TENDINOPATHIES DU TENDON D’ACHILLE

Christophe CERMOLACCE Emmanuel RICHELME

Tendinite ou tendinose ?

TENDINOPATHIES : Classifications - généralités

•  Terme préférable à celui de tendinite •  Touche le tendon (corps) et/ou ses structures

annexes •  3 groupes de lésions :   mécaniques :

la tendinose   inflammatoires :

la tendinite la paraténonite

  ruptures : partielle fasciculaire totale

•  Classification lésionnelle plus complexe (associations)

Formes Anatomiques

•  Tendinopathies de la jonction myotendineuse

•  Tendinopathies corporéales

•  Tendinopathies d’insertion ( enthesopathies )

1 Tendinopathies mécaniques

LA TENDINOSE

•  Siège intra-tendineux : enthèse, corps, jonction myo tendineuse.

•  Séquelles de micro-ruptures (fibres collagènes désorientées, irrégulières ; hypocellularité, foyers de nécrose et calcifications formant un (des) nodule(s) peu ou pas symptomatique).

FACTEURS MECANIQUES

•  Conflit

•  Hyper traction

•  Contusion

FACTEURS STRUCTURAUX

•  Morphologiques

•  Cellulaires

•  Métaboliques TENDON

Ruptures de fibrilles de collagène

Lésions cellulaires et matricielles

REPARATION Régénération

Adaptation

Guérison anatomique

Réparation cicatricielle

TENDINOSE Guérison clinique Rupture

Fragilisation du tendon

Réversible Irréversible

Lésion chronique

approche clinique

•  Surmenage fonctionnel (micro-traumatismes)

•  Fréquence des tendinoses +++

•  Trouble statique prédisposant +++

•  Facteurs iatrogènes

•  Caractère MECANIQUE.

•  4 stades (Leadbetter) :

  I : survenant après le sport et cédant au repos ; maintient fonctionnel ; examen clinique normal

  II : gêne en début d'effort cédant puis réapparaissant en fin d'entraînement ; raideur matinale ; évolution 2-6 sem ;

douleur localisée à l’examen ; peu ou pas d’inflammation

  III : douleur permanente invalidante même dans la vie quotidienne ; évolution > 6 sem ;

inflammation nette à l’examen

  IV : douleur permanente gênant l’activité courante, empêchant toute pratique sportive.

Lésions micro,

rév. , de ttt simple

Lésions macro,

irrév. , de ttt prolongé

2 Tendinopathies inflammatoires

1 : LA TENDINITE

•  Siège intra tendineux identique aux tendinoses (réponse inflammatoire de degré variable avec lésions vasculaires sur tendinose ou ruptures fibrillaires aiguës)

•  Origine micro-traumatique ou rhumatismale

Chirurgie de la tendinite corporéale = Chirurgie de la tendinose

•  Le peignage, excision des lésions chroniques

SAILLANT 1987 Rev Chir Orthop 76,9%

NELEN 1989 Am J Sports 84%

LEACH 1992 Clin Orthop 90%

KVSIT 1994 Sports Med 84%

approche clinique

•  Caractère INFLAMMATOIRE.

•  Structures anatomiques de voisinages :   bourses séreuses,

  enthèses,

  jonction myo-tendineuse.

Polymorphisme clinique ++

Tendinopathie de la gaine

•  Gonflement de la gaine (physiothérapie, ains)

•  Cicatrisation et rétraction de la gaine qui recommence à faire souffrir

Les facteurs iatrogènes

. Les fluoroquinolones . Les infiltrations de corticoïdes . L’isotrétinoïne (Roaccutane ®) . Les stéroïdes anabolisants…...

La chirurgie de la paraténonite

•  Excision de l’ensemble de la gaine péri tendineuse (KOUVALCHOUK Cahiers d’Enseig. SOFCOT 1987, KVIST M 1994 (libération des adhérences sur toute la circonférence en particulier en avant, sur toute la hauteur du tendon)

•  Mobilisation post op immédiate pour éviter la formation des adhérences . Très bons résultats NELEN 1989 Am J Sports 88% KVSIT 1994 Sports Med 84%

Achille , c’est aussi une peau fragile DANGER

3 Les Ruptures

•  Partielles, transfixiantes ou totales

•  Ruptures fasciculaires macroscopiques sur lésions pré existantes de tendinose ou de tendinite

•  Diagnostic clinique

•  attention à l’échographie

•  Perte équin physiologique

•  Thompson +++

•  Pas de traitement par plâtres

IRM cas anciens

Facteurs favorisants

• Mauvaise hydratation

•  Changement de rythme

•  Surcharge pondérale

•  Chaussage inadapté

• Médicaments

• Maladies rhumatismales

Signes Cliniques •  Douleur à l'effort puis matinale

( derouillage , amélioration , reprise à l’arrêt)

•  Boiterie

•  Augmentation de volume

•  Auto adaptation du chaussage

•  Rupture

EC: Radiographie

•  Calcifications

•  Forme du calcanéum

•  Pente du calcanéum

•  Autres diagnostics (conflits postérieurs

EC: Echographie

•  Diagnostic

•  Localisation

•  Zones de pré ruptures

•  Doppler associé

•  Structure péri tendineuses

EC: IRM

•  Analyse de toute la hauteur tendineuse

•  Précisions iconographiques

• Œdème osseux

Jonction myo tendineuse

• Moins de 5%

•  Post «claquage»

•  Hématome sequellaire associé

•  Douleur et zone d’induration haute

Tendinopathie corporéale

•  70 % des formes cliniques

•  Fusiforme ou nodulaire

•  Renflement douloureux

Enthesopathie •  25% des formes cliniques

•  Douleur et renflement sur l’insertion

•  Formes calcifiantes

•  Conflit avec le contrefort de la chaussure

• Maladie de Haglund

Hydratation majeure (> à 3L/jour)

Suplémentation vitaminiques et autres

Orthèse plantaire monobloc (surélévation, voute, blocage talon, matériau amortisant)

Massage transverse profond (MTP)

Etirement passif-contraction isométrique ( protocole de stanish)

Onde de choc extracorporelle

Traitement médical

Traitement chirurgical

• Lésion corporéale

Peignage du tendon calcanéen à ciel ouvert

Peignage du tendon calcanéen percutanée +++++ - chirurgie ambulatoire - pas de risque cutanée - immobilisation < 15 jours par botte amovible

•  PRP (GPS Biomet)

•  Centrifugation sang veineux patient

•  Récupération culot riche en plaquette et facteurs de croissance

•  Injection dans le tendon

• Les ruptures Ténorraphie percutanée : Ténolig@

Suture à ciel ouvert

•  Ruptures basses, calcanéénne

•  Sur tendinopathie

Les Plasties utilisant Achille

•  Sutures directes par laçage

•  Technique de Shigot

•  Technique de Bosworth

Les Plasties utilisant Achille

•  VY (Abraham) rupture ancienne

Les plasties aux muscles de voisinage

•  Le fascia lata

•  Le demi tendineux

Quid des renforts ?

•  Ils posent des problèmes et sont abandonnés

Chirurgie du Haglund

• Ostéotomie à ciel ouvert

• Ostéotomie percutanée

• Ostéotomie sous arthroscopie

•  Résection du coin supérieur (ZADEK)

Conclusion

Traitement médical bien suivi primordial (6mois)

Chirurgie très codifiée

Suites chirurgicales longues (1mois/10 ans d’âge)