ARL 03.10.2008

Parasites opportunistes?

Marie-Lise Tritten-Arber ARL 3 octobre 2008

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• Dientamoeba fragilis

•  Blastocystis hominis

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Dientamoeba fragilis • Microorganisme amiboïde •  Sa pathogénicité divise encore le cercle

des cliniciens •  Évidences cliniques justifient de

rechercher de signaler et éventuellement de traiter ce parasite

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D. fragilis: historique

•  «Amibe» décrite en 1918 par Jepps et Dobell

•  Isolée de patients atteints de diarrhées chroniques et de dysentérie

•  Pas de phase kystique observée → considérés comme hôtes aberrants

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Pathogénicité? •  Pas de modèle animal capable

d’abriter le cycle de vie de ce microorganisme tout en développant des symptômes cliniques

•  Études biologiques détaillées manquent • Recours à l’«evidence based medicine»

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Taxonomie •  Le nom fait référence à sa forme

typique binucléée et à sa tendance à dégénérer très rapidement après excrétion

• Classé actuellement dans la classe des Trichomonadea (flagellés)

• Une seule espèce du genre Dientamoeba décrite jusqu’ici

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Morphologie •  Trophozoïtes de forme arrondie et de

tailles diverses (3-22 µm), pseudopodes hyalin

• Nécessité d’une coloration permanente, hématoxyline ferrique ou éventuellement Giemsa pour visualiser les noyaux

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•  Typiquement présence de 2 noyaux à chromatine fragmentée, sans chromatine périphérique

•  Présence de plusieurs vacuoles contenant des débris divers

•  Pas de forme kystique

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Cycle • Colonise la muqueuse du gros intestin

sans l’envahir • Multiplication par fission binaire dans le

gros intestin • Une fois excrétés les trophozoïtes se

dégradent très rapidement

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Mode de transmission •  Peu clair, vu l’absence de phase

kystique certaine jusqu’à présent •  Probablement oro-fécale •  Transmission possible (?) via des oeufs

d’helminthes (Enterobius vermicularis)

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Cycle

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Clinique de l’infection

Problématique •  Souvent associé à d’autres pathogènes •  Présent parfois chez des sujets

asymptomatiques

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Symptomatologie • Douleurs abdominales • Diarrhée, souvent chronique ou

intermittentes, pouvant s’étendre sur de longues périodes

•  Vomissements •  fatigue

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Epidémiologie • Distribution géographique mondiale •  Prévalences très variable •  Influence probable de la densité de

population et du niveau d’hygiène •  Probablement plus fréquent chez les

enfants

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Épidémiologie • Grandes variations entre les diverses

études de la proportion de porteurs asymptomatiques

•  Possible de différences de pathogénicité entre les variants génétiques

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Diagnostic •  Nécessité d’examiner plus d’un échantillon •  Selle très fraîche ou immédiatement fixée au

SAF •  Examen direct sans lugol, présence de

formes réfringentes +/- arrondies de taille variable (« artefacts »)

•  Trophozoïtes ne sont le plus souvent pas retrouvés à la concentration

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ARL 03.10.2008 Clin.Microbiol.Rev.17:553-570

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Colorations Examen microscopique après

coloration permanente de selles fixées: • Hématoxyline ferrique • Coloration au trichrome • Giemsa après fixation au méthanol (ne

permet pas la détection de la fragmentation typique des noyaux)

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•  Présence de trophozoïtes binucléés, chromatine fragmentée

•  Vacuoles •  Les formes mononuclées juste après la

division peuvent être confondues avec Endolimax nana

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ARL 03.10.2008 UKNEQAS teaching sheet mars 2008

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Problématique générale •  Pas de modèle animal pratique •  Association fréquente à d’autres

pathogènes • Détection fastidieuse (coloration

permanente) •  Symptomatologie commune à

beaucoup d’autres pathogène •  Existence de porteurs asymptomatiques

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Biologie moléculaire

•  En plein développement

• Utilisable pour le génotypage

• Utilisable pour le diagnostic (PCR en temps réel

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Génotypage

•  Existe-t-il des variations génétiques au sein de l’espèce ? (variants pathogènes et non pathogènes)

•  Analyse par PCR et ribotyping (rflp) à partir de cultures de Dientamoeba isolés des selles

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Étude anglaise (Johnson J. et al JCM, dec 2000, p 4653-4654)

• Mise en évidence de 2 variants génétiquement différents

• Divergence comparable à celle observée entre E.histolytica et E dispar

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Étude hollandaise (R. Peek et al JCM Feb 2004 631-635),

•  Variants de pathogénicité différente? •  PCR directe sur les selles, ribotyping,

séquençage • Différents groupes: enfants,adultes,

voyageurs, avec ou sans symptômes • Génotype 1 seul mis en évidence.

Nécessité d’étudier d’éventuelles variation dans d’autres gène potentiellement impliqués dans la pathogénicité

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Étude australienne (D. Stark et al JCM, Jun 2005, P 2718-2723)

•  Étude prospective de prévalence génotypage et signification clinique

•  Analyse de tous les échantillons reçus pour investigation de diarrhée + un groupe contrôle sans symptômes

•  Tous ont le même profil rflp, idem étude hollandaise précédente.

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Etude hollandaise

(Bart A. et al JCM 2008, acepté pour publication),

•  Étude d’une région variable du rRNA (région ITS-1/5.8S/ITS-2)

• Mise en évidence de différentes souches de D fragilis

• Cette région variable pourrait servir d’outil épidémiologique pour étudier la transmission,le distribution géographique et d’éventuelles différences de pathogénicité du parasite

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Diagnostic moléculaire • Mise a point d’une PCR en temps réel

sur des extraits de selles fraîchement émises (D Stark et al JCM, Jan 2006,p232-235), méthode rapide, spécifique, plus sensible que la microscopie et que la PCR traditionnelle

•  Inconvénient: plus cher que la microscopie

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Importance de la charge parastaire?

•  PCR en temps réel semi-quantitative (D.van Middelkoop et al , poster ECCMID 2008) permettra d’étudier l’importance de la charge surtout chez les enfants

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Dans notre laboratoire • Dientamoeba fragilis est le 6 ou 7 ème

parasite en importance de détection selon les années

•  Largement derrière B. hominis, E. nana et G. lamblia mais comparable à Entamoeba histolytica/dispar

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Traitement

(Cf Medical Letter) •  Iodoquinol = premier choix •  Paromomycine •  Tetracycline • Metronidazole

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Conclusion • D. fragilis n’est pas un parasite

opportuniste •  Pathogénicité encore pas

complètement élucidée et très discutée, recherches en cours

•  Vaut la peine d’être signalé

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Recommandation du UKNEQAS

Effectuer une coloration permanente directe de toutes les selles liquides sanguinolentes, ou semi-formées présentant du mucus ou du sang. •  Information sur l’exsudat •  Confirmation du diagnostic des trophozoïtes •  Détection des parasites manqués à l’examen

direct ou absents à la concentration (D. fragilis)

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Blastocystis hominis • Micro-organisme décrit en 1911 par A.

Alexeieff • Classé au cours des années dans les

flagellés, les levures les protozoaires et les stramenopiles

•  Parasite intestinal le plus communément observé

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•  Existence d’au moins deux groupes (evt. 4) distincts sérologiquement

•  Etudes en cours pour savoir s’il s’agit d’espèces différentes et si des différences de pathogénicité existent

•  L’étude du génome montre qu’il pourrait y avoir jusqu’à 12 différentes espèces

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Morphologie

• Dans les selles sous sa forme «kystique» avec une «vacuole» centrale

•  Taille très variable de 6 à 40µm •  Se développe en forme granulaire et

amiboïde

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Cycle

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• Distribution géographique mondiale •  Portage asymptomatique fréquent •  Incidence élevée dans les selles

envoyées pour une recherche parasitologique

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Clinique • Diarrhées • Douleurs abdominales, crampes,

flatulences • Nausées •  Fièvre

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•  Symptômes plus prononcés chez les patients affaiblis par d’autres maladies sous-jacentes principalement chez les immunodéprimés

•  La forme amiboïde observée en culture semble liée à la pathogénicité

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Diagnostic • Détectables facilement à l’examen

direct et après concentrations avec les méthodes classiques.

• Colorations permanentes •  semi quantification souhaitable •  Au moins 3 selles devraient être

négatives pour d’autres parasites ou bactéries avant d’attribuer les symptômes à B hominis

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Traitement (Cf Medical Letter) • Controversé • Metronidazole (R existent) •  Iodoquinol •  Trimethoprime-Sulfamethoxazole • Nitazoxanid

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Conclusion •  Parasite fréquent •  Probablement opportuniste •  A signaler semi-quantitativement

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Merci de votre attention