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PANCREAS

d'après Netter

organe profond, rétropéritonéal, en regard de L1-L2 en avant des gros vaisseaux allongé selon un axe oblique en haut et à gauche en direction du hile splénique.

Tête - D2 ( dehors), VCI ( en arrière ), veine porte et veine mésentérique supérieure ( dedans) Petit pancréas de Winslow ( processus unciforme) – portion inférieure de la tête Isthme – jonction tête – corps en rapport intime avec le confluent splénomésaraique Corps – en avant des vaisseaux mésentériques supérieurs et l’aorte; contact avec la face postérieure de l’estomac ( l’arrière cavité des épiplons Queue – rapport avec la surrénale gauche, rein gauche , veine splénique

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VMS pivot du pancréas- droit, gauche, central AGD tête- isthme

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Veine mésentérique supérieure

Artère gastro duodénale–isthme tête

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d'après Netter

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echoanatomie

• Veine splénique – repère essentiel du corps et de la queue ( face postérieure puis postéro- supérieure vers le hile splénique

• Corps – arche en avant des vaisseaux mésentériques supérieure et de l’aorte

• Tête – reperage : D2 ( dehors), tronc splénomésaratique ( en dedans) et VCI ( en arrière)

• Processus unciforme – visible en arrière de la VSM , à la hauteur du pédicule rénal

Ao VCI

TSM D2

Le parenchyme est homogène, composé d'échos fins, réguliers. Son échogénicité est voisine de celle du foie normal ( discrètement hyperéchogène). Les contours pancréatiques sont réguliers en échographie.

transversal

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transversal

Sagittal

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D2

Veine rénale gauche

Technique de l’examen • Sonde convexe 3. 5 MHz chez un patient a jeun

• Si patient maigre 5 MHz

• Décubitus dorsal, inspiration profonde puis expiration forcée

• Oblique postérieur gauche ( fenêtre acoustique hépatique )

• 3 coupes transversales ( isthme, corps, queue)

• Coupes sagittales

– La tête entourant le pédicule hépatique

– Petit pancréas de Winslow entre VSM et VCI

– Corps en avant de l’aorte

• Coupes obliques ( queue )

• Indications : – Douleurs abdominales

– Amaigrissement

– Ictère

– Trauma

– Pathologie endocrines ( diabète et autre )

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VBP

VX mes

Le Wirsung -calibre croissant de la queue vers la tête (2 à 3 mm mais peut physiologiquement atteindre 5 mm chez le vieillard), bords sont réguliers,hyperéchogène en rail

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Pathologies inflamatoires Pancréatite aigue étiologies

Lithiase ou sludge

Alcool

Obstructive

Toxique

Traumatique

Métaboliques

Auto- immune

Génétique

Idiopatique

Pancréatite du « sillon «

ECHOGRAPHIE

• Pas recommandée pour le diagnostic positif

• Recherche en URGENCE

Lithiase vésiculaire, choledocienne

Dilatation des voies bilaires

ANAES, conférence de concensus, 2001

Echographie

Pancréatite aigue oedémateuse

Le pancréas peut être normal

Augmentation de taille diffuse ou localisée, hypoéchogène

Contours flous + épaississement des régions péri- pancréatiques

Si épanchement – élément de prognostic

Tuméfaction segmentaire possible wirsung non dilaté voir diminué de calibre

Dilatation VBP ( lithiase enclavée)

Pancréatite aigue nécrotique Pancréas globalement hypoéchogène / aspect pseudo liquidien

Pancréas hétérogène

Collections associées ( grande cavité des épiploons et espace para rénal

antérieur Épanchement

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Lallouet 2007

Augmentation de volume, hypoéchogène , contours irréguliers

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échographie :

peu performante (pancréas visible dans 40% des cas )

diagnostic de lithiase biliaire (+++) + calibre de la VBP

Pancréatite aigue oedemateuse enfant

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Pancréatite aigue réanimation

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Pancréatite chronique

Non compliquée Anomalie de taille , de la forme ou des contours

Taille – augmentation /diminution /stable; diffuse/focale

Anomalies d’échostructure Hyperéhogénicité diffuse ou association des zones hypo et hyperéchogènes ( aspect

hétérogène) Pseudokyste Masse hypoéchogène dans la tête ( diag diff- tumeur)

Anomalies canalaires Dilatation Wirsung diam > 3mm, aspect irrégulier, échogène, épaississement pariétal

Présence de calcifications

Compliquée pousées aigues ( collections péri pancréatiques) Pseudokyste Complications biliares ( dilatation et obstacle ) Complications vasculaires ( TDM, echo thrombose veineuse splénique ou

méséntérico- porte

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VBP dilatée Faux kyste de l’arrière cavité des épiplons

Littérature

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LESIONS KYSTIQUES

CYSTADENOME SEREUX Lésion benigne Femme age moyen ou plus Taille moyenne 4 cm Pas de localisation préférentielle Clinique pauvre Echographie : -petits kystes < 2 mm : lésion homogène et échogène (multiples interfaces des parosi microkystes) , - lésion anéchogène d’échostructure mixte , +/ - calcification ( grappe de raisin) -Si cicatrice centrale - échogène

CYSTADENOME MUCINEUX Lésion bénigne à potentialité maligne ou déjà maligne au diagnostic - Femme d’age moyen ( 48 ans) - Taille 5-6 cm -Localisation caudale et - corporéale - calcifications périphériques, septas, - Tumeur unique paroi épaisse calcifiée en périphérie végétations endokystiques contenu échogène pas de communication avec le canal de Wirsung

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Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas TIPMP

-Sex ratio H/F à 2,2

-Age moyen au diagnostic :65 ans

- prolifération épithélialed’architecture papillaire du canal principal et/ou des canaux secondaires sécrétant du mucus etresponsable d’une dilatation canalairepancréatique. • Lésions pré-cancéreuse d’évolution lente • Localisation : tête et isthme 70%, régioncorpocaudéale 20%, diffuse 20%

critères prédictifs de malignité • Cliniques : AEG , ictère , diabète • Radiologiques ( l’échoendoscopie ) atteinte du canal principal , dilatation supérieure à 7mm , cavité kystique de plus de 30mm , nodules tissulaires muraux composante tissulaire , adénopathies

échographie : dilatation du CP ou canaux secondaires sans calcification

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Tumeurs kystiques rares - Conjonctive ( lymphangiome kystique, angiome - Sarcome kystique - Tératome kystique - Kyste hydatique - Métastases kystiques : ovaire, poumon, mélanome, rein , sein

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Transformtion kystique des acines

JFR 2009

Lésions kystiques du pancréas : opérer ou surveiller ? MP VULLIERME, M ZAPPA, A SIBERT, A HAKIMÉ, A HAMROUNI, Y LEVY, S RUIZ, V VILGRAIN CLICHY – France JF R2007

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PATHOLOGIE MALIGNE

Formation hypoéchogène , mal délimitée, céphalique pancréatique , dilatation du canal de Wirsung

Adénocarcinome pancréatique

• Forme « typique « – Signe directe : formation

hypochogène deformant les contours

– Signes indirectes : • Dilatation Wirsung

• Dilatation VBIEH

• Métastases

• Thrombose veineuse ( splénique )

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Formation hyperéchogène, mal délimitée, céphalique pancréatique avec dilatation VBP , VB acessoire et canal de Wirsung ADK pancréatique – intra op

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Atteinte pancréatique diffuse dans le cadre d’un lymphome de Burkitt

T pseudopapillaire solide du pancréas – tumeur de Frantz Masse volumineuse ( >= 10 cm) kystique et solide Rare Principalement adolescentes ou femmes jeunes

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Trauma