Techniques « innovantes » dans la prise en charge chirurgicale des cancers du col et de

l’endomètre

N Chopin, P Meeus, F Beurrier

Centre Léon Bérard, LYON

P Mathevet

Centre hospitalier Universitaire du Vaudois, LAUSANNE

Départements de chirurgie oncologique

COL UTERIN

Col débutant

• DESESCALADE THERAPEUTIQUE

Trois axes de désescalade thérapeutique:

• Les ganglions sentinelles: senticol 1 et 2

• La diminution des indications d’hystérectomie radicale: – hystérectomie extra facial SHAPE

– (Trachélectomie)

• La diminution de la morbidité chirurgicale par la chirurgie mini invasive et le nerve sparing

Senticol

• Concept du GS: – pN1 = facteur pronostique. – 0 – 15% de pN1 pour les cancers débutants.

– Le 1er relais est représentatif des GG régionaux et

d’aval

– > 10% des GG sont laissés en place lors d’un curage – Ultrastadification – Diminutionmorbidité des curages :

• Plaies vasculaires et nerveuses • Lymphocèles • Adhérences • Lymphoedème

Senticol 1 et 2

1: Étude prospective multicentrique (7 centres) entre janvier 2005 et juin 2007.

Prélèvement sélectif du (des) GS, puis Lympha. pelvienne systématique +/- lombo-aortique.

139 patientes incluses.

2: Etude prospective multicentrique (30 centres) entre mars 2009 et juillet 2012.

Stades FIGO IA1 avec emboles à IB1 Histologie: épidermoïde, adénocarcinome ou adénosquameux

Détection combinée du GS

2 bras : • GS seule 105 • GS +lympha pelvienne 101

Senticol 1

• Technique faisable

• Taux de faux négatif • 1,55 % par coté • 0,89 % par patiente • Sensibilité = GS+ si GNS+ • 85,9% par coté • 95,6% par patiente

Senticol 1 et 2

• Intérêts: Drainage lymphatique aberrant • Topo. des ganglions sentinelles : Senticol1 Senticol2 Iliaques ext / obturateurs : 83,5% Idem Lombo-aortiques + présacré: 5,1% Iliaques communs : 8,5% Paramètre : 2,7% • Topographie « aberrante » chez 16-18% des patientes

• Senticol 1: GS « aberrant » métastatique chez 2 patientes alors

que tous les ganglions pelviens étaient N- y compris en ultrastadification.

GS Où en est-on, où va-t-on ?

• doit faire partie de la prise en charge des cancers du col débutants car bénéfice évident

• Fiable, peu morbide et représentative du statut ganglionnaire.

• Quel futur pour la prise en charge ? – Utilisation de fluorochrome – GS en ambulatoire, puis traitement adapté selon

l’ultrastadification définitive ? – biologie moléculaire pour un extemporané fiable

Trois axes de désescalade thérapeutique:

• Les ganglions sentinelles: senticol 1 et 2

• La diminution des indications d’hystérectomie radicale: – hystérectomie extra facial SHAPE

– (Trachélectomie)

• La diminution de la morbidité chirurgicale par la chirurgie mini invasive et le nerve sparing

Type d’hystérectomie

• Préalables:

N=1117 < 1%

SHAPE 01

• « Low-risk » early-stage cervical cancer – IA2,IB1 < 2 cm – Limited stromal invasion

• < 10 mm SI on LEEP/cone • < 50 %SI on pelvic MRI

• Primary trial objective: – To show that simple hysterectomy in low risk cervix cancer

patients is safe and is associated with less morbidity than radical surgery

– To show that overall survival will not be significantly different between rad hyst and simple hyst

Trachélectomie

• Indication: épidermoïde, adénocarcinome, adénosquameux / IA1+LVSI(?), IA2 à IB1 de moins de 2cm,…

• Risque de récurrence 5% au total – <20mm : 1-2% – >20mm : <20%

• Chance de grossesse:

– Grossesse 80% – Enfant né vivant 65%

Trachelectomies et Chimiothérapie néo adjuvante

PT DATE DGN AGE HYSTOLOGY

GRADE FIGO STAGE

MRI SIZE (mm)

NACT DFS (months)

Number of Pregnancy

1 04/11 22

CC 3 T1b1 37X33X22

TEPx3 51

0

2 08/11 32

ADK 1 T1b1 26x16x24

TIPx3 41

1***

3 02/10 31

SCC 2 II a 24x26x29

TIPx4 66

2

4 10/10 32

SCC 2 T1b1 38x37x32

TIPx4 55

0

5 11/14 26

ADK 2 T1b1 27x41x17

TIPx4 13

0

6 03/07 26

SCC 1 T1b2 35X40X24

TIPx4 48*

0

7 02/11 22

SCC 1 T1b1 29X25X24

TIPx3 LFU

LFU

8 11/09 27

ADSC 2 II a 20x11x19

TEPx4 78

0

9 12/14 23

ADK 3 II a 51x37x42

CTx6 8

0

10 03/06 21

ERS 3 T1b2 80x70x55

VIAx9 72**

0

11 06/15 28

SCC 3 T1b1 24X19X16

CTx3 6 0

Trachelectomies et Chimiothérapie néo adjuvante

Trois axes de désescalade thérapeutique:

• Les ganglions sentinelles: senticol 1 et 2

• La diminution des indications d’hystérectomie radicale: – hystérectomie extra facial SHAPE

– (Trachélectomie)

• La diminution de la morbidité chirurgicale par la chirurgie mini invasive et le nerve sparing

Chirurgie mini invasive

• Bénéfices?

• Moins de pertes sanguines

• Moins de douleurs

• Un rétablissement et une sortie plus rapide

Kong & al int j gynecol cancer 2014

Nerve sparing coelio

• Résultats:

– Equivalent en terme de pertes sanguines, de complications et de paramètres

– La DFS et l’OS est statistiquement comparable à 3 ans

Bogani & al intern j gynecol cancer 2014

Conclusion col débutant

• La problématique principale est la désescalade thérapeutique!

• Bien prendre en considération les facteurs pronostics: taille, EV, N

• Importance de la voie mini invasive mais pas que….

Col avancé

• PLACE CLA / CHIRURGIE DE CLOTURE

Introduction

• Evolution de la place de la chirurgie

• D’autant plus: chirurgie complexe,

génératrice de séquelles et complications

• Peu d’études randomisées

• 2 problématiques:

– Ganglion (pelvien ou aortique)

– Centropelvis

EVALUATION GANGLIONNAIRE

Objectif?

• Les ganglions sont un problème majeur dans la prise en charge des cancers

avancés du col utérin

• Intérêt de la stadification pré-opératoire:

Définir les modalités et les champs d’irradiation

Leblanc et al., 2011

Evaluation du statut ganglionnaire Tx de FN du Pet TDM ?

Gouy et al., 2012

Peu d’étude randomisées

• Lai 2003 : randomized study : 61 patients IIB-IV

Lai et al. GO 2003

2 DC par chimio !

TOXICITE ANORMALEMENT HAUTE

• OUI …

• PET utile mais non exclusif…

• Apport coelio !!!!!!!!!

– Faible morbidité

– carcinose péritonéale associée

DONC:

Est-ce utile de connaître le statut ganglionnaire

histologique de l’aire aortique ?

CHIRURGIE DE CLOTURE Faut-il faire une chirurgie de clôture ?

• « Vertu » thérapeutique 1,2

– Place historique Chir

– Mais: pas de RCC, tous stades et volumes

– Essai GOG

1. Newton. Am J Obst Gynecol 1975;123:535-42

2. Landoni. Lancet 1997;350:535-40

Plus réponse histologique est importante Meilleur est le pronostic

Réponse histologique après RCC

Absence de reliquat cervical chez 52 % des ptes RCT

Evaluation de la réponse au traitement ?

Mais…..

Chirurgie de clôture

laquelle?

Morbidité: 23% (12% U+D) Mortalité: 1.3%

Touboul et al, 2010

Touboul et al, 2010

Chirurgie de clôture

laquelle? Morbidité: 23%

(12% U+D)

Mortalité: 1.3%

Touboul et al, 2010

Chirurgie de cloture

Quel intérêt?

Morice et al, 2012

DONC

Est-ce utile de pratiquer une chirurgie de

clôture?

• Un sujet discutable et discuté!!!!!

• Problème des complications

• Intérêt thérapeutique débattu…

– possible meilleur contrôle local • Réponse complète

• Réponse incomplète

– Évaluation de ce contrôle (imagerie, biologie des tumeurs) ?????

ENDOMETRE

PRINCIPE CHIRURGICAL

• Contrôle locorégional de la tumeur

• Détermination des principaux facteurs pronostiques

Voie laparotomique (Référence SOR 1999)

Options :

• Voie vaginale

• Voie coelioscopique…

Place de la coelioscopie dans les recommendations InCA 2010

PROBLEME

DE LA VOIE D’ABORD

VOIE COELIOSCOPIQUE

• Childer JM et al.

Laparoscopically assisted surgical staging of endometrial cancer

Gynecol Oncol, 1993

• Peu d’études prospectives – Moins d’études randomisées….jusqu’en 2010

• Essai GOG LAP2

• Essai LACE

PROBLEME

DE LA LYMPHADENECTOMIE

Benedetti Panici. JNCI 2008

Pas de modification de la survie globale et de la survie sans récidive Par contre intérêts: -la stadification: 10% de upstaging -pronostic -adapter la stratégie thérapeutique

Lancet 2009

1408 patientes cancer endomètre de stade I (préopératoire)

Recommandations INCa (2010)

• Etude prospective multicentrique française

• Objectif principal: Evaluation de la valeur prédictive négative de l’examen des ganglions sentinelles ilio-pelviens chez les femmes atteintes de cancer de l’endomètre

• Critère inclusion:

Cancer limité à l’utérus (stade I ou II de la classification FIGO 1989) à l’imagerie (IRM ou scanner)

Remerciement Pr Gil Dubernard

Pertinence du GS

• Par hémipelvis: • Taux de détection = 76.4%

• Pas de faux négatif

• Sensibilité = Valeur prédictive négative = 100%

• Par patiente: • Taux de détection = 88.8%

• 3 faux négatifs

• Sensibilité = 82.3%

• Valeur prédictive négative = 96.9%

Conclusion

• Taux de détection = 88.8% (76.4% ) • Sensibilité = 82% • En l’absence de curage: risque de sous-traitement de 11.1% pour les

patientes à risque faible et à risque intermédiaire. • La procédure du GS est une alternative au curage pour les patientes à

bas risque et à risque intermédiaire. • Apport de l’ultrastadification (8% N+ non diagnostiquées) • En cas de non détection du GS: recommandations INCa ou curage

pelvien systématique (afin d’éviter de réopérer les patientes, tenir compte du terrain?)

• En cas de détection unilatérale du GS: curage pelvien controlatéral? • Prise en charge thérapeutique en cas de micrométastases: reprise pour

curage ou traitement adjuvant?

CONCLUSION Place du GS admise….. BIENTOT!!!

Place de la chirurgie robotique ?

Place de l’imagerie in vivo ?

2012