LES TRAUMATISMES FERMS DE LA MAIN ET DES DOIGTS

Dr S.Carms - Pr C.Dumontier Service de Chirurgie Plastique, Rparatrice,

Esthtique et de la Main Hpital St Roch - CHU de Nice

Quels sont ces traumatismes ferms ?1- Les entorses 2- Les luxations 3- Les fractures 4- Certaines ruptures tendineuses

Quelle est la problmatique commune toutes ces lsions ?

Trouver le juste quilibre entre immobilisation et mobilisation

Limmobilisation Gage dune bonne cicatrisation des structures lses Lutte contre la douleur !La mobilisation Lutte contre lenraidissement articulaire Condition majeure pour le pronostic fonctionnel

Quelle est la problmatique commune toutes ces lsions ?

Le problme principal tient aux complications

La complication la plus frquente et la plus dltre est lenraidissement,

particulirement lenraidissement de lIPP

Les petites articulations des doigts commencent senraidir ds quune immobilisation excde une dizaine

de jours

Trouver le juste qu

ilibre entre

immobilisation et

mobilisation

On peut immobiliser - Durant de courtes dures - Partiellement, en permettant un certain degr de mobilit - Avec des systmes de rappel en flexion / en extension !La mobilisation doit toujours tre la plus prcoce possible un seul objectif: La fonction

Alternatives

Nombreuses, individuelles, rflchir au cas par cas

AlternativesTrouver le juste quilib

re entre

immobilisation et

mobilisation

Nombreuses, individuelles, rflchir au cas par cas

Nombreux lments prendre en considration: Age du patient Latralit dominante Profession et loisirs ventuels (musiciens, artistes, sportifs) Vcu et degr de motivation +++ Existence ventuelle dun tabagisme

La demande fonctionnelle et esthtique nest pas la mme chez tout le monde

Dfinir ces lsions

= Distension ligamentaire proximit dune articulation Fait dun mouvement de torsion ou de latralit excessive !!!!Bnigne: simple distension ligamentaire +/- importante Grave: rupture ligamentaire et/ou arrachement osseux associ !Intrt de la notion de laxit, de stabilit !

1- Lentorse

Articulation intgre Arrachement de la PP

1- Lentorse

Une petite lsion - Parfois douleur importante - Le plus souvent hmatome au pourtour de la zone lse - Impotence fonctionnelle peut se voir - Evolution gnralement assez longue - Parfois squelles type de grosse articulation +/- douloureuse et de raideur squellaire

Lsion pas si petite

En labsence de laxit importante: - Attelle titre antalgique si ncessaire, mais

Une entit particulire:

lentorse de la MP du pouce

Trs frquente Fait suite un accident de sport le plus souvent

Mca: hyper-abduction violente ou valgus de la MP rupture du complexe capsulo-ligamentaire ulnaire

Concerne le LLI dans 90% des cas

P1

M1

1- Fx ppal du LLI 2- Fx accessoire du LLI 3- Ligt mtacarpo-ssamodien 4- Ligt ssamodo-phalangien

3 plans ligamentaires: Antrieur / Externe / Interne

Les plans internes et externes sont identiques

P1M1

Une entit particulire:

lentorse de la MP du pouce

Les 2 Fx du LLI sont recouverts par lexpansion dorsale de ladducteur du pouce

LLI: 2 Fx

Expansion dorsale de ladducteur du pouce

Une entit particulire:

lentorse de la MP du pouce Lors du mouvement de flexion-

valgus: la dossire de ladducteur glisse en aval de linsertion

phalangienne du LLI

Lors de la remise en extension du pouce la dossire de ladducteur sinterpose entre les

fragments du LLI rompu aucune cicatrisation spontane nest alors possible

Cest ce quon appelle la lsion de Stener

Une entit particulire:

lentorse de la MP du pouce Lsion connatre

Diagnostic difficile Importance de la clinique

Test de laxit, comparatif +++ Test de la bouteille

Une entit particulire:

lentorse de la MP du pouce Dans tous les cas: Radios

Face + profil, centres sur la zone explorer Le plus souvent normales

Parfois s.indirects de gravit: - Billement spontane - Sub-luxation antrieure

S.directs de lsion ligamentaire:

arrachement osseux

Une entit particulire:

lentorse de la MP du pouce

Entorse bnigne: Douleur sur le trajet ligamentaire Pas de laxit Radios normales

Quelle conduite tenir ?

Entorse moyenne gravit: Douleur sur le trajet ligamentaire laxit modre, quelques degrs

Entorse grave: Laxit > 25/ controlatral Signes associs vocateurs Arrt mou en fin de course Hmatome en regard de la lsion

Attelle commissurale 10 j puis selon clinique

Gantelet rsine 3 6 semaines

Traitement chirurgical au mieux avant J12

Rupture de la capsule articulaire Rupture des structures ligamentaires +/- distension ou rupture des tendons situs au pourtour de larticulation Toujours y penser

Dfinir ces lsions 2- Les luxations Perte de la congruence articulaire

+/- fracture-arrachement associe Ce sont les parties molles qui sont endommages

Intrt du testing des tendons attenant larticulation et de la

notion de stabilit

2- Les luxations

Les luxations au niveau des mains sont relativement rares

!Particulirement les luxations carpo-mtacarpiennes

De diagnostic difficile +++ Savoir y penser !

Les luxations les plus frquentes = luxations des IPP Une entit part: la luxation de la MP du pouce

Rare Manoeuvre dont la rduction est particulire Une rduction intempestive aggrave les lsions ce qui conduit une rduction chirurgicale

Une luxation particulire:

la luxation de la MP du pouce

Une luxation particulire:

la luxation de la MP du pouce

Aspect clinique et radiologique

Aspect anatomique

Plan interne: 1: Fx principal du LLI 2: Fx accessoire du LLi 3: Ligt ssamodo-phalangien 4: Ligt mtacarpo-ssamodien

Ssamode

M1

P1P1

M1

P1

M1

Dans le plan sagittal

Rupture du ligt mtacarpo-ssamodien (80%)

Risque dincarcration du ssamode dans larticulation

La manoeuvre de rduction : Manoeuvre de Farabeuf

Principe de la rduction: - Exagrer le mouvement dextension de P1 - Appuyer fortement dans laxe de la phalange pour mettre au contact la base de P1 sur le dos de M1 - Puis pousser vers la partie distale pour faire basculer lensemble ssamodes + ligaments

Sous anesthsie +++

Une luxation particulire:

la luxation de la MP du pouce Testing aprs rduction

La conduite tenir dpend des lsions dpistes au testing clinique et radiographique aprs rduction

= Equivalent dune entorse grave du LLI ou du LLE Si instabilit rparation chirurgicale

Luxation carpo-mtacarpienne du II !

Rduction chirurgicale car risque dinterposition de structures Immobilisation bloquant la MP et laissant libre lIPP (10-14 jours) Puis mobilisation

Luxations carpo-mtacarpiennes autres Rares

Savoir y penser Plutt chirurgicales

Luxation dorsale de lIPP du IIIPeuvent tre dorsales (le plus souvent), latrales ou palmaires Testing de lappareil extenseur lorsque la luxation est palmaire +++

Luxations des IPPLes plus frquentes des luxations la main Diagnostic facile Traitement presque toujours orthopdique

Luxation palmaire de lIPP traite orthopdiquement

Rsultat: dformation en boutonnireLe testing de lappareil extenseur navait pas t ralis !

Sub-luxation persistante aprs rduction

2- Les luxations

Laxit au testing distension ou rupture du ligament latral mdial de lIP

Traitement orthopdique le plus souvent

Luxation de lIP du pouce

Dfinir ces lsions 3- Les ruptures tendineuses

Ruptures tendineuses ne pas mconnatre Risques fonctionnels +++ !- Mallet Finger - Rugby Finger - Rupture de la bandelette mdiane du tendon extenseur au dos de P2 - Rupture des bandelettes sagittales au dos de la main !

!

Le Mallet Finger Ou doigt en MailletRupture des 2 bandelettes latrales du tendon extenseur au niveau de leur insertion distale sur la base de P3

Flessum de P3 initialement rductible Risque: volution vers la dformation en col de cygne

Le Mallet Finger Ou doigt en MailletEvolution spontane vers la dformation

en col de cygne: - Rtraction proximale du tendon - Constitution dun cal tendineux trop long - Traction des bandelettes latrales renforce laction dextension de la bandelette mdiane sur lIPP - Facteur aggravant: tension du FCP qui majore le flexion de lIPD

Ligament rtinaculaire transverseRtraction proximale

du tendon

Cal tendineux trop long

Ligament rtinaculaire oblique

Le Mallet Finger Ou doigt en MailletLa rupture tendineuse peut tre accompagne dun arrachement

osseux: pav osseux +/- important

Le traitement est plus volontiers fonctionnel Parfois, et notamment en cas de sub-luxation palmaire: traitement chirurgical

Le Mallet Finger Ou doigt en MailletToute la difficult rside dans la dure

et lobservance du traitement Mise en rectitude de lIPD durant 8 semaines si rupture

tendineuse exclusive, 6 semaines en cas de pav osseux associ Puis port de lattelle la nuit durant 2 semaines

Principe: orthse palmaire de type Stack / tuile colle dorsale Nimmobilisant QUE lIPD !

Le tendon ne redevient rsistant la

mobilisation quaprs la 5me semaine

dimmobilisation

Le Rugby Finger Ou Jersey fingerLsion rare Cest la dsinsertion distale du FDP dun doig