernard Goichot, bien que considérée comme la cause la plus

fréquente d’IS, peu d’étude décrit l’incidence réelle de cette complication de la

corticothérapie (54). G. Pugnet et al ont effectué systématiquement un test au Synacthène

chez 100 patients à la fin d’un traitement de 5 mg/j de prednisone ou équivalent. La

posologie initiale moyenne de corticoïdes était de 65,5 mg par jour d’équivalent prednisone

sur une durée moyenne de 33 mois. A la fin de son étude, il a trouvé deux cas

d’insuffisance surrénalienne aigüe liée à une corticothérapie prolongée et à forte dose

initiale (55). Une étude similaire a été réalisée par John R. Kirwan et al chez 139 patients

atteints de PR (56). Il a pu retrouver 4 cas d’IS lié à l’arrêt trop rapide du traitement. En

effet, la survenue de ces complications est identique à notre situation où un des trois cas

avait eu un arrêt brutal d’une corticothérapie à forte dose au long cours. La fréquence de

l’IS en fonction de la molécule utilisée ne faisait l’objet d’aucune étude. Le nombre de

patient inclus dans notre étude et celles de la littérature ne permet cependant pas de

comparer la prévalence directe de cette complication. La dégression progressive de la dose

est une règle à respecter pour limiter les syndromes de sevrage des corticoïdes. Il serait

alors plus intéressant de prescrire des comprimés sécables de 5 ou 20 mg de prednisone, qui

est plus maniable et disponible dans la pratique quotidienne. De plus, pour un usage au long

cours, préférer un corticoïde pourvu d’un effet minéralo corticoïde et ayant une courte

demi-vie comme le Prednisone.

2. Fractures pathologiques

Dans notre étude, nous avons observé deux cas de fractures pathologiques chez des

patientes âgées de 65 et 72 ans, toutes deux des chuteuses fréquentes. Déjà que la

corticothérapie constitue l’une des principales causes d’ostéoporose chez les jeunes, ces

patientes étaient exposées à plusieurs risques de fracture telle leur âge et la ménopause, et

les chutes fréquentes. Depuis la première utilisation des glucocorticoïdes dans la

67

polyarthrite rhumatoïde (PR) sévère, l’ostéoporose cortisonique est considérée comme la

plus fréquente des complications liées à ce traitement (57). Dans la littérature, K. Briot (58)

décrit l’intérêt d’évaluer ces risques fracturaires chez tout sujet débutant une

corticothérapie au long cours à partir de 7,5 mg par jour, et surtout chez les patientes en

post-ménopause. Cette évaluation devrait se faire en premier lieu par une mesure de la

densité minérale osseuse (DMO) (59).La diminution de la DMO mesurée au fémur est

fortement prédictive du risque de fracture du fémur surtout après 65 ans. Mais la

densitométrie a ses limites liées à sa mauvaise sensibilité. Elle ne peut identifier toutes les

femmes qui sont susceptibles d’avoir une fracture, et les valeurs de référence sont faites

pour les femmes d’origine caucasienne. De plus, cette technique n’est pas disponible chez

nous, ce qui nous oblige à utiliser d’autres moyens d’évaluation de risque fracturaire par

des scores cliniques. Il convient d’adopter la méthode d’évaluation de FRAX reposant sur

des critères cliniques simples comme l’âge, l’antécédent personnel de fracture, la présence

de facteurs de risque de chute. La simplification de cette méthode nécessite l’utilisation

d’un logiciel automatique en ligne, facilement accessible dans notre pratique. Complétant

l’évaluation clinique des risques fracturaires, l’administration précoce et systématique

d’une supplémentation vitamino-calcique pourrait limiter la survenue de ces accidents.

Cette supplémentation avant le début de la corticothérapie pourrait être envisagée si le

risque fracturaire est élevé, et ce avant d’avoir recours aux anti-ostéoporotiques qui coûtent

chers.

3. HTA et diabète

Dans notre étude, leur nombre était respectivement de 3 cas et 2 cas. Dans la

littérature, leur prévalence est de 6 à 25% pour le diabète (60), celle de l’HTA est mal

définie. Leur mécanismes de survenue repose sur des troubles métaboliques dont une forte

rétention hydrosodée etune augmentation de la glucogenèse. Afin de les prévenir , le

respect d’une mesure hygiéno diététique s’impose, mettant en évidence un régime

hyposodé et sans sucre (31). Cette mesure serait plus abordable dans notre pays du fait de

notre habitude alimentaire à consommer des glucides à métabolisme lent. La survenue de

ces deux complications serait aussi limitée par un dépistage systématique des facteurs de

68

risques cardio-vasculaires, en se basant sur l’évaluation régulière des paramètres cliniques

comme le poids, l’indice de masse corporelle, la tension artérielle, les antécédents

cardiovasculaires du patient, ainsi que par des paramètres biologiques comme la glycémie

et le profil lipidique du patient.

4. Les infections graves

Dans notre étude, nous avons recensé 2 cas d’infection pulmonaire grave parmi nos

patients cibles. En effet, cette complication survient en partie de l’état

d’immunosuppression qu’induit la maladie. La sensibilité aux infections sera accrue par

l’admission d’une corticothérapie et/ou par une biothérapie (31). La hantise concernant les

pathologies infectieuses est la tuberculose pulmonaire. En effet, notre pays est une zone de

forte endémicité de cette maladie, nécessitant un dépistage par la recherche des bacilles

tuberculeux dans les crachats associé à un examen de radiographie du thorax systématique.

A part les infections bactériennes, les autres mesures de prévention primaires sont à prendre

en compte comme un déparasitage systématique. En absence de contre-indication, les

vaccinations peuvent être effectuées pour limiter les infections virales habituellement

bénignes.

69

Suggestions

Malgré les effets indésirables de la corticothérapie au long cours, la prescription

d’un corticoïde en association avec un traitement de fond conventionnel dans les RIC,

notamment dans la PR, a démontré son efficacité dans de nombreuses études récentes.

Celle-ci est prouvée sur l’évolution structurale et fonctionnelle de la maladie.

Vue cette efficacité et son accessibilité, nous pouvons classer la corticothérapie au

long cours parmi les traitements de fond des RIC.

Le délai d’évolution assez tardif des RIC chez nos patients justifie l’administration

d’une corticothérapie à dose plus élevée que dans celles mentionnées dans les

recommandations concernant surtout la prise en charge des polyarthrites débutantes

(recommandations HAS, EULAR…). Aussi, par rapport à ces recommandations, nous

disposons encore d’une grande marge concernant la posologie initiale. En effet, nous ne

prescrivons que 19,2 mg par jour de prednisone, alors que celle décrite dans les autres

études vont jusqu’à 60 mg par jour.

Pour mieux gérer les effets bénéfiques et les complications de la corticothérapie,

nous suggérons :

- Avant le début du traitement :

un dépistage systématique des facteurs de risque cardiovasculaire :

- une surcharge pondérale : poids, périmètre abdominale,

- tabagisme, l’alcool

- hypertension artérielle

- antécédent personnel de diabète,

- antécedent familial d’évènement cardiovasculaire précoce

- recherche d’une dyslipidémie, d’ une hyperglycémie, …

70

une évaluation des risques fracturaires à travers l’indice FRAX. Certes, il

serait difficile d’avoir un accès à l’internet en milieu hospitalier, mais il

faudrait au moins évaluer

- l’âge du patient,

- le sexe,

- le poids et la taille (une faible masse corporelle exposerait à

l’ostéoporose)

- Un antécédent de fracture à basse énergie après l’âge de 50 ans

- Un antécédent parental de fracture de l’extrémité supérieur du fémur

- Le tabagisme et l’alcoolisme

- La prise de glucocorticoïde

- La présence d’une pathologie comme la polyarthrite rhumatoïde

une supplémentation vitamino-calcique peut précéder le début du traitement

si le risque de fracture est élevé

un dépistage de tout foyer infectieux surtout pulmonaire par une

radiographie du thorax

Pour une bonne application de ces mesures, un formulaire prédéfini sous forme de

check –list serait nécessaire pour ne rien omettre des éléments à évaluer.

- Pendant le traitement, nous proposons

une dose initiale de 0,5 mg/kg par jour

une diminution de la dose par palier de 2,5mg par semaine jusqu’à 7,5 mg

par jour (ce qui correspond à une diminution par semaine de ½ comprimé de

prednisone à 5 mg)

une supplémentation vitamino-calcique de 800 mg par jour de vitamine D +

1g de calcium. le respect des autres règles hygiéno diététiques est aussi

indispensable que les mesures médicamenteuses (régime désodé, sans

sucre,…)

71

une éducation thérapeutique du patient pour améliorer son adhésion au

traitement

- Après le traitement

Le mode de suivi peut se faire par un contrôle espacé de trois mois au

maximum, en évaluant tous les paramètres cités ci-dessus

’évaluer les mesures proposées ci-dessus à travers une étude prospective

effectuée après un an, puis après cinq ans.

72

Conclusion

La corticothérapie est largement prescrite dans notre pratique quotidienne dans la

prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques. Ces derniers sont surtout

représentés par la polyarthrite rhumatoïde dans notre série. La prise en charge de ce groupe

d’affections est difficile tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. L’évaluation des

rapports cout/ efficacité et qualité/prix doit toujours être dans les reflexes du praticien

avant toute prescription, en particulier dans un pays en voie de développement comme

Madagascar. La prescription d’une corticothérapie au long cours n’échappe pas à cette

règle, objet de notre travail. Malgré la fréquence des complications, la corticothérapie au

long cours reste au centre de nos moyens thérapeutiques du fait de leur efficacité et de leur

coût accessible pour nos patients.

Le respect des règles de prescription conduit à un bon usage des corticoïdes au long

cours. Le renforcement de l’éducation thérapeutique des patients et la formation des

médecins constituent des moyens abordables pour limiter ces complications. Nous avons

proposé des règles simples de bonne prescription dans notre travail, en évaluant des

paramètres cliniques avant, pendant et après une corticothérapie au long cours.

73

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79

Name and first name: ANDRIANJAFISON Francia

Thesis title: Use of corticosteroids in the management of chronic inflammatory

rheumatic diseases: reality and perspectives in Antananarivo

Heading: Medicine Number of page: 72 Number of table: 11

Number of figures: 13 Number of references: 61

SUMMARY Corticosteroids are one of the principal treatment of chronic arthritis, especially

rheumatoid arthritis. We aim with this study to evaluate the role of corticosteroids in the

treatment of chronic inflammatory rheumatism and to identify its adverse effects.

Materials and Methods: We have conducted a retrospective study of patients followed

in the Rheumatology care unit of Befelatanana hospital at Antananarivo from July 2008

to July 2011. We have assessed the prescription of corticosteroids before and after the

consultation in rheumatology and the frequency of adverse effects caused by

corticosteroids such as diabetes, hypertension, adrenal insufficiency and pathological

fracture.

Results: We have identified 50 cases of chronic arthritis. Rheumatoid arthritis was the

most common of all about 62%. Non adherence to treatment was observed in 77% of

the patients with rheumatoid arthritis after one year. Prednisone was prescribed in 96%

of patients. We have identified long-term corticosteroid adverse effects in 24% of

patients. Adrenal insufficiency was the most common of them. We have noticed a

decrease DAS28 score of 1.66 between two consultations.

Conclusion: Despite the adverse effects of corticosteroids therapy, it is still essential in

the management of chronic arthritis in low-income countries such as Madagascar.

Keywords: chronic arthritis, corticosteroid, complications.

Director of thesis: Professor RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Assisted by: Doctor RALANDISON Dimby Stéphane

Author’s address: Lot IVF 19 Behoririka Antananarivo 101

80

Nom et prénoms : ANDRIANJAFISON Francia

Titre de thèse: PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES

RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES : REALITE ET PERSPECTIVES A

ANTANANARIVO

Rubrique : Médecine Nombre de pages : 72 Nombre de tableaux : 11

Nombre de figures : 13 Nombre de références bibliographiques : 61

RESUME

La corticothérapie est au centre des moyens thérapeutiques des rhumatismes

inflammatoires chroniques, notamment la polyarthrite rhumatoïde. Le but de ce travail

est d’évaluer la place actuelle de la corticothérapie dans la prise en charge des

rhumatismes inflammatoires chroniques à Antananarivo, d’identifier les effets

indésirables majeurs qui lui sont imputées et de proposer un guide de bon usage de ce

médicament.

Matériel et méthode : Nous avions effectué une étude rétrospective des dossiers de

patients présentant une polyarthralgie d’allure inflammatoire, évoluant depuis plus de

six semaines et mis sous corticothérapie, suivis dans le service de Rhumatologie, CHU

JRB, Antananarivo entre juillet 2008 et juillet 2011. . Nous avons évalué la prescription

de corticothérapie avant et après la consultation en rhumatologie, ainsi que le devenir

des patients. Les complications évaluées étaient l’insuffisance surrénalienne, le diabète,

l’HTA et la fracture pathologique.

Résultats : Nous avons retenu 50 cas de rhumatismes inflammatoires chroniques dont

62% de cas de polyarthrite rhumatoïde et parmi lesquels 77% étaient perdus de vue au

bout d’un an de traitement de suivi. Le prednisone était prescrit chez 96% des patients,

donnant une diminution initiale du score DAS28 de 1,66 entre les deux premières

consultations.. Nous avons observé des complications liées à la corticothérapie chez 12

patients (24%) et l’insuffisance surrénalienne était la plus fréquente.

Conclusion : Malgré les effets indésirables qui lui sont imputés, la corticothérapie reste

un très bon médicament anti-inflammatoire. . L’utilisation rationnelle du produit et le

respect des ses propriétés pharmacodynamiques dans les modalités de prescription fait

de la corticothérapie un traitement de fond incontournable et adaptée aux réalités de

prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques à Madagascar.

Mots clés : rhumatismes inflammatoires chroniques, corticothérapie, complications.

Directeur de thèse : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Rapporteur de thèse : Docteur RALANDISON Dimby Stéphane

Adresse de l’auteur : Lot IVF 19 Behoririka Antananarivo 101

PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS LA PRISE … · a) Définition C’est une affection auto-immune...

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