PATHOLOGIES DU SYSTÈME TRICIPITO-ACHILLÉO-PLANTAIRE

Cours DES MPR 2012/2013 Session Podologie 13 Juin 2013

M. JULIA / D. HIRT Département de Médecine Physique et Réadaptation

Fédération Hospitalière de Médecine et Chirurgie du Sport CHU Lapeyronie

BASES ANATOMIQUES

!  Le complexe Suro-Achilléo-Plantaire (SAP) : ! Est PROPULSEUR en position debout ! Ponte plusieurs articulation depuis les condyles

fémoraux jusqu’aux orteils ! Est composé :

" D’un moteur puissant : le triceps sural " D’un système de transmission sophistiqué : tendon

calcanéen, partie postérieure du calcanéum, aponévrose plantaire

BASES ANATOMIQUES

!  Le triceps sural : ! Gastocnémiens :

" Muscles explosifs " Fonction dépend de la flexion du genou

! Soléaire : " Muscle lent, de la statique

! Plantaire : inconstant "  Long tendon au bord antéro-médial du tendon

calcanéen

BASES ANATOMIQUES

!  Le tendon calcanéen : ! Formé de deux lames tendineuses accolées :

" Une provenant de la partie antérieure des gastrocnémiens " Une provenant de la partie postérieure du soléaire

! Comportement élastique => restitution NRJ + ! Tendon court : FR d’enthésopathie ! Tendon long : FR de tendinopathie ! Pas de synoviale mais dédoublement de l’aponévrose

=> péri-tendinite possible !  Insertion sur la partie distale de la face post du calca

=> bourse à la partie proximale (bursite potentielle)

BASES ANATOMIQUES

!  L’aponévrose plantaire : ! Pas de continuité anatomique avec tendon

calcanéen mais continuité fonctionnelle ! Calcanéus = « os sésamoïde » ! Composée de fibres collagènes et élastiques ! Organe de propulsion et de statique (concavité

arche) ! 3 composantes : latérale, centrale et médiale

"  rôle +++ composante centrale (insertion versant médial tubérosité calcanéenne

BASES ANATOMIQUES

!  Les forces de traction du Triceps Sural : ! Prennent appui sur les condyles fémoraux ! Verticalisent le calcanéus (bras de levier) ! Tendent l’aponévrose plantaire ! Et s’appliquent jusqu’aux orteils

APPORT DE L’IMAGERIE

!  Radiographies standards ! Analyse structure osseuse du calcanéus (épine calcanéenne) ! Statique du pied

!  L’échographie Doppler : ! Examen dynamique ! Performances proches de l’IRM ! Coût faible !  Intérêt Doppler pour caractère actif des lésions ! Limites de l’échographie

" Morphologie de certains pieds " Pas de renseignement sur l’oedème intra-osseux

APPORTS DE L’IMAGERIE

!  IRM : ! Examen de référence actuel du système de propulsion ! Technique la plus sensible :

" Maximum de contrastes en tissus mous " Visualisation de l’œdème intra-osseux

! Position cheville fléchie à 90° (mise en tension T Calcanéen et aponévrose plantaire)

! Limites : " Coût élevé " Champ d’acquisition un peu restreint (mollet) " Méthode statique

Cas Clinique 1

!  Mr F. B. 40 ans, trapu , musclé

!  Douleur de survenue brutale en tombant vers l’avant à l’arrêt au ski

!  Sensation de coup de fouet

!  Impotence fonctionnelle majeur : marche impossible ou sur la pointe

!  Douleur sur le milieu du mollet sur le versant interne

Examen clinique ?

Cas Clinique 1

!  Étude de Delgados et al sur étiologie de douleur aiguë et brutale du mollet (cf article Morvan) :

Cas Clinique 1

!  Boiterie caractéristique

!  Inspection: tuméfaction, ecchymose → gouttière rétro-malléolaire

!  Etirements et contraction contrariée surtout genou tendu

!  Palpation : douleur

=> Hypothèse diagnostique ?

Prescription d’examens complémentaires ?

Cas Clinique 1

!  Echographie en première intention et la plupart du temps suffisante

!  J2/J5

!  Diagnostic positif, sévérité, hématome à ponctionner, doppler et TVP

!  Suivi +++

CAT ?

!  Immédiate : protocole GREC : Glace, Repos, Elévation, Contention

!  Puis repos de durée variable suivant sévérité de la blessure

décharge par béquille ou talonnettes et contention

objectif indolence → attention aux antalgiques

!  Eviter TTT anti-agrég ou anti-coag

!  ± ponction écho-guidée + Compression

!  Début actuellement précoce de la kinésithérapie (1 à 2 sem)

- physiothérapie antalgique

- massages drainants initialement puis défibrosants

- entretien des amplitudes en décharge

- étirements et travail excentrique progressif

- proprioception et réathlétisation

!  Délai de cicatrisation : 3 à 6 semaines selon gravité

Cas Clinique 1

!  Complications : lésions non ou mal prises en charges

- hématome enkysté

- cicatrice fibreuse

- calcification voir ossification

Cas Clinique 2

!  Mr B.J. sprinteur de haut niveau

!  Douleur chronique face postérieure de cheville droite depuis 4 mois

→ initialement uniquement après les efforts puis à l’échauffement et actuellement gêne dans son activité sportive

CLASSIFICATION DE BLAZINA : Stade 1 : douleur en fin d'effort Stade 2 : douleur à l'échauffement, disparaissant à l'effort et réapparition en cas de fatigue physique Stade 3 : a) douleur permanente lors de l'effort avec diminution de la quantité et de la qualité de l'activité sportive b) douleur permanente interdisant l'activité sportive Stade 4 : rupture tendineuse

Examen clinique ± examens complémentaires

!  Inspection + Palpation : !  TDP nodulaire? Fusiforme? Kystique ? péri TDP?

!  Bursite ? Pré ou rétro-achilléenne ?

!  Enthésopathie ? "  Mécanique ou inflammatoire

!  Haglund ?

!  Tests fonctionnels : marche et saut

!  Recherche du trépied clinique:

- douleur à l’étirement

- douleur à la contraction contrariée diagnostic clinique ++

- Douleur à la palpation

Echographie ± radio

•  Diagnostic = tendinopathie achilléenne

•  Diagnostic différentiel Radios

-  Haglund -  Fissure de fatigue -  Maladie de Sever

-  (Calcification)

Echographie ± radio

•  Diagnostic différentiel Echo

-  Enthésopathie mécanique ou inflammatoire -  Bursite - Conflit postérieur

Cas Clinique 2

!  Traitements:

- Repos relatif

- orthèses plantaires

- mésothérapie

- infiltrations de corticoïdes: non sauf…

- Kiné : physiothérapie, MTP, étirements, travail excentrique

- ODC

- traitement des facteurs favorisants: sols, chaussures, trouble statique, …

- sclérothérapie, FDC plaquettaires, patchs de

trinitrine, aprotinine

- Chirurgie: rarement

Cas clinique 3

!  Mr T.A. 45 ans, ancien sportif, grosse occupations professionnelles depuis plusieurs années

!  Reprise récente du football avec l’entreprise

!  Lors d’une accélération → vive douleur postérieure « j’ai l’impression de m’être fait taclé par derrière »

!  Impotence initiale importante avec boiterie

caractéristique

!  Diagnostic ?

Examen Clinique

!  2 formes cliniques : sujets jeunes à forme aigue bruyante sujets plus âgés adressés pour entorse avec évolution à bas bruit (méconnue dans ¼ des cas)

!  Boîterie avec défaut de propulsion : marche plantigrade !  Montée sur la pointe du pied en unipodal impossible

!  Examen : - coup de hache ou noyé dans la réaction oedemato-hémorragique - déficit moteur à l’examen mais pouvant être trompeur - En décubitus ventral : perte de l’équin physiologique (Brunet Guedj) signe de Thompson - normalité de l’examen sensitif

Anatomo-pathologie

!  891 tendons rompus biopsiés (397 Achilles) = tous pathologiques

!  97% de lésions dégénératives : tendinopathie hypoxique, dégénérescence mucoïde, dégénérescence adipeuse, calcifications

!  conclusion : les lésions dégénératives sont communes après 35 ans et peuvent être responsable d’une rupture spontanée

Kannus et Al :J Bone Joint Surg Am. 1991 Dec;73(10):1507-25.

!  Tendon le plus à risque de rupture: incidence entre 1/1000 et 1/5000 !  Zone la + fréquente : en plein corps tendineux (moins vascularisée) !  ½ sans symptômes avant la rupture !  L’immobilisation fragilise le tendon !  Mais pas de modification écho ou IRM après immobilisation chez le lapin malgré un

seuil de rupture abaissé: - Trudel et Al Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1720-6.

Examens complémentaires

!  Intérêt dans le choix du traitement : chirurgie ouverte, transcutanée ou TTT orthopédique?

Kotnis et Al: The American Journal of Sports Medicine, Vol. 34, No. 9

!  Questions:

- siège exact de la rupture (bord supérieur du calca)

- Fragment distal de longueur et qualité suffisante?

- Rapprochement des berges suffisant en flexion plantaire (5mm)?

- Intégrité des enveloppes?

Pas d’intérêt diagnostique :

le diagnostic est clinique

Traitements

!  ORTHOPEDIQUE ! Botte platrée 6 à 8 semaines : 3 en équin, 3 à 90°

(prévention phlébite : HBPM) !  talonnette de surélévation 2 à 3 cm pour 1 mois !  reprise appui progressif !  rééducation

Traitements

!  CHIRURGICAL ouvert !  suture !  suture + renfort

!  CHIRURGICAL ! per cutané

Cas clinique 4

!  Mlle A.C. 23 ans !  Triathlète de haut niveau !  Consulte pour douleur « sous le pied au niveau du talon » !  Surtout le matin au premier levé puis à la course à pied !  FR:

-Sport ( marathonien ++) -Troubles statiques -Raideur du complexe Suro-achiléo-plantaire -Obésité -Corticoïdes -Diabète -Age/sexe -Epine calcanéenne

Examen clinique

!  Poids, taille, IMC

!  Examen de la statique globale : triceps court, pied creux

!  Douleur à la pose du pied au sol le matin

!  Douleur exquise inféro-médiale au niveau de l’insertion calcanéenne ou un peu plus en avant => Diagnostic ?

Entésopathie de l’aponévrose plantaire (aponévropathie d’insertion)

!  Eliminer Diagnostics ≠ : !  irritation du nerf calcanéen, inflammation du capiton plantaire, tumeur ou fracture de

fatigue du calcanéum

!  Autres lésions de l’aponévrose : déchirure, aponévropathie corporéale

Diagnostic clinique ++

Diagnostic différentiel : Talonnade

!  Douleur aigüe sous calcanéenne du système achilléo-calcanéo-plantaire due à un choc direct : sol dur, tennis, crampons

!  Douleur à l'appui talonnier.

!  Les examens complémentaires éliminent une fracture de fatigue, une maladie de Sever (chez l'enfant) ou une aponévrosite.

!  Le traitement comporte un repos de 3 semaines minimu, le port d'une talonnette mousse, des traitements locaux, voire des infiltrations.

Examens complémentaires

Echographie

Echographie

Traitement

!  Eliminer les FDR

!  AINS locaux et per os

!  Infiltration de corticoïdes

!  Orthèses plantaires

!  Kiné ( et auto-réeducation)

Etirements, crochetages, massages, cryothérapie, us, orthèse de nuit

Auto-massages avec balle de tennis

!  Ondes de chocs extra-corporelles (RSWT)

!  Concentré de facteur plaquettaires ?

!  Chirurgie ?

La maladie de Sever

!  Ostéo-chondrose: Apophysite de croissance du noyau postérieur du calcanéum

!  Souvent bilatéral

!  Non-respect des règles de dosage et de progression en sport

!  Un jeune sportif de 8 à 12 ans !  Bréviligne !  musclé

!  Activités avec entraînement intensif répété !  Course !  Sauts !  Impulsions-réceptions

!  Pratiquées sur des sols durs, avec des chaussures inadaptées

!  Diagnostic clinique: Dl partie postéro-inf calca reconnue comme étant la douleur spontanée

Douleur mécanique

La maladie de Sever

!  Éliminer une pathologie "  Tumorale "  Infectieuse "  Inflammatoire chronique (spondylarthropathie)

!  RX: aspect condensé, irrégulier, fragmenté du noyau

!  Examens biologiques "  Numération formule sanguine (NFS) "  Vitesse de sédimentation (VS) "  Absence de syndrome inflammatoire

!  TTT: Repos relatif: Arrêt des activités sportives

Talonnettes

Antalgiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les formes algiques

Immobilisation plâtrée dans les formes hyperalgiques

Injections de corticoïdes proscrites

Chirurgie exceptionnelle

Surveillance radiologique prolongée

Syndrome chronique des loges

!  Loge postérieure ou loge antéro-externe !  Symptomatologie d’effort :

! Durcissement et douleur progressive entrainant l’arrêt de la pratique

! Cède au repos

!  Diagnostic : mesure directe de la pression intra-musculaire lors de l’effort ou immédiate à l’arrêt

!  Traitement : ! Rééducatif, toxine botulique? ! Chirurgie ++

MERCI POUR VOTRE ATTENTION