Patient de 60 ans :

› Consulte au SAU pour Douleur abdominale en fosse iliaque droite, et péri-

ombilicale droite Fièvre évoluant depuis 10 jours

› Syndrome inflammatoire biologique : CRP : 145 mg/L, PCT : 62 ng/mL

› Demande de TDM : Recherche de foyer infectieux intra abdominal

Insuffisance rénale chronique stade IV : hélice abdominopelvienne réalisée sans injection iodée

Remarque : échographie abdomino-

pelvienne difficile car patient pléthorique

Infiltration des espaces cellulo-graisseux péri-vasculaires : Aorte abdominale sous rénale et Artère iliaque primitive droite

Infiltration des espaces cellulo-graisseux péri-vasculaires : Aorte abdominale sous rénale et Artère iliaque primitive droite

Que feriez vous ?

› Suspicion d’atteinte vasculaire › Patient pléthorique › Insuffisance rénale chronique stade IV

Que feriez vous ?

› Suspicion d’atteinte vasculaire › Patient pléthorique › Insuffisance rénale chronique stade IV

› IRM abdomino-pelvienne injectée

Séquence BTFE

Séquence BTFE

Reconstructions d’AngioMR Aortique : Aspect irrégulier et épaissi de manière diffuse des parois artérielles

Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique

Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique

Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique

Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique

Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique

Histoire clinique précise : › Diarrhée

Fébrile Fécale évoluant depuis 10 jours

› Absence d'amélioration sous Amoxicilline

Prélèvements bactériologiques :

Histoire clinique précise : › Diarrhée

Fébrile Fécale Evoluant depuis 10 jours

› Absence d'amélioration sous Amoxicilline

Prélèvements bactériologiques :

› Hémocultures positives (4 paires) à Salmonella typhimurium › Coproculture (22/03/2012) : Salmonella typhimurium

Salmonellose digestive Bactériémie à Salmonelle Anévrysme mycotique

iliaque commun droit et aortite à Salmonelle

Bilan d’extension

Affirme l’origine infectieuse

Hyperfixation de l’anévrysme iliaque primitif droit et de l’aorte

Entérobactéries, BGN anaérobie, plus de 2500 sérotypes Fièvre typhoïde et para typhoïde : 4 sérotypes Tous les autres sérotypes (Salmonella Enterica ++)

› Gastroentérite : fièvre, diarrhée, crampes abdominales

Nette augmentation de l’incidence depuis 1980

› 0.8 –3.7 millions de cas par an aux Etats Unis

Transmission : › 95% transmis par l’alimentation : poulet, œuf cru › Rôle de la cuisson +++

Diffusion systémique : › 5% développent une bactériémie › 23% risque d’atteinte vasculaire lors d’une bactériémie à Salmonella non Typhi

› Hoffman EL. Nontyphoidal salmonellosis. Clin Infect Dis 32:263-269, 2001. › Fernandez Guerrero ML, Aguado JM, Arribas A, Lumbreras C, de Gorgolas M. The spectrum of cardiovascular infections due to

Salmonella enterica: A review of clinical features and factors determining outcome. Medicine (Baltimore) 83: 123-138, 2004.

1885 : Sir William Osler écrit ces lésions › qualifiées de " mycotiques " en raison de leur aspect macroscopique à l'autopsie

qui les fait ressembler à un champignon dont le chapeau "bombe" dans les tissus mous périlésionnels tandis que le "pied" plonge en profondeur

› la sémantique ne suggère pas l'étiologie

Rupture de la paroi vasculaire (intima et média) due a un agent pathogène bactérien ou mycotique

Risque accru en cas d’athérosclérose préexistante 0.7 à 2.6% des anévrysmes totaux

Imagerie : Angio scanner, l’examen de choix :

› Irrégularité et finesse de la

paroi vasculaire › Inflammation des espaces

cellulo-graisseux péri vasculaire

› Hématome péri vasculaire

› Localisation inhabituelle pour un anévrysme

› Évolution rapide

› Aspect sacciforme

Infected (Mycotic) Aneurysms: Spectrum of Imaging Appearances and Management Wai-Kit Lee, FRANZCR, et al Radiographics 2008

Traitement :

› Chirurgical si précoce › Antibiothérapie peu efficace

Pronostic

› Sombre : mortalité 45-52% › Amélioré : Diagnostic précoce Chirurgie précoce Antibiothérapie adaptée associée à la chirurgie :

bactéricide

Notre Patient : insuffisant rénal chronique stade IV ( clairance < 15 mL/min )

Les produits de contraste iodés (PCI)

› Risque d’insuffisance rénale aiguë › Pic : J3-J5 › Généralement modérée et en règle réversible › Patients à risque : score prédictif

Score > 5 considérer une alternative à l’injection iodée

Score <5 : Peser l’indication de l’injection Interrompre diurétiques et AINS 48h avant

l’examen Perfuser, en l’absence de contre-

indication, du sérum physiologique 1 ml/kg/h de 12h avant à 12h après l’examen

Utiliser la quantité la plus faible possible de PCI

Hypoperfusion rénale sévère : DFG < 40mL/min

REIN ET PRODUITS DE CONTRASTE Y. PIRSON 1,B. VAN BEERS 2,F. HAMMER 2,M. JADOUL 1

Les chélates de gadolinium (Gd) › Risque fibrose systémique ( peau des membres supérieurs et inférieurs ++ ) › Néphrogénique › Sévère, irréversible

le Gd libre est un métal lourd : toxicité tissulaire propre

› Eliminé par le rein : 1.3 h chez le sujet non insuffisant rénal 34 à 53 h : insuffisance rénale grade IV

› Augmentation +++ de l’exposition des tissus au Gd Accumulation de collagène dans le tissu sous-cutané Infiltration par des macrophages et des fibrocytes

Facteurs de risque : › Insuffisance rénale › Dose

élevée (double, voire triple de la dose standard)

répétées › Type de produit , registre de

Yale : Omniscan® ∼ 90 % >>

Magnevist® > OptiMARK® Etats-Unis

CAT :

› s’abstenir autant que possible d’utiliser un chélate de Gd

› si l’administration est dûment justifiée : Utiliser un chélate de Gd autre

que l’Omniscan® Quantité faible

Au total chez ce patient :

› Pas d’injection d’iode car clairance < 40mL/min Fréquence significative de développement d’une insuffisance rénale

aigue (IRA) › Nécessité d’une cartographie vasculaire : angioMR

Réalisée à demi dose Gadolinium type Dotarem Minimise le risque de fibrose systémique

Salmonellose digestive : › De plus en plus fréquente › Cas majoritaires de gastroentérite au pronostic très favorable › Cas rares d’atteinte vasculaire mais au pronostic très sombre :

A évoquer rapidement car le pronostic est inversement proportionnel au délai de latence diagnostic

Injection : Iode ? Gadolinium ?

› Complication plus fréquente (IRA) après injection d’iode mais souvent

modérée et réversible › Complication rare après injection de gadolinium mais grave et

irréversible › Suivre les recommandations en vigueur et peser l’intérêt de l’indication

Réduire au maximum les risques Injection de demi doses Préférer les produit moins toxiques ( Dotarem ++ )

Rein et produits de contraste. Y Pirson, B. Van Beers, F. Hammer, M. Jadoul

Infected (Mycotic) Aneurysms: Spectrum of Imaging Appearances and Management Wai-Kit Lee, FRANZCR, et al Radiographics 2008

Hoffman EL. Nontyphoidal salmonellosis. Clin Infect Dis 32:263-269, 2001.

Fernandez Guerrero ML, Aguado JM, Arribas A, Lumbreras C, de Gorgolas M. The spectrum of cardiovascular infections due to Salmonella enterica: A review of clinical features and factors determining outcome. Medicine (Baltimore) 83: 123-138, 2004.