Annales 2008 - 2009 :

DCEM2

SESSION 1

JANVIER

ncsc.rve au secretariat

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D

' NOM et Prénoms: ................................................................................................................. .. (en caractère d'Imprimerie)

Epreuve de: DCEM 2 ·MODULE 7 • EPlDEMIOLOGIE­Pr FABRY et Dr D. LUTRINGER- JANYlER 2008

W de PLACE! L-----~ UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 200B-2009 - SESSION 1

MODULE 7 - Lundi 05 janvier 2009 - 14h - 16h

EPIDEMIOLOGIE - 1 Heure -Pr Jacques FABRY et Dr Delphine LUTRINGER

Une infirmière de 32 ans, nouvellement employée dans un établissement hospitalier, se rend à la médecine préventive afin de réaliser une consultation d'embauche. Elle a commencé à travailler dans cet établissement il y a 2 mois. Dans le cadre de ce bilan, une radio thoracique est réalisée. La patiente précise par ailleurs qu'elle est fatiguée et qu'elle tousse depuis quelques semaines.

Voici la radio pulmonaire réalisée.

1. Quels diagnostics pouvez-vous envisager? Sur quels arguments ? Quelles investigations diagnostiques allez-vous mettre en oeuvre ?

2. Le diagnostic de tuberculose se confirme. L'infirmière ne présente aucun antécédent particulier, elle est en bonne santé générale. Par précaution, vous lui proposez de dépister une infection qui est susceptible de favoriser l'apparition de la tuberculose. Pour cela, quel test de dépistage allez-vous prescrire?

3. L'infection que vous venez de diagnostiquer est soumise à déclaration obligatoire (DO).

a. Quels sont les objectifs de cette DO ? b. Décrivez le trajet de cette DO en précisant les structures et les acteurs

impliqués.

4. La médecine du personnel a prévenu l'équipe d'hygiène. Une investigation va être mise en oeuvre conjointement auprès des patients et du personnel afin de dépister des cas secondaires éventuels. Précisez les modalités de la tuberculose pulmonaire et les risques de transmission pour les patients et les collègues de travail. r

,5. Après réunion d'un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) extraordinaire, il est décidé de mettre en œuvre un dépistage des patients et du personnel de santé. Quelles sont les modalités de dépistage à mettre en œuvre ?

6. Parmi les 120 patients dépistés, 20 tuberculoses ont été diagnostiquées et traitées. Un rapport est rédigé pour faire le bilan de cette investigation qui commence par une description minutieuse des cas. Les facteurs de risque habituels de la tuberculose sont connus (contact antérieur avec des personnes contagieuses, précarité, séjours dans des pays à forte endémie ... ), mais l'investigateur observe que leur répartition est homogène entre les patients infectés (20) et les autres (100). Il décide d'étudier l'impact de trois autres facteurs de risque qui auraient pu être davantage présents chez les patients infectés par rapport aux patients non infectés :

immunodépression, âge> 65 ans, hospitalisation pendant une période où l'établissement a eu une pénurie de masque à usage des saignants.

Quelle modalité d'étude peut-il utiliser pour répondre à la question posée dans des délais brefs ? Pourquoi ?

7. Les résultats de cette étude sont présentés ci-dessous Quel est l'indicateur qui va vous permettre de mesurer l'importance de l'implication des trois facteurs étudiés dans l'apparition de la tuberculose? Définissez-le et expliquez comment il se calcule.

Patients infectés Patients non infectés Présence d'immunodépression 2 8 Absence d'immunodépression 18 92

Patients infectés Patients non infectés Période d'hospitalisation du patient 16 60 correspondant à une pénurie de masques dans le service Période d'hospitalisation du patient 4 80 sans pénurie de masques dans le service

Patients infectés Patients non infectés Age> 65 ans 15 55 Age< 65 ans 5 45

8. Calculez le pour chaque facteur de risque potentiel étudié.

Facteur étudié Indicateur Immunodépression Pénurie de masque Age> 65 ans

9. Quelle conclusion apportez-vous à l'étude concernant le rôle de chaque facteur de risque dans l'apparition de l'infection connaissant les intervalles de confiances de ces indicateurs :

Facteur étudié IC à 95% Immunodépression [0,2-6,5] Pénurie de masque [1,7-16,81 Age> 65 ans [0,8-7,3)

).

·,·

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. . ' NOM et. Prénoms : ................................................................................................................. .. (en caractère d'Imprimerie)

Epreuve de: DCEM 2 ·Module 7 • Medecine du lravail Dr NORMAND· SESSION 1 • 2008-2009

N° dePLACE

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

MODULE 7 - Lundi 05 janvier 2009 - 14h00-16h00

Drs P. DAVEZIES et J.C. NORMAND - MEDECINE DU TRAVAIL - 1 Heure

Un homme de 50 ans, droitier, salarié, travaille depuis une vingtaine d'années comme magasiner

et préparateur de commandes dans un entrepôt frigorifique. Il manutentionne, 90 'Y. de son

temps, des colis de produits frais pesant plusieurs kg. Il/es prend sur des rayonnages et les

dispose sur des palettes. Il vous consulte pour des douleurs de l'épaule gauche,

apparues depuis six mois. Il est en arrêt maladie depuis 15 jours. L'échographie est compatible

avec une tendinite du sus-épineux.

1. Quels sont les arguments (cliniques, complémentaires ou professionnels), en faveur d'une

relation avec son activité professionnelle ?

2. Peut-on rédiger un certificat médical en vue d'une déclaration de maladie professionnelle

indemnisable? Quelle sera la procédure administrative ? Qustifier votre réponse)

3. Expliquer au salarié, les avantages que lui procurerait une éventuelle reconnaissance comme

maladie professionnelle indemnisable.

4. En cas d'impossibilité à reprendre son travail, que peut-on lui proposer pour favoriser le

retour à /'emploi ?

TABLEAU N"57

Modifie parle décret n' 91-877 du 3-9-91

Affections périarticulaires provoquées par certains gestes·et postures de travail

Date de création: 9 novembre 1972

CÉSIGNATION DES MAlADIES

-A-Epaule

Epaule douloureuse simple ~endinopathie de la coiffe des rotateurs).

Epaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle.

Dernir!!re mise à jour: J.O. du 7-9-91

DElAI de prise·

B1 charge

7 jours

90 jours

USTE LIMITATIVE des travaux susceptibles

de provoquer ces maladies

Travaux comportant hatituellement des rrouvements répétés ou forcés de l'épaule

Travaux comportant hatituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule.

:

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Epreuve de: DCEM Z. Module 6 • Cas cllnJque n'" 1

Pr VIALE J.P. SESSION 1 • 1008.2009 N° de PLACE '--~----~

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

MODULE 6 - Jeudi 08 janvier 2009 - 14h00-15h30

Pr J.P. VIALE

CAS CLINIQUE n° 1

Vous suivez un patient de 65 ans, diabétique non insulinodépendant depuis une dizaine d'année. Il consulte aujourd'hui pour des douleurs des membres inférieurs apparues depuis au moins deux mois. Alors qu'il s'était habitué à l'existence de ces douleurs, elles deviennent

actuellement gênantes, diminuant grandement la qualité de son sommeil. Le patient signale que ces douleurs apparaissent spontanément et qu'elles sont telles qu'il ne supporte plus le

'poids des draps du lit.

Question 1 Quels sont les diagnostics à évoquer de principe à l'origine de ces douleurs chez un patient diabétique

Question 2

L'examen local ne trouve aucune trace d'œdème, ou de lésion cutanée. Les pouls périphériques sont perçus. Quel est le diagnostic que vous retenez chez ce patient et citez les arguments nécessaires à ce diagnostic, issus de 1' énoncé du cas clinique ?

Question 3 Quel est le nom du symptôme révélé par la douleur provoquée par le drap, et en donner une définition ?

Question 4 Quels sont les arguments supplémentaires que vous allez rechercher à l'interrogatoire et à 1 'examen clinique ?

Question 5 Décrire les mécanismes physiopathologiques responsables de cette douleur.

Question 6 Quelle est le traitement initial que vous proposez ?

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Epreuve de: DCEM 2 • Module 6 - CAS CLINIQUE N° 2 Pr VIALE -SESSION 1 - 2003-2009

N° de PLACE ~'-----~ UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

MODULE 6 - Jeudi 08 janvier 2009 - 14h00 - 15h30

Pr J.P. VIALE

CAS CLINIQUE N° 2

Un patient, âgé de 60 ans, consulte à votre cabinet pour des douleurs de l'hypochondre droit dans le cadre d'une pathologie cancéreuse. En effet, vous suivez ce patient depuis 2 ans pour une tumeur colique opérée, mais avec une métastase hépatique. La localisation de cette dernière, proche des vaiseaux portes et englobant ceux-ci rend la chirurgie impossible. Le projet médical suivi depuis J'années dernière est palliatif.

Question 1 Les douleurs sont qualifiées de modérées par le patient, avec une cotation ne dépassant pas 3 sur une Echelle Visuelle Analogique. Quel traitement proposez-vous ?

Question 2 Quelques mois plus tard, une nouvelle consultation est justifiée pour un état douloureux résistant au traitement mis en œuvre lors de la consultation initiale. Quelles sont les stratégies analgésiques possibles ?

Question 3

Finalement, il est décidé d'entreprendre un traitement morphinique. Préciser le traitement analgésique prescrit.

Question 4

Quelles sont les informations données au patient et à sa famille concernant ce traitement ?

Question 5

Prescrivez-vous un traitement associé et en cas de réponse affirmative le(s)quel(s)?

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Epreuve de: DCEM 2- Module 14 - ENDOCRINOLOGIE

Pr BORSON-CHAZOT - SESSION 1 - 2008-2009 WdePLACE

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

MODULE 14 - Mercredi 07 janvier 2009 - 13h30

Pr BORSON-CHAZOT - ENDOCRINOLOGIE - 1 Heure

MarieZ, 21 ans, diabétique de type 1 depuis l'âge de 7 ans est hospitalisée en urgence pour des douleurs abdominales aigues associées à des vomissements évoluant depuis 12 heures et survenus alors qu'elle était en arrêt de travail pour une infection pulmonaire avec fièvre traitée depuis 3 jours par antibiotiques. Devant un manque d'appétit, MarieZ n'a pas.mangé depuis 24 heures et n'a donc pas fait ses injections d'insuline par crainte d'être en hypoglycémie. A l'arrivée aux urgences, le pouls est à 1101 min, la tension artérielle est à 80/ 40 rrunHg, la température est de 38°5, l'examen clinique montre des yeux creux, une

'bouche sèche, un abdomen douloureux dans son ensemble mais sans défense, des crépitants de la base pulmonaire droite.

Le bilan biologique réalisé aux urgences retrouve :

Na: 130 mmol/1 (135-145), K+ 3,8 mmol/1 (3,5-4,5), Glycémie 5 gr/1, Bicarbonates 14 mmolll (N= 25 ± 5) Créatininémie = 186 Jlmol/1 (N< 11 0); Urée= 24 mmol/1 (N< 7) pH: 7,22 (N=7,35 à 7,45) BU: Glucosurie 1 1 1 1 1 et Cétonurie +++ CRP 130 mg/! (N<1 0) ECG normal et opacités alvéolaires de la base pulmonaire droite à la radiographie pulmonaire.

1) Quel diagnostic précis évoquez- vous ?

2) Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

Après 5 jours d'hospitalisation, MarieZ sort du service de diabétologie. Par la suite, l'équilibre glycémique est plutôt satisfaisant. Elle se plaint, cependant, d'une fatigue persistante et d'une tendance à perdre du poids. Six mois plus tard, après une heure de natation, elle présente à nouveau des nausées et des douleurs abdominales. Les douleurs sont intenses et elle est finalement hospitalisée en urgence. A l'arrivée aux urgences, elle présente un coma agité. L'abdomen est souple. La glycémie capillaire est à 0.25 g/1.

3) Que faites-vous ?

..• 1 •.•

L'hypoglycémie est difficile à traitée, l'examen clinique retrouve des signes francs de déshydratation avec une TA à 70/30 mm Hg. Le ionogramme sanguin montre une natrémie à 123 mmol/1 avec une kaliémie à 6,0 mmol/1 et une glycémie à 0, 28 g/1.

4) Quel est le diagnostic étiologique le plus probable, sur quels arguments ? Quel signe clinique recherchez-vous ?

5) Quelle est votre conduite à tenir diagnostique et thérapeutique en urgence?

6) Expliquez lui les principes thérapeutiques à long terme de sa nouvelle maladie

'

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DCEM 2 ·SESSION J 1 JANVIER 2009.

Module 14- PrM.MICHALLET N°dePLACE Epreuve de:

UFR LYON GRANGE-BLANCHE - DCEM 2 - SESSION 1/JANVIER 2009

. Module 14- MERCREDI 07 JANVIER - 13H30-16H30

Pr M. MICHALLET

SANG ET METABOUSME- 1HEURE

Un homme de 35 ans vient consulter aux urgences devant l'apparition d'ecchymoses spontanées sur les 4 membres. Il n'a pas d'antécédent particulier en dehors d'une automédication depuis quelques jours par aspirine devant un petit syndrome grippal.. Vous faites réaliser un hémogramme qui retrouve des leucocytes à 13 G/1, une hémoglobine à 94 g/1 (VGM : 95 tl) et des plaquettes à 12 G/1.

1-Quels signes de gravité recherchez-vous à l'examen clinique devant le taux de ., plaquettes ?

2-Quels diagnostics pouvez-vous envisager avec ces premiers résultats ?

3-La formule leucocytaire arrive: PNN à 3%, lymphocytes à 20%, monocytes à 15% et blastes à 62%. Par ailleurs, les réticulocytes sont à 20G!l. Décrivez entièrement l'hémogramme. Quel diagnostic est le plus probable ?

4-Quels examens réalisez-vous pour conforter votre diagnostic ?

5-Le cytologiste vous précise que l'aspect des blastes lui évoque la forme promyélocytaire. Décrivez brièvement l'aspect cytologique de ces cellules et quelles anomalies typiques vous

attendez sur les examens réalisées à la question 4.

6-Quelle anomalie biologique souvent associée à cette maladie peut engager le pronostic vital à court terme ? Comment la mettre en évidence ?

7-Ce bilan est normal. Décrivez dans les grandes lignes votre prise en charge thérapeutique.

8-Votre patient demande si sa pathologie est de bon pronostic. Quel lui répondez vous?

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Epreuve de: DCEM 2 ·Module 14 · NEPHROLOGIE Pr FOUQUE - SESSION 1 - 2008-2009

N° de PLACE IL ___ _

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

MODULE 14 - Mercredi 07 janvier 2009 - 13h30

Professeur FOUQUE - NEPHROLOGIE - 1 heure

Une patiente âgée de 70 ans est adressée par son médecin traitant en service de Néphrologie : elle présente depuis deux mois des oedèmes des jambes avec une prise de poids de 5 kg. Son poids habituel est de 50 kg. Elle vous dit avoir été soignée pour : -un polype colique en voie de dégénérescence 2 ans auparavant -un diabète insulino-dépendant depuis une quinzaine d'années, traité par deux injections d'insuline quotidiennes -une hypertension artérielle découverte à la même époque, bien contrôlée par Catapressan® puis Coversyl® à dose modérée, 2 mglj, un inhibiteur de l'enzyme de

·conversion introduit il y a 4 mois.

L'interrogatoire retient une asthénie, des troubles du transit et une toux sèche depuis 3 mois. A l'examen, on note d'importants oedèmes des chevilles mous, gardant le godet, non inflammatoires. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale, la pression artérielle est mesurée à 150/95 mmHg. La radiographie pulmonaire montre un épanchement pleural bilatéral modéré. L'échographie cardiaque est normale. L'échographie rénale montre deux reins de taille normale sans dilatation des voies urinaires.

Sur le plan biologique, on note : Diurèse 2500 mVj ; protéinurie : 2 g/1 Natrémie 140 mmoVI; Kaliémie 3,3 mmol/1; Albuminémie 18 g/1; Créatininémie 200 J.lmoVl ; Calcémie 2,0 mmol/1

Questions

Il Décrivez en 5 lignes maximum le tableau clinique de la patiente 2/ Quelles anomalies sanguines retenez-vous ? 3/ Quelles étiologies de la néphropathie peut-on évoquer? 4/ Estimez la fonction rénale à ± 10 ml/min près 5/ Y a-t-il une insuffisance rénale ? Si oui, de quel stade ANAES ? 61 En dehors d'une biopsie rénale, citez 3 examens complémentaires à réaliser rapidement

71 Citez deux étiologies possibles à la toux présentée par la patiente. 8/ Quel traitement symptomatique des oedèmes prescrivez vous ? 9/ Etes-vous satisfait(e) du contrôle tensionnel? Que faites-vous?

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Epreuve de: DCEM 2- Module 2- Gynécologie- 2008-2009

Pr MELLIER- Janvier Z009- Ière session

UFR LYON GRANGE BLANCHE- OCEM 2 - 2008-2009 -SESSION 1

MODULE 2 - Lundi 12 janvier 2009 - 13h30-16h30

GYNECOLOGIE - 1 h

Pr Georges MELLIER

Une jeune femme âgée de 28 ans vous consulte pour des petits saignements de sang rouge. Elle a arrêté sa pilule 3 mois avant cette consultation. A l'interrogatoire vous retrouvez des règles normales 5 semaines après l'arrêt de sa pilule. Elle décrit quelques épisodes nauséeux et une certaine tension dans les seins évoquant une grossesse. Elle se plaint également de douleurs pelviennes peu intenses surtout localisées sur le côté droit. Il existe également une pollakiurie sans brulure mictionnelle.

Question 1 Quels sont les diagnostics que vous pouvez évoquer ? .

Question 2 Comment préciser ces diagnostics par l'interrogatoire ?

Question 3 Que recherchez vous à l'examen clinique ?

Question 4 Quels examens paracliniques proposez-vous ?

Question 5 La grossesse se confirme. Quel sera son pronostic ?

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Epreuve de: DCEM 2- Module 2 - GENETIQUE- SESSION 1 Pr GUERIN Jean-François - 2008-2009

N°dePLACE

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

MODULE 2 - Lundi 12 janvier 2009 - 13h30-16h30

Pr GUERIN Jean-François - Génétique - 1 Heure

Un couple vient consulter pour difficulté à concevoir. L'homme a 45 ans, et 2 enfants de 17 et 20 ans issus d'une précédente union. Le couple actuel désire la venue d'un enfant depuis 18 mois environ.

Précisez, pour chacun des membres du couple, puis pour le couple considéré comme une entité, les notions de fécondité, fertilité, fécondabilité.

Le couple ne comprend pas l'absence de survenue d'une grossesse, dans la mesure où chacun ., a eu des enfants sans problème et sans délai d'attente dans le passé.

Quelle(s) explication(s) pouvez -vous lui donner?

A l'interrogatoire, les seuls éléments que vous relevez sont les suivants : - Chez Madame : des cycles menstruels qui sont devenus un peu irréguliers depuis 2 ans, avec une tendance au raccourcissement de leur longueur (26-27 jours). - Chez Monsieur : quelques épisodes de douleurs intra-scrotales, qui ont cédé spontanément au bout de quelques jours.

Que vous évoquent ces données ?

Dans la liste des examens suivants, désignez ceux que vous demandez: -en 1ère intention ; -en 2ème intention ; -pas a priori

-Bilan hormonal chez la femme en début de cycle -Bilan hormonal chez l'homme -Hystéro-salpingographie -Coelioscopie pelvienne -Spermogramme -Test post-coïta! -Courbe ménothermique -Biopsie testiculaire -Biopsie ovarienne -Bilan de réserve ovarienne

... / ...

Le couple revient en consultation quelques mois plus tard, et a fait une partie du bilan prescrit, qu'il vous soumet: -la courbe méno thermique montre un décalage de 0,3 oC qui s'étale sur 3 jours, avec un plateau thermique de 9 jours -le bilan hormonal montre un taux de FSH un peu augmenté par rapport aux normes (11,3 UI/1), et un taux d' inhibine B un peu diminué (65 pg/ml) -l' hystéro salpingographie est normale -le test post-coital est médiocre : mucus cervical peu abondant, peu filant, rares spermatozoides immobiles dans le mucus -le spermogramme montre les caractéristiques suivantes : Volume: 3,3 ml

Numération : 12 millions de spermatozoides 1 ml Mobilité: 35% à la 1ère heure, (mobilité fléchante a+b: 20%) Anomalies morphologiques : 55 %

Commentez l' ensemble de ce bilan .. Permet-il de préciser la ou les origines de l'infécondité ? Quelle(s) stratégie(s) thérapeutique(s) proposez vous à ce couple? Justifiez votre réponse, en tenant compte de l'ensemble des éléments dont vous disposez (âge du couple, antécédents, bilan clinique et para-clinique).

..... ..__,.., .. y~ 411 ;)~\..A ~LAI Ull

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Epreuve de: DCEM 2 • Module 2 - PEDIATRIE Pr CLARIS- SESSION 1- 2008-2009

N° de PLACE ~'------~ UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009- SESSION 1

MODULE 2 - Lundi 12 janvier 2009 - 13h30-16h30

PEDIATRIE - 1 Heure

Pr Olivier CLARIS

Cette jeune femme de 27 ans, primigeste nullipare, se présente à votre cabinet alors qu'elle est à 5 mois de grossesse. Elle vient de la découvrir, et n'a donc encore fait ni la déclaration ni d'échographie. Elle vit seule, sans profession, est de groupe sanguin 0 rhésus négatif. Elle n'a pas d'antécédents particuliers, ne consomme pas d'alcool, mais admet un tabagisme à 15 cigarettes par jour, et une prise épisodique de cannabis.

Question 1 : Quels conseils lui donnez-vous vis-à-vis du tabac et du cannabis ? Justifier les.

'Question 2 : Comment organisez-vous la surveillance de sa grossesse ?

Question 3 :L'examen clinique que vous effectuez est normal: Pression Artérielle 135/85 mm Hg, bandelette urinaire négative. Cependant la hauteur utérine est à 18 cm. Que suspectez-vous ? Quelle information devez-vous recueillir? Que décidez-vous ?

Question 4 :Un mois plus tard, la vélocité de croissance fœtale ne s'est pas modifiée. Quelles sont vos hypothèses étiologiques, et pourquoi ?

Question 5 : Comment envisagez-vous la poursuite de la grossesse ?

Question 6: Cette patiente se présente en salle d'accouchement à 37 semaines d'aménorrhée révolues en raison de douleurs abdominales régulières alors qu'elle « a perdu les eaux » depuis 4 à 5 heures. Que faut-il faire?

Question 7 : Après un travail de 7 heures, et la réalisation d'une analgésie péridurale efficace, nait une petite fille pesant 2100 g, avec une taille de 44 cm et un périmètre crânien de 33 cm. Comment caractérisez-vous les mensurations ?

Question 8 : Quels sont les deux risques précoces auxquels est exposée cette petite fille et comment les prévenez-vous ?

Question 9: L'allaitement maternel très fortement souhaité est-il possible? Sous quelles conditions ? Comment le favorisez-vous dès la naissance ?

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Epreuve de: DCEM 2. Module JA • CAS CLINIQUE N° 1 Pr D'AMA TO -SESSION 1 - 2008·2009

N°dePLACE

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

MODULE 3A - Vendredi 16 janvier 2009 - 14h00-16h00

Pr D'AMATO

CAS CLINIQUE N" 1

Vous recevez aux urgences Philippe, un patient de 19 ans, amené par la directrice de son centre

de formation en hôtellerie. En effet, depuis quelques temps déjà, les professeurs ont signalé des

comportements bizarres de leur élève : il se lève en cours, tient des propos difficiles à suivre, et

ils ont été obligés d'interrompre le stage qu'il suivait tous les soirs comme serveur dans un

restaurant.

Lorsque vous le recevez, le patient est vêtu d'une chemisette alors que nous sommes en plein

hiver. Il vous explique:« la fin du monde est proche, il n'y a pas de temps à perdre>>. Puis, alors

qu'il continue sur le même thème, il s'interrompt brusquement et regarde de côté. Après quelques

secondes, il vous adresse un sourire: «Quel malheur: je vous l'avais bien dit que l'apocalypse

arrivait à cause de toute cette criminance >>. Vous amenez le patient sur les difficultés

rencontrées lors de son stage:« vous avez vu Ratatouille? moi aussi au restaurant il parle en

permanence pour me dire ce qu'il faut faire, me voler mes gestes et prédire ce que je vais

penser.». L'externe à côté de vous éclate de rire malgré lui. Le patient le regarde mais ne sourit

pas en retour. Il conclut :<<Tout ce qui m'arrive était prédit dans la Bible, de toute façon>>.

Le frère aîné du patient vous contacte au téléphone. Il est soulagé de savoir Philippe à l'hôpital.

Il vous décrit les événements suivants : à l'âge de 16 ans, son frère a commencé à se replier sur

lui-même, à ne plus sortir et à passer ses journées à ne rien faire. Et puis en plein milieu de

vacances en famille à l'étranger, il avait déjà présenté un épisode avec propos incohérents à peu

près du même type que ceux que vous observez aujourd'hui. Rapidement, le traitement proposé

aux urgences locales avait enrayé la symptomatologie, mais le patient avait toujours refusé

d'aller voir son médecin à son retour en France pour renouveler l'ordonnance. Ces derniers mois,

le patient avait recommencé à s'isoler. Le frère soupçonnait qu'il continuait à avoir des idées

bizarres, mais qu'il les gardait pour lui. L'épisode présent semble remonter à quelques jours, car

le patient, excité, ne voulait plus du tout voir ses proches et s'enfermait tout de suite dans sa

chambre en rentrant au domicile parental. Les parents et le frère sont très inquiets et

demandent à ce que le patient soit traité.

t' t 1 , 't

1) Faites l'analyse sémiologique de cette observation

2) Quel diagnostic aigu proposez-vous pour l'épisode actuel (vous fondant uniquement sur ce que

vous observez durant l'entretien au)( urgences)?

3) Quel diagnostic proposez-vous à présent pour l'ensemble du tableau (prise en compte des

éléments anamnestiques amenés par le frère)?

4) Quels sont les principes du traitement en urgence?

5) Plusieurs mois plus tard, le patient revient vous voir et vous tient le discours suivant en montrant

sa poitrine:« ça grouille de l'intérieur, je suis devenu une vraie vache à lait». Il refuse d'être

examiné. Proposez 2 hypothèses pour expliquer cette plainte.

------p---.,-.... -·-··'""''

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Epreuve de: DCEM 1 · Module JA ·CAS CLINIQUE N° 2 Pr D'AMATO -SESSION 1 · 2008-2009 N° de PLACE ''-----~

UFR LYON GRANGE BLANCHE- DCEM 2 - 2008-2009 -SESSION 1

MODULE 3A - Vendredi 16 janvier 2009 - 14h00-16h00

Pr T. D'AMATO

Cas clinique 2

Vous recevez une patiente de 28 ans amenée par les forces de l'ordre. Elle a été interpellée sur la voie publique alors qu'elle distribuait des billets de 50 € aux passants. Elle a violemment agressé plusieurs d'entre eux, qui refusaient ses dons.

La patiente marche de long en large et vous interpelle : «alors mon petit, quand est-ce que tu me reçois?». Elle fait de multiples clins d'œil. Puis, durant l'entretien, elle se justifie« c'est

' la crise financière, alors moi je donne ». A propos de son interpellation : « seul Obama peut me blamer »,puis directement : « Obladiblada, vous connaissez les Beatles ? ». La patiente ne tient pas en place et arbore un sourire radieux, elle n'arrête pas de parler: «il y a trop d'amour à donner, pas le temps de dormir ».

Vous contactez les proches de la patiente. Ils vous expliquent être habitués à ce type de manifestations. Ils vous parlent de 2 épisodes du même genre, avec pour le dernier : « A l'hôpital tout s'était inversé, ils l'avaient rendue triste. Nous ne voulons pas qu'elle y retourne.»

1) Faites l'analyse sémiologique de cette observation.

2) Quel diagnostic complet proposez-vous ?

3) Quelle mesure immédiate prenez-vous vis-à-vis des biens de la patiente ?

4) Quelles autres mesures sont à prendre (à court et à long terme) sur le plan thérapeutique ?

SESSION!

MAI

Réservé au secrétariat

Réservé au

Secrétariat

Note

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NOM et Prénoms : .................................................................................................................... . (ea caractère d'Imprimerie)

Module 1 - 2008-2009 - Session 1 - DCEM 2

Epreuve de : Dr GIRET- Cas clinique n° 1 - MAI2009

UFR LYON GRANGE BLANCHE -DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1 MODULE 1 - Lundi 04 mai 2009 - 13h30-16h30

Dr GIRET Guillaume

CAS CLINIQUE 1 :

Mlle A., 20 ans, s'est précipitée du 5ème étage le le avril2009, alors qu'elle était en

permission d'HDT d'un hôpital psychiatrique où elle était hospitalisée depuis 3 mois.

Elle est hospitalisée dans un service de chirurgie pour prise en charge d'un polytraumatisme

aux conséquences principalement orthopédiques. Après plusieurs semaines de soins chirurgicaux

puis de rééducation, la patiente est déclarée sortante sur le plan chirurgical. Le service de

chirurgie fait appel au psychiatre des urgences pour l'évaluation de son état mental.

., Lors de l'entretien psychiatrique, son regard, sa voix et sa posture sont rigides et fixes. Elle

affirme à celui-ci avoir sauté dans le vide sous l'influence d'une pulsion interne qui lui semble

pourtant étrangère à elle-même. Elle regrette son geste qu'elle essaye d'expliquer par une vie

décevante aux plans professionnel et affectif. Elle accuse l'hôpital psychiatrique de l'avoir laissée prendre une permission.

Le psychiatre, après s'être renseigné auprès de ses confrères de l'hôpital psychiatrique,

constate que la patiente est, d'un point de vue administratif, toujours sous le régime de I'HDT.

Question 1 : Quelles en sont les conséquences? Justifiez.

Question 2 :La patiente et sa famille s'opposent à un retour à l'hôpital psychiatrique. Ils

demandent donc la levée de I'HDT. Décrivez les différents destins de cette HDT.

Question 3 : La famille dépose une plainte et se constitue partie civile, en demandant

l'indemnisation du dommage subi par la patiente.

Dans ce cas, quelle type de responsabilité est mise en cause? Justifier.

Quels sont les éléments constitutifs de ce type de responsabilité?

Question 4 :On apprend qu'au moment du passage à l'acte suicidaire, la patiente avait seule

la garde de son bébé de 3 mois ; cet enfant est actuellement hospitalisé pour un état de dénutrition.

Quelle est la conduite à tenir ?

Question 5 : Après plusieurs semaines, la patiente est toujours soignée en orthopédie pour ses

fractures multiples. Son état psychiatrique est stabilisé. Elle demande à lire les observations

médicales rédigées par le psychiatre qui s'est occupé d'elle dans le service. Quelle est la conduite à tenir?

Réservé au secrétariat

Réservé au

Secrétariat

Note

D

NOM et Prénoms : ................................................................................................................... . (eo earaetère d'Imprimerie)

Module J - 2008-2009- Session t - DCEM 2

Epreuve de: Dr GIRET- Cas clinique n° 2- MAI 2009 N°dePLACE

UFR LYON GRANGE BLANCHE -DCEM 2 - 2008-2009 -SESSION 1

MODULE 1 - Lundi 04 mai 2009 - 13h30-16h30

Dr GIRET Guillaume

CAS CLINIQUE 2:

Une patiente âgée de 40 ans est hospitalisée dans un service de chirurgie pour prise en charge

d'une ostéite infectieuse sur matériel orthopédique posé quelques mois auparavant dans les

suites d'une fracture tibia-péroné.

Elle est diabétique de type I, avec des complications ophtalomologiques, rénales et vasculaires

liées à une très mauvaise observance du traitement antidiabétique.

, L'insuffisance rénale s'aggrave rapidement dans le service et fait poser l'indication d'une

hémodialyse. Les critères d'urgence de l'hémodialyse ne sont pas retenus mais le retard pris

pour la mise en œuvre de la dialyse entraînerait un risque létal à court ou moyen terme.

Par ailleurs, cette patiente ainsi que sa sœur sont connues pour présenter des troubles

psychiatriques de type paranolaque : elles sont convaincues depuis des années d'être

recherchées et menacées par leur père, qui selon elles serait membre des services secrets.

La patiente refuse l'amputation que prescrivent les chirurgiens ainsi que la dialyse.

Elle demeure consciente du risque vital auquel l'expose son refus de soin.

Le psychiatre interpellé pour évaluer son état mental relève les éléments suivants :

<< personnalité paranoïaque avec délire chronique de persécution, actuellement enkysté.

Actuellement sur le plan clinique, on ne note pas d'agitation, pas de signe dépressif ou anxieux

patent, pas de signe dissociatif, pas d'idée suicidaire.>>

Question 1 : Enoncez les conditions médico-légales nécessaires pour procéder à une

hospitalisation à la demande d'un tiers et celles pour procéder à une hospitalisation d'office.

Question 2 : Les conditions sont-elle réunies dans le cas présent pour une hospitalisation à la

demande d'un tiers ou d'office? Justifiez.

Question 3 : La sœur de la patiente invective le psychiatre en critiquant le terme

« paranciiaque >>,après qu'elle ait consulté le dossier de la patiente de façon impromptue au

cours d'un transport pour un examen complémentaire. Que faut-il lui rappeler en ce qui

concerne la confidentialité du dossier médical ?

... 1 ...

J

.Question 4 : La situation médico-chirurgicale s'aggrave avec un prurit généralisé et des lésions

cutanées diffuses de grattage, qui se surinfectent.

La patiente demande de sortir du service pour rentrer chez elle, tout en continuant de refuser

les actes médicaux curatifs, mais en acceptant passivement les soins de nursing et

l'antibiothérapie intraveineuse.

Le chirurgien constate qu'une sortie exposerait la patiente à un risque de décès à moyen ou court

terme.

Sa sœur s'oppose à une telle sortie, en pointant la gravité de l'état de sa sœur. Elle dit avoir

constitué<< un dossier» qu'elle menace d'utiliser en cas d'aggravation de la santé de sa sœur ou

de décès.

La prise de décision est particulièrement difficile. Citez les principes déontologiques et légaux

fondamentaux de l'exercice de la médecine entrant potentiellement ici en conflit.

Question 5 : Quelques jours plus tard, la patiente décède des suites d'un choc septique. Sa

soeur revient armée d'un couteau dans le service où est décédée la patiente. Elle présente un

état d'agitation, se montre menaçante et accuse les soignants d'avoir assassiné la patiente sur

demande de la mafia. Elle crie que même si on l'arrête, elle possède des armes à feu cachées

dans sa maison et qu'elle s'en servira un jour l'autre.

Quelle est la conduite à tenir ?

Réservé au secrétariat

Réservé au

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NOM et Prénoms : ...................................................................................................... u ............. .

(en caractère d'Imprimerie) Module 1 • 2008·2009- Session 1 - DCEM 2

N° de PLACE '--~-----1 Epreuve de: Dr LASSET- Cas clinique n° 3- MAI2009

UFR LYON GRANGE BLANCHE -DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

MODULE 1 - Lundi 04 mai 2009 - 13h30-16h30

Dr LASSET Christine - Dr DUSSART Sophie

CAS CLINIQUE 3:

Enoncé

Un laboratoire a mis au point un test biologique permettant le diagnostic précoce du cancer du pancréas. Il a évalué les performances de ce test pour le dépistage du cancer du pancréas chez des sujets atteints de pancréatite chronique. La sensibilité et la spécificité de ce test ont été estimées respectivement à 90% et 90% dans cette population. Le pronostic du cancer du pancréas est extrêmement sévère. Seuls 20% des patients ont une tumeur accessible à une intervention chirurgicale à type de pancréato-duodénectomie. Or la survie à un an est de 40% après cette chirurgie contre 10% sans chirurgie. La prévalence du cancer du pancréas est estimée à 1 pour 500 chez les sujets atteints de pancréatite chronique (soit 20 fois plus que la prévalence en population générale). La survie à 1 an chez les sujets atteints de pancréatite chronique, en l'absence de cancer du pancréas, est de 95%.

La conduite à tenir selon le résultat du test biologique de dépistage du cancer du pancréas est la suivante : -un résultat positif du test conduit systématiquement à la réalisation d'une intervention chirurgicale. En effet le test permet la détection de tumeur de petite taille, parfois non visibles sur les examens classiques d'imagerie. -un résultat négatif du test conduit systématiquement à l'abstention chirurgicale.

On souhaite utiliser ce test de dépistage du cancer du pancréas dans l'objectif d'augmenter la survie des patients atteints de pancréatite chronique.

Q_UESTION 1 .

la Définir la sensibilité et la spécificité. lb Que pensez-vous de la spécificité du test proposé? Que signifie-t-elle du point de vue des conséquences de l'utilisation clinique du test? le L'évaluation des caractéristiques du test (sensibilité et spécificité) a été faite chez des sujets ~tteints de pancréatite chronique. Si l'évaluation est faîte dans une population de sujets issue de la médecine du travail, les résultats seront-ils les mêmes? Dîtes pourquoi?

/QUESTION 2 La probabilité que le test de dépistage du cancer du pancréas soit positif chez les sujet !atteints de pancréatite chronique est de 0.102 (= arrondi de 0.1016 ). Détailler la formule qui a permis de calculer cette probabilité. Vous donnerez les oaramètre ~tilisés dans la formule puis leurs valeurs chiffrées.

!QUESTION 3 Afin de connaître l'utilité du test dans J'objectif d'augmenter la survie des patients atteints d! pancréatite chronique : 3-1 Construisez l'arbre de décision permettant de comparer les deux stratégies : test de dépistage versus pas de test de dépistage; 3-2 Détailler la formule permettant de calculer le poids de chacune des deux stratégies (ne pa effectuer le calcul)

QUESTION 4 Les poids des deux stratégies « test de dépistage>> et « pas de test de dépistage» sont respectivement de 94,84% et 94,90%. Que pensez-vous de l'utilité du test de dépistaqe au vu de ces résultats? Justifiez votre réponse.

1 IOUESTION 5 Le CA 19-9 est un marqueur tumoral du cancer du pancréas qui a une sensibilité de 80% et une ~pécificité de 70% chez les sujets atteints de pancréatite chronique. On considère que le résultat du CA!9-9 est indépendant du résultat du test biologique précédemment évalué. Or envisage d'utiliser une stratégie de dépistage du cancer du pancréas combinant les 2 tests. Décrire les stratégies possibles d'utilisation des deux tests avec leur intérêt respectif.

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NOM et Prénoms : .................................................................................................................. . (eu caractère d'Imprimerie)

Epreuve de : LECTURE CRITIQuE D'ARTICLES -1ooB-1oo•- sEssioN ' - ~ de PLACE DCEM 2 - MAI 2009. Pr GUEYFFIER

UFR LYON GRANGE BLANCHE- DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

LECTURE CRITIQUE D'ARTICLES- Mercredi 06 mai 2009 - 13H30-16h30

Pr François GUEYFFIER

A) Proposez un résumé de 250 mots de l'article en suivant les recommandations du CNCI

pour l'épreuve LCA de l' ENC, sur la grille de résumé jointe.

B) Répondez aux questions de la façon la plus concise et précise possible.

en 5 lignes maximum par question

1) Quels sont les avantages et les inconvénients du plan expérimental particulier de cette

étude?

2) Pourquoi les patients présentant une insuffisance cardiaque ont-ils été exclus de

l'étude?

3) L'étude a-t-elle été conduite au terme prévu initialement? Quelle conséquence cela

a-t-il en moyenne sur l'estimation de l'effet de la stratégie testée ?

4) Que signifie« composite »comme qualificatif du critère de jugement principal?

Pourquoi les décès non cardiovasculaires ne sont-ils pas inclus dans ce critère ?

5) Ce critère est-il cliniquement pertinent? Justifiez votre réponse.

6) Comment interpréter la relation entre le mécanisme d'action du ramipril, la régulation

de la pression artérielle et le bénéfice observé sur le critère principal ?

7) les auteurs indiquent que le traitement de 1000 patients avec le ramipril pendant

4 ans prévient la survenue de 150 événements chez 70 patients :comment les auteurs ont­

ils réalisé ce calcul ? N'ont-ils pas fait un erreur?

Ce chiffre est-il extrapola ble à tous les sous-groupes de patients de l'étude ?

03 Résumé en 250 mots maximum comportant : Objectif, Matériel et Méthodes, Résultats, Discussion (le tableau comporte 254 cases, les têtes de paragraphe doivent figurer chacune dans une case).

!à6

7 à !2

13 à !8

19 à 24

25 à 30

31 à 36

37 à42

43 à 48

49 à 54

55 à 60

61 à 66

67 à 72

73 à 78

79 à 84

85 à 90

91 à 96

97 à !02

103 à!08

!09 à 114

l!Sà !20

12là!26

127 à 132

133 à 138

139 à !44

145 à !50

!51 à !56

!57 à !62

!63à!68

169 à 174

175 à !80

181 à !86

!87àl92

193 à!98

199 à 204

205 à 210

211 à216

2!7à222

223 à 228

229 à 234

235 à 240

241 à 246

247 à 252

2;3 à 254

i

1

--..... -- -

/ Lel EFFETS DU RMUPRIL, INHffiiTirUll. DE L'ENZYME DB CONVERSION DE L 'A.J.'IGIOTENSINE,

SUR LES ÉVÉNE.MBNTS CARDIO-VASCULAIRES CHEZ. DES PATIENTS À HAUT RlSQl.:E

THE HEART OurcoMES PREver.nor. EvALUATION Srvov INVESTIGAro•s

B ien que les dys!ipidémks, k diabè~e, k taba­gisme et l'hypertensi.Oil soient dc.s facrcun de risque majeur de IIt!Lidîes cardio-vascnlaircs, il~ n'.:xpliquent pas à eux selili ce risque.

D'aun-es fucœur• de risqUA: doivent donç &re idcurilié's pour permettre de diminuer la mort~lité et la morbidité de façon plus importante. Des données épîdémiolo· giques ct expérimentales suggèrent qur 1 'acriv:ltion du syttèrne rénine-angiotensine-aldostérone j<me un rôle important dans l'augmentation du risque de survenue d'un él•éncmenr cru-dio-vasculaire.' Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine bloquent l'activation du système rénine-angiotensine et pour­raient retarder la progtessiott à la lOi~ vers l'insuffisance cardîaqm: et de l'athérosclérose. Dans une mét<hinalyse dr trois études ..a qui induoùent plus de 9 000 patients préstntant une fraction d'éjection b~lSSe, les traitements par les IEC avaient diminué le risque d'infarctus du myocard.: de 23 %_ Ce résultat, qui n'est J"l> totalcmcm acceplé par tous_ était indépendam de la fraction d'éj.."C­tion, de l'étiologie de la cardiopathie, de l'utilisation concomitante de médicaments, du statut diabétique et de b pression artéridlc, suggérant que les IEC p-eu~nt jouer un rôle dans la prévention de l'infarctus du myo­carde sur une large population de patients et pas seulc:­mem dtez les patients présentant des fractions d'éjec­tion basses. Les IEC peuvent également diminuer le risque: d'accident Vll.Scnlaire drébra!, en réduisant la prcs.;û)n artérielle, ct peuvent prévenir !(li complka· tions associées au diabète.4 Ces hypothèses demandent il être confirmées par des études diniques prospectives et randomisées.

Nous avons donc évalué, sur une population à haut risq uc, l'efficacité du ramipril, un IEC, pour prévenir la survenue d'un critère principal de jugement, compre­nant res décès d'origine .::ardio-~·asculairc, les infan:tus du myocarde ou les acddems vasculaires cérébraux aillsi que la surveuuc de chaque événement considéré ~pa· rémcnt. Les critères d'évaluation secondaires compre­naient les dé<:ès de toute cause, la nécessité d'une revas· cula!isation, les hospitalisations pour angor instable ou insuffisan.:c cardiaque et les complic;:ations liées au dia­bètc. Les autres critères d'évaluation comprenai~nt l'aggra~-ation de l'angor, l'iruuffisance cardiaque et 1~ développement d'un diabète.

The New EngJand Journal of Medicine

MÉTHODES Schéma de l'étude

L'étude HOPE (Heart Ourcome Prevention Evaluation) était une étude en double aveugle, en plan factoriel 2 X 2 et randomi· sée, évaluant le ramlpril et la ';'Îtamine ~ chez 9 541 parie_n~­Une étude ancillaire compar.ut une fmble dose de raoupnl (2,5 mg/jour} à une dose optimale (10 mg/jour} ou Wl placebo. Chaque groupe comportait 244 patients. Les résultats de l'étude contrôlée ramipril à dose optimale contre placebo sont ~résentés ici. Les effets de la vitanùnc E sont rapportés dans un amde asse· clé.$ Le schéma de l'étude a été décrit précédemment6; un bref résumé suit.

Patients

Étaient éligibles dans l'étude les hommes et les fcm~cs igés d'au moins 55 ans présentant des antécédents de maJadie coro· narienne d'accid~t vasculaire cérébral, d'artériop3thies périphé­riques o~ de diabète associé au moins à un autre facteur de risque cardia-vasculaire (hypertension, élévation du cholestérol t~tal, faibJc.ç taux de HDL cholestérol, tolbagisme ou micro·albummu­rie documentée).<~ Étaient exclus les patients insuffiSants car­diaques, connus pour avoir une faible fraction d'éjection ven.tri­culaire gaucbe (< 0,40), les patients prenant un IEC ou de la Vlta· mine E, les hypertendus non coutr6lés ou .res_ patients ayant une néphropathie clinique ou ayant présenté un mtàrctus du myo~rde ou un accident vasculaire cérébral au. cours des quatre semames précédant le commc:nceme:'t de .l'érude. Tous les patients ont signé un consentement édatré écnt.

Dans cette étude à large échelle, il n'était pas faisable de mesu­rer la fonction ventriculaire gauche chez tous Jes patients. A la place, des échocardiographies ont été réalisées ~a~s trois ce~tres chez 496 patiems inclus dans une étude ancdlmre. Pamu ces patients, 2,6 % présentaient une ~crion d'éj~ction inférie~e à 0,40. La revue ultérieure des dossters des pattents randonusé.s a mis en évidence que la fonction ventriculaire avait été évaluée avant Ja randomisation chez 5193 patients. Seuls 421 patients panni ceux-ci (8,1 %) préscotnient.œtc fraction d'éjection ~.e et aucun n'avo.it d'insuffisance cacd1aque avant la r.mdorrusauou. Nous avons réalisé une analyse séparée des 4 772 patients doo.t­mc:nté.~ comme ayant une fraction d'éjection normale.

L'ensemble des 10 576 patients a participé à une phase de sélec­tion au cours de laquelle ils ont reçu une tOis par jour 2,5 mg de ramipril par voie orale pendant 7 à 10 jours suivis par un placebo apparié pendant 10 à 14 jours. Au total, l 035 parients ont éré ultérieurement exclus de la rm1domisation en raison d'une non observance ( < 80 % des comprimés absorbés), des effets indési­rables d'une créatinînémie ou d'une kaliémie anormales ou en raison' d'un retrait du consentement éclairé. Parmi les 9 541 patients restants, 4 645 ont été randomists en vue de recevoir 10 mg de ramipril une fois par jour, 4 652 vers un placebo appa­rié et 244 vers tmc faible dose de ramipril (2,5 mg par jour). Le traitement était programmé pour une période de cinq années.

A la randomisation, les patjents étaient a~ignés en vue de rece­voir du nmipril (ou le placebo apparié) à la dose de 2,5 mg une fois par jour pendant une semaine, 5 mg au cours des troiç semaines suivantes puis 10 mg. De surcroît, tous les patients étaient randomisés en vue de recevoir 400 UT de vitamine E par jour ou un placebo apparié. Les consultations de stùvi ont cu lieu à un mois et à 6 mois ptûs tous !es six mois. A chaque consulta­rion, des données étaient recueillies sur les événements évolutifs, l'observance et les effets indésirables ayant entraîné une interrup· rion des médicaments à Pérudc. Tous les événements primaires et secondaires étaient documentés et une classification centrale était réalisée en utilisant des définitions standardisécs.s

Organisation de l'étude

Les patients oct été indus entre décembre 1993 et juin 1995 dans 129 centres au Canada, 27 centres aux États-Unis, 76 centres dans 14 pays de J'Europe de l'ouest, 30 centres eo Argen­tine ct au Brésil ct 5 centres au Mexique. Le comité d'éthique de chaque centre avait approuvé le protocole. L'étude était organisée

146 20 Janvier 2000

er coordonnée par le Canadian Cardiovascular Project Office de l'université MacMastcr à Hamilton dans l'Ontario. Des centre.~ coordinateurs supplémentaires é~ient situ~s à Londres, .~ya~m~­Uni ; Sào Paulo, Brésil et Rosano, Argentine. Un comttc soentt· fique indépendant supervisait l'érode.

Critères d'évolution

Le critère principal d'évolution écait un critè:e composite ~tù comprenait les infarctu.'l du myocarde, Jes a<:'tdems vasculatres cérébraux et les décès d'origine card~o-vasculalfe .. C:hacu~ .de ces critères était également anaJysé séparemem. Les cntel"c:s d ettalua­tion second3ires comprenaient les décès de toute cause, l'd néces­sîté d'une revascularisation les hospitalisations pour angor instable ou insuffisance cardiaque et les complications associées a.u diabète (avec ou pas de nÇcessité d'hospitalisation). Les au'?es en­tèt-es d'évolution étaient l'aggravation de l'angor, !~s, ar,rcts ~ar­diaques, l'insuffisance cardiaque (avec ~m s~ns néccssttc d h~ptta· lisation), l'angor instable avec modifications él.ectrocardtog_ra­phiques ct le développement d'un diabète. Ces cntères sont defi­nis dans un autre article associé.5

Analyse statistique

L'étude était Oiigi.nellement conçue pour suivre les participants pendant une moyenne de 3,5 ans. Cependant, av-.mt la ~n de c~tte période le comité de survciUancc (dom les membres 1gnoratent les résultats) a recommandé d'a'ugmenter la durée du suivi jusqu'à cinq années pour rendre compte de l'impact d'un possible délai avant que le traitement ait été plcinc:ment efficace. En présum_ant d'un taux de survenue des événements de 4% par <~.n pendant cmq ans, nous avons calculé que 9 000 patients seraient _nécessaires pour que l'étude ait une puissance .de 90 % afi.n de detecte~ une réduction de 13,5 %du risque relatif avec un osque alph~ bilaté­ral de 0,05 en analysant les données c:n intention de tratter. Les courbes de survie ont été évaluées selon la procédure de Kaplan­Meier et les traitement~ ont été comparés en utilisant un tesr du log-ra.nk. En raison du plan fa~toriel, tout~ ~es analyses ~nt ~té stratifiées pour ce qui concema.Jt la raodon11Sanon vers la Vttanune E ou le placebo. Des analyses de sous-groupes ont été réali~ées en utilisant des tests d'interaction avec un modèle de régression de Cox. Cc modèle a été utilisé pour év-.J.!uer les effers du traitement après stratification pour 13 randomisation vers la vitamine: E oule placebo.

Un comité indépendant de surveillance des données et de la tolérance a suivi l'évolution de tous le.~ aspects de l'étude. Quatre analyses intermédiaires formelles étaient programmées. Les limites statistiques indiquant que le ramipril avait un effet bénéfique, étaient une diffèrence dans la survenue du critère d'é\"aluation principal de 4 DS eritre Jes groupes au cours de la première moi­tié de l'étude ct de 3 DS au cours de la deuxième moitié. Les limites respectives indiquant que le ramipril avait un effet délétère étaicri't de 3 OS et de 2 DS. Le 22 mars 1999, le: coaùté de sur­vci.Jlance de l'étude recommandait !~interruption de l'étude en rai­son de l'effet bénéfique évident du ramipril (dépassement des limites statistiques lors de deux analyses intermédiaires consécu­tives). A ce moment-là, les données mettaient en évidence tmc diminution de 20% du risque relatif de survenue du critère d'éva­luation principal (intervalle: de: confiance à 95%: 12 à 28 %; t sta· tisrique: -4,5; p < 0,001). Les résultat~ de l'étude onr éré rév~­lés am inve.çtigateurs au cours de deux réunions les 17 ct 24 avnl 1999. La date limite pour l,ensemble des événements inclus dans l'analyse principale avait été fixée au 15 avrill999 et les consulta· tians finales étaient programmées pour être rermînées le 30 juin 1999. Le statut vital a été vérifié chez 9 535 patients sur 9 541 patients randomisés (99,9 %) à la fin de l'étude.

RÉSULTATS Caractéristiques des patients

Les caractéristiques initiales des 9 297 patients ayant été randomisés sont montrées dans le tableau l. Il y avait 2 480 femmes, 5 128 patients âgés d'au moins

EFFETS DU RAMIPRIL SUR LES ÉVÉNEMENTS CARDIO-VASCULAIRES CHEZ DES PATIENTS À RISQUE ÉLEVÉ

TABlEAU 1. CARAcrtRISriQUES INffiALES DES I'ATIENTS."'

CAAAcrtJusno.ues· GROUPE AAMH'Ill. GROI.Ft! PLAÇESO

(N = 4645) (N .... 6521

Age -années 66•7 66 z7

Pression artérieUe -mm Hg 139±20j79:t li 139 ± 20/79 ±Il

Fréquence cardiaque - bpm 69.%. 11 69 ::t ll Index de m:use corporelle 28 ::t4 28:1:4

Sexe féminin- nb(%) 1 279 (27,5) 1201 (25,8)

Antécédents de maladie corona· 3 69! (79,5) 3 786 (81,4) rienne - nb {%)

Infarc.tus du myocarde 2410 (51,9) 2482 (53,4)

"' 1 "' 452 (9,7) 446 (9,6)

> 1 an 1 958 (42,2) 2 036 (43,8) Angor stable 2 544 (54,8) 2 618 (56,3) Angor instable 1 179 (25,4) 1188 (25,5) Pontage 1192 (25,7) 1207 (25,9) Angioplasrie 853 (18,4) 806 (17,3)

Accident vasculaire cérébral ou isché· 500 (10,8) 513 (ll,O) mique transitoire -nb (%)

P:.thologic vasculaire périphérique 1966 (42,3) 2 085 (44,8) -nb(%) t

Hypcrrcnsion- nb(%) 2 212 (47,6) 2143 (46,1)

Diabète- nb(%) 1 808 (38,9) 1 769 (38,0)

Hyperchole.u~roiémie totale 3 036 (65,4) 3 089 (66,4) documentée- nb(%)

HDL c:holc.<ïtérol bas documenté 842 (18,1) 881 (18,9) -nb(%)

Tabagisme anuel- nb(%} 645 (13,9) 674 (14,5) Médicaments- nb (%)

Bêtabloquant 1 820 (39,2) 1853 (39,8) Aspirine ou autreS agenrs 3 497 (75~) 3 577 (76,9)

antipJaqucttairn Hypolipémiants 1318 (2MJ 13.40 (28,8) Diurétiques 713 (15,3) 706 (15,2) Inhibiteur~ cakiques 2 152 (46,3) 2 228 (47 ,9)

Hyperuophie ventriculaire gauche 379 (8,1) 406 (8,7) :i l'BCG- nb ('lli)

Micro-aJbuminurie- ni>(%) 952 (20,5) 1 004 (21,6)

• Les valeurs plus-minus sont les moyennes .± OS. L'index de masse cor­porelle a été calculé comme étant le: poids en kilogrammes divisé par le carré de: la taille c:n m~tre.~. HDL correspond aux lipoprot:éines de hamc densité:.

t Les pathologies vasculaires périphériques inchuie:nt lc:s daudie.uions, les antécédcntl d'artériopathic: ou un rapport pression anéricllc de la che­ville sur pressio"n artérielle du bras < 0,90.

soixante-cinq ans, 8 162 patients ayant une maladie car­dio-vasculaire, 4 355 patients hypertendus et 3 577 patients diabétiques.

Observance

Chez les patients randomisés dans le groupe ramipril, 87,4 % prenaient le ramipril on no inhibiteur de l'en­zyme de conversion en ouvert à un an, 8 5 % à deux ans, 82,2 % à trois ans, 75,1 % à quatre ans et 78,8 % à la dernière· consultation de suivi. Le pourcentage de patients recevant lO mg de ramipril par jour était de 82,9 %à no an, 74,6 %à deux ans, 70,9 % à trois ans, 62,4 % à quatre ans et 65,0 % à la dernière consultation. Parmi les patients randomisés dans le groupe placebo, 3,4 % recevaient un inhibiteur de l'enzyme de conver-

TABLEAU 2, RAISONS D'INTERRUPTION DU TRAITEMENT.

Interruption à mut momenr

Inrerruptio.n permanente

Raisons d'interruption • Toux Hypotension ou vertige.~ Angio·œdèmc: Hypertension non contrôlée Événements cliniques Auucs

Utilisation d'un IEC en ouvert à tout moment "t

Raisons d'utilisation lnsuffi.'tlnce cardiaque Protéinurie Hypertension Auucs

GROUPE RAMII'Ril.

IN= 464S) GROVf>E PlACEBO

CN ""4652)

nb. de patients (%}

1511 (32,5) 1430 (30,7)

1 343 (28,9) 1 268 (27,3)

340 f7,3) 85 (1,8) 88 (1,9) 70 (1,5) 17 (0,4) 7 (0,2)

109 (2,3) 183 (3,9) 309 (6,7) 418 (9,0)

1101 (13,7) 1 074(23,1)

648 (14,0) 839 (18,0)

249 (5,4) 335 (7 ,2) 59 (1,3) 60 (1,3)

222 (4,8) 300 (6,4) 294 (6,3) 335 (7 ,2)

• Les catégories ne sont pas muru_ellement exclusives.

t La progrc:ssion clinique de la maladie peut avoir enuaî:né: la nicessité: d'un traitement en ouvert par un inhibiteur de l'cn~yme de conversion de l'angiotensine.

sion à un an, 6,0% à deux ans, 8,1 %à trois ans, 10,8% à quatre aris et 12,3 % à cinq ans. Les raisons les plus fréquentes d'interruption du traitement sont schémati­sées dans le tableau 2. Un nombre plus important de patients du groupe ramipril par rapport au groupe pla­cebo a interrompu le traitement à la suite d'une toux (7,3% versus 1,8 %), d'noe hypotension ou de vertiges (1,9 % versus 1,5 %). En revanche, un nombre plus important de patients du groupe placebo par rapport au groupe rarnipril a interrompu le traitement en raison d'noe hypertension non contrôlée (3,9% versus 2,3 %) ou en raison d'un événement clinique : survenue d'un critère d'évaluation principal ou secondaire (8,9% ver­sus 6,6 %). Le pourcentage de patients recevant un inhibiteur de l'enzyme de conversion n'appartenant pas à Pétude en raison d'une insuffisance cardiaque a été de 5,4 %dans le groupe ramipril et de 7,2% dans le groupe placebo; 1,3 % et 1,3 %ont reçu respectivement ces médicaments en raison d'une protéinurie et 4,8 % ct 6,4% pour contrôler noe hypertension. L'utilisation en ouvert d'antagonistes des récepteurs de l'angioi-ensjne II a été faible dans les deux groupes (1,6 % dans le groupe ramipril et 1,8% dans le groupe placebo), mais les raisons d'une telle: utilisation ont été identiques à celles de l'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

Pression artérielle

A l'inclnsion, la pression artérielle moyenne était de 139/79 mm Hg dans les deux groupes. Dans le groupe ramipriJ, la pression artérielle moyenne était de 133/76 mm Hg et dans le groupe placebo de

Volume 342 Numéro 3 147

The New England Journal of Medicine

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0,00~;__----~-----~------r---0 500 1000 1500

Jours de suivi

Figure 1. Évaluations de Kaplan-Meier du critère composite comprenant les infarctus du myo~ carde, les accidents vasculaires cérébraux ou les décès d'origine cardio·vasculaire dans le grOupe ramipril et le groupe placebo.

Le risque relatif de survenue du critère Composite dans le groupe ramipril coniparé au groupe pla­cebo était de 0,78 (intervalle de confiance à 95%:0,70 à 0,86).

TABLEAU 3. lNCIDENCf. DE SURVENUE DU CRITÈRE D'tvhLUATION PRINCIPAL ET DÉCÈS DE TOUTE CAUSE.

CRrrllles GROUPE RAMIPRl. GROUP! PI.ACEBO fbsoll! RaAlll' (N:o 4645) (N • 4652) IIC 95 %)• '

,, nb.(%)

Infarctus du myocarde, AVC ou décès 651 (14,0) 826 (17,8) 0,78 (0,70-0,86) -4,87 < 0,001 d'origine cardio-vasculaire :t

Décès d'origine cardi<rvasculaire § 282 (6,J) 377 (8,1) 0,74 (0,64-0,87) -3,78 < 0,001 Infarcru.s du myocarde § 459 (9,9) 570 (12,3) 0,80 (0,70-0,90) -3,63 < 0,001 Accidents vascul.Urcs cérébraux § 156 (3,4) 226 (4,9) 0,68 (0~6-0,84) -3,69 < 0,001

Décès d'origine non cardûrvasculaire 200 (4,3) 192 (4,1) 1,03 (0,85-1,26) 0,33 0,74

Décès de toute cawc 482 (10,4) 569 (12,2) 0,84 (0,75-0,95) -2,79 0,005

• IC correspond à intervalle de confiance.

f Les valeurs de p ont été calculées en utilisant un test du log-rank.

; Dans l'étude ancillaire, 34 patients sur 244 (13,9 %) randomisésyour rccC\'Oir w1c fui.blc dose de ramipril (2,5 mg par jm.u) am fait un événement du critère d'évaluation composite comparés à 31 patients sur 244 randomisés pour recevoir 10 mg de ramipril par joue (12,7 'Kt) ct à 41 patients sur 244 reccl(antle placebo {16,8 %). L'inclusion des données du groupe ramipril à faible dose n'a pas modifié les résultats globaux (risque relatif de survenue du critère principal ; 0,78; intervalle de confiance à 95%: 0,70 à 0,86).

§Tous les paticms avec cc crjrère ont été inclus.

137/78 mm Hg à un mois, respectivement de 135/76 mm Hg et de 138/78 mm Hg à deux ans et à la fin de l'érude respectivement de 136/76 mm Hg et de 139/77 mm Hg. ·

Critère d'évaluation principal et décès da toute cause

Au total, 651 patients du groupe ramipril (14,0 %} étaient décédés d'une étiologie cardio-vasculaire ou avaient eu un infarctus du myocarde ou ·un accident vasculaire cérébral, comparés à 826 patients du groupe placebo (17,8 %; risque relatif : 0,78; intervalle de

148 • 20 Janvier 2000

confiance à 95 % : 0,70 à 0,86; p < 0,001} (Figure l et Tableau 3). Le traitement avec le ramipril a égale­ment diminué le risque de survenue du critère d'éva· luation principal chez les patients recevant la vitamineE ( 338 patients qui recevaient les deux médicaments, ont eu un événement du critère d'évaluation comparés à 421 patients qui ne recevait que la vitamine E ; risque relatif: 0,79; p = 0,001} ou son placebo (313 patients qui recevaient le ramipril et le placebo de vitamine E ont eu tm événement du critère d'évaluation comparés à 405 patients qui recevaient le placebo de vitamine E

EFFETS OU RAMIPRIL SUR LES ÉVÉNEMENTS CARDIO-VASCULAIRES CHEZ DES PATIENTS A RISQUE ÉLEVÉ

TABLEAU 4. INCIDENCE DE SURVENUE DES CRITÈRES D'ÉVALUATION SECONDAlllES ET DHS AUTRES CRlTÈRF..S.

GROUf'l!: RAAIPRIL GROUPE PLAc~O RISQUE RELATIF {IC95 %)• {N • 4645) (N ~ 4652) ' "

nb.{%1

Critèrts secondaires t Revascularisation 742 (16,0) 852 (18,3) 0,85 (0,77-0,94) -3,17 0,002 Hospitalisation pour angor instable 554 (11,9) 565 (12,1) 0,98 (0,87-1,10) -0,41 0,68 Complications associées au diabète §'f 299 (6,4) 354 (7,6) 0,84 (0,72-0,98) -2,16 0,03 Hospitali&ation pour iDsutlisance 141 (3,0) 160 (3,4) 0,88 (0,70-l,lll) -1,16 0,25

cardiaque Autres critères

Insuffisance cardiaque § 417 (9,0) 535 (11,5) 0,77 (0,67-0,87) -4,09 < 0,001 Ar~t cardiaque 37 (0,8) 59 (1,3) 0,62 (0,41-0,94) -2,28 0,02 Aggravation de l'angor § 1107 (23,8) 1 220 (26,2) 0,89 (0,82-0,96) -2,91 0,004 Nouveau diagnostic de diabète /1 102 (3,6) 155 (5,4) 0,66 (0,51-0,85) -3,31 < 0,001 Angor instable .avec modifications 175 (3,8) 180 (3,9) 0,97 (0,79-1,19) -0,30 0,76

éJectrOCardiogr3phiques .t ----------------------------

• IC correspond à ÏJltecvalh: de confiance:

t Les valeurs de p ont été calculées en utilisant un rest du log·nnk. t Ces événements ont été classés de façon t:entr:iliséc.

§ Tous les cas ont été inclus, avec ou sans nécessité d'une hospitalisation.

Y Les compUcatioru associées au diabète incluent la néphropathie dia~tique (définie par une excrétion urinaire d'albu· mine d'au moins 300 mg par jour ou une excrétion urinaire de: protéines de 500 mg par jour), par la uéCCS$ité d'une dialyse rénale: et par la nécessité d'un traitement par Jaser pour rétinopathle diabétique.

JI Le dénominateur dans le groupe ramipril est t:anstitué par les 2 837 patients qui n'avaient pas initialement de diilbète. Le dénominateur da.t111le groupe pJacebo at constitué par les 2 883 patients qui n'a\'llient pas initialement de diabète.

seul; risque relatif: 0,76; p < 0,001 ; p = 0,79 pour la comparaison des deux risques relatifS). De plus, des réductions significatives du risque ont été observées lorsque chaque événement a été analysé séparément : 282 patients du groupe rarnipril comparés à 377 patients du groupe placebo pour le critère décès d'ori­gine cardio-vasculaire (risque relatif: 0,74; intervalle de confiance à 95% : 0,64 à 0,87; p < 0,001); 459 patients du groupe ramipril ont eu un infarctuS du myocarde comparés à 570 patients du groupe placebo (risque relatif: 0,80; intervalle de confiance à 95·% : 0,70 à 0,90; p < 0,001) et 156 patients du groupe ramipril ont fait un accident vasculaire cérébraJ compa­rés à 226 patients du groupe placebo (risque relatif: 0,68; intervalle de confiance à 95 % : 0,56 à 0,84; p < 0,001). Le risque de décès de toute cause a été éga­lement significativement diminué par le ramipril (risque relatif: 0,84; intervalle de confiance à 95 % : 0,75 à 0,95 ; p = 0,005).

Critères secondaires et autres critères

Un nombre significativement moins important de patients dans le groupe ramipril par rapport au groupe placebo a subi une revascularisation (742 versus 852 patients; risque relatif: 0,85; p = 0,002) et une ten­dance à moins d'hospitalisations pour insuffisance car­diaque a été observée dans le groupe ramipril ( 141 ver­sus 160 patients; risque relatif : 0,88; p = 0,25)

(Tableau 4). Cependant, le traitement avec le ramipril n'a eu aucun effet sur la probabilité d'hospitalisation pour angor instable. De plus, un nombre significative­ment moins important de patients dans le groupe rami­prit par rapport au groupe placebo a eu un arrêt car­diaque (37 versus 59; risque relatif: 0,62; p = 0,02), une aggravation de l'angor (l l 07 versus 1 220 ; risque relatif : 0,89 ; p = 0,004 ), une insuffisance cardiaque (417 versus 535; risque relatif: 0,77; p < 0,001) un diagnostic récent de diabète (102 versus 155; risque relatif: 0,66 ; p < 0,001) ou de complications associées au diabète (299 versus 354; risque relatif : 0,84; p =; 0,03).

Analyse des sous-groupes

L'effet bénéfique du traitement avec le rarnipril sur la survenue du critère composite a été constamment observé dans les sous-groupes prédéfinis suivants : patients avec et sans diabète, femmes et hommes, patients présentant des signes de maladies cardia-vascu­laires et patients ne présentant pas de signes, patients de moins de 65 _ans et patients ayant 65 ans ou plus, patients hypertendus initialement et patients normo­tendUS1 patients avec micro-albuminurie et patients sans micro-albuminurie (Figure 2). De plus, un bénéfice net du ramipril a été observé chez les patients présentant initialement des signes de coronaropathie et chez les patients sans coronaropathie, chez les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde et chez les

Volume 342 Numéro 3 • 149

The New England Journal of Medicine

Nombre de patients

Globalement 9 297

Maladie cardio~vasculaire 8162 Absence de maladie cardioMvasculaire 1135

Diabète 3577 Absence de diabète 5720

Âge< 65 ans 4169 Âge ;. 65 ans 5128

Sexe masculin 6817 Sexe féminin 2480

Hypertension 4355 Absence d'hypertension 4942

Antécédents de coronaropathie 7477 Pas d'antécédents de coronaropathie 1820

Antécédents d'infarctus du myocarde 4892 Pas d'antécédents d'infarctus du myocarde 4405

Pathologie cérébroMvascu/aire 1013 Pas de pathologie cérébro·vasculaire 8284

Pathologie vasculaire périphérique 4051 Pas de pathologie vasculaire périphérique 5246

Micro-albuminurie 1956 Pas de micrOMalbuminurie 7 341

Incidence du critère composite dans le

groupe placebo

17,8

18,7 10,2

19,8 16,5

14,2 20,7

18,7 14,4

19,5 16,3

18,6 14,2

20.9 14,2

25,9 16,7

22,0 14,3

26,4. 15,4

+ -+-r

1;

~ IÎ :· •• !

~ 1

i• 0,6 0,8 1,0 1,2

Risque relatif dans Je groupe Ramipril

(Intervalle de confiance à 95%)

Figure 2. Effet bénéfique du ramipril sur Je critère d'évaluation composite comprenant les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux ou les décès d'origine cardioMvasculaire globalement et dans différents sous groupes prédéfinis. la pathologie cérébro-vasculaire était définie par les accidents vasculaires cérébraux ou ischémiques transitoires. La taille de chaque symbole est proportionnelle au nombre de patients de chaque groupe. la ligne en pointillé indique le risque relatif global.

patients sans antécédent et chez les patients avec une fraction d'éjection documentée de 0,40 ou supérieure (332. patients sur 2 379 ont eu événement du critère d'évaluation dans le groupe ramipril par rapport à 451 patients sur 2 393 dans le groupe placebo ; risque rela­tif: 0,73 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,63 à 0,84 ; p < 0,001). Ces bénéfices ont été également observés chez les patients avec ou sans aspirine ou autres agents antiplaquettaires, avec ou sans bêtabloquants, avec ou sans hypolipémiants ou avec ou sans antihyperrenseurs à la randomisation.

Tendances évolutives avec le temps

La réduction du risque de survenue du critère com­posite avec le ramipril a été notée un an après la rando­misation (169 patients on fait un événement du critère

150 20 Janvier 2000

d'évaluation dans le groupe ramipril comparés à 198 dans le groupe placebo ; risque relatif: 0,85 ; intervalle de confiance à 95%: 0,70 à 1,05) et est devenue signi­ficative à deux ans (326 patients versus 398 patients; risque relatif: 0,82; intervalle de confiance à 95 % : 0,70 à 0,94). Le risque relatif était de 0,78 à la deuxième année, de 0,73 à la troisième année ct de 0,74 à la quatrième année lorsque les données des patients encore vivants à la fin de l'année précédente ont été analysées.

DISCUSSION

Nos résultats montrent que le ramipril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, est bénéM fique chez un grand nombre de patients sans signes de dysfonc-tion systolique ventriculaire ganche ou d'insuf-

i i

EFFETS OU RAMIPRIL SUR LES EVÉNEMENTS CARDIO·VASCULAIRES CHEZ DES PATIENTS À RISQUE ÉLEVÉ

fisance cardiaque et qui ont un risque élevé de survenue d'un événement cardia-vasculaire. Le ramipril a dimi­nué les taux de décès, d'infarctus du myocarde, d'acci­dent vasculaire cérébral, de revascularisation coronaire, d'arrêt cardiaque et d'insuffisance cardiaque ainsi que le risque de complications associées au diabète et dU dia­bète lui-même.

Nos résultats indiquent que le spectre de patients qtù bénéficieraient du traitement avec un inhibiteur de J'en­zyme de conversion, est assez large et complètent les observations des études précédentes chez des patients présentant une fraction d'éjection basse3 ou une insuf­fisance cardiaque et un infarctus du myocarde? Le rationnel sous-jacent de notre étude était que J'inhibi­tion de l'enzyme de conversion de l'angiotensine pré­viendrait la survenue des événements secondaires à l'is~ chémie ct à l'athérosclérose, en plus des événements associés à l'insuffisance cardiaque et la dysfonction ven­triculaire gauche (bien que les patients ayant ces deux pathologies aient été exclus de l'étude). Nous avons donc indus un grand nombre de patients ayant une manifestation de la maladie coronarienne (par exemple, des antécédents d'infarctus du myocarde ou de revas­cularisation, d'angor instable ou stable), des antécé­dents de maladie cérébro-vasculaire ou vasculaire péri­phérique, ou de diabète avec un facteur de risque car­dio-vasculaire ; le ramipril s,est avéré bénéfique dans tous ces sous-groupes.

Au total, dans notre étude, 3 577 patients étaient dia· bétiques, dont l 135 présentaient des manifestations cliniques de maladies cardia-vasculaires et le taux de survenue d'un événement dans ce groupe a été environ la moitié du taux des autres patients (10,2 % contre 18,7 %). Néanmoins, globalement, Je traitement avec le ramipril a été bénéfique chez les patients diabétiques.

Le bénéfice du traitement avec le ramipril pour ce qui concerne la survenue du critère principal a été au moins aussi important que celui observé avec d'autres mesures démontrées de prévention secondaire, telle que les trai­tements avec les bêtabloquants,8 1'aspirine,9 et les hypo­lipémiants, JO au cours des quatre années de trait~ment. De surcroît, il-y a eu des réductions des taux de revas­cularisation, d'insuffisance cardiaque, de complications associées au diabète et des nouveaux cas de diabète. L'effet rapide et soutenu du ramipril et la divergence continue des résultats entre le groupe ramipril et le groupe placebo indique que le traitement à long terme pourrait entraîner de meilleurs résultats. Le ramipril était également bien toléré.

Les bénéfices du ramipril ont été observés chez les patients qui prenaient déjà un certain nombre de trai­.tcments efficaces, tels que l'aspirine, les bêtabloquants et les hypolipémiants, indiquant que l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine apporte une stratégie supplémentaire à la prévention des complica· tians de l'athérothrombose. Seule une faible partie du bénéfice pourrait être attribuée à une diminution de la pression artéiiclle, car la majorité des patients n'avait

pas initialement d'hypertension (selon les définitions conventionnelles) et la diminution moyenne de la pres­sion artérielle- sous traitement a été extrêmement minime (3/2 mm Hg). Une diminution de 2 mm Hg de la pression artérielle diastolique pourrait expliquer au mieux environ 40 % de la réduction des taux d'acci­dent vasculaire cérébral ct environ d'un quart de la réduction des taux d'infarctus du rnyocarde.11 Cepen­dant, les résultats d'études récentes, relies que l'étude HYPertension Optimal Treatment Srudy, 12 suggèrent que chez les patients à risque élevé (tels que les patients diabétiques), la diminution de la pression artérielle peut être bénéfique même si elle est déjà dans les limites de la normale. De plus, une nouvelle analyse récente por­tant sur des données de surveillance de la pression arté­rielle au cours de vingt années provenant de la Franùn­gham Heart Study13 suggère que le degré de bénéfice attendu d'une diminution de la pression artérielle peut avoir été sous-estimé. En dépit de 'ces considérations, il est probable que les inhibiteurs de l'enzynie de conver­sion de l'angiotensine exerce;nt des mécanismes directs supplémentaires sur le cœur ou sur la vascularisation qui sont importants. Ces mécanismes peuvent inclure un antagonisme de l'effet direct de l'angiotensine Il sur la vasoconsaiction,1 de la prolifération des cellules mus­culaires Iisses vasculaires,I et de Ja rupture des plaquesl4 ; mais également, J'amélioration de la fonc­tion endothéliale vasculaire, 1 la diminution de l'hyper· trophie ventriculaire gauche et l'augmentation de la fibrinolyse. 1

Nous avons également observé une diminution de l'incidence de l'insuffisance cardiaque chez les patients sans signe d'altération de la fonction systolique ventri­culaire gauche. Ces données complètent celles d'une étude chez des patients présentant une fraction d'éjec· tion basse15 et ce11es d'études chez des patients après infarctus du myocarde, 1-3•7.16 ,17 qui démontraient que le traitement par les inhibiteurs de l'enzyme de conver­sion de l'angiotensine prévient l'insuffisance cardiaque ; elles complètent également les données d'études chez des patients ayant une fraction d'éjection basse docu­mery~ée et une insuffisance cardiaque qui indiquaient que les IEC diminuent les taux d'hospitalisation pour insuffisanc~ cardiaque. 17 Ces résultats et nos observa­tions suggèrent que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont bénéfiques aux patients présentant un risque élevé d'insuffisance car­diaque, indépendamment du degré de dysfonction sys· tolique ventriculaire gauche.

Nous pensons que J'inclusion de patients avec une fraction d'éjection basse non diagnostiquée a eu très peu d'impact sur les résultats de notre étude, car une étude ancillaire importante portant sur 496 patients consécutifs dans 3 centres a mis en évidence que seule­ment 2,6 %des patients avaient une fraction d'~jection inférieure à 0,40; w1e revue complète des dossiers n'a identifié avant la randomisation que seulement 8,1 % des patients avec fraction d'éjection basse, ct le traite-

Volume 342 Numéro 3 • 151

The New England Journal of Medicine:

ment a été nettement bénéfique dans le sous·groupe de 4 772 patients documentés avec une fonction ven tri cu­laire intacte (risque relatif: 0,73 ; intervalle de confiance à 95 %: 0,63 à 0,84; p < 0,001) et chez les patients sans antécédent d'inlàrctus du myocarde (risque relatif: 0,77 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,65 à 0, 91 ; p = 0,002).

Nous avons observé une réduction marquée de l'inci­dence des complications associées au diabète et des nouveaux cas de diabète. Ces effets peuvent être médiés par une amélioration de la sensibilité à l'insuline, par une climinution de la clairance hépatique de 1 'insuline, par un effet anti-inflammatoire, par une amélioration du flux sanguin vers le pancréas,l8 ou pat un effet sur la graisse abdominale. 19 Les résultats sont également cohérents avec les résultats de l'étude récente Captopril Prevention Project,20 qui démontrent une diminution du taux des nouveaux diagnostics de diabète chez les patients randomisés dans le groupe captopril par rapport aux patients randomisés dans les groupes diurétiques ou bêtabloquants ainsi qu'avec les résultats d'autres études qui rapportaient que les traitements avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l,angiotensine ralentissaient la progression de la néphropathie chez les patients présentant un diabète de type de 2 21 ainsi que chez les patients non diabétiques."

Nos observations démontrent clairement que le rami­pril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'an­giotensine à longue durée d'action, diminue les raux de survenue des décès, des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux, des revascularisations, des arrêts cardiaques, de l'insuffisance cardiaque, les complications associées au diabète et les nouveaux cas de diabète au sein d'une large population de patients à risque élevé. Le traitement de 1 000 patients avec le ramipril pendant quatre ans prévient la survenue de 150 événements environ chez 70 patients.

Soutenu par le Medical Rcsearch Coundl of Canada, Hoedut-Marion Roussel, AstraZcneca, King Phannaceuticals, Natural Source Vitantin E Association et Ncgma, et the Hc:art and Suokc Powtdation of Ontario. Le Dr Yusuf était soutenu par une bourse Senior Scicntist A ward of the Medical ~h Council of Canada ct du Hearr: and Strok Fountbti.on ofOnrario &=scarch Chair.

Nous remercions N. Bender, B. Rangoonw~Jli;, A. LjuniJBnn, G. 0/sson, W. Whjrehii4J.C. Dsiron,J. Ghadisli, B. Carte~~ J.F. St. Pierre, W. Schulz, M. Jensen, L. RiwNog11les, M. Bravo,]. Blnlr· gouin, C. Vint·Reed, et F. Schutu pour leur soutien 8t K11rin DeRr­ness pour mn 11-ide dans la réJJ!isation de ce manuscrit

ANNEXE Les personnes suivant\:S ont participé à la Heart Outcomcs Prevention

Evaluation Study: International Steering Committcc :S. Ywuf, P. Sleight, G. Dagenais., T. Montague,]. Bosch,]. Poguc, W. Taylor, L. Sard.o; Cana· da : M. Arnold, R. Baigric, R. Davies, H. Gcrsrdn, P. Jha, O. Johnstonc, C. Joyncr, R. Kurit>-.k}', E. lonn, B. Mitchell, A. Morris, B. Swsex, I<. Tco, R. Tsu:yuki, B. Zinman ; United Statc!l : ]. Probstfidd, J. Young; Argen· tina : R. Diaz, E. Paolasso ; Brazil : A. A\•czwn, L. Piegas ; Europe : ]. Mann, B. Wolffenbuttd, ]. Ostcrgrcn; Mexico: E. Meaney; Canadlan ~ooal Coordinators : M. Aprilc, D. Bcdard, ]. Cossett, G. Ewart, L. Harris,]. KcUcn, D. LaFurgc, A. Magi, J, Skancs, P. Squires, K Stc:VtiU; Coordination ~ ]. Bosch, F. Cherian, 1. Holadyk.·G1ù, P. I<alkbrenncr,

152 20 Janvier 2000

E. Lonn, F. Mazur, M. McQucen, M. Mîcks, S. Monci, J. Poguc, L. Sardo, K Thompson, L. Westfall, S. Yusuf, L. Richardson, N. Raw, M. Genisans, R. Diaz, E. Paolasso, A. Avczuru, L. Piegas; Diabetie Subconunittcc : H. Gerstein, B.-Zinnun; Events Adjudication Committce: G. Dagenais, M. Arnold, Auger, A. Avczum, I. Bat3, V. Bernstein, M. Bourassa, R Diaz, B. Flsber, Gravee, C. Gun, M. Gupta, C. Held, R. Hoeschen, S. Kouz, E. Lonn, Mann, J. fo4athew, E. Meaney, D. Meldrum, C. Pilon, R. R.amos, R. Roccaforte, R. Srarra, M. Trivî ; Substud.ies - Publication Commit­tee: R. Davies, D. Jobnsronc, E. Lonn,J. ProbstJicld, M. McQueen; Data Safety and Monitoring Board : D. SHck.cn, R. Collins, E, Davis, C. Furberg, C. Hennek.cns, B. Pin, R. Turner; Investigato.rs : Argentina ~ J, Braver, C. Cuneo, M. Diaz, C. Dizeo, L. Guzmall, S. Lipshitz, S. llanos, J. Lapez, A. Lorenzatti, R. Machado, C. Mackcy, M. Mancini, M. Marino, F. Marti­ncz,A Mauonc, R. Nordaby,A. Orlandini, G. Romcro,M. Ruiz, M. Rus­cu.Ueda, S. Saavedra, ]. San Damaso, J. Serra, E. Tuuo, G. Zapua, A. Zavala ; Austria : M. GriSold, W. Klein, E. Brosch; Bdgiwn : H. Bnu­selmans, P. Baumans, A. Bodson, J. Boland, ]. Cano, J.·M. Chaudron, J.-P. Degautc, D. Duprez, G. Heynd.rickx, G. Krzentowski, ]. Mockel, J. Wautrecb.r; Brazil: E. AlcX3.lldre, C. Amodeo, D. Armaganijan, J. Ayub, M. Bcrrolami, L. Bndancsc, J. Borges, B. Caramelli, A. Carvalho, O. Codho, G. Dioguardi, A. Faludi,]. Fcrreira Rra ga, M. Fichino, R. Fran· ken, N. Ghorayeb, M. Goncalves de ~ouza, G. Gn:quc, A. Gucdes, T. Kadri, T. Kawamura, A. Labrunic, F. Malhdros, L. Marafon, M. Naka­mura, N. Nonohay, C. Ogawa, R. Pavanello, P. PuCch-Leao, ]. R.amircs, F. Ramircs, M. Sampaio, L. Suaiva., F. Savîoli, A. &ixas, M. Shibata, A. Suuza, L. T.111ajura, O. Ueti, D. Vitola; Canada : Alberta : F. Arm· !>troog, W. Armsrrong, B. Baptie:, "M. Basinger, N. Bell, P. Beresford, W. Black, N. Bras.~. M. Browne, K Rrowne, R Brownuft~ G. Chaytors, W. Cottier, R. Donnelly, V. Duvik, A. Edwards, P. Fclker, P. Giannoccaro, M. Goeres, P. Greenwood, M. Grose, S. Gulamhusci.n, W. Hui, F. Hutchi· M~n, A. Irving, L. Kasian, L Kasza., L. Komt:r, L. K\•ill, Z. Lakhani, S. Lam, R. Lcsoway, P. M3, V. Martine:z, O. Meld.rum, B. Mitchell, D. Mitchell, T. Montague, A. Musseau, T. Muzyka., C. Neffgcn, J. Neffgen, R. Ni(hol, M. O'Bcime;]. Paradis, D. Paterson, A. Plcsko, A. Prosser, N. Radomsky, D. Rod1, E. Ryan, M. Scnaratne, M. Simon, P. Stencrson, ]. Stone, T. Talibi, R. Wcdd, D. Wysc ; British Colwnbia : F. Altw:tsser, T. Ashmu, J. AOO:w, V. Bernstein, W. Bishop, G. Bloomberg, ]. Boone:, L. Breakwell, L. Buller, K. Calvert, G. Carcrc, M. Dahl, K Dawson, A. Dodek, J. Ouf­ton, R. Geddis, S. Ghosh, f. Heath, D. Hilton, J. lmrie, O. ]ay, M. Kiess, P. Kli.nkc, J . .Korndcr, P. Lee, W. i.cong, Le>.~.is, N. Lounshur}', L. Mac Do· nald, K MacDonald, A. MacNcil, D. MacRîtthie, L. McGce, L. Mitdldl, K. Mulcahy, S. O'Donoghue, A. Pearce, L Perreault, P. Polasek, S. Rab· kin, M. Reilly, P. Rkhardson, E. Scoffield, R. Sweeney, M. Terwid, C. Thompson, K Wagner, J. Webb, K Wedding, K. Woo, M. Wright, A. Zutt; Manitoba : L. Brio!, R. Hocschen, Mehu, 1. Mohammed, A. Ong, G. Ong; New Brunswick: R. Bcssoudo, L. O'B1ien, L. McLellan, ]. Milton; Newfound.Jand : 1:'. Elgar, C. Joyce, O. O'Kcetè, M. Parsons, M. Ravalia, G. Sherman, R. Smith, (t Wom.J[; Nova Scotia: A. Atkinson, S. Barnhill, I. Bata, L. Crossman, D. Folkins, R. Hathcway, ll. Johnson, M. MacFarlane, T. Machel,}. Morasb, W. Sheridan, M. SIUrlcy ~Ontario: I. Anderson, M. Arnold, R. Baigrie, M. Baird, Baitz, A. Barnic, M. Basra, J: Blakdy, B. Buzt:k, W. Bradley, K. Brown, G. Burnham, W. Cameron, M. Cann, S. Carroll, R. Carter, Y. Chan, N. Chan, J. Charles, M. Chew1g, C. Cina, L. Clcghorn, G. Curnew, l', Currado, R. Davics, S. DcGagne, P. De Young, R.. Dhaliwal, H. Dowdl, M. Drubac,]. Dubbiu, K. Dufficld, M. Edmonds, E. Fallen, D. Feldman, D. Fel!, C. Fcrguson, L. ~inkdstcin, G. Fong, R. Fowlis, M. Frascr,l. Frenctte, J. Ftùop, F. (;anjaui, A. Glanz, E. Goodc, M. Gupta, A. Hanna, K. Harris, A. Hcs~, P. Hierlihy, R. Hou!· den, 1. Hramiak, B. Hrycyshyn, R. Iwanoçhko, Y. }am~cn, P. Kannampuzha, E. Keely, R. Kennedy, A. Kcnsholc:, E. Kent, S. Khan, W. Kosruk, M. l<DW::J· lewsk.i, M. K.rupa, G. Kumar, G. Kuruvilla, K Kwuk, C. Lai, A. Langer, ]. laar, D. Lau, T. LaVallee, B. Lc:nt, P. Liu, H. Lnchnan, M. Lovell, D. Lowe, T. Mabb, S. Madcan, K. Man, L. Marois, O. Masse!, E. Mat­thews, R McManus, E. MePhec, M. McQuc:cn, J. McSherry, D. Millar, F. Miller, L. Minees, }. Minc:rskl, G. Moc, C. Mulaisho, C. Munoz, S. Nawa~, C. Noscworthy, H. O'K.ecfe, L. Oostervcld, A. Panju, H. Paquettc, M. Parkovnick, R.. Paterson, P. Pflugfelder, S. Powcrs, T. Rebanc, A. ~dda, E. R.eeves, ]. Ricci, Z. Sasson, M. Saylc:~, M. Scott, M. Sibbick, N. Singh, R. Sourhcrn, D. Spencc, L. Sternberg,]. Stewart, S. Scy-ling, R. Sullivan, H. Sullivan, M. Sullivan, J. Swan, ]. Taichman, K Tan, P. Tanscr, C. Tartaglia, K. Taylor, D. Thomson, M. Turd:,

EFFETS OU RAMIPRIL SUR LES EVENEMENTS CAROIO-VASCULAIRES CHEZ DES PATIENTS A RISQUE ELEVÉ

T. Vakani, A. vanWalr.wcn, M. Varey, R. Ve:dcr, ]. WaltcD, A. Wedcs, M. Wdngert, S. Wcbnorc, P. Whitsitt, J, Willing, C. Wilson, J. Wilson, G. Wuenberg, M. Wolfe, B. Walter, L. Yao ; Prince Edward Island : G. Cosrain, E. Hickey, E. MacMillan; Quebec: N. Aris·]ilwan, P. Auger, P. Bamillc, J. Beaudoin. A. Bt:langer, N. BeJangcr, L. Belleville, N. Bilo­deau, P. Bogacy, M. Boulianne, M. Bourassa,]. Brophy, M. Brouillette, ]. Ru.ithicu, C. Calve, ]. Campcau, P. Carmichad, S. Carrier,}. Chias.ron, B. Coutu, D. Coutu, S. Crntc:m, G. D'Amolll'll, N. Dagenni.s, F. Delage, ]. Deschamps, D. Dion, Y. Douville, F. Dwnont, R. Dupuis, L. Frechetce, S. Gauthier, P. Gervais, G. Giguere, R. Giroux, D. Gossard, G. Gos.seli.n, G. Goulet, F. Grondin, J. Halle, L. Henri, G. Houde, M. Joya.l, N. Kan­dalafr, A. Karabatsos, G. IGwan, S. Kom:, R. Labbe, M. Langlais, C. Lau-1.0n, M. Lc:Blanc, J. lenis, S. Leroux, R Loi$(:1, K Macl.dlan, A. Maris­sene, H. Nod, F. Ouimet., L. Pedneault, J .. Picbe, C. Pilon, P. Plourde, C. Poirier, D. Poisson, L. Primeau, G. Pruneau, C. Remill:trd, B. Roberge, M. Robert, M. Rodrique, C. Roy, L. Roy, M. Ruel, M. Samson, D. Saul­nier, O. Savard,A. Sc:pa, F. Sestit:r, M. Smilovitc:h, R Statra, R.SL-Hilaire, P. l'he.roux, A. Toupin-Ha.llc, ]. Tremblay, H. Truchon, J. Turcone, S. Vachon, R. Vienneau, P. Wilson; Saskatchewan~ M. Habib, N. Habib, S. Ahmed, M. Hart, J. Walkcr, M. Walker, G. Thomasse, L. Meunier, Z. Sayeed, ]. Lopcz; Denmark : H. Juhl, K. Kolc:ndorf; F'mland : T. Hamalainen ; France : H. Gin, V. rugcllau ; Germany : M. Bohm, E. Erdmann, A. Gocdalla, R. Hampe!, C. Hartmann, G. Hasslacher, H. Henrichs, J. Hensen, lt Hopf, E. Kromer, T. M:u-rin, J. Maus, B. Mayer, S. Mîedlicb, A. Moellec, H. Nur, R. Oehmcn-Britsch, R. Paschke, .B. Prehn, G. Riegger, lt Riel, C. Rvsak, C. Schroeder, B. SchWzc-Schlcppinghoff, H. Schunlcerr, R. Schweda, A. Stablein, U. Stein, H. Truchon, H .. Unger, H. Wetzcl; Irdand: P. Crean, U. White; ltaly : F. Aina, C. Bal7..an, F. B;u-barcsi, R. Brancaleoni, M. Bnmazzi, C. Brunelli, A. Carnbiano, S. Caponnetto, M. Casaccia, P. Centofuntc, C. Ccrnigli:tro, A. Cemi Gui, C. Cicciarello, A. Cotogni, O. DcJoannoa, P. Oclla.vcsa, L. di G:rogio, S. Di Luzia, A. Fava, G. Frigeni, E. Gatto, P. Giani, D. Giorgi-Pierfranceschi, C. lmpacato, M. Landoni, B. Magnani, E. Manicardi, B. Ma.nrova.J.:d, M. Marini, U. Maninj, S. Mazumini, M. Memi, E. Miglierina, B. Minelli, (~. Molinari, O. Nanni, E. Paciaroni, P. Parc:schi, M. Puqualini, F. Pera?ff.oli, A. PoiC.'Ic, F. Poletri, I. Portioli, S. Provasoli, S. BJ:perto, G. Rigatelli, R. Roccafi.me, E. Romano, E. Rossi, M. Rugo!ono, F. Rusticali, G. Saecornanno, C. Simoni, N. Stucci, P. Ter­ranova, C. Tonul, M. Vclussi, M. Viucenzi, P. Vmcenzi, D. Zavaroni ; Mexico: F.. Ca.tdona-Muuoz, L. Elizondo, M. Fausto, R. Galindo, F. Glo­ria-Bn:ceda, H. Hemandcz·Garcia, M. Ibarra-Flores, ]. lllescas-Diaz, A. Lopez·Alvarado, E. Meaney, R. Olvcra-Ruiz, T- Rivera·CapeiJo, M. Romero- Soltero, V. Samaniego-Mendcz, M. Vidrio-Vdazquc:z; the Netherlands : A. Krustman, H. Mulder, ] . Sels, L. van Don rn, N. Va gel ; Norway: E. Hjerkinn, A. Rdk:vam; Spain :X. Albert, A.Aivarcz, M. Car­dona, F. (iarcia Cosio, R. Gilaben, A. Ka rani, L. Lopcz-BeSCO$, R. Masia, L. Sac:nz, G. Sanz; Swedcn : K. Ah.uberg, O. Andc:mon, K Andc:mon, L. &uom, L. Bergsten, H. Bjorkman, C. Borgman, P. Cervin, C. Dahl· greu, L. Ekholm, U.·B. Ericsson, C. Eriksson, B. Fagher, O. Gcrtow, P. Gillbcrg, A. Hagg, A. Hallberg, :B. Hansson, P. Hansson, C. Held, M. Hcinonen, R. Henning, L. Jacob&on, C. Jagrcn, T. ]onasson, T. Kahan, P. Katzma.n, B. Kristen.sson, K Krogager, B. Leijd, P. Lennecha­gen, L. Ljungdahl, H. Mcnycs, P. Ohman, P.-O. Olsson, U. Roscnqvisr, L. Ryden, G, Sartor, P. Sjostedt, L. Smith, G. Spinas, L. Stahl, A. Svell.S$on, K. Svensson, A. Tagba~i. T. Thulin, E. Torebo, P. Weber, M. Wysocki; .Switzerland : A. Anesioi. P. :Boman, R. Cozzi, 11• Gerber, EL Honegger, A. Kick, W. KioMki, R. Lehmann, B. Lull, T. Moca:tti, E. Pasotti, J. Rojas, A. Rossi, M. Rossi, E. Safi.va.n, R. Sc:hind.ler, F. Sessa, G. Spinas; United Kingdom: B. AUan, L Cumming, B. Fuher, S. Helier, J. Kennedy, C. Kes­son, R. Lodtiel,J. Manru, E. McGroarty, K Raeburn, M. Small, S. Stru· thers, I. Wtlkînson; United States: Alabama: E. Brown, J. Holt, G. Perry; Callfomia : B. Singh, Y. Szlachcie, M: VJachou, F. Yee; Colorado : L. Clegg, L. Horwitz, M. St. John; Connecticut: }. Anderson, A. Rash­kow, K. Schwartz ; Florich : L. Abercrombie, G. Ci.Jttton, D. Garrett, ]. McHale, A. Miller,]. Sullebargcr, G. Tripp, R. Zoble; Georgia: P. Ül"lUl­

dcr, M. Sridharan, V. Sridharan; Illinois: S. Berger, M. Davidson, J. Ge~ has, N. Islam, R. .R:Jjanahally, K. Scikc~ A. Swruano, M. Wemwonh; Iowa : S. Advan.i, R Rough, W. Wickemcycr, N. Young ; Maryland : M. Goldstcin; .Minnesota: S. Dinneen, M. Farkouh, P. Hdgemoe, T. Mil· 1er, M. Parkulo, G, Pierpont, ]. Weigenant; Missouri : M. Rich, P. Schmidt; New Mexico: J.Abrarru,O.Robblns; New York: M. Bonora,

G. Cohen, M. Constantinou, A. Dimova, P. Fitzpatriclc, L. Gage, S. Gra· ham, R. Kohn, E. Ladcr, J. Powers, P. Reiter, N. Wi[t; Ohio : lt Budts­baum, B. Donese, S. Gupta, B. Hoogwert~ P. Suhan, A. Suryaprasad, D. Williams~ Oklahoma: K. Danisa, M. Lowery, K Lyon, C. R.ae; Ore· gan : B. Gandara, M. Grambcrg, ]. Grover; Pennsylvania : M. Amidi, M. Bcll, M. Di Tommaso; Texas: J. Day,]. Durand, J. F~rmer, G. Torre, M. Vooletich ; Washington : J. Gorh~m. B. Gowing, C. Kingry, K. leh­mann, R. Lc:ttcrer, G. Lorch, S. Lwai, R. Made, J. Nemanich, R. Primm, R. Utley, L. V.ughn; Monitors : S. Keays, N. Masterton, R Moore, O. Plouffe, L. Styner, A. Bergentoft, C. Borgman, E. Brosch, A. Engbers, M. Flore.~, P. Forst, L. Frisenda, S. Gerlc, D. Huber, S. La Tour, R. Lehto· nen, C. Luca,. J. Pcnson, C. Pc:rsson, C. Pina, ]. Reglier, J. Riley, T. Roi­stad, P. Ronstcd, P. Spinewine, N. van den Boom, S. Yuki-Miyako:dû, ]. Morales· Virgen.

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Volume 342 Numéro 3 153

The New England Journal of Medicine

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convecting-enzyme inhibiê.on compilrcd with conventional therapy on cac­diovascular morbidity and mortaliry in hypertension : the Captopril Preven­tion Project (CAPP) randomisc:d nia.J. Lancet 1999; 353: 6ll-6. 21. Ruggenenti P, Pcrna A, Gherardi G, Gaspari F, Beuini R, Remuzzi G. Renal function and rcquircment for dialysis in chronic nephropathy pa­tients on long·tcrm rnmipril: REJN follow-up trial. Lan~et 1998 ; 352: 1252-6. 22. Ruggenenri P, Perna A, GhcrJ.rdf G, et aL R.t:noprotective propcrties of ACE-inhibition in noo·diabctic nc:phropathies with non-nephrotic pro­tdnuria. Lancet 1999; 354:359-64.

© Copyright, 2000, by the Massachusetts Medical Society

/

154 • 20 Janvier 2000

Réservé au

Secrétariat

Note

D

NOM et Prénoms : ._ .............................................................................................................. .. (en carac~red'lmprlmerle)

Epreuve de: Module 15A - Z008-2009 ·SESSION 1 -DCEM 2 PrTRUY- Cas clinique n° Z- MAI1009

N" dePLACE

UFR LYON GRANGE BLANCHE - OCEM 2 - 2008-2009 -SESSION 1

MOOULE 15A -Mardi 12 mai 2009- 13H30-15h00

Pr Eric TRUY - Cas clinique no 2

Cas clinique otologie

Un patient sans antécédent personnel vous appelle au téléphone à son chevet car il présent·

un grand «vertige ».Vous êtes son médecin traitant et vous vous présentez à son domicile.

1) Sur l'interrogatoire, comment établissez-vous qu'il s'agit d'un vertige ou d'un faux

vertige?

· 2) Quels arguments vous orientent vers un syndrome vestibulaire périphérique droit ?

3) En urgence, quelle thérapeutique proposez-vous à ce patient pour le soulager ?

4) Quel(s) diagnostic(s) différentiel(s) devez-vous évoquer qui pourrait(aient) conduire à ce

que ce patient soit hospitalisé en urgence ?

5) le patient guérit complètement de cet épisode aigu. Devez-vous faire des examens

complémentaires ?

1 · 6) le patient guérit complètement du vertige mais se plaint d'un bourdonnement d'oreille

droite et à l'impression d'un peu moins entendre de cette oreille. Devez-vous poursuivre le

bilan ? Quels examens paracliniques faites-vous ?

7) Comment faites-vous la différence entre atteinte en do- et rétro-cochléaire?

8) Quel diagnostic évoquez-vous en cas d'atteinte rétro-cochléaire

Réservé au

Secrétariat

Note

D

NOM et Prénoms : ·-............. " ................................................................................................ . (ea earadère d'Imprimerie)

Epreuve de: Module ISA-2008-2009- SESSION 1 -DCEM 2 Pr P. FROEHLICH- Cas clinique n° 1- MAI2009

UFR LYON GRANGE BLANCHE- DCEM 2- 2008-2009 -SESSION 1

MODULE 15A - Mardi 12 mai 2009 - 13H30-15h00

Pr Patrick FROEHLICH - CAS CLINIQUE N• 1

Un patient de 61 ans d'origine algérienne vous est adressé pour une dysphagie qui évolue

depuis 3 mois.

Il a comme antécédents une artériopathie des membres inférieurs et une bronchite

chronique.

Il a déjà vu son médecin traitant à deux reprises qui a diagnostiqué une angine récidivante

traitée par antibiothérapie et corticothérapie avec une amélioration de la dysphagie

pendant la durée du traitement.

1: quels sont les facteurs de risques de carcinomes de l'hypopharynx qu'il faudra

'rechercher à l'interrogatoire chez ce patient ?

2: l'incidence des cancers des VADS est en baisse en France, sauf chez les femmes,

expliquez les raisons les plus probables de ces évolutions selon le sexe.

3 : Quels sont les autres signes fonctionnels qui peuvent être associés à un cancer de l'hypopharynx

4: A quels moyens cliniques et/ou paracliniques recourez-vous pour visualisation de la

tumeur de l'hypopharynx ? Précisez les autres intérêts de ces examens auxquels vous

recourez

5 : Quelle est la nature histologique la plus fréquente des cancers de l'hypopharynx ?

4 : quels sont les moyens médicaux à disposition pour le traitement de ces cancer ?

6 : Les cancers de l'hypopharynx sont de moins bon pronostic que les cancers du larynx, en expliquer brièvement la ou les raisons

7 : Quels sont les autres facteurs pronostic de cette pathologie ?

Keserve au secretanat

Réservé au

Secrétariat

Note

D

NOM et Prénoms : ................................................................................................................... . (en caract~re d'lmprlmerle)

Epreuve de: Moch11e 7 -1008-2009- SESSION 1 - DCEM 1

Pr PEYRAMOND- Cas clinique n° 1 - MAI1009 N° de PLACE L~----~

UFR LYON GRANGE BLANCHE- DCEM 2 - 2008-2009 -SESSION 1

MODULE 7 - Vendredi 15 mai 2009 - 13H30-16h30

INFECTIEUX - Dominique PEYRAMOND

CAS CLINIQUE N" 1 - 1 heure

Une femme de 65 ans, cultivatrice, est hospitalisée car elle développe, quelques jours

après s'être fait griffer la jambe droite par des ronces, une infiltration inflammatoire et

., douloureuse du mollet. La fièvre d'installation brutale atteint 39 ·c, accompagnées de

frissons, de céphalées et d'une sensation de malaises avec état nauséeux. La jambe est

oédèmatiée avec un placard rouge vif, luisant, dur, chaud, finement vésiculé, mal limité

en périphérie mais centré par la plaie initiale d'où sourd un peu de sérosités purulentes. Il

existe une adénopathie inguinale douloureuse. Cette patiente obèse (P = 80 kg; T = 1,60

m) et discrètement hypertendue (TA= 160/105 mm Hg) est connue pour être porteuse

d'un rétrécissement aortique modéré et hémodynamiquement stable.

Dans ses antécédents, il faut retenir 2 épisodes de phlébite des Ml, lors de ses maternités,

une phlébectomie bilatérale des réseaux superficiels des Ml, une réaction toxidermique

après prise d'ampicilline donnée pour une angine 10 ans auparavant. Son état vaccinal ne

peut être précisé. Elle prend quotidiennement un anti-inflammatoire non stéroïdien et

des dérivés de paracétamol pour des arthralgies d'origine arthrosique.

Le diagnostic d'érysipèle, très probable cliniquement est confirmé quelques jours plus

tard par l'isolement d'un streptocoque du groupe A au niveau de la lésion suppurée initiale.

1 - Quel traitement antibiotique allez vous donner à cette patiente en première lffitention? Justifiez votre choix. Quelles en sont les modalités (posologies non ~emandées).

~ - Outre l'antibiothérapie, quelle(s) autre(s) mesure(s) à visée anti-infectieuse lioit( doivent) être appliquée(s) en urgence et de quelles façons ?

~- Quelle(s) autre(s) mesures thérapeutiques doit( doivent) être ici discutée(s).? Pour quelle(s) raison(s)?

4 - Quelle durée prévoyez-vous pour le traitement antibiotique et comment allez-vous le conduire jusqu'à la guérison ?

~ - Quelles complications devez-vous craindre chez cette patiente comment en surveiller 1 'apparition?

6 - Grâce à vos soins 1 'évolution est favorable. Quels conseils allez-vous donner à la patiente, avant son retour à domicile. ?

Réservé au

Secrétariat

Note

D

NOM et Prénoms : .................................................................................................................. . (eo caractère d'Imprimerie)

Epreuve de: Module 7 • Z008-Z009 ·SESSION 1 -DCEM Z Pr PICOT· Parasitologie- MAI Z009

UFR LYON GRANGE BLANCHE - OCEM 2 - 2008-2009- SESSION 1

MODULE 7- Vendredi 15 mai 2009 - 13H30-16h30

Pr Stéphane PICOT - PARASITOLOGIE - 1 heure

ENONCE Madame B, âgée de 29 ans, sans antécédent particulier, présente après 2 semaines de

séjour au Mali (Afrique de l'Ouest) en octobre 2008 (saison des pluies) une fièvre croissante

en plusieurs jours. De retour à son domicile en France, la patiente se plaint d'une poussée

de fièvre supérieure à 39" C accompagnée de céphalées et de diarrhée. La sévérité des

troubles amène la patiente à consulter aux urgences de son hôpital. L'examen clinique

retrouve alors une température à 38,9• Cet une splénomégalie à 3 travers de doigts. Le

reste de l'examen clinique est normal.

QUESTION n• 1

Proposez 4 diagnostics à évoquer, en donnant pour chaque hypothèse 2 arguments en

faveur de ces diagnostics.

QUESTION n• 2

Quelles sont les informations importantes que vous attendez des examens que vous avez

demandé et quels sont les indicateurs de gravité que vous allez retenir ?

QUESTION n• 3

En fonction du diagnostic que vous retenez en priorité (un seul diagnostic), vous décidez de

débuter un traitement. Quels sont les modalités spécifiques du traitement que vous

instituez: DCI, durée, voie d'administration?

QUESTION n• 4

Quels sont les principes de surveillance clinique et biologique à organiser ?

QUESTION n• 5

Vous apprenez après 24 heures de traitement, que votre patiente est enceinte depuis

3 mois. Quelle est votre attitude ?

Réservé au Secrétariat

Réservé au Secrétariat

Note:

NOM et Prénoms : .. ..... .. : ..... ............................... ....... ... .. .. ... .. ....... ................ .............. .. ........ . (en caractères d' imprimerie)

Epreuve de : Module 7 - DCEM 2 - Infectieux - Pr Daniel FLORET -Session 1 - MAI 2009 N"dePLACE D

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2- 2008-2009- SESSION 1 MODULE 7 - Vendredi 15 mai 2009 - 13H30-16h30

Pr Daniel FLORET - INFECTIEUX CAS CLINIQUE No 2 - 1 heure

Jérémy, un enfant de 3 ans est amené à votre cabinet pour fièvre et éruption. Il s' agit du second enfant d'un couple en bonne santé. La sœur, âgée de 4 ans est également en bonne santé. L'histoire a débuté il y a 3 jours par une fièvre à 39°C. Un premier médecin consulté le jour même a diagnostiqué une conjonctivite et prescrit un traitement antithermique et des gouttes dans les yeux. Le lendemain sont apparus une toux sèche et un écoulement nasal clair. Par ailleurs, l' enfant reste très fébrile, entre 39° et 40°C en dépit du traitement, la toux s'est accentuée et ce matin une éruption est apparue (Figure). La mère vous apprend que le camarade de classe de Jérémy a présenté il y a une dizaine de jours une histoire semblable attribuée à une allergie aux antibiotiques. L' examen du carnet de santé de Jérémy montre qu' il a reçu un vaccin pentavalent (diphtérie­tétanos- polio- coqueluche- haemophilus) à 3 mois, 4 mois, 5 mois et un rappel à 18 mois.

1 °) Décrire l'éruption : quel est son type, quel diagnostic évoquez vous ? Quels éléments de l'anamnèse ou quels signes d'examen pourraient appuyer votre hypothèse diagnostique principale ?

2°) Que pensez vous des vaccinations reçues par cet enfant au regard des recommandations du calendrier vaccinal français ?

3°) Quelle est votre conduite en matière de confirmation du diagnostic et de respect de la réglementation ?

4°) Quel traitement prescrivez vous?

Compte tenu du diagnostic suspecté, l'investigation plus poussée de la famille vous apprend que: -la sœur a reçu une seule dose de vaccin ROR à l'âge de 18 mois. Cette vaccination a été suivie d'une forte réaction fébrile compliquée d'une convulsion hyperthermique. De ce fait, la famille a refusé d'administration d'une 2° dose de vaccin et refusé de faire vacciner Jérémy contre ces maladies. La sœur a passé seule les 3 derniers jours chez ses grands parents et n'est revenue à la maison que ce matin. -le père affirme avoir eu la rougeole dans l'enfance et que ceci est mentionné dans son carnet de santé -la mère âgée de 27 ans est enceinte. Elle pense ne pas avoir eu la rougeole et ne sait pas si elle a été vaccinée. Elle ne dispose pas de son carnet de santé.

5°) Que proposez vous dans l'immédiat: -pour la sœur : argumentez et justifiez votre proposition vis-à-vis des parents -pour la mère

6°) Vous obtenez 48h plus tard la confirmation du diagnostic suspecté et du fait que la mère est réceptive à la maladie. Quelle est votre conduite : -pour la mère -informations de la famille concernant la maladie de Jérémy et les complications possibles -vis-à-vis des autorités sanitaires

Réservé au

Secrétariat

Note

D

NOM et Prénoms : ............................................................................................... - .................. . (eu earactère d'Imprimerie)

Epreuve de: Module 5-2008-2009- SESSION 1-DCEM 2 Or Krolak-Salmod - Cas clinique d" 1 - MAl 2009

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 1

MODULE 5 - Mardi 19 mai 2009 - 13H30-15h00

Dr KROLAK-SALMON

Dossier n"l

Un homme de 78 ans est amené par sa famille car il tient des propos délirants, il parle à des

personnes qui n'existent pas. Sa famille a remarqué depuis environ une année un

ralentissement global de son niveau d'activité. Il s'investit peu dans les tâches domestiques,

dans les discussions familiales. Son sommeil est agité depuis deux ans, il parle beaucoup la

nuit. Il se néglige au niveau hygiène et vestimentaire, il est parfois très familier avec des

personnes qu'il connaît peu, parfois même grivois. Il a une tendance aussi à gloutonner. Il 's'est perdu plusieurs fois dans son quartier en allant chercher son journal, et une fois au

supermarché qu'il connaît bien. Il présente également des difficultés de mémoire portant

sur les événements récents. Il sort beaucoup moins, il marche mal, à petits pas. Il a chuté

deux fois. Sa famille estime qu'il ne peut plus rester seul car tout cela ne fait que s'aggraver

depuis un an, même si parfois, on constate des améliorations spectaculaires de sont état..

Ce patient a pour antécédents principaux une hypertrophie bénigne de prostate et un

infarctus du myocarde survenu il y a deux ans. Il présente un tabagisme évalué à 25

paquets années sevré depuis deux ans. Il est traité par aspirine, bêtabloquant, statine, alors

qu'un renforcement de son traitement par oxybutynine a été récemment prescrit par son

urologue.

Votre examen révèle une agitation, des propos incohérents. Le patient lève souvent les

yeux ou se tourne brutalement. Il est désorienté dans le temps et l'espace, son langage

parlé est correct et il comprend bien les ordres. Il est opposant ce qui limite l'examen des

fonctions supérieures. Il n'y a pas de déficit sensitive-moteur focal apparent, pas de

syndrome méningé, pas d'ataxie majeure. Sa tension artérielle systolique chute de 35

mm Hg en position debout.

1- Quels secteurs cognitifs paraissent altérés ? pourquoi ?

2- Quels autres secteurs cognitifs faut-il explorer systématiquement? Citer les échelles et

tests aidant ce type d'exploration.

3- Quel syndrome neurologique pourrait expliquer ses difficultés de marche?

... / ...

4- Que faut-il rechercher à l'examen clinique pour étayer ce syndrome?

5- Quel syndrome neurologique pourrait expliquer ses troubles cognitifs et

comportementaux ?

6- Quel est votre diagnostic étiologique ? Pourquoi ?

7- Quels examens complémentaires faut-il prévoir?

8- Quelle classe thérapeutique faut-il éviter dans le traitement des symptômes l'ayant amené

en consultation ?

Réservé au

Secrétariat

Note

D

NOM et Prénoms : ................................................................................................................... . (en caractère d'Imprimerie)

Epreuve de: ModuJe 5 -1008-1009- SESSION 1 -DCEM 1 Dr Krolak-Salmou- Cas~:Unique D0 2- MAil009 N° de PLACE L'----~

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 -SESSION 1

MODULE 5 - Mardi 19 mai 2009 - 13H30-15h00

Dr KROLAK-SALMON

Dossier n• 2

Un homme de 82 ans est amené par les pompiers pour alternance d'une agitation avec

agressivité envers son épouse et somnolence diurne depuis 48 heures. Il paraît perplexe, il

ne répond pas de façon cohérente aux questions de l'entourage et du médecin. Ses phrases

sont mal construites, certains mots sont déformés ou remplacés par d'autres, il a du mal à articuler, ce qui rend son langage peu compréhensible. Il crie parfois en se retournant

brutalement.

A l'examen clinique, le patient est opposant. Il est apyrétique, pèse 62 kg pour lm78.

L'examen neurologique proprement dit est difficile, mais vous remarquez de moindres

mouvements de l'hémicorps droit et des réflexes ostéo-tendineux plus vifs à droite.

Ce patient a pour antécédents principaux une arythmie complète par fibrillation auriculaire

traitée par AVK, une dépression grave ayant nécessité une hospitalisation au moment de sa

retraite, une pneumopathie il y a un mois ayant nécessité un alitement de quelques jours

après de nombreuses chutes à domicile. Le bromazepam qu'il prenait alors avait été arrêté.

1- Quel diagnostic syndromique faîtes vous ? Pourquoi ?

2- Quelle étiologie neurologique faut-il éliminer en priorité ? Pourquoi ?

3- Quelles autres étiologies faut-il évoquer dans ce contexte ?

4- Quels examens biologiques demandez-vous en urgence ?

5- Avez-vous besoin d'autres examens paracliniques en urgence? Si oui lesquels?

6- Le diagnostic ayant été porté rapidement et le traitement adéquat délivré en urgence, le

patient se rétablit progressivement mais reste fragile. Quelle est votre prise en charge secondaire ?

SESSION II " AOUT

Réservé au

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Note

D

NOM et Prénoms : ............................................................................................................... .. (en caractère d'Imprimerie)

\1°dePLACE OCEM 2 -LECTURE CRITIQUE D'ARTICLES. Pr GUEYFFIER - SESSION 2 - 2008-2009

Epreuve de:

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 2 LECTURE CRITIQUE D'ARTICLE - Mardi 25 août 2009 - 9H

Pr F. GUEYFFIER - 3 Heures

A) Proposez un résumé de 250 mots de l'article en suivant les recommandations du CNCI pour l'épreuve LCA de I'ENC, sur la grille de résumé jointe.

8) Répondez aux questions de la façon la plus concise et précise possible, en 5 lignes maximum por question

1) Quels sant les avantages et les inconvénients du plon factoriel ? Donnez-en la définition, ., et indiquez si dans les résultats de l'étude HOPE il existe une interaction.

2) Comment justifiez-vous l'inclusion de patients nan hypertendus pour tester les effets d'un antihypertenseur? Les résultats donnent-ils raison aux investigateurs sur ce point ? Au vu de ce résultat que pouvez-vous dire sur l'intérêt de la définition de l'hypertension pour prédire un bénéfice du traitement antihypertenseur?

3) Traduisez pour un patient que vous voyez en consultation ce que signifie l'intervalle de confiance à 95% de 0,70 à 0,86 pour le bénéfice sur le critère principal.

4) Traduisez pour un patient que vous voyez en consultation ce que signifie lep < 0,0001.

5) Si les auteurs avaient inclus les décès nan cardiovosculaires dans le critère de jugement composite, leur analyse aurait-elle été plus ou mains puissante ?

6) Les auteurs utilisent des estimateurs de type relatif et de type absolu au lang du texte. Donner un exemple de chaque. Indiquer, en vous aidant de la figure 2, si l'extrapolation des résultats doit reposer sur l'estimateur absolu ou relatif.

7) Les auteurs développent différents arguments en faveur de l'hypothèse que le rami prit réduit l'incidence du diabète. SANS lister ces arguments eux-mêmes, indiquer les trais grandes catégories méthodologiques de ces arguments.

:

03 Résumé en 250 mots maximum comportant : Objectif, Matériel et Méthodes, Résultats, Discussion (le tableau comporte 254 cases, les têtes de paragraphe doivent figurer chacune dans une case).

1 à 6

7 il12

13 à 18

19 à 24

25 à 30

31 à 36

37 à 42

43à48

49 à 54

55 à 60

61 à 66

61 à 72

73 à 78

79à 84

85 à 90

91 à 96

97 à 102

103à108

109 à 114

115 à 120

121 à 126

127 à 132

133 à 138

139 à 144

145 à 150 -151 à 156

157 à 162

163à168

169à174

175 à 180

181 à 186 . .. .

187à192

193 à 198

199 à 204

205 à 210

211 à 216

217 à 222 .

223à228

229 à 234

235à 240

241 à 246

247 à 252

253 à 254

j !

Epreuve LCA GB DC2- 2008-2009 SESSION 2 - F Gueyffier

BFFRTS DU RAMJPRIL, INHIBITHUR DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE, SUR LES ÉVÉN&\iBNTS CARDIO-VASCULAillliS CIIllZ DES PATIENTS A HAUT RISQt:E

THE 1-JEART Ol/TCOMES PREVliNTION EvALUATION STuOY INVESTIGArO•S

B ien que les d. yslipldt'mies, le diabi;tt;:, le Luba­gJSmc et l' hypercemton soient des factc:w·s de ruque majeur de maladies cardio-vasculaires, ils n'expliquent pas à eux seuls .:e risque.

D'autres facreurs de risque doin:nt donc être idcncifits pOUl' permettre de diminuer la monaliré er lu morl:>idité de façon plus importtnre. Des données C:pidémiolo­giquc:s ct cxpérimenrales suggèrent que l'<Jcrivation du système réninc::-angiotensineyaldosrérone joue un rôle imporcant: dans l'augmentation du risque de survenue d'un événcmcnc cardîo-vasculalce.1 Les inhibiteurs de l.'enzyme de conversion de !'angiotensine blc~luent l'activation du système rénine-angiotensine et pour­r:Uent retarda la progression :t la lhi& vero l'insuffi.•;mcc. cardiaque c:t de l'athérosdéwsc. Dans une •m~t:Nul:ùys.: de trois ttudcsl·t qui inctuàient plus de 9 000 pati~nt~ présentant une ii-action d'éjection basse, les traitements par les IRC ~vaîem dimimU: le risque d'infarctus du myocard~ de 23 %. Ce ré$ultat, qui n'est pas totalcmcm ~ççel•te par tous, était indépendant de la fraction d'éjec­tion, de l'é!iolog•e de la cardiopathie, de l'utilisation concomitante de médicaments, du statut diabétique et de 11 pressîÔn artéridlc, suggérant que les IEC peuvent jouer un rôle dan~ la prévc::nrion de J'Intàccnu du myo­carde sur une large population de patients et pas seule­ment citez. les patients présentant des fr.tctions d'éjec­tion ba~<;es. I.es IEC peuvent également diminuer le risque d'accident vas.:ul:ûre cérébr~l, en r.Sduisant 1,, pccssio.o. anéridle, ct peuvent prévenir les ÇOJllplica· tions associées au diabète. • Ces hypothèses demandent à être .:onfirmécs par des études cliniques prospc:cri\•cs c.t randomîsées.

Nous a\'OilS donc évalué, sur une population à haut ri~que, l'd'licaciu\ du ramlpril, un J.EC, pout prévenir la survenue d'un critère principal de jugement, compre­nant tes décès d'origine cltl'dio-vastulairc, les infat·Ltus du tti)'OC;u-clc on le' aœJdeurs vasculaires c<!rébnux ainsi que la survenue de chaque é:véncmcm considéré sép"· rément. Les critères d'évaluation sewndain:s compre· naient les décès de toute cause, b néces.~ité d'un~ revas­cularisatlon, les hospitalisations pour angor insrahle ou insuffis.mce cardiaque et les complkacions liées au dia­bète. 1<:5 aurrc.:s critères d'évaluaùoo çomprenaimt J'aggra~'3tion de l'angor, l'insuffisance cardiaque et k développement d'un diabète.

The New England Journal of .Medicine

MÉTHODES Schéma de l'étude

L'érode HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) était une érudc en-double aveugle, en plan factorie12 X 2 et randomi· sée, év:lluant le ratnipril et la vitamine J? che-.t 9 541 patie_n~. Une étude <~ncillaire comparait une fa1ble dose de ram1pnl (2,5 mg/jour) à une dose optimale (10 mg/jour) ou Wl placebo. Chaque groupe comportait 2_44 patients. Les résultats de J'éru~e contrôlée ramipril à dose opnmale contre placebo sone ~résentes ki. Les effets de la vitamineE sont rapportés dans un art1cle asso­cié.s Le schéma de l'étude a été décrit précédemment(l; un bref résumé suit.

Patients

Étaient éligibles dans l'étude 1es homntcs et les fem~cs :lgés d'au moins 55 ans, présentant des antécédents de maladie coro­narienne d'accident vasc1daire cérébral, d'artériopathies périphé· riques o~ de diabète associé au moins à un autre facteur de risque cardio-vasculairc (hypertension, élévation du cholestérol t~?ml, faibles taux de HDL cholestérol, tabagisme Oll micro-nlbummu­rie documentée).~ Étaient exclus les patients insuffisants car· diaques, connus pour avoir une faible fraction d'éjection ven~­culaire gauche(< 0,40),1es patients prepant un IEC ou de la vna· mine E, l.e.s hypertendus non contrôlé.., ou les patients ayant une néphropathie clinique ou ay.mt présentt un intà.rctus du m~rde ou un accident vasculaire cérébral au cours des quatre semawes précédant le commencement de l'érude. Tous les patients ont signé un consentement éclairé écrit.

Dans cette étude 3. large échelle, i1 n'était pas faisable de mesu­rer la fonction ventriculaire gauche chez tous les patients. A la place, des échocardiographics ont été réalisées ?a~ trois ce~ltres chez- 496 patients indus dans une étude andU:ure. Parnu ce:; patients, 2,6 % présentaient une ~edon d'éj~tion inférie~e à 0,40. la revue ultérieure des dos.sters des paneots randonusé.s a mis en évidence que la fonction ventriculaire avait été é~uée avant la randomis-ation chez S !93 patients. Seuls 421 patients panni ceux-ci ( 8,1 \16) présentaient une fraction d'éjection ~.e et aucun n'avait d'insuffisance cardiaque avant la ra.adonusanon. Nous avons réalisé une analyse séparée des 4 772 patients docu· mcnté.'> comme ayant une fi-action d'éjection normale.

L'ensemble de.~ 10 576 patienrs a participé à une phase de sélec· tian au cours de laquelle ils ont reçu une tOis par jour 2,5 mg de raruipril par voie orale pendant 7 à 10 jours suivis par un placebo apparié pendant 10 à 14 jours. Au total, I 035 patients onr éré ulté.Jieurement exclus de la randomi~ation en raison d'une non observam:e (< 80% des comprimés absorbés), des effetS indési· rables d'une créarininémie ou d'une k<ilitmie anormales ou en raison' d'un retrait du con5eatement éclairé. Parmi les 9 541 patients restants, 4 645 ont été randomisé.~ en vue de recevoir 10 mg de ranùpril une fois par jour, 4 652 vers un placebo appa· rié er 244 vers tme faible dose de ramipril (2,5 mg par jour). Le cra.itemcnt était programmé pour une période de cinq années.

A la randomisation,les patiems étaient assignés en vue de rece· voir du ramipril (ou Je placebo apparié) à la dose de 2,5 mg une fois par jour pendant une semaiue, 5 mg au cours des .troi~ semaines suivantes puis 10 mg. De surcroît, tous les pancnts étaient randomisés en vue de recevoir 400 UT de vitamine E par jour ou un placebo apparié. Les consultations de suivi ont cu lieu ~ un mois et i 6 mois puis tous les six moîs. À chaque consulta­tion, des données étaient recueillies sur les événements évolutifS, l'observance et les effets indésirables ayant entralné une interrup· rion dc:.s médicaments à l'érode. Tous les événements primaires et secondaires étaient documentés et une classification centrale était -réalisée en utilisant des défiriitions Srandiu-di.sêcs.5

Organisation de l'étude

Les patients ont été indus entre décembre 1993 et juin 1995 dans 129 centres 3\1 Canada, 27 centres aux Éta.ts-Ulûs, 76 centres dans 14 pays de l'Europe de l'ouest, 30 centres eo Argen· cine ct au Brésil ct 5 cenues au Mexique. Le comité d'éthique de chaque centre avait approuvé le prowcole. L'én1dc était organisée

146 20 Janvier 2000

er coordonnée par le Canadian Cardiova..'lcular P~oject Office de l'université MacMasrcr à Hamilton dans I'Ontano. Des centres coordinateurs supplémentaires étaient situés à Londres, _R~ya~m~­Uni; Sào Paulo, Brésil et Rosario, Argentine. Un com1tc scienti­fique indépendant supervisait l'érude.

Critères d'évolution

Le critêre principal d'évolution était W1 critère composite 911Î comprauit les infarctus du myocarde, le.~ a<:cidenrs vascul:ures cérébraux ct les décès d'origine çardio-vascula~re. Chacun de ces critères était également analysé séparément. Les critères d'évalua­tion secondaires comprenaient les décès de rome cause, 1-.a néces­sité d'une revascularisation, les hospitalisations pour angor instable ou icsuffisance car&aque ct les comlllications associées a~ diabète (avec ou pas de n~cessité d'hospitalisation). Les autres en· tères d'évolution étaient l'aggravation de l'angor, les arrets car­diaques, l'insuffisance cardiaque (aVec ou sans n(-<:cssité d'h~ita· lisation), l'angor instable avec mod.ifica.tions él_ectroca.rdtog;a· phiqucs ct le développement d'un diabète. Ces cmères sont defi­nis dans un autre article associé.5

Analyse statistique

L'étude était otiginellement conçue pour suivre les participants pendant une moyerme de 3,5 ans. Cependant, av-.ult la ~~~ de c~ne période le comité de surveillance (dont les membres 1gnor:uem les résuÙars) a recommandé d'a"ugmenter-1:3 durée du suivi jusqu'à cinq années pour rendre compte de l'impact d'un possi~le délai avant que le traitement ait été. pleinement efficace. En prcsum~nt d'un taux de survenue des événements de 4% par an pendantcmq aos nous a\'ons calculé que 9 000 patientS seraient nécessaires po~r que l'étude ait une puissance ~e 90 % afi_n de détecte~ m~c réduction de 13 5 %du risque relatif avec un nsque alpha bdate· rai de 0,05 en ~a!ysant les données en intention de traiter. Les courbes de survie ont été évaluées selon Ja procédure de Kapl:3n­Meiec et les traitement~ ont été comparés en utilisant un test du log-rank. En raison du pl-an factoriel, toutes les analyses onr été stratifiées pour ce qui concernait la randomisation vers la vitamine E ou le placebo. Des analyses de sous-grou~ ont été réali~ées en utilisant des tests d'interaction a.vcc un modele de régress1on do! Cox. Ce modèle a été utilisé pour év-.Uuer les eftecs du n-a.iremem après stratification pour la randomisation vers la vitamineE oule placebo.

Un comité indépendant de surveillance des données et de la tolérance a suivi l'évolution de tous le.~ aspects de l'étude. Quatre analyses imermédiaires formelle.~ étaient progranlmées. Les limites statistiques indiqu:un que le ramipril avait un: ~et ,bénéfiq.uc, étaient une différence dans la survem1e du cnterc d 6-aluat10n principal de 4 DS entre les groupes au coun de _la premî~r~ ntoi­tié de J'étude et de 3 OS au cours de la deuxtème momé. Les limites respective.~ indiquant que le rantipril avait un effet délétère étaielÙ de 3 DS et de 2 DS. Le 22 mars !999,lc comité de sur­veillance de l'étude recommandait l'interruption de l'étude en r.li· so~ de l'effet bénéfique évident du ca.mipril (dépassement des limites statistiques lors de deux analyses intcnnédiaires consécu­tives). À cc moment-li, les données mettaient en évidence une diminution de 20% du cisque relatif de survenue du critère d'éva­luation principal (intervalle de confiance à 95%: 12 à 28%; z sta­tistique: -4,5; p < 0,001). Le:o; résultat.~ de l'étude ont été révé­lés aux investigateurs au cours de deux réunions les 17_ et 24 avril 1999. La date limite pour l'ensemble des événements mclus dans l'analyse principale avait été fixée au 15 avrill999_ c~ les cons~t~­ti.ons finales étaient programmées pour être termmees le 30 JUlD

1999. Le srarut vital a été vérifié chez 9 535 patients sur 9 541 patients randOmisés (99,9 %) à la fin de l'étude.

RÉSULTATS

Caractéristiques des patients

Les caractéristiques initiales des 9 297 patients ayant été randomisés sont montrées dans le tableau 1. Il y avait 2 480 femmes, 5 128 patients âgés d'au moins

l 1 ' 1

EFFETS DU RAMIPRIL SUR LES ÉV~NEMENTS CARDIO·VASCULAJRES CHEZ DES PATIENTS À RISQUE ÉLEVÉ

TABLEAU 1. CAR.AcrtruS'rrQUES lliffiALE.S DES PATIENTS. •

CARACT!AIITIO.OU. GRCUPri IIAMPRI. GROU'!! PLACSO

{N = 4645) IN .. .tl6521

Age-années 66>7 66:t 7

PR"ssi.on artérielle- mm Hg 139 ±20/79 ±Il 139 ~ 20/79 :1: Il Fréquence cardiaque- bpm 69 jo Il 69:1: 11 Index de Classe corporelle 28 :t4 28 ;1: 4

Sexe féminin - nb (") 1 279 {27,5) 1201 {25,8)

Antécédents de maladie corona- 3 691 (79,5) 3 786 (81,4) rienne- nb (!li.)

ln.farc.tus du myocarde 2 410 (51,9) 2 482 (53,4) ~~ .. 452 (9,7) 446 (9,6) >1"' 1958 (42,2) 2 036 (43,8)

Angor stable 2 544 (54,8) 2 618 (56,3) Angor instable 1179 (25,4) 1 188 (25,5) Ponnage 1192 (25,7) 1207 (25,9) Angioplastie 853 (18,4) 806 (17,3)

Accident vucubire c.:rébn.l ou iscbé· 500 (10,8) 513 (11,0) mique ttan5itoire -nb(%)

Pathologie vasculaire périphérique 1 966 (42,3) 2 085 (44,8) -nb (•)!

Hypertension- nb(\\) 2212 (47,6) 2143 (46,l) Diabète- nb(%) 1808 (38,9) 1 769 (38,0) HYJlerehole.stérolémie [QuJe 3 036 (65,4) 3089 (66,4)

documentée:- nb(")

HDL cholestérol bas documenté 842 (18,1) 881 (18,9) -nb(')

Talngisme actuel- nb {'!6) 645 (13,9) 674 (14,5)

Médiaments- nb (%) Btl3bloquant 1 820 (39,2) 1853 (39,8) Aspirine ou autres agents 3497 (75,3) 3577 (76,9)

;~ntiplaqueuaires

Hypolipémiants 1318 (28,4) 1 3.40 (28,8) Diurétiques 713 (15,3) 706 (15,2) InhibiteutS calciques 2152 (46,3) 2 228 (47,9)

Hypertrophie ventriculaire gauche 379 (8,2) 406 (8,7) à J'BCG- nb(%)

Micro-albuminurie- nb(%) 952 (20,5) 1 004 (21,6)

• Les valeurs plus-minus sont le$ moyennes .:!:: OS. L'index de mam eor· porclle a été calculé comme étant le poids c:n .kilogrammes di~isé par le carré de la œille en mhru. HDL correspond aux lipoprotéines de ha ure dcruité.

t .I.es pathologies vasculaires périphériques incluaient les daudintion.s, les antécédents d'artêriopathie ou un rapport pression artérielle de la che­ville sur prc.uio"n artérielle du bras < 0,90.

soixante-cinq ans, 8 162 patients ayant une maladie car­dio-vasculaire, 4 355 patients hypertendus et 3 577 patients diabétiques.

Observance

Chez les patients randomisés dans le groupe ramipril, 87,4% prenaient le ramipril o~ un inhibiteur de l'en­zyme de conversion en ouvert à un an, 85 %à deux ans, 82,2 % à trois ans; 75,1% à quatre ans et 78,8 % à la dernière- consultation de suivi. Le pourcentage de patients recevant 10 mg de ramipril par jour était de 82,9 % ~ un an, 74,6 % à deux ans, 70,9 % à trois ans, 62,4% à quatre ans et 65,0% à Ja dernière consultation. Parmi les patients randomisés dans le groupe pJacebo, 3,4 % recevaient un inhibiteur de l'enzyme de conver-

TABLEAU 2. RAiSONS o•tt.'TERR.UPTION DU TR..\ITEMENT.

VAIIIA8i..ES

Interruption à tOI.lt moment

Interruption permanente

Rairons d'interruption * Toox Hypotension ou vertiges Angio•œdème Hypcrten$ÎOn non contrôlée Événements cliniques Amrcs

Utilisation d'un IEC en ouvert 11. tout

moment *t Raisons d'utilisatiuu

Insuffi.~nce cudinquc Protéinurie H ypertcn.sion Au=

GROU!>€ Pt.ACUO

IN"' 4652)

nb. de patients (%!

1 511 (32,5) 1 430·(30,7)

l 343 (28,9) 1268 (27,3)

340 {7,3) 85 (1,8) 88 (1.9) 70 (1,5) 17 (0,4) 7 (0,2)

109 (2,3) 183 (3,9) 309 (6,7) 418 (9,0)

1101 (13,7) 1 074 (23,1)

648 (14,0) 839 (18,0)

249 (5,4) 335 (7,2) 59 (1,3) 60 (1,3)

222 (4,8) 300 (6,4) 294 (6,3) 335 (7,2)

• 4, o:atégories ne sone pa6 mutu~llement exclusives.

t La progrcs.~ion clinique: de la maJadic. peut avoir cntrlltué la no!cessit~ d'un tnûtcmcm en ouvert ~r un inhibit~r de l'enzyme de conven.ion de. l'aagiocensine.

sion à un an, 6,0% à deux ans, 8,1 %à trois ans, 10,8% à quatre acis et 12,3 % à cinq ans. Les raisons les plus fréquentes d'interruption du traitement sont schémati­sées dans le tableau 2. Un nombre plus important de patients du groupe ramipril par rapport au groupe pla­cebo a interrompu le traitement à la suite d'wte toux (7,3% versus 1,8 %), d'une hypotension ou de vertiges (1,9 % versus 1,5 %). En revanche, un nombre plus important de patients du groupe placebo par rapport au groupe ramipril a interrompu le traitement en raison d'une hypertension non contrôlée (3,9% versus 2,3 %) ou en raison d'un événement clinique : survenue d'un critère d'évaluation principal ou secondaire (8,9% ver­sus 6,6 %). Le pourcentage de patients recevant un inhibiteur de l'enzyme de conversion n'appartenant pas à !?étude en raison d'une insuffisance cardiaque a été de 5,4% dans le groupe ramipril et de 7,2% dans le groupe placebo ; 1,3 % et 1,3 % ont reçu respectivement ces médicaments en raison d'une protéinurie et 4,8 % et 6,4% pour contrôler Wle hypertension. L'utilisation en ouvert d'antagonistes des récepteurs de !'angiotensine II a été faible dans les deux groupes (1,6 % dans le groupe ramipril et 1,8% dans le groupe placebo), mais les raisons d'une telle utilisation ont été identiques à celles de l'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme. de conversion.

Pression artérielle

À L'inclusion, la pression artérielle moye1me était de 139/79 mm Hg dans les deux groupes. Dans le groupe ramipril, la pression artérielle moyenne était de 133/76 mm Hg et dans le groupe placebo de

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The New England Journal of Medicine

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500 1000

Jours de suivi

Figure 1. Évaluations de Kaplan-Meier du critère composite comprenant les intaictus du myo­carde, les accidents vasculaires cérébraux ou les décès d'origine cardia-vasculaire dans le groupe ramipril et le groupe placebo. Le risque relatif de survenue du critère ~omposite dans Je groupe ramipril coniparé au groupe pla­cebo était de 0,78 (intervalle de confiance à 95%: 0,70 à 0,86).

TABLEAU 3. lNCID~NCf. DE SURVf.NUE DU Clll'rtRE D'ÉVALUATION PRINCil'A.L fT Dtcts DE TOUTE CAUSE.

"""""' G!IOIWE MMPAI. GROUP! PLACEBO RisQUE RUATIJ'

IN=- 46451 IN =4852) {IC 95 %1• ,, nb.(%)

lnfurctus du myocarde, AVC ou décès 651 (14,0) 826 (17,8) 0,78 (0,70-0,86) -4,87 < 0,001 d'origine ardio-vasculllire t

Décès d'origine cardio-nsculaire § 282 (6,1) 377 (8,1) 0,74 (0,64-0,87) -3,78 < 0,001 Jnfarctw du myocarde: § <59 (9,9) 570 (12,3) 0,80 (0,70-0,90) -3,63 < 0,001 Accidents wsculaires cérébraux § 156 (3,4) 226 (4,9) 0,68 (0,56-0,84) -3,69 < 0,001

Déds d'origine non cardio-wsculairc 200 (4,3) 192 (4,1) 1,03 (0,85-1,26) 0,33 0,74

Décès de: toute cause: 482 (10,4) 569 (12,2) 0,84 (0,75-0,95) -2.79 0,005

• IC correspond à inrcrvalle de confiance.

t Les valeurs de: p ont été calculic:s en utilW!nt un tc:sr du log·rank..

; Dans l'étude ancillaire, 34 patients sur 244 (13,9 %) randon\Îsés.pour recevoir wle fu.ible dose de ramipril (2,5 u1g par jour) om fait un événement du c:ritère d'évaluation composite compa!is à 31 patients .sur 244 randomisé& pour recevoir 10 mg de ramipril par jouc(12,7,.)ctà41 patients sur 244rceevantle placebo {16,8 %). L'inclusioo.dcsdonnécsdu groupe nmipril à faible: do.se n'a pas modifié les rtsulrns globaux (risque relatif de survenue du crit~re principal : 0,78 ; intcrvallc de confiance à 95": 0,70 à 0,86).

§Tou& les p:nle11U avec cc critère ont .!té indus.

137/78 mm Hg à un mois, respectivement de 135/76mm Hgetdc 138/78 mm Hg à deux ans et à la fin de l'étude respectivement de 136/76 mm Hg ct de 139/77 mm Hg. ·

Crltàra d'évaluation principal et décès de toute cause

Au total, 651 patients du groupe ramipril (14,0 %) étaient décédés d'une étiologie cardia-vasculaire ou avaient eu un infarcrus du myocarde ou -un accident vasculaire cérébral, comparés à 826 patients du groupe placebo (17,8 %; risque relatif: 0,78; intervalle de

148 20 Janvier 2000

confiance à 95%: 0,70 à 0,86; p < 0,001) (Figure 1 et Tableau 3). Le traitement avec le ramipril a égale­ment diminué le risque de survenue du critère d'éva­luation principal chez les patients recevant la vitamineE (338 patients qui recevaient les deux médicaments, ont eu un événement du critère d'évaluation comparés à 421 patients qui ne recevait que la vitamine E; risque relatif: 0,79; p = 0,001) ou son placebo (313 patients qui recevaient le ramipril et le placebo de vitamine E ont eu un événement du critère d'évaluation comparés à 405 patients- qui recevaient le placebo de vitamine E

EFFETS OU RAMI PAIL SUR LES ÉVÉNEMENTS CARDIO·VASCULAIRES CHEZ DES PATIENTS À RISQUE ÈLEV~

TABLEAU 4. INCIDENCf. nE SURVENUE DES CRITÈRES D'fw,LUATJON SECONDAIRES ET Df.S Atn"RES CRITÈRES.

GROI.If'! RAMPRl~ GAoure P~i!80 fN•4646) {N~~:4652)

nb.{%)

Critères Kcond<tires :t: Revuculariurion 742 (16,0) 852 (18,3) 0,85 (017-0,94) -3,17 0,002 Hospita.lisatiou pour angor instable 554 (ll,9) 565 (12,1) 0,98 (0,87-1,10) -0,41 0,68 Complications associées au diab(tc §1 299 (6,4) 354 (7,6) 0,84 (0,72-0,98) -2,16 0,03 Hœpi[alisation pour insut'fisance 141 (3,0) 160 (3,4) 0,88 {0,70-1,10) -1,16 0~5

cardiaque Autres crirùcs

Insu.flisancc cardiaque § 417 (9,0) 535 (ll,S) 0,77 (0,67-0,87) -4,09 < 0,001 Arrét Qrd.iaque 37(0,8) 59 (1,3) 0,62 (0,-41-0,94) -2,28 0,02 Aggravation de l'angor§ 1107 (23,8) 1220 (26,2) 0,89 (0,82-0,96) -2,91 0,004 Nouveau diagnostic de diabète Il 102 (3,6) 155 (5,4) 0,66 (0,51-0,85) -3,31 < 0,001 Angor instable av« modifications 175 {3,8) 180 (3,9) 0,97 (0,79-1,19) -0,30 0,76

élccttocard.iographiques :t: ------- ··---·---·--·-- ------------

• IC correspond à intervalle de confiance

f Les valeurs de: p one été calculées en utilisant un test du log-rank.

:t: Ces événements ont été classés de façon centralil~c.

§ Tous les cu ont été indus, avec ou R-IU nécessité d'une hospit:Jii$ation.

1: Lc:s complications a.<;&Ociéc:s au diabète incluent la néphropatlùc diabttique (définie: par une excrétion urinaire d'albu· mine d'au moins 300 mg par jour ou une excrétion urinaire de protéines de 500 mg par jour), par la néCC$Sité d'une dialyse rénale et par la nécessité d'un traitement par laser pour rétinopathic diabétique.

JI l.e dénominateur dans le iroupc ramiptü est constitué par les 2 837 p:uic:ncs qui n'avaienr pas initialement de: diabète. Le dénominateur dans le groupe placebo est con$1itué par Ju 2 883 paticn~ qui n'a\oaic:nt pas initialement de diabète.

seul; risque relatif: 0,76; p < 0,001; p = 0,79 pour la comparaison des deux risques relatifs). De plus, des réductions significatives du risque ont été observées lorsque chaque événement a été analysé séparément : 282 patients du groupe ramipril comparés à 377 patients du· groupe placebo pour le critère déc~ d'ori­gine cardia-vasculaire (risque relatif : 0,7 4 ; intervaHe de confiance à 95 % : 0,64 à 0,87; p < 0,001) ; 459 patients du groupe ramipriJ ont eu un infarctuS du myocarde comparés à 570 patients du groupe placebo (risque relatif: 0,80; intervalle de confiance à 95 % : 0,70 à 0,90; p < 0,001) et 156 patients du groupe ramipril ont fàit un accident vasculaire cérébral compa­rés à 226 patients du groupe placebo (risque relatif : 0,68 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,56 à 0,84 ; p < 0,001). Le risque de décès de toute cause a été éga· lement significati.vement diminué par le ramipril (risque relatif : 0~84 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,75 à 0,95; p = 0,005).

Critères secondaires et autres critères

Un nombre significativement moins important de patients dans le groupe ramipril par rapport au groupe placebo a subi une revascularisation (742 versus 852 patients; risque relatif: 0,85; p = 0,002) et une ten­dance à moins d'hospitalisations pour insuffisance car­diaque a été observée dans le groupe ramipril (141 ver· sus 160 patients; risque relatif : 0,88; p = 0,25)

(Tableau 4). Cependant, le traitement avec Je nunipril n'a eu aucun effet sur la probabilité d'hospitalisation pour angor instable. De plus, un nombre significative­ment moins important de patients dans le groupe rarni­pril par rapport au groupe placebo a eu un arr~t car­diaque ( 37 \'ersus 59 ; risque relatif: 0,62 ; p = 0,02), une aggravation de !,angor (1 107 versus 1 220; risque relatif : 0,89 ; p = 0,004 ), une insuffisance cardiaque (417 versus 535; risque relatif: 0,77; p < 0,001) un diagnostic récent de diabète (102 versus 155; risque r.clatif: 0,66; p < 0,001) ou de complications associées au diabète (299 versus 354 ; risque relatif : 0,84 ; p = 0,03).

Analyse des sous-groupes

L'effet bénéfique du traitement avec le ramipril sur la survenue du critère composite a été constamment observé dans les sous-groupes prédéfinis suivants : patients avec et sans diabète, femmes et hommes, patients présentant des signes de maladies cardio-vascu­Jaires et patients ne présentant pas de signes, patients de moins de 65 __ ans et patients ayant 65 ans ou plus, patients hypertendus initialement ct patients norme­tendus, patients avec micro-albuminurie et patients sans micro·albuminurie (Figure 2). De plus, un bénéfice net du rarnipril a été observé chez les patients présentant initialement des signes de coronaropathie et chez les patients sans coronaropathie, chez les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde et chez les

Volume 342 Numéro 3 149

The New England Journal of Medicin·e

Globalement

Maladie cardio-vasculaire Absence de maladie cardia-vasculaire

Diabète Absence de diabète

Âge< 65 ans Âge~ 65 ans

Sexe masculin Sexe féminin

Hypertension Absence d'hypertension

Antécédents de coronaropathie Pas d'antécédents de coronaropathie

Antécédents d'infarctus du myocarde Pas d'antécédents d'infarctus du myocarde

Pathologie cérébro-vasculaire Pas de pathologie cérébro-vasculaire

Pathologie vasculaire périphérique Pas de pathologie vasculaire périphérique

Micro-albuminurie Pas de micrO-albuminurie

Nombre de patients

9297

8162 1 135

3577 5720

4169 5128

6817 2480

4355 4942

7477 1 820

4892 4405

1 013 8284

4051 5246

1 956 7 341

Incidence du critère composite dans le

groupe placebo

17,8

18,7 10,2

19,8 16,5

14,2 20,7

18,7 14,4

19,5 16,3

18,6 14,2

20,9 14,2

25,9 16,7

22,0 14,3

26,4 -15,4

+ -+-

0,6 0,8 1,0 1,2 Risque relatif dans le groupe Ramipril

(Intervalle de confiance à 95%)

Figure 2. Effet bénéfique du ramipril sur le critère d'évaluation composite comprenant les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux ou les décès d'origine cardia-vasculaire globalement et dans différents sous groupes prédéfinis.

La patllologie cérébro-vasculaire était définie par les accidents vasculaires cérébraux ou ischémiques transitoires. La taille de chaque symbole est proportionnelle au nombre de patients de chaque groupe. La ligne en pointillé indique le risque relatif global.

patients sans antécédent et chez Jes patients avec une fraction d'éjection documentée de 0,40 ou supérieure (332. patients sur 2 379 ont eu événement du critère d'évaluation dans le groupe ranùpril par rapport i\451 patients sur 2 393 dans le groupe placebo; risque rela~ rif: 0?3 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,63 à 0,84; p < 0,001). Ces bénéfices ont été également observés chez. les patients avec ou sans aspjrine ou autres agents antiplaquettaires, avec ou sans bêtabloquants, avec ou sans hypolipém.iants ou avec ou sans antihypertenseurs à la randomisation.

Tendances •volutives avec le temps

La réduction du risque de survenue du critère corn­posite avec le ramipril a été notée un an après la rando­misation (169 patients on falt un événement du critère

150 • 20 Janvier 2000

d'évaluation dans le groupe ramipril comparés à 198 dans le groupe placebo ; risque relatif: 0,85 ; intervalle de confiance à 95%: 0,70 à 1,05) et est devenue signi­ficative à deux ans (326 patients versus 398 patients; risque relatif : 0,82 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,70 à 0,94). Le risque relatif était de 0,78 à la deuxième année, de 0,73 à la troisième année ct de 0,74 à la quatrième année lorsque les données des patients encore vivants à la fin de P?-nnée précédente ont été analysées.

DISCUSSION Nos résultats montrent que le ramipril, un inhibiteur

de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, est béné· fique chez un grand nombre de patients sans signes de dysfonction systolique ventriculaiTe gauche ou d'insuf-

EFFETS DU RAMIPRIL SUR LES ÉVÉNEMENTS CAROIO·VASCULAIRES CHEZ DES PATIENTS A RISQUE ÉLEVÉ

fisance cardiaque et qui one un risque élevé de survenue d'un événement cardio-vasculaire. Le ramipril a dimi­nué les raux de décès, d'infarctus du myocarde, d'acci­dent vasculaire cérébral, de revascularisation coronaire, d'arrêt cardiaque er d'insuffisance cardiaque ainsi que le risque de complications associées au diabète et du dia­bète lui-même.

Nos résultats indiquent que le spectre de patients qui bénéfideraient du traitement avec un inhibiteur de l'en­zyme de conversion, est assez large et complètent les observations des études précédentes chez; des patients présentant une fraction d'éjection basse3 ou WlC insuf­fisance cardiaque et un infarctus du myocarde? Le rationnel sous-jacent de notre étude était que l'inhibi­tion de l'enzyme de conversion de l'angiotensine pré· viendrait la survenue des événemenrs secondaires à l'is· chémie et à l'athérosclérose, en plus des événements associés à J'insuffisance cardiaque et la dysfonction ven­triculaire gauche (bien que les patients ayant ces deux pathologies aient été exclus de l'étude). Nous avons donc inchu Wl grand nombre de patients ayant une manifestation de la maladie coronarienne (par exemple, des antécédents d'infarctus du myocarde ou de revas­cularisation, d'angor instable ou stable), des antécé- . dents de maladie cérébro-vasculaire ou vasculaire péri­phérique, ou de diabète avec un facteur de risque car­dio-vasculaire ; le ramipril s'est avéré bénéfique dans tous ces sous-groupes.

Au total, dans notre étude, 3 577 patients étaîent dia­bétiques, dont 1 135 présentaient des marùfestations cliniques de maladies cardio-vasculaires et le caux de survenue d'un événement dans ce groupe a été environ la moitié du taux des autres patients (10,2 % contre 18,7 %). Néanmoins, globalement, le traitement avec le ramipril a été bénéfique chez les patients diabétiques.

Le bénéfice du traitement avec le ramipril pour ce qui concerne la survenue du critère principal a été au moins aussi important que celui observé avec d'autres mesures démontrées de prévention secondaire, telle que les trai­tements avec les bêtabloquants,8 l'aspirine,9 et les hypo­lipémiants, 10 au cours des quatre années de traitement. De surcro1t, il .y a eu des réductions des taux de revas­cularisation, d'insuffisance cardiâ.que, de complications associées au diabète et des nouveaux cas de diabète. L'effet rapide et soutenu du rarnipril et la divergence continue des résultats entre le groupe ramipril et Je groupe placebo indique que le traitement à long terme pourrait entraîner de meilleurs résultats. Le ramipril était également bien toléré.

Les bénéfices du rarnipril ont été observés chez les patients qui prenaient déjà un cCrtain nombre de trai­.tements efficaces, tels que J'aspirine, les b~tabloquants et les hypolipémiants, indiquant que l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine apporte une stratégie supplémentaire à la prévention des complica­tions de !'athérothrombose. Seule une faible partie du bénéfice pourrait être attribuée à une diminution de la pression artérielle, car la majorité des patients n'avait

pas initialement d'hypertension (selon les définitions conventionnelles) et la diminution moyenne de la pres· sion artérielle sous traitement a été extrêmement minime (3/2 mm Hg). Une diminution de 2 mm Hg de la pression artérielle diastolique pourrait expliquer au mieux environ 40% de la réduction des taux d'acci­dent vasculaire cérébral et environ d\m quart de la réduction des taux d'infarctus du myocarde.11 Cepen­dant, les résultats d'études récentes1 tdles que l'étude Hypertension Optimal Treatment Study,U suggèrent que chez les patients à risque élevé (tels que les patients diabétiques)~ la diminution de la pression artérielle peur être bénéfique même si·eiiC: est déjà dans les limites de la normale. De plus, une nouvelle analyse récente por­tant sur des données de surveillance de la pression arté­rielle au cours de vingt années provenant de la Framin· gham Hean Study13 suggère que· le degré de bénéfice attendu d'une diminution de la pression artérieUe peut avoir été sous-estimé. En dépit de 'ces considérations, il est probable que les inhibiteurs de l'enzynie de conver­sion de l'angiotensine exerc~nt des mécanismes directs supplémentaires sur le cœur ou sur la vascularisation qui sont importants. Ces mécanismes peuvent inclure un antagonisme de l'effet direct de l'angiotensine II sur la vasoconstrictioo,1 de la prolifération des cellules mus­culaires lisses vasculaires, l et de la rupture des plaquesl4; mais également, l'amélioration de la fonc­tion endothéliale vasculair~ 1 la diminution de l'hyper· trophie ventriculaire gauche et l'augmentation de la fibrinolyse.'

Nous avons également observé une diminution de l'incidence de l'insuffisance cardiaque chez les patients sans signe d'altération de la fonction systolique ventri­culaire gauche. Ces données complètent ceUes d'W1e étude chez des parieuts présentant une fraction d'éjec­tion basse 15 et celles d'études chez des patients après intà.rcrus du myocarde,l·3,7,16,l7 qui démontraient que le traitement par les inhibiteurs de l'enzyme de conver­sion de l'angiotensine prévient l'insuffisance cardiaque ; elles complètent également les données d'études chez des patients ayant une fraction d'éjection basse docu­meiJ.tée et une insuffisance cardiaque qui indiquaient que les IEC diminuent les taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.'7 Ces résultats et nos observa­tions suggèrent que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont bénéfiques aux patients présentant un risque élevé d'insuffisance car­diaque, indépendamment du degré de dysfonction sys­tolique ventriculaire gauche.

Nous pensons que l'inclusion de patients avec une fraction d'éjection basse non diagnostiquée a eu très ·peu d'impact sur les résultats de notre étude, car une étude ancillaire importante portant sur 496 patients consécutifs dans 3 centres a mis en évidence que seule· mc:nt 2,6 % des patients avaient une fraction d'éjection inférieure à 0,40; w1e revue complète des dossiers n'~ identifié avant la randornisaùon que seulement 8,1 % des patients avec fraction d'éjection basse, et le traite·

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The New England Journal of Medicine

ment a été nettement bénéfique dans le sous-groupe de 4 772 patients docwnentés avec une fonction ventricu­laire intacte (risque relatif: 0,73 ; intervalle de confiance à 95 % : 0;63 à 0,84 ; p < 0,001) et chez les patients sans antécédent d'infarctus du myocarde (risque relatif: 0,77; intervalle de confiance à 95 % : 0,65 à 0, 91 ; p = 0,002).

Nous avons observé une réduction marquée de l'inci­dence des complications associées au diabète et des nouveaux cas de diabète. Ces effets peuvent être médiés par une amélioration de la sensibilité à l'insuline, par une diminution de Ja clairance hépatique de l'insuline, par un effet anti-inflammatoire, par une amélioration du flux sanguin vers le pancréas, 18 ou par un effet sur la graisse abdominale.19 Les résultats sont également cohérents avec les résultats de l'étude récente Captopril Prevention Project,UI qui démontrent une diminution du taux des nouveaux diagnostics de diabète chez les patients randomisés dans le groupe captopril par rapport aux patients randomisés dans les groupes diurétiques ou bêtabloquants ainsi qu'avec les résultats d'autres études qui rapportaient que les traitements avec les inhibiteurs de l'enz.yme de conversion de l'angiotensine ralentissaient la progression de la néphropathie chez les patients présentant un diabète de type de 221 ainsi que chez les patients non diabétiques.l2

Nos observations démontrent clairement que le rami­pril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'an­giotensine à longue durée d'action, diminue les taux de survenue des décès, des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux, des revascularisations, des arrêts cardiaques, de l'insuffisance cardiaque, les complications associées au diabète et les nouveaux cas de diabète au sein d'une large population de patients à risque élevé_ Le traitement de 1 000 patients avec le ramipril pendant quatre ans prévient la survenue de 150 événements environ chez 70 patients.

Soutenu par le MedÙ::al Raearclt Council of Cam.da, Hoechst-Marioo Roussel, AstcaZencc:~, King Pharmaceutials, Natural Source Vitamin E Asrociarion ct Ncsm~. ct rhe Hea.rt and Scroke Founcbtion of Onurio. le Dr Yusuf était soutenu pac une bourse Senior Scicntist Award of the Medical Raeareh Council o( Can~da. et du Hean: ~nd Stroke Foundation ofOnrario ~ch Chair,

Nous remercions N. Bender, B. RangormrPRla, A. Ljun!J8ren. G. 0/.sson, W. Wlntehil~J.C.DRiron,J. Gh11diali, B. C11rttr,].P. St. Pierre, W. Schulz, M. Jensen~ L Rios-NogRiu1 M. Bravo, J B011r· gouin, C. Vint-R.ted, et F. &hutu pour leur $OUtÎtn et Karin Deat'­ness pour Pm Ride dans la réalist~-tirm de u mllnur&rit

ANNEXE Les pcr.~·mncs suivantes ont participé ~ 1~ Hean Omcome~ Prevention

Evaluation Srudy: Iatematiorull Stcuin'g Committec :S. Yusuf, P. Sleight, G. Dagcnai~ T. Monu.gue, J. Bosch, J, Pogue, W. Taylor, L. S~do; Cana· da: M. Arnold, R. Baigrie, R. Davi~. H. Gen:rein, P. Jha, D. Johnstonc, Ç, Joyner, R Kurirt..ky, E. Lonn, B. Mitchdi,A. Morris, B. Sussex, K Tco, R. Tsuyuki, B. Zinman; United States: J. Probsdicld, J. Young; Argen· tina : R. Dia?., B. Paolasso; Brazll : A. Avezum, L. Piegas; Europe : J. Mann, B. WolffenbutteJ, J, Os~ergren; Mexico: E, Meaney; Canadfan Rl;gional Coordinatot'i : M. Aprile, D. Bcdard, J. Cossett, G. Ewart, L. Hmis.J. KcUen, D. LaFurgc,A. Magi, J. Skanes, P. Squires, K Stevtns; Coordination : ]. Bosch, F. Chetû..n, l: Holadyk.-Gris, P. Kalkbrcnncr,

152 20 Janvier 2000

E. I..onn, F. Mnur, M. M~::Queen, M. Mkks, S. Monri, J. Pogue, L. Sardo, K. Thompson, L. Westfà.IJ., S. Yusuf, L. Rkb.u'cbon, N. Raw, M. Genisans, R. Diaz, E. P~olas.so, A. Avczum, L. Picgas ; Di.abetic Subcoounittee : H. Gerstein, B. Zînman ; Events Adjudication Comminee : G. Dagcnais. M. Arnold, Auger, A. Avczum, I. Bata, V. Bernstein, M. Bour.us;., R.. Diaz, B. Fisher, Graver, C. Gun, M. Gupta, C. Held, R.. Hoeschen, S. Kouz, E. Lono, M:~nn, }. Muhew, E. Metney, D. Meldrum, C. Pilon, R. Ramos, R. Roccaforte, R. Starra, M. Trivi; Snbstudics- Publication Commit­tee: R. Da.\'ies, D. Johnmme, E. Lonn,J. Probstfidd, M. McQuecn; Data Safety and Monitoring Baud : D. Sackcu, Il Collins, E. Davis, C. Fur berg, C. Hennckens, B. Pitt, Il Turuer; Invcstigaton : Arget~tina: J. Braver, C. Cuneo, M. Diaz, C. Di:u:o, L. Guzma.n, S. t..lpshitz., S. llanos, J. Lopez, A. l.Oicazaui, R. Machado, C. Mackcy, M. Mancini, M. Marino, F. Marti• nez, A. Murone, R. Nordaby, A. Orbndini, G. Romero, M. Ruiz, M. Rus­cullcda, S. Sa:tvedra, J. San Çlam~so, J. Sena, E. TllctO, G. Zapata, A. Z~va.la ; Austria : M. Griwld, W. J<lein, E. Brosch ; Bdgium : H. Bms· sclmans, P. Baumans, A. Bodson, J. Boland, J. Cano, J.-M. Chaudron, J,·P. Depu[e, D. Duprez, G. Heynd.rick.x, G. KrzcntoW1ki, J. Mockel, ]. Wautrccht ; Brazil: B. Alcxa.ndre, C. Amodco, D. Arnuganij~n, J .Ayub, M. Bcrwlami, L. Bodanc.~, }. Borges, B. Caramelli, A. Cacvalho, O. Coclho, G. Dioguardi, A. Faludi, J. Ferreira Braga, M. Fidûno, R. Ftan­ken, N. Ghorayeb, M. Goncalves de ~ouz.a, G. Grcque, A. Gucdcs, T. K.ildri, T. Kawamura, A. Labrunie, F. M3.lb.eiros, L. Marafon, M. Naka­mura, N. Nonohay, C. Ogawa, R. Pavancllo. P. Puech· loo,/. IU.mircs, F. Rarnircs, M. Sampaio, L. Saraiva, F. Snvioli, A. Sdxu, M. Shibata, A. Souza, L. Tmajura, O. Ueti, D. Virola; Canada : Alberta : F. Aml­strong, W. Armstrong, B. Baptk, -M. Basinger, N. Bell, P. Beresford, W. Black, N. Brass, M. Browne, K. Rrowne, R. Brownoff, G. Chayton:, W. Cottier, R. Donnelly, V. Dz.avîk, A. Edw:trds, P. Fdkcr, P. Giannoccaro, M. Gocres, P. Grecnwood, M. Grusc, S. Gul~mhusc:in, W Hui, F. Hmchi­~on, A. Irving, L. Kasian, L. Kasza., L. Komcr, L. Kvill, Z. Lakha.ui, S. Um, R.. Lesoway, P. Ma, V. Martincz, D. Meld.rum, B. Mitchell, D. Mitchell, T. Montague, A. M115$CaU, 1: Muzyka, C. Ncffgcn, J. Neffgen, R... Nkhol, M. O'Beime; J. Paradis, D. Paterson, A. Plcsko, A. Pros.scr, N. Radornsky, D. Roth, E. Ry311, M. Scnarune, M. Simon, P. Stcnerson, ]. Swne, T. Talibi, R. Wcdcl, D. Wyse ; Britl5h Colwnbia : F. Altwasser, T. Ashton, }. Adccw, V. Bernstein, W. Bishop, G. Bloombcrg, J. Boone, L. Brcakwcll, L. Buller, K. Calvert, G. Cuerc:, M. Dahl, K Dawson, A. Dodck, J. Ouf­ton, R.. Gedclis, S. Ghosh, l Heath, D. Hiltoll, J. Imrie, O. Jay, M. Kiess, P. KJînke.J. Korndcr, P. Lee, W. icong. l..c\\is, N. Lounsbury, L. MacDo· nald. K M:~cDonald, A. M:tcNcil, D. MacRitchie, L. McGec:, L. Mitchell, K Mukahy, S. O'Donoghuc, A. Pe;orcc, L. Perrc:ault, P. PolaKk, S. Rab· kin, M. Reilly, P. Richardson, E. Scoffidd, R. Swecncy, M. Tcnvid, C. 1'bompson, K. Wagner, J. Webb. K. Wedding, K. Woo, M. Wright, A. Zutz; Manitoba : L. Brio!, R. Hoesc:hen, Mchta, 1. Mohammed, A. Ong, G. Ong; New Brunswick: R. Bcssoudo, L. O'Brien, L. McLellan, ], Milton; Newfound.land : ll. Blgar, C. Joyce, O. O'KJ:efc, M. Patwns, M. Ravalia, G. Sherman, R.Smith, G. Won-ali; Nova Scotia.: A. Atkinson, S. Bamh.ili, 1. Bau, L. <.:ro.uman, D. Folkins, R.. Hathcway, ll. John50n, M. MacFarlane, T. Machel, J. Morasb, W. Slleridan, M. Shirley; Ontario: 1. Anderson, M. Arnold, R. Baigric, M. Baird, Baitz, A. Barnie, M. Basta, J: Blakcly, B. Bozek, W. Bradley, K Brown, G, Burnham, W. Cameron, M. Ç~nn, S. Carroll, R. Caro:r, Y. Ch:tn, N. Chan,}. Charles, M. CheWlg, C. Cina, L. Cleghorn, G. Curncw, I'. Currado, R.. Davies, S. DcGagne, P. DeYoWlg, Il Dhaliwal, H. Dowell, M. Drobac, J. Dubbin, K. Duffield, M. Edmonds, B. Fallen, D. Feldman, D. Feil, C. Fergusou, L. Finltclstcin, G. Fang, R... Fcnvlis, M. Frnser, L. Frenc:w:::, J. Fulop, F. Ganj:tui, A. Glanz, E. Goodc, M. Gupta, A. Hanna, K. Harris, A. Hess, P. Hierlihy, R Hou!· den, 1. Hramiak, B. Hrycyshyn, R. hv-.J.n()(.;hko, J. Jan~n. P. Kannampuzha, E.. Keely, R. Kennedy, A. Kcnshole, E. Kent, S. Khan, W. Kosruk, M. I<owa­lewlki, M. Krupa, G. Kumar, G. Küruvilla, K. Kwok., C. Lai, A. Lauger, ]. Laor, D. Lau, T. LaVallec, B. Lent, P. Liu, H. Lochn.an, M. Lovell, D. Lowe, T. M:tbb, S. M3clcan, K·Man, L Macois, D. Muse!; E. Mat­tlu:ws, R. McM~nus, F.. McPhcc, M. McQuecn, ]. McSherry, D. Millac, F. Miller, L. Minees, J. Misterski, G. Moc, C. Mul~isho, C. Munoz, S. Nawaz, C. Noscwonhy, H. O'Keefc, L. Oostervcld, A. Panju, H. Paquette, M. l'arkovnick, R. Patenon, P. Pfl.ugfddcr, S. Powen, T. Rebane, A. Red.da, E. lù:eve!., ]. Ricci, z. Sassou, M. Saylcs, M. Scott, M. Sibbid, N. Singh, R. Southcrn, D. Spcnce, L. Sternberg, ]. Stewarr, S. Scyling, B. Sullivan, H. Sullivan, M. Sullivan, J. Swan, }. Taichman, K. T:tn, P. Tansc:r, C. Tartaglia, K. Taylor, D. Thomson, M. Turck,

EFFETS OU RAMIPRIL SUR LES ÉVÉNEMENTS CAR DIO-VASCULAIRES CHEZ QES PATIENTS À AIS QUE ÉLEVÉ

T. Vakani, A. vanWalro~.vcn, M. Varey, R. Vcxlcr, ]. Waltcrs, A. Wecks, M. Weingert, S. Wctmorc, P. Whicsitt, J. Willing, (.;.Wilson,]. WUson, G. WlSCnberg, M. Wo!tt, B. Walter, L. Yao; Prince Edward Island : G. D»tain, E. Hickey, E. MacMillan; Qudlec: N. Aris·Jilwan, P. Auger, P. Banville, J. BQudoin, A. Belmger, N. Belanger, L Belleville, N. Bilo­dcau, P. Bogary, M. Boulianne, M. Boura.ssa, J. Dropby, M. Brouillette, J. Ruithicu, C. Calve, J. Campeau, P. Carmichad, S. Carrier, J. Chiasson, B. Coutu, D. Couru, S. C'..rotcau, G. D'Amour.;, N. Dagenais, F. Ddagc:, J_ Deschamps, D. Dion, Y. Doulillc, P. Dumont, R. Dupuis, L. Frcchette, S. Gauthier, P. Gervais, G. Giguere, R. Giroux, D. Gomrd, G. Gasselin, G. Gonlet, F. Grondin, J. Halle, L. Henri, G. Houde, M. ]O)'al, N. Kan­d.!laft, A. Km.batsœ, G. Kiwan, S. Kouz, R. Labbe, M. Langlais, C. Lau­zon, M. Lc:Bla.tlC, J. Lenîs, S. Leroux, R. Loisel, K MacLcllan, A. Moris­sette, H. Nod, f. Ouimct, L. Pedneaulr, J. Piche, C. Pilon, P. PIOJ~r<Jc,

C. Poirier, D. Poisson, L. Primuu, G. Pruneau, C. Rcrnillard, B. Roberge, M. Rl>bert, M. Rodriq~. C. Roy, L. Roy, M. Rud, M. Samson, D. Saul­nier, O. Savard, A. Serpa, F. Sesticr, M. Smilovitch, R. Starra, R. St.·Hilaire, P. Theroux, A. Toupin-Halle, ]. Tremblay, H. Truchon, f- Turcone, S. Va..:hnn, R. Vieni~tau, P. Wilson; Saskatchewan: M. Habib, N. Habib, S. Ahmcd, M. Han, J. Walkcr, M. Walkc:r, G. ThomaMC, L. Meunier, z. Sayeed, J, Lapez; Dcnmark.: H. Juhl, K. Kolendorf; Fmland: T. Hamalaincn ; France : H. Gin, V. Rigdlau ; Gcrrmny : M. Bohm, E. Erdmann, A. Gordalla, R. Hampe!, C. Harm1ann, G. HaMiacher, H. Henric.hs, ]. Hc!UCn, R. Hopf, E. Kromer, T. Mutin, ]. Maw, B. Mayer, S. Miedlich, A. Mod]er, H. Nasr, R. Ochmen-Brits~h, R. Pu~hke, .B. Prehn, G. Riegger, R. Riel, C. Rusak, C. Schroeder, B. Schu!zc-Schlcppinghoff, R Scbunkcrt., R. Schweda, A. Stablein, U. Stein, H. Truchon,H .. Unger, H. Wctzcl; Ircland: P. Crcan, U. White; Italy : F. Aina, C. Bal1.an, F. Barbarcsi, R. Brancaleoni, M. Brunazzi, C. Bnmdli, A. Cambiano, S. Caponnetto, M. Casa..:cia, P. Centofunre, C. Cerniglîaro, A. Cemi Gui, C. Ckciarcllo, A. Cotogni, U. DcJoannon, P. Ddi"1Vcsa, L. di Gerogio, S. Di Luzia, A. Fava, G. Frigcmi, F.. G~tto, P. Giani, D. Giorgi·Pier&ancc.schî, C. Impar.tto, M.landoni, B. Magnani, E. Manicardi, B. Mamovani, M. Mmini, U. Martini, S. Mauantini, M. Mcmi, E. Miglierina, E. Minelli, G. Molinari, D. Nanni, E. J:>aciaroni, P. Parescb..i, M. Pasqua.lini, F. Peraz:wli, A. Polcsc, F. Poletti, 1 Porcioli, • 10. l'rovasoli, S. Rr:perto, G. Rîgatclli, R Ro«aforte, E. Romano, E. Ros.si, M. Rugolouo, F. Rustical~ G. Saccumanno, C. Simoni, N. Stucci, P. Tc:r­ranova, C. Ton:ul, M. Vclus.sl, M. Vincenzi, P. Vmcenzi, D. Z-avaroni ; Mexico: F.. Cardon~·Muuoz, L. Eli.zondo, M. Fausto, R. Gilindo, F. Glo­ria-Brc::ceda, H. Hernandez-G.uda, M. lbarr-J-Flores, J. Illcscas-Diaz, A. Lopcz·Aiva.rado, E. Meaocy, R. Olvcr.a-Ruiz, J. .Rivera•Capello, M. Romcro· Soltcco, V. Samaniego-Mendcz, M. Vidrio-Velazquez; the Netherlands: A. KruscmlUl, H. Mu!der, J. Sels, L. van Doom, N. Vogcl; Norway: E. Hjc:rtinn, A. lli:ikvam; Spain :X. Albert, A. Alvare1., M. Car· dona, F. Garcia Casio, R. Gilabert, A. K:aroni, L. Lopel'.·Bcscos, R. Masia, L. ~enz, G. Sanz; Swcdm : K. Ahnbcrg, O. Andcrsson, K. Andc:mon, L &trom, L. Bcrgstcn, H, -njorkman, C. Bnrgma.n, P. Cervin, C. Dalù· grc:u, L Ekholm, U.-B. Ericsson, c. Eriksson, B. Fagher, O. Gertow, P. GiUbc:rg, A. Hagg, A. Hallbcrg, B. HiU1SSOn, P. Hansson, C. Hdd, M. Heinoncn, R. Henning, L. Jacobsson, C. Jagren, T. Jonauon, T. Kahan, P. Knzman, 8. Kristensson, K Kroh'aS~=r, B. Leijd, P. Lennerha· gen, L. Ljungdahl, H. Mc:nycs, P. Ohman, P.-O. Olsson, U. Ros-cnqvist, L. Rydcn, G. Sutor, P. Sjostedt, L. Smith, G. Spinas, L. Stahl, A. Svensson, K. Svensson, A. Taglliwi, T. Thulin, E. Torebo, P. Weber, M. Wysocki ; Switzerland : A. Anesini, fl. Boman, R. Coz:zî, P. Gerber, R. Honc;ggc:r, A. Kick, W. K.iOWlïki, R. lehmann, B. LuU. T. Moccctti, E. Pa!otti, J, Rojas, A. Rossi, M. Rossi, E. SafWan, R. Schîndl.cr, F. Sessa, G. Spinas ; United Kingdom: B. AU an, L Cumming, B. F'!.Sher, S. Hellc:r, J. Ktnnedy, C. Kcs­son, R. Lochid, J. Manns, E. McGroany, K. Raeburn, M. Small, S. Srru­thcrs,l Wùkio.wn; United. States: Alabama: E. Brown,J, Holt, G. Pwy; Callfomia : B. Singh, Y. Sz.lachcic, M: V1aChou, F. Yee ; Colorado : L Clegg, L. Horwin, M. S[. John; Conn«ticut: J, Anderson, A. Rash­kow, K. Schwam; Florida : L. Abercrombie, G. Cintron, D. Garrett, J. McHale, A. Miller,J. Sullebargl!r, G. Tripp, R. Zoble; Gcorgia: P. Oran­der, M. Sridharan, V. Sridharan ; DUnois :S. Berger, M. DaYidsun, J. Geo• hu, N. Isbm, R. Raja.n:~hally, K Scikd, A. Susnlllno, M. Wcnnvorth; Iowa : S. Advan.i, R. Rough, W. Wickemeyer, N. Young; Maryland : M. Goldstcin; Minnesota :S. Dinncen, M, Parkouh, P. Hdgemoe, T. Mil­ler, M. Parkulo, G. Pic:rpont, ]. Wcigenant; Mi&Souri : M. Rich, P. Schmidt; New Mexico: J. Abranu, O. Robbins ;New York: M.Bonora,

G. Cohen, M. Con.\tallr.inou, A. Dimova, P. Fîrzpatrîck., L. Gage, S. Gra­ham, R. Kahn, E. Udcr, J. Powen, P. Reiter, N. Wiu; Ohio : R. Buchs· baum, B. Donese, S. Gupro, B. Hoogwert~ P. Suhan, A. Suryaprasad, D. Williams; Oldahoma: K. Danîsa, M. Wwery, K. Lron, C. R.ae; Ore· gan : B. Gandara, M. Gr:r.mberg, J. Graver; Pennsylvania : M. Amidi, M. BcU, M. DiTommaso; Texas: J. Day, J. Durand, J, Farmer, G. Torre:, M. Vooletich; Washington : J. Gorham, B. Gowing, C. Kingry, K Leh­mann, R. lencrcr, G. Lorch, S. Lwai, R. Mack,J. Nemanich, R. Primm, R. Utlcy, L. Vaughn; Morûtors : S. Keays, N. Masterton, R. Moore, D. Plouffc, L. Stync:r, A. Bergentoft, C. Borgman, E. Bro.sch, A. Engbcr:s, M. Flore.~, P. Font, L. Frisenda, S. Gerle, D. Huber, S. La Tour, R. Lehto­nc:n, C. Luca,J. PciUon, C. Pemon, C. Pina, J. Regiicr, ]. Rîle}', T. Roi· stad, P. Ronstcd, P. Spinewinc:, N. van den Boom, S. Yuki-Miyakosb..i, J. Moralc:s-Virgen.

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Volume 342 Numéro 3 153

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Note

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Epreuve de: DCEM 2 - Module 7 -Parasitologie - Pr PICOT Session 2- 2008-2009

N°dePLACE

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 MODULE 7 - Mardi 25 août 2009 -14h

Pr Stéphane PICOT

Cas Parasitologie- Mycologie Médicale

EPREUVE DE DOSSIERS : 1 cas noté sur 18 points

Une femme et un homme de 25 ans se présentent à votre cabinet 1 mois avant leur voyage au Cameroun où ils vont participer à un chantier en milieu forestier en Aout 2009, pendant la saison des pluies. Vous devez leur expliquer les risques principaux, leur donner des conseils de prévention, et leur donner une ordonnance à chacun.

Attention, lisez toutes les questions avant de commencer à répondre. 3 points par question -phrases inutiles- notation des mots-clés attendus- pénalité si réponse iatrogène (ayant une

-.conséquence néfaste pour les patients) -

QUESTION n' 1 Indiquez~ principales causes de mortalité pour les voyageurs dans ces conditions.

QUESTION n' 2 Quelles sont les informations importantes que vous donnez à vos patients afin qu'ils ne contractent pas de maladies infectieuses?

QUESTION n' 3 Quelles sont les vaccinations que vous pensez indispensables ou obligatoires pour ces patients et que vous allez leur prescrire?

QUESTION n' 4 Quelle est la composition de la trousse médicale qu'ils devront emporter?

QUESTION n' 5 Comment ces patients devront agir en cas de diarrhée ?

QUESTION n' 6 Quelle est votre ordonnance pour la prévention du paludisme ?

Réservé au secrétariat

Réservé au Seerétarlat

Note

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NOM et Prénoms : ............................................................................................................ . (eu caractère d'Imprimerie)

N°dePLACE C Epreuve de: Module 7 • 2008-2009. SESSION 2 -DCEM l Pr PEYRAMOND -INFECTIEUX- Cas clinique n° 1 -

UFR LYON GRANGE BLANCHE- t>CEM 2- 2008-2009- SESSION 2 MODULE 7 - INFECTIEUX - Mardi 25/08/2009

Pr PEYRAMON[)

DOSSIER N•1

Orgon, âgé de 66 ans, sans antécédent notable, vivant seul, vous appelle un matin, car il est bien mal en point depuis la nuit précédente. la veille, il était en pleine forme et avait passé une excellente soirée au restaurant avec un couple d'amis. Fort bon repas du reste, composé

' d'un soufflé de légume, d'une viande en sauce, de fromage et d'un succulent gâteau au chocolat. ("Je n'aurai pas du en reprendre, Docteur").

Cela a commencé brutalement vers 1 heure du matin par des vomissements abondants, d'abord alimentaires puis bilieux suivis par une diarrhée d'apparition explosive, rapidement afécale. Il a eu au cours de la nuit une dizaine d'exonérations "comme de l'eau" et paradoxalement, peu douloureuses. les vomissements ont secondairement disparu.

Du premier coup d'œil, vous notez le faciès grisâtre, le nez pincé. A l'examen: absence de fièvre, présence d'un pli cutané et d'une sécheresse des muqueuses. Palpation abdominale douloureuse mais sans anomalie. Tachycardie à 110/mn. TA= 90/60. la perte de poids, 10 heures après le début du tableau, atteint 5 kg (poids habituel= 62 kg). le reste de l'examen clinique est normal.

QUESTIONS: Répondre aux questions sur ce cahier

1) Quel est le type physiopathologique de ce syndrome diarrhéique? Quels arguments tirez vous de l'anamnèse pour l'affirmer cette proposition?

2) Selon ces mêmes critères, Quel pourrait être l'agent causal? Quel est alors le mécanisme en cause?

3) Quelle décision doit être prise immédiatement? Pour quelle(s) raison(s) ?

4) Quelles sont vos propositions thérapeutiques?

5) Une coproculture réalisée, à la 12ème heure, fournit plus tard les résultats suivants: Escherichia cali muqueux, Enterabacter cloacae, Entérococcus faecalis, Staphylococcus ou reus, Candida

albicans. Quelle(s) conclusions(s) pouvez-vous tirer de cet examen quant à la cause de cette diarrhée? Quel est son intérêt?

6- A la 48ème heure, vous informez votre patient sur l'origine de son infection et il s'inquiète pour ses amis. Que pouvez-vous lui dire?

Réservé au secrétariat

Réservé au Secrétariat

Note

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N°dePLACE c Epreuve de: Module 7 • 2008-2009 - SESSION 2 -DCEM 2 Pr PEYRAMOND- INFECTIEUX- Cas clinique n° 2-

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 2 MODULE 7 - INFECTIEUX - Mardi 25/08/2009

Pr PEYRAMOND

DOSSIER N"2

Bruno L.., 45 ans, chef de rayon dans une grande surface, vous appelle à son domicile ce ' matin d'octobre 2009 parce qu'il ne sent pas bien.

La veille, il a du quitter son travail dans l'après-midi en raison d'un malaise d'installation rapide comportant des frissons intenses, des maux de tête frontaux et rétro-orbitaires, ainsi que des douleurs musculaires et articulaires diffuses. Dans la soirée, la température était à 39.5"C et ce matin elle atteint 39.9"C. Il a vomi dans la nuit et se plaint d'une toux sèche et douloureuse et de maux de gorge.· Vous connaissez bien ce sujet sportif, sans antécédent particulier aussi vous êtes étonné de le trouver aussi abattu. Par contre votre examen ne vous révèle que peu de signes : hyperémie conjonctivale, pharyngite, tachycardie à 120/min.

Il vous apprend que depuis quelques jours, plusieurs collègues de travail sont absents, présentant un tableau identique. Ceci ne vous étonne pas puisque vous êtes sollicités en permanence par ce type de patient depuis quelques semaines

Il vit avec sa mère âgée de 70 ans, porteuse d'une bronchopathie obstructive, séquelle d'un

asthme sévère.

QUESTIONS: Répondre aux questions sur ce cahier,

1) D'après l'anamnèse, quel diagnostic évoque l'histoire de ce patient? Sur quels arguments.

2) Quel(s) est(sont) les agents en cause ? A quelle famille appartiennent-ils? Quelles caractéristiques expliquent leurs modalités épidémiologiques particulières?

3} Enumérer les principales complications de la maladie.

4) Quel est le contenu de l'(des) ordonnance(s) que vous allez laisser au patient?

5) Conscient de l'importance de votre rôle d'acteur de Santé Publique, quels conseils allez vous donner au patient, outre vos prescriptions?

6) Bruno L.. est inquiet pour sa mère, très fragile. Qu'allez vous lui dire et éventuellement proposer à cette dame?

Réservé au

Secrétariat

Note

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N°dePLACE c Epreuve de: DCEM l· Module 5 -Dr KROLAK SALMON -SESSION l· 2008-1009

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 -SESSION 2 MODULE 5 - Mercredi 26 Août 2009 - 9h30

Dr KROLAK SALMON - CAS CLINIQUE

Vous recevez en consultation une femme de 82 ans qui présente un oubli à mesure et des difficultés pour assumer ses activités domestiques alors qu'elle vit seule. Elle est veuve. Elle est accompagnée par son fils car elle est plutôt réticente à la consultation. Son fils signale qu'elle a du mal à s'exprimer depuis environ une année, mais que les troubles ont débuté par l'oubli des faits récents, alors qu'elle conserve bien les souvenirs très anciens. Elle a également du mal à comprendre les phrases complexes, elle se perd facilement dans son quartier, elle ne peut plus gérer ses comptes, ni même régler correctement ses courses. Son fils signale enfin qu'elle commence à se négliger, son domicile est sale, elle grignote toute la journée mais ne prépare plus ses repas. Elle ne sait plus prendre le bus pour aller faire ses courses. La patiente prétend

'que tout va très bien, et veut rentrer chez elle.

Ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle traitée par diurétique thiazidique, un diabète de type 2 traité par metformine, une dépression ayant nécessité une hospitalisation il y a 5 ans au moment du décès de son époux.

1- Qu'allez-vous rechercher plus précisément à l'interrogatoire de la patiente et de l'entourage ?

2- Quel diagnostic évoquez-vous en priorité? Pourquoi ?

3- Votre examen clinique confirme votre première impression. Quel(s) examen(s) de biologie demandez-vous ?

4- D'autres examens complémentaires sont-ils nécessaires?

5- Quelle est votre prise en charge non médicamenteuse si ces examens confirment votre diagnostic ?

n.eserve au secretanat

Réservé au

Secrétariat

Note

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N°dePLACE c Epreuve de: DCEM2.,- Module ISA - ORL (If) Pr TRUY ET FROEHLICH- SESSION 2- 2008-2009

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 -SESSION 2 MODULE 15 A - ORL- Jeudi 27 août 2009 - 9h00

Pr FROEHLICH ET Pr TRUY

Cas clinique n• 1

Un enfant de 9 ans se présente à votre consultation amené par ses parents. les parents décrivent l'apparition d'une tuméfaction cervicale médiane antérieure située en regard de l'os hyoïde. Elle a récemment augmenté de volume à la suite d'une rhinopharyngite. A l'examen clinique la peau en regard est discrètement inflammatoire. Cette masse mesure 3 cm de

'diamètre, a un mouvement d'ascension à la déglutition.

Chez cet enfant qui n'a aucun antécédent particulier et pour lequel le reste de l'examen clinique ORL et général est normale :

Question N'l : Quel est votre diagnostic le plus probable ?

Question N'2 : Quels sont les diagnostics différentiels principaux?

Question N'3 :

Quel(s) examen(s) allez vous réaliser? Argumentez ces prescriptions.

Question N'4: Quelle attitude thérapeutique adopter?

Question N'S :

Quelle est la pathogénie de cette affection ?

Question N'6 : Quelle en est l'évolution naturelle?

Réservé au

Secrétariat

Note

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Epreuve de: DCEMl.Modulo ISA • ORL (j;) Pr TRUY ET FROEHLICH ~ SESSION 2 ~ 2~8-2009 N°dePLACE C

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 2

MODULE 15 A - ORL- Jeudi 27 août 2009 - 9h00

Pr FROEHLICH ET Pr TRUY

Cas clinique 2

Maxime, âgé de 13 ans, présente une hémorragie par la bouche et le nez. Vous l'accueillez aux urgençes de l'hôpital :

Question n• 1 : • Vous vous orientez vers le diagnostic d'une épistaxis. Comment éliminez vous les diagnostics

d'hémoptysie et d'hématémèse?

Question n• 2 :

Quels examens complémentaires demandez-vous à l'accueil et dans quelles conditions par rapport à la prise en charge?

Question n• 3 :

Vous éliminez un saignement provenant de la tache vasculaire. Où se situe la tache vasculaire?

Question n• 4 :

Quel est le principe d'action d'un tamponnement utilisé pour contrôler l'épistaxis? Citez trois méthodes de tamponnement utilisables en cas d'épistaxis. Quel tamponnement est tenté en première intention ?

Question n• 5 :

Quelle étiologie rechercher en priorité dans ce contexte clinique ?

Question n• 6 :

Comment objectiver cliniquement cette étiologie prioritaire et par quels examens complémentaires ?

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Réservé au

Se~rétariat

Note

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Epreuve de: DCEM 2 - Module 2 - Pédiatrie - Pr CLARIS 2008-2009- SESSION 2

N°dePLACE c UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - Session 2

MODULE 2 - Vendredi 28/08/2009 - 9h Pr Olivier CLARIS

Epreuve de Pédiatrie - 1 h

Une jeune femme de 22 ans, sportive, primigeste aux antécédents d'eczéma atopique et de rhinite saisonnière allergique, étudiante en 4è année de médecine, est actuellement à 32 SA (semaines d'aménorrhée révolues) de cette grossesse spontanée, et consulte pour contractions utérines. la tocographie confirme ces contractions. l'examen clinique est normal, la Pression Artérielle est normale de même que la température, il n'y a ni glycosurie ni albuminurie. la hauteur utérine est normale. A l'examen, le col est raccourci. les échographies réalisées aux dates appropriées étaient normales .

. , Question 1 : Quel est votre diagnostic? Quelles sont les causes probables de cette situation ?

Question 2: Quels sont votre prise en charge, les éventuels examens complémentaires que vous prescrivez et les thérapeutiques que vous instaurez ? Justifiez vos réponses.

Question 3: les contractions utérines s'amendent progressivement, et au Sè jour d'hospitalisation, la patiente vous exprime son souhait de rentrer à domicile. Quelles conditions imposez-vous pour accéder à sa demande ? Pourquoi ?

Question 4: Elle se présente de nouveau à la maternité 4 semaines plus tard en raison d'une rupture franche de la poche des eaux et de la reprise de contractions. Vous confirmez la présence de quelques contractions mais le col n'est pas dilaté. A sa demande concernant les risques potentiels pour son enfant que lui répondez-vous?

Question 5 : Elle accouche finalement 24 h plus tard, de façon eutocique, donnant naissance à un petit garçon criant immédiatement, dont le poids est de 2700 g, la taille de 49 cm et le périmètre crânien de 33,5 cm. Comment caractérisez-vous ces mensurations pour le terme ?

Question 6: A environ 30 mn de vie, cet enfant geint, est polypnéique, mais sa saturation reste normale à 96%. Quels sont les 2 diagnostics les plus probables? Quelle est votre attitude thérapeutique.

Question 7: Bien que souhaitant allaiter, cette patiente hésite encore. Vous lui expliquez les avantages de l'allaitement maternel, mais quel est celui qui vous parait le plus important dans ce contexte?

Réservé au secrétariat

Réservé au Secrétariat

Note

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Epreuve de: Module l ~ 2008-2009 -SESSION 2 -DCEM Z Pr GUERIN -GENETIQUE -

N°dePLACE c UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2- 2008-2009- SESSION 2

MODULE 2 - GENETIQUE - Vendredi 28 août 2009 -Pr Jean-François GUERIN

Un couple d'une trentaine d'années vient consulter le gynécologue de Madame, car ils désirent un enfant sans succès depuis un an. On apprend en fait que Madame a arrêté la pilule contraceptive il y a 2 ans, et que depuis cet arrêt les rapports ne sont pas protégés.

Dans les antécédents, il apparaît que Madame a subi une interruption volontaire de grossesse à 20 ans, avec un autre partenaire, et qu'elle a fait une grossesse extra-utérine au début de sa relation avec son partenaire actuel {il y a 4 ans), alors qu'elle n'était pas encore sous contraception hormonale.

A l'interrogatoire, Monsieur décrit des épisodes récurrents d'épididymite, qui se sont résolus 'spontanément et pour lesquels il n'a pas été traité.

Questions: - Le couple présente-t-il une infertilité primaire ? secondaire ? primo-secondaire ?

- Quelle est la durée réelle d'infertilité ?

-A partir des éléments dont vous disposez, quelles sont les causes possibles d'infertilité chez ce couple ?

-Quels examens prescrivez-vous ? (Donnez un ordre de priorité en fonction des antécédents) ?

A l'issue du bilan, on a les résultats suivants: -Test post-coïtai négatif -Spermogramme: Volume= 2 ml; Numération; Azoospermie. -Bilan ovarien normal

Questions: -Le test post coïta/ devait-il être prescrit dans ce contexte ?

-Les résultats du spermogramme dispensent-ils de l'examen clinique de l'homme ? Que peut op porter ce dernier ?

-Comment définit-on un bilan ovarien normal? le résultat était-il prévisible ?

-Le couple remplit-il/es conditions pour bénéficier d'une assistance médicale à la procréation (AMP)?

- Quelle(s) technique(s) d'AMP peut-on proposer dans ce contexte ?

Keserve au secretanat

Réservé au

Secritarlat

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Epreuve de: Module 1 ·2008-2009 • SESSION 2 • DCEM l Pr MELLIER ·OBSTETRIQUE

N°dePLACE c UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 2

MODULE 2 - OBSTETRIQUE - VENDREDI 28/08/2009 Pr MELLIER Georges

Mme T ... 38 ans a déjà trois enfants en bonne santé. Elle a présenté pour sa première grossesse une hypertension artérielle qui n'est pas réapparue pour les deux autres grossesses. Par contre lors de la dernière grossesse elle a accouché à 37 semaines d'aménorrhée. Elle présente actuellement un retard de règles de 4 semaines et pense qu'elle est enceinte. Elle va demander conseil pour cette grossesse.

1ère question Comment faire le diagnostic de grossesse chez cette patiente ?

2ème question A quels risques est-elle exposée du fait de son âge ? Que peut-on lui proposer?

t3ème auestion

A son âge comment allez-vous organiser la surveillance de la grossesse ?

~eme question

Peut-elle bénéficier d'une interruption volontaire de grossesse ou d'une interruption

lnédicale de grossesse ?

Keserve au secretariat

Réservé au Secrétariat

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Epreuve de: Module3 A~ 2008--2009- SESSION :Z -DCEM 2 PrD'AMATO- Cas clinique n° 1- MAI 2009

'dePLACE

UFR LYON GRANGE BLANCHE - bCEM 2- 2008-2009- SESSION MODULE 3A - Vendredi 28/08/2009 - 14h00

br FORGEARb Louis

CAS CLINIQUE W 1

Vous recevez M. s., 58 ans.ll a été amené par ses voisins qui l'ont retrouvé prostré dans la cage d'escalier. Ce patient est veuf depuis plusieurs années. Ses enfants sont éloignés.

Il paraît amaigri, et est très peu loquace. Il vous regarde, incrédule:« un médecin pour guérir alors que tout va finir par se détruire? Moi je n'ai jamais rien fait pour les autres. Je suis fichu». Ces derniers temps il avait très peu d'activité et il ne se faisait plus à manger. Vous le questionnez sur d'éventuels problèmes physiques:« mon cœur s'est liquéfié puis désintégré, et je suis toujours devant vous, je n'ai même pas le droit de mourir, vous imaginez? >>

Vous parvenez à joindre son fils au téléphone. Celui-ci vous rapporte 2 hospitalisations en psychiatrie, suite à un licenciement il y a 15 ans, et quelques temps avant le décès de son épouse. Le licenciement faisait suite à ce que, trop méticuleux et scrupuleux dans son travail, le patient n'arrivait pas à achever les tâches qui lui étaient confiées, ce qui le mettait dans une grande angoisse. Arrivé à la maison, il ne cessait de revoir mentalement tous les calculs qu'il avait effectués dans la journée. Vous vous procurez les compte-rendus de ces hospitalisations, qui évoquent 2 épisodes dépressifs majeurs.

1- Quel est votre diagnostic complet pour l'épisode actuel?

2- Quel est votre diagnostic si l'on considère à présent les épisodes antérieurs?

3- Quel trouble de la personnalité pré-existant proposez-vous?

4 - Quelles mesures thérapeutiques mettez-vous en œuvre ?

5- Après 1 mois et demi de traitement bien conduit à dose maximale, l'épisode se poursuit et son intensité met en danger la vie du patient. Quelle est alors votre attitude thérapeutique concernant le trouble de l'humeur, et après quelles démarches préalables?

Réservé au secrétariat

Réservé au

Secritariat

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Epreuve de: Module 3 A- 2008-1009- SESSION 2 -DCEM l Pr D'AMATO- Casdiniquen° 2-

'dePLACE

UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 2 MODULE 3A - Vendredi 28/08/2009 - 14h00

Pr D'AMATO Thierry

Cas Clinique n' 2

Vincent J., 24 ans, étudiant en sciences ayant récemment soutenu avec succès une thèse de biologie, inquiète ses parents depuis quelques jours. Malgré son opposition, ils l'ont accompagné aux urgences. Nerveux, irritable et dormant mal depuis 8 jours, il tient depuis la veille des propos étranges et sans grande logique : Il parle d'un« réseau visant à répandre des OGM, depuis qu'il a découvert la clé des écosystèmes». Aussitôt après, il enchaîne sur l'amour universel dont il est une émanation avant de s'effondrer

"' en larmes. Puis il se bouche les oreilles, l'air effrayé, tout en regardant fixement un point sur le mur. Dans le box de consultation, il semble perdu, lointain, et dit : « Tout est étrange ici » avant d'exprime le besoin pressant de quitter les lieux. Son père met cet état sur le compte des« joints »qu'il a retrouvé dans sa chambre. Sa mère a peur qu'il ne finisse comme l'oncle qui prend du lithium depuis vingt ans, ou, pire encore, comme la grand-mère morte suicidée par noyade.· Il n'existe aucun antécédent psychiatrique personnel; l'examen clinique est sans particularité.

Question n• 1 Quel diagnostic évoquez-vous à propos de l'épisode actuel? Justifiez votre réponse par une analyse de la sémiologie.

Question n• 2 Quelles sont les mesures thérapeutiques immédiates?

Question n• 3 A l'issue de cette phase d'urgence, quel traitement spécifique préconisez-vous?

Question n• 4 Discutez l'évolution possible à long terme et les principes thérapeutiques ultérieurs

Késervè au secrétariat

RéservE au Seeritarlat

Note

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Epreuve de: Module 14- 2008-2009 -SESSION l- DCEM :Z Pr MICHALLET- HEMATOLOGIE

N°dePLACE C UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009- SESSION 2

MODULE 14 - HEMATOLOGIE -LUNDI 31/08 /2009 Pr MICHALLET Mauric:ette

Il s'agit d'un patient âgé de 55 ans, qui présente dans ses antécédents un infarctus du myocarde« stenté » il y a 2 ans. Il vous est adressé en consultation car il présente une hyperlymphocytose à 8 G/1 depuis 2 mois sans contexte infectieux ou inflammatoire. A l'examen clinique, il présente une splénomégalie avec débord de 4 cm et des adénopathies supra-centimétriques axillaires et cervicales. La numération formule sanguine montre par ailleurs une hémoglobine à 10,5 g/dl et des plaquettes à 200 G/1

Questions:

Question 1 :Quels paramètres complémentaires peuvent vous être utiles au niveau de la numération formule sanguine? Pourquoi?

Question 2: Quels examens complémentaires demandez -vous pour établir votre diagnostic ?

Question 3 :Quel bilan complémentaire faites-vous?

Question 4: Quel est le stade de la maladie?

Question 5: Quels sont les mécanismes possibles du syndrome anémique ? Donnez des détails pour chaque hypothèse

Question 6: Quel type de prise en charge préconisez-vous ? Surveillance seule ? ou un traitement? Proposez-vous un traitement et lequel ou lesquels? A- Chimiothérapie comprenant de la Fludarabine ? B- Anticorps monoclonal [AntiCD20 (Rituximab) ou Campath] ? C- Chimiothérapie+ Anticorps monoclonal [AntiCD20 (Rituximab) ou Campath]?

Question 7: Pour ce patient, quels vont être vos objectifs de traitement? Disparition de la maladie résiduelle minimale (MRD) en immunophénotypage? Positivité faible de la MRD?

... 1 ...

Question 8: Si vous proposez un traitement associant un traitement à base de fludarabine et d'un anticorps monoclonal (Rituximab par exemple) allez-vous réaliser? A- Une prophylaxie anti pneumocystis C. ? B- Une prophylaxie anti herpes virus? C- Une prophylaxie anti CMV? D-Un suivi de viré mie CMV? E- Un dépistage d' AHAI biologique?

Question 9: Quelle est votre CAT devant une fièvre sans critères de gravité chez ce patient non neutropénique en cours de traitement comprenant du rituximab? A- Antibiothérapie systématique par B-lactamines et fluoroquinolones? B- Arrêt systématique du traitement anti-leucémique jusqu'à la fin du traitement étiologique de la température? C- Introduction systématique d'un traitement anti CMV jusqu'au résultat de la PCR CMV? D- Poursuite de l'anticorps sous ttt anti CMV?

Réservé au secrétariat

Réservé au

Secrétariat

Note

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NOM et Prénoms : ._ ............................................................. u•••• ..................................... .

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Epreuve de: Module 14-2008-2009- SESSION 2- DCEM 2 Pr BORSON-CHAZOT F .. ENDOCRINOLOGIE

N°dePLACE C UFR LYON GRANGE BLANCHE - DCEM 2 - 2008-2009 - SESSION 2

MODULE 14 - ENDOCRINOLOGIE -LUNDI 31/08 /2009 Pr BORSON-CHAZOT Françoise

MeL, âgée de 57 ans, consulte pour des céphalées, une IRM hypophysaire est demandée et retrouve un macroadénome hypophysaire à développement intra et supra-sellai re de 16 mm de hauteur. La patiente n'a pas d'autre antécédent qu'une HTA. Elle est mère de 2 enfants et n'a plus de règles depuis 10 ans. L'IMC est à 25. A l'examen vous remarquez une discrète dysmorphie faciale avec un épaississement des traits. A l'interrogatoire, elle précise avoir pris une pointure et ne plus pouvoir enlever sa bague. Les examens biologiques complémentaires retrouvent: IGFl = 720 ~o~g/L (N pour l'age: 111-210}. Vous soupçonnez une acromégalie

QUESTIONS:

1- Comment complétez vous les explorations diagnostiques?

2- Le diagnostic est confirmé. En l'absence de traitement efficace, quels sont les risques?

3- Quels examens réalisez vous dans le cadre du bilan initial des complications:

4- La glycémie à jeun est à 1,29 g/1 contrôlée à 2 g/1 en post-prandial. Deux ans plus tôt, elle était à 1,05 g/1. Qu'en concluez-vous? Comment expliquer cette évolution alors que le poids de la patiente n'a pas varié?

5- La patiente vous demande si toutes les prises de sang que vous avez réalisées ont permis de confirmer sa ménopause qu'elle vit mal psychologiquement. Le bilan retrouve une concentration plasmatique de FSH très basse à 2 Ul/1 et un taux d'estradiol indétectable. Qu'en concluez-vous?

6- A la palpation cervicale, vous trouvez un goitre nodulaire. La TSH est normale à 1,5 mUI/1 (N = 0.5-5 mUI/1}. Comment complétez-vous les examens?