Pathologie vasculaire de la fosse postérieure

Objectifs

• Analyser les lésions

• Indications chirurgicales– Dérivation ou VCS?– Abords chirurgicaux?

• Techniques

• DEM., femme 51 ans,

• Antécédents:– Psychose maniaco-dépressive stabilisée– Hypothyroïdie substituée

• 26 mai, au réveil– Importants vertiges, chute.– Hospitalisée aux Urgences de Pellegrin– Examen:

• Pas de syndrome cérébelleux• VI droit• Nystagmus

Commentaires?

Commentaires

• Aspect globalement normal de la fosse postérieure

• Image hypodense frontale gauche

Evolution clinique

• IRM 48 heures après admission

• Puis détérioration clinique:– Somnolente– Céphalées– Intubation

CAT?

CAT

• Deux options– DVE ou VCS– Évacuation chirurgicale de l’infarctus

• Opérabilité?– Anticoagulation?

• Quelles sont les données de la littérature?

Option retenue

• DVE

• Technique?– Repères cutanés?– Longueur du cathéter intra-ventriculaire?– Tunnélisation?

Evolution

• 4 jours après son admission– Reste somnolente malgré la DVE

CAT?

CAT

• Évacuation chirurgicale de l’hématome.

• Comment?– Position– Taille du volet– Technique chirurgicale

Evolution tardive

• Bonne amélioration clinique – Sd cérébelleux

• Part en rééducation

• 1 mois plus tard:– Tuméfaction sous cutanée en regard de la

cicatrice

Diagnostic(s) et CAT?

Diagnostic(s) et CAT

• Diagnostic(s)– Hydrocéphalie– Infection de la plaie

• CAT– PL diagnostique et thérapeutique

Evolution

• Echec des PL soustractives

• Pas d’infection

• DVC

Commentaires?

Commentaires

• Hyperdrainage– Valve réglable!

• Persistance de la collection car contrôle post-op précoce

Cas clinique 2 (expert)

• ROD homme 26 ans– 6 déc. Hospitalisation pour céphalées,

vomissements.• Diagnostic de gastro-entérite

– Réhospitalisation 10 déc. pour céphalées, vertiges

• Nystagmus, pas de Sd cérébelleux

– Transfert Pellegrin • GCS 13

CAT?

CAT

• DVE?

• VCS?

• Évacuation de l’hématome?

• Que dit la littérature?

Option retenue

• DVE

• IRM– Intubé pour l’examen

Commentaires?

Commentaires

• Très importante engagement amygdalien ou ectopie des amygdales

• Malformation, préexistante, de la charnière

Evolution

• Tentative de sevrage de la DVE– Infructueuse– CAT?

CAT?

• DVE?

• VCS?

• Evacuation de l’hématome?

• Risques respectifs de chaque option?

Solution retenue

• DVC

• Amélioration clinique– Normalisation GCS– Syndrome cérébelleux résiduel

Evolution

• Infection du matériel

• Ablation de la DVC, DVE

• Sevrage de la DVE

• Aspects IRM à 3 semaines

Hématomes de la fosse postérieure

• Cause principale:– HTA– Importante réduction de l’incidence avec

traitements anti-hypertenseurs

Cas Clinique 3

• ROL femme 45 ans

• Céphalées, troubles de la conscience GCS 8– Antécédents d’éthylisme sévère non sevré

CAT?

CAT

• Bilan d’opérabilité

• Angio TDM

• DVE?

• VCS?

• Évacuation chirurgicale?

• Que dit la littérature?

Option retenue

• TP 53%– compensation

• Chirurgie – DVE– Évacuation de l’hématome

Evolution

• Évolution satisfaisante sur le plan neurologique

• Décompensation oedémato-ascitique

Il faut retenir

• Arbre de décision fondé sur– Situation clinique– Données évolutives– Pas grand-chose de nouveau depuis le papier

de Mathew en 1995

• Nouveauté:– VCS