Pied et Polyarthrite

Rhumatoïde

D. Wendling

Service de Rhumatologie

CHU Besançon

Pied et PR

• Fréquence de l’atteinte du pied dans la PR

• Elément de diagnostic parfois précoce

• Élément du pronostic : retentissement

fonctionnel

• Importance de la prise en charge

spécifique tout au long de la maladie

PR

• Maladie inflammatoire chronique

• Maladie générale

• Somme de maladies locales sur chaque

articulation touchée

Définition

• Rhumatisme inflammatoire chronique

• Topographie: arthrites des articulations des

membres

• Morphologie: synovites prolifératives ↔

pannus → érosions osseuses, dégradation

cartilagineuse, déformations

• Biologiquement: anomalies

immunologiques: FR, ACPA

Epidémiologie

• Le plus fréquent des rhum inflamm

chroniques

• Prévalence globale: 0,5- 1 %

• Étude EPIRHUM: taux de prévalence

standardisé: 0,31%

• 2 sexes, prédominance F

• Age début: 30-50 ans

Physiopathologie

Facteurs

immunologiques

Facteurs

génétiques

Facteurs

psychologiques

Facteurs

endocriniens

Facteurs

environnement

PR

Synoviale

Conséquences

socio-professionnelles

• Activité professionnelle – arrêt de travail

• Handicap après 10 ans: 50-70% ↕ activité professionnelle

• Forme grave: invalidité en 2 ans

• Nature travail et conséquences PR

• Invalidité

• Surmortalité (risque CV)

Arguments diagnostic

→ Faisceau arguments cliniques,biologiques, radiologiques

• Critères ACR 1987: au moins 4 des critères suivants

- raideur matinale > 1 heure

- arthrite ≥ 3 zones articulaires au moins 6 sem.

- arthrite des doigts

- arthrite symétrique

- facteurs rhumatoïdes

- nodules rhumatoïdes

- érosions radiologiques.

Les nouveaux critères de classification

ACR/EULAR de la PR (1)

• Objectif : dépister les PR qui vont évoluer vers une polyarthrite persistante ou érosive, en prenant comme critère d’évaluation l’instauration d’un traitement par MTX à 1 an

• Méthodologie en 2 étapes

– analyses statistiques pour isoler les variables les plus fortement associées à une PR débutante

– travail à partir de cas cliniques et d’avis d’experts

≥ 1 synovite évaluée par un expert ou par imagerie

non

Autre diagnostic

Radiographie (érosion)

Application des critères PR

non

non

oui

oui

oui

ACR 2009 - D’après EULAR/ACR Task force

Les nouveaux critères de classification

ACR/EULAR de la PR (2) Atteinte articulaire (0-5)

1 grosse articulation 0

2-10 grosses articulations 1

1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) 2

4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) 3

> 10 articulations (au moins 1 petite articulation) 5

Sérologie (0-3)

FR négatif ET ACPA négatif 0

FR faiblement positif (1 à 3 x normale) OU ACPA faiblement positif (1 à 3 x normale) 2

FR fortement positif (> 3 x normale) OU ACPA fortement positif (> 3 x normale) 3

Durée des symptômes (0-1)

< 6 semaines 0

≥ 6 semaines 1

Biologie inflammatoire (0-1)

CRP normale ET VS normale 0

CRP anormale OU VS anormale 1

Si score ≥ 6 = PR ACR 2009 - D’après EULAR/ACR Task force

Présentation clinique

• Arthrites +++

• Atteinte bilatérale, symétrique, à prédominance distale

• Atteinte mains: MCP, IPP, poignets

• Atteinte pieds: MTP, tarse, chevilles

• Extension articulations périphériques (rachis cervical)

DAS 28

Manifestations

extra-

articulaires

PR

Nodules

SC Vascularite

Atteinte

Pulmonaire:

Pleurésie,

Fibrose,

DDB

Neuro:

Canal carpien

Poly / multi

névrite

Cardiaque:

Péricardite

Syndrome sec

Raynaud,

érythème

palmaire

Adénopathies

Manifestations extra-articulaires

Pied - PR

• Fréquence : atteinte dans 90 %

• Chirurgie du pied : 20 à 30 %

Physiopathologie

• Biomécanique : explique les principales

déformations du pied rhumatoïde

• Divers facteurs déformants

• Retentissement réciproque : Av pied –Ar

pied ; pied – membre inf

• Retentissement réciproque inflammation -

mécanique

Physiopathologie

• Synovite inflammatoire → affaiblissement

des structures de soutien du pied

(capsules artic., ligaments, tendons,

muscles )

• Destruction ostéo articulaire, évolution

vers la dislocation; rétractions cicatricielles

Physiopathologie

• Sur moindre résistance :

- contraintes mécaniques: anatomiques , fonctionnelles des pieds (morphotype), mais aussi hanches et genoux

- mise en charge

- chaussure

- déséquilibres musculaires: fléchisseurs/ extenseurs; abducteurs/adducteurs

activité→ accentue les déséquilibres

Déformations de l’arrière-pied

• Pied plat valgus abductus: la plus fréquente,

favorisée par le valgus calcanéen

- arthrite tarsienne: talo-naviculaire et talo-

calcanéenne. Fragilisation du couple de torsion.

Pied plat souple puis rigide

- ténosynovites rétromalléolaires: tibial post +

- arthrite de la cheville, plus tardive

- démarche antalgique de l’atteinte de la 1° MTP

- déformations des artic sus jacentes (genu

varum)

Déformations de l’arrière-pied

• Pied creux: 4 à 10 %

- rétraction scléro inflammatoire des

parties molles

- raideur en flexion de hanche ou genou,

contraction triceps sural

- atteinte infl aponévrose plantaire

- contracture long fibulaire

Déformations de l’avant-pied

• En relation avec déformations de l’Ar pied, mécanique ou inflammatoire

• Hallux valgus et métatarsus varus du 1° rayon: à la fois mécanique et inflammatoire

Hallux valgus: corrélé aux autres déformations et lésions de l’Av pied et médio-Ar pied

ne dépend pas de la durée de la maladie

Facteurs favorisants habituels, aggravés par inflammation

Déformations de l’avant-pied

• Hallux valgus

- troubles statiques préalables

- chaussure et mise en charge (activité,

poids)

- anomalies de torsion ou flexion du MI

(varus Av pied, équin Ar pied

- anomalies de démarche

- laxité articulaire

- retentissement sur Ar pied

Déformations de l’avant-pied

• Étalement de l’Avant-pied:

- bursites intermétatarsiennes

- œdème périarticulaire

- plus grande mobilité 1° et 5° méta

- arthrite tarso-métatarsienne

- distension ligt intermétatarsien

Augmente avec durée de la maladie

Déformations de l’avant-pied

• Déformations des orteils

- orteils latéraux en griffe: affaissement de l’arche

médiale, étalement de l’Av pied:

↑ tension court fléchisseur orteils

déficit des m interosseux

→ sublux de phalange proximale

+ lésions d’arthrite

Déformations de l’avant-pied

• Déformations des orteils:

- coup de vent latéral des orteils:

rôle du court extenseur des

orteils

affaissement de l’arche +

abduction Av pied → coup de

vent fibulaire

favorisé par métatarsus varus du

1° méta et atteinte MTP

Déformations de l’avant-pied

• Déformations des orteils:

- 5° orteil:

- chaussage

- arthrite MTP

- relâchement m abducteur du 5° orteil

- pronation du 5° méta

- modification d’axe

Déformations de l’avant-pied

• Deux types d’avant-pied rhumatoïde,

selon morphotype congénital:

- Avant-pied triangulaire : hallux valgus et

varus 5° méta

brièveté du 1° méta et atrophie muscles

intrinsèques du 1° rayon

Déformations de l’avant-pied

• Deux types d’avant-pied rhumatoïde,

selon morphotype congénital:

- coup de vent fibulaire des orteils:

1° méta long et musculature intrinsèque

prédominante

Clinique (Début)

• Atteinte inflammatoire bilatérale et

symétrique des MTP

• Associée à atteinte des mains

• Atteinte de l’Av pied est inaugurale dans

10 à 25 % des cas

• Prédomine sur les MTP latérales

Examen

• Pied : décubitus et en charge

• Marche

• MI

• Chaussures

• Podoscopie

• 2 situations : - douleur pied : penser PR

- suivi PR : voir le pied

Clinique (Début)

• Gonflement MTP

• Élargissement global de l’Av pied

• Dérouillage matinal

• « squeeze test »

• Douleur à pression MTP

Symmetric synovitis of the feet

in early rheumatoid arthritis

•

•

•

Rx (Début)

• Œdème tissus mous

• Discret élargissement espace MTP

• Déminéralisation épiphysaire

• Érosion ( bord médial de la tête méta)

5° méta (bord latéral)

cliché de ¾ ; latence

• Pincement de l’interligne

Evolution des érosions

Imagerie (Début)

• IRM : œdème inflammatoire, érosions

• Echographie : épaississement synovial,

inflammation (power doppler), érosions

IRM

Echographie : Epaississement synovial / hyperémie

Détection de plus de synovites que l’examen clinique

Mono ou oligoarthrites → polyarthrites

Echographie : Epaississement synovial / hyperémie

Détection de plus de synovites que l’examen clinique

Mono ou oligoarthrites → polyarthrites

P1

P1

P1 P2

Tête méta

Tête méta

Biologie (Début)

• Syndrome inflammatoire (VS, CRP)

• Anémie

• Facteurs rhumatoïdes

• Anticorps anti CCP

• Importance du diagnostic précoce

Diagnostics différentiels

Polyarthrite

> 3 mois

Arthrites

bactériennes

Virales

Lyme

PPR

Polyarthrite

oedémateuse

sujet âgé

Spondyl-

arthropathies

Connectivite:

LEAD

Sjögren

Arthrites

micro

cristallines

Rhum

Inflam

inclassés

Autres manifestations initiales

• Mono arthrite MTP

• Tarsite

• Ténosynovite rétro malléolaire

• Doul et tuméfaction d’un espace inter

métatarsien (Dc ≠ Morton)

Évolution

• Chronique : aggravation et extension

• Différents profils évolutifs généraux, mais

le pied évolue souvent pour son propre

compte : déformations accentuées par les

sollicitations (marche)

Severi

ty (

arb

itra

ry u

nit

s)

0

Duration of Disease (years)

5 10 15 20 25 30

Early RA Intermediate Late

Adapted from Kirwan. J Rheumatol. 1999;26:720-725

Inflammation

Disability

Radiographs

RA Disease Progression

Phase d’état

• Avant pied

• Médio arrière pied

• Retentissement réciproque

Avant pied

• Avant pied triangulaire ++

• Étalement de l’avant pied, s’accompagne

de dépression plantaire des têtes méta

• Griffes d’orteils et subluxations des MTP,

griffe, marteau, col de cygne

souple puis rigide

• Coup de vent fibulaire et quintus varus

• Variantes

Rheumatoid arthritis:

protruding metatarsal heads

Rheumatoid arthritis: foot

deformities

Toe deformities of rheumatoid

arthritis

Rheumatoid foot deformities

Rheumatoid arthritis:

metatarsal erosion

(radiograph)

Rheumatoid arthritis: foot

deformities (radiograph)

Arrière et médio pied

• Atteinte articulaire: douleur à marche en

terrain accidenté

• Chaleur dorsale du médio tarse et doul à

prosupination

• Cheville : tardive : tuméfaction, limitation

des amplitudes

Arrière et médio pied

• Atteinte tendineuse: tuméfaction

• Tibial post: œdème sous malléole

médiale, inversion contrariée

• Fibulaires : tuméfaction latérale, abduction

contrariée

• Place de l’échographie (ténosynovites)

Tenosynovitis of the foot

Arrière et médio pied

• Rx: signes tardifs : pincement + sclérose

• Autres techniques : TDM , IRM

• Atteintes des articulations du couple de

torsion: 50 % après 10 ans

• Dans l’évolution : possibilité de

- dislocation

- ankylose

Évolution

• Relation entre arthrite tarsienne, durée de

la maladie et fréquence du pied plat

Pes planus

Pes planus

Arthrite talo-crurale

• Tardive

• 14 % après 10 ans

• Rx : Pincement , géodes tibiales

Autres lésions

• TALON:

• Talalgie plantaire: 2% (lien avec PR ?)

• Éperons calcanéens

• Érosion osseuse postéro-sup du

calcaneus 5 % (bursite inflammatoire)

Autres lésions

• Syndrome du tunnel tarsien: parfois

inaugural , rare. Paresthésies. EMG. Dc ≠:

neuropathie

• Bursite inter capito métatarsienne

• Nodules rhumatoïdes ( Achille, points de

pression)

• Œdème

• Atrophie des parties molles, durillons, cors

Foot involvement in remitting seronegative synovitis with pitting edema (RS3PE)

syndrome

Autres lésions

• Vasculaires : vascularite

Autres lésions

• Fractures de contrainte

Évolution globale

• Poussées

• Accentuation des symptômes

• Diminution du processus inflammatoire

• Rétractions tendineuses, atrophie

musculaire,

• Fixation des déformations

Metatarsal resection (A)

Metatarsal resection (B)

Traitement

• Prise en charge globale multidisciplinaire

• Éducation et information des patients

• Adapté

• Nécessité du suivi

Principes

• Traitement précoce : fenêtre d’opportunité

• Objectif rémission

• Suivi rapproché

• T2T

Rhumatologue

M.G. Chirurgien

orthopédiste

PATIENT

Kinésithérapeute

Ergothérapeute

Psychologue Diététicienne

Infirmière Assistante Sociale

Prise en charge globale de la PR

Social

• ALD 30

• Adaptation poste travail

• Invalidité

Traitement médicamenteux

• Symptomatique : antalgiques , AINS

• Corticothérapie

• De fond : APS , sels d’or , D-Penicillamine,

Salazopyrine , MTX , Leflunomide , Ciclo

• Biothérapies : anti TNF , IL-1 Ra, anti IL-6,

anti CD20, abatacept…

• Surveillance effets secondaires

Traitement locaux

• Infiltrations

• Synoviorthèses

• Orthèses , chaussage

• Kiné , ergothérapie

• Chirurgie

Philosophie

• Intégrer le pied dans cette stratégie

globale

• Préserver les capacités fonctionnelles

• Intervention sur les facteurs déformants

Les éléments thérapeutiques

spécifiques du pied

Protection articulaire

• Mise en décharge : lors des poussées

• Appareillages d’immobilisation et

protection du pied:

arceau, orthèses de repos

• Ergothérapie : diminution des contraintes

articulaires (réduction des appuis, aide à

la marche…)

Infiltrations

• Cortisoniques : - synovite: MTP, talo

crurale, médio tarse, soustalienne

- ténosynovite: fibulaire,

tibial post

- tunnel tarsien

prudence et économie

• Synoviorthèses isotopiques: arthrite

persistante

Orthèses plantaires

• Préventives (tr statique préalable)

• antalgiques

• Correctrices

• Palliatives

• Prescription précoce

• Suivi de l’observance

Chaussage

• Adaptation continue

• Esthétique, léger, laçage aisé, confortable

• Avant pied large

• Semelle épaisse et rigide

• Talon de faible hauteur

• Cuir souple

• Contrefort calcanéen ferme

• Tige haute si atteinte talo crurale et sous

talienne

Orthèses d’orteils

• Moulées

• Correction déformation réductible (griffe)

• Soulagement zone de pression

Pédicurie

• Excision des cors et durillons

• Soins unguéaux

• Hygiène locale

• Protection des zones d’hyperpression

Rééducation et traitements

physiques

• Tenir compte du stade de la maladie

• Maintien des amplitudes (mobilisations

passives)

• Lutte contre les rétractions (postures

manuelles)

Recommandation HAS (mars 2007)

• Examen régulier des pieds, du chaussage, et des orthèses (accord professionnel)

• Éducation du patient : hygiène, pédicurie podologie, conseil de chaussage

• Pédicure-podologue recommandé pour anomalies unguéales, hyperkératoses localisées

• Orthèses plantaires sur mesure recommandées si douleur du pied en charge ou trouble de la statique

• Chaussage de série extralarges ou chaussures thérapeutiques recommandées si doul. déformé ou difficile à chausser

Stratégie globale

douleur déformations

Incapacité

fonctionnelle

chirurgie

Échec du traitement

conservateur

Chirurgie du pied rhumatoïde

• Les moyens

• Les indications

• Les suites

Incapacité

fonctionnelle

douleur chirurgie déformations