Pages de Ecn+ Hemato-Int

7/28/2019 Pages de Ecn+ Hemato-Int

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Sandra MALAK

Hmatologie

DERN

IERSTO

URS

La russite lECN

Editions Vernazobres-Grego99, bd de lHpital75013 Paris - Tel : 01 44 24 13 61

www.vernazobres-grego.com

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Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microflm,

bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines

prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

ISBN : 2-84136-989-8

Collection dirige par L. LE


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MD QS INTITULESUJET

ECNOBJECTIF DE LA QUESTION PAGE

8 126Immunoglobuline

monoclonale1

Diagnostiquer uneimmunoglobuline monoclonale

5

10 138

Cancer :pidmiologie,

cancrogense,dveloppement

tumoral, classification.

0

Dcrire lpidmiologie des 5cancers les plus frquents au

plan national chez lhomme etla femme (incidence,prvalence, mortalit) ;expliquer leurs principauxfacteurs de cancrogense etles consquences sur laprvention

Dcrire lhistoire naturelle ducancer

Expliquer les bases de

classifications qui ont uneincidence pronostique

10

10 141

Traitement descancers : chirurgie,

radiothrapie,chimiothrapie,

hormonothrapie. Ladcision

thrapeutiquemultidisciplinaire et

linformation dumalade.

0

Dcrire les grands principesdes traitements encancrologie et expliquer lancessit dune dcisionmultidisciplinaire en tenantcompte de lavis du patient

Expliquer les effetssecondaires les plus frquentset les plus graves destraitements, leurs signesdappel et leur prvention

12

10 142

Prise en charge etaccompagnement

dun maladecancreux tous lesstades de la maladie.

Traitementssymptomatiques.

Modalits de

surveillance.Problmes

psychologiques,thiques et sociaux.

1

Expliquer les principes de laprise en charge globale dumalade tous les stades de lamaladie en tenant compte desproblmes psychologiques,

thiques et sociaux

16

SOMMAIRE

Derniers Tours ECN + Hmatologie - 1


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10 143

Agranulocytose

mdicamenteuse :conduite tenir.

0

Diagnostiquer uneagranulocytosemdicamenteuse

Identifier les situationsdurgence et planifier leurprise en charge

22

10 161Dysmylopose

0 Diagnostiquer une

dysmylopose27

10 162Leucmies aigus

0 Diagnostiquer une leucmie

aigu31

10 163

Leucmieslymphodeschroniques

1 Diagnostiquer une leucmie

lymphode chronique37

10 164 Lymphomes malins 0 Diagnostiquer un lymphome

malin43

10 165 Maladie de Vaquez 0 Diagnostiquer une maladie de

Vaquez49

10 166Mylome multiple des

os1

Diagnostiquer un mylomemultiple des os

52

11 178

Transfusion sanguineet produits drivs du

sang : indications,complications.Hmovigilance

0

Expliquer les risquestransfusionnels, les rgles de

prvention, les principes detraablit et dhmovigilance

Prescrire une transfusion desdrivs du sang

Appliquer les mesuresimmdiates en cas detransfusion mal tolre

57

II 222Anmie par carence

martiale

3

Diagnostiquer une anmie parcarence martiale

Argumenter lattitude

thrapeutique et planifier lesuivi du patient

62

III 291Adnopathiesuperficielle

3

Devant une adnopathiesuperficielle, argumenter lesprincipales hypothsesdiagnostiques et justifier lesexamens complmentairespertinents

65



4/16

III 297 Anmie 3

Devant une anmie,argumenter les principales

hypothses diagnostiques etjustifier les examenscomplmentaires pertinents

69

III 311 Eosinophilie 0

Devant une osinophilie,argumenter les principaleshypothses diagnostiques etjustifier les examenscomplmentaires pertinents

75

III 316 Hmogramme :indications etinterprtations

2

Argumenter les principalesindications de lhmogramme,

discuter linterprtation desrsultats et justifier ladmarche diagnostique sincessaire

79

III 332 Splnomgalie 1

Devant une splnomgalie,argumenter les principaleshypothses diagnostiques etjustifier les examenscomplmentaires pertinents

87

III 334Syndrome

mononuclosique0

Devant un syndrome

mononuclosique, argumenterles principales hypothsesdiagnostiques et justifier lesexamens complmentairespertinents

89

III 335 Thrombopnie 3

Devant une thrombopnie,argumenter les principaleshypothses diagnostiques etjustifier les examenscomplmentaires pertinents

91

III 339

Trouble delhmostase et de la

coagulation 4

Devant un trouble delhmostase et de lacoagulation, argumenter lesprincipales hypothsesdiagnostiques et justifier lesexamens complmentairespertinents

96



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ANNEE SOURCE INTITULE

2009 HASAplasies mdullaires : guide ALD n2

(protocole national de soins).

2008 HASSurdosage en AVK :

prise en charge surdosage et accidentshmorragiques.

2008 HASSyndrome des anticorps antiphospholipides :

classification rvise des critres.

2008 HASSyndromes thalassmiques majeurs et

intermdiaires.

2007 HASBilharziose complique :

guide affection de longue dure (ALD n4).

2007 SHIPPurpura thrombopnique idiopathique aigu de

l'enfant

2005 HASDrpanocytose chez l'enfant et l'adolescent :

prise en charge.

2003 ANAESThrombophilie et grossesse :

prvention des risques de thrombose.

2003 AFSSAPS Transfusion de granulocytes : produits, indications.

2003 AFSSAPS Transfusion de plaquettes : produits, indications.

2003 AFSSAPSTransfusion de plasma frais congel (PFC) :

produits, indications.

2002 AFSSAPSTransfusion de globules rouges homologues :

produits, indications, alternatives.

CONFERENCE DE CONSENSUS



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1 DEFINITION

Une immunoglobuline monoclonale signe la prsence danslorganisme dun clone de cellule lymphode B.

Chez le sujet sain, la scrtion danticorps est htrogne(immunoglobulines polyclonales) et est labore par diffrentsclones de plasmocytes.

Une immunoglobuline est compose dune chane lourde (M,G, A, D ou E) et dune chane lgre (kappa () ou lambda()).

Physiologiquement la proportion est : 2/3 et : 1/3

La frquence des immunoglobulines monoclonales augmenteavec lge pour atteindre 5 % aprs 80 ans.

2 MODE DE REVELATION POSSIBLE

1-Quelque soit la chane lourde VS > 80 mm la premire heure

Hmaties en rouleaux

Anmie inexplique

Hyperprotidmie

Amylose AL (le plus souvent chane lgre lambda)

2-Pour les types IgG, IgA, IgD

Syndrome osseux (douleurs osseuses, hypercalcmie,compression mdullaire)

Nphropathie

IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

Diagnostiquer une immunoglobuline monoclonale

Mme devant un pic, on ne peut pas affirmer la monoclonalit sur une EPP,il faut faire une immunofixation

2 orientations recherchersystmatiquement :

Cause de lIg : Hmopathie maligne Consquences de lIg : amylose, activit auto-immune...

Ig monoclonale, nest pas forcment le reflet dune pathologie maligne sous-jacente (MGUS)

Suivi quantitatif du pic : lectrophorse des protines srique

126Mod 8

X 0



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3-Pour les types IgM

Syndrome dhyperviscosit (cphales, acouphnes, vertiges,

baisse de lacuit visuelle) Syndrome tumoral : adnopathies, splnomgalie

Cryoglobulinmie (livedo, Raynaud, neuropathie, arthralgies,glomrulopathie)

Activit auto-immune de limmunoglobuline monoclonale :

Neuropathie priphrique Ac anti-MAG (myelin associatedglycoprotein)

Activit auto-anticorps anti-rythrocytaire (agglutininefroide) ou anti-coagulante

3 DIAGNOSTIC POSITIF DE LIMMUNOGLOBULINE

Electrophorse des protines sriques :

Pic dallure monoclonale migrant dans les ou les

-globulines.

A rechercher : diminution des immunoglobulinespolyclonales (en faveur de la malignit)

Quantifie le pic (par intgration)

Immunofixation (ou immunolectrophorse) des protinessriques :

Affirme le caractre monoclonal

Caractrise le pic (type de chane lourde et de chanelgre)

Protinurie des 24 h et Immunolectrophorse des urines :

Protinurie de Bence Jones.

4 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A voquer :

Si IgM :

Maladie de Waldenstrm (prolifration lymphoplasmocytaireavec pic IgM > 5 g/l)

Lymphome non hodgkinien

Leucmie lymphode chronique

Si IgG, IgA, IgD :

Mylome multiple Quelque soit la chane lourde :

MGUS (gammapathie monoclonale de significationindtermine)



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5 BILAN A REALISER

1-Si IgM

Clinique : Insuffisance mdullaire, neuropathie, hyperviscosit,

adnopathies

Examens complmentaires :

Hmogramme

TDM thoraco-abdomino-pelvien

Mylogramme +/- Biopsie ostomdullaire

2-Si IgG, IgA, IgD

Clinique :

Insuffisance mdullaire, douleurs osseuses

Examens complmentaires :

Hmogramme, calcmie, cratininmie

Rx squelette axial + os longs

+/- mylogramme

3-Si le bilan est ngatif, il peut sagir dune

Immunoglobuline ractionnelle des : Infections chroniques (biliaires, urinaires, endocardites)

Maladies virales : EBV, CMV, VIH, hpatite B ou C, pictransitoire

Maladies auto-immunes

Hpatopathies

Dficits immunitaires

Gammapathie monoclonale de signification indtermine(MGUS)

Une MGUS Monoclonal Gammapthy of UnknownSignificance ne ncessite pas de traitement mais unesurveillance

Diagnostic :

Taux faible Ig monoclonal

Plasmocytose mdullaire < 10%

Pas de lsions osseuses

Pas dhypogammaglobulinmie

Protinurie < 300 mg/24h

Biologie normale

Risque dvolution vers un mylome de 1% par anne desuivi



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6 AMYLOSE AL

Secondaire un dpt de substance amylode dans lesorganes

Birfringent en lumire polarise avec coloration au RougeCongo

2 types, AL : Ig monoclonale, AA : inflammation chronique

1-Atteintes organiques

Cutane : fragilit capillaire, purpura priorbitaire

Rnale : atteinte glomrulaire, syndrome nphrotique

Cardiaque : cardiomyopathie restrictive, microvoltage ECG Neurologique : neuropathie priphrique et vgtative

Digestive : macroglossie, dysphagie

2-Diagnostic histologique

Biopsie glandes salivaires, graisse sous-cutane abdominaleou rectale

Parfois : PBR, PBH, biopsie digestive ou myocardique surpoint d'appel clinique

7 CRYOGLOBULINE

Ig qui prcipitent au froid (< 37C)

1-Trois types de cryoglobulines

Type I : IgM monoclonale (Waldenstrm)

Type II : IgM monoclonale+ IgG polyclonale (hmopathie etVHC)

Type III : Ig ployclonales (origine auto-immune ou infectieuse)

2-Manifestations cliniques

Cutane : Raynaud, purpura vasculaire, urticaire, livedo

Articulaire : arthralgies

Rnale : nphropathie glomrulaire

Neurologique : polyneuropathie sensitivo-motrice



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DOSSIERS TOMBES ET TOMBABLES

ANNEE CONTENUDOSSIERTOMBE A

LECN 2004 Amylose systmique

PROBABILITE CONTENU

+ Waldenstrm avec IgMactivit auto-immune :hmolyse, neuropathie

+ MGUS, amylose et

consquences systmiques+ Hpatite C et

cryoglobulinmie

DOSSIERTOMBABLE

+++ Mylome (voir Item 166)

Notes personnelles :



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PHYSIOPATHOLOGIE

De mme que pour les cancers, les hmopathies sont desmaladies clonales. La cellule maligne acquiert des propritsde prolifration et devient indpendante des signaux dergulation physiologique.

Ces caractristiques sont secondaires des vnementsgntiques qui vont mettre en jeu des oncognes.

Dans la pratique, ces modifications gntiques vont trerecherches. Elles peuvent avoir un intrt diagnostique,permettant didentifier la maladie par sa signature gntique.

Certaines anomalies retrouves ont galement un impactpronostique.

Les recherches gntiques portant sur les cellules tumoralessont de pratique courante en hmatologie :

Plusieurs types danalyse :

Caryotypique : examen de lensemble des chromosomes.

FISH : recherche dune anomalie spcifique par une sondeadapte.

Biologie molculaire : recherche par PCR dun transcritspcifique dune altration gntique.

Exemples :

Leucmie mylode chronique : t (9 ; 22) et transcritbcr-abl

Lymphome de Burkitt t (8 ; 14) et hyperexpression dec-myc

Diffrences entre lymphome et leucmie :

La leucmie est une maladie de la moelle osseuse.

Le lymphome est une maladie des structuresganglionnaires.

CANCEREpidmiologie, cancrogense, dveloppement tumoral,

classification.

Dcrire lpidmiologie des 5 cancers les plus frquents au plan nationalchez lhomme et la femme (incidence, prvalence, mortalit) ; expliquerleurs principaux facteurs de cancrogense et les consquences sur laprvention

Dcrire lhistoire naturelle du cancer Expliquer les bases de classifications qui ont une incidence pronostique

138

Mod 10

X 0



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La diffrence ne porte pas sur :

Le type de cellule implique (les lymphomes drivent

de cellules lymphodes, mais certaines leucmies aussi) Ni sur leur degr de diffrenciation (des leucmies

peuvent tre trs indiffrencies ou matures, idem pourles lymphomes)

Mais bien, sur la localisation tumorale initiale.

Exemples pour comprendre :

Leucmie lymphode chronique et lymphomelymphocytique ont les mmes caractristiquescytologiques, phnotypiques et caryotypiques, mais

dans la LLC, les cellules impliques sont dans la moelleet le sang, et au contraire dans le lymphomelymphocytique latteinte est majoritairementganglionnaire.

Leucmie aigu lymphoblastique et lymphomelymphoblastique : mme pronostic et mme traitementpour les 2, mais, l encore, cest la prdominance delatteinte mdullaire qui permet de faire le diagnostic deleucmie.

Au contraire de ces 2 exemples frontires, il existe despathologies qui sont exclusivement mdullaires (LAM,syndrome myloprolifratif) ou ganglionnaire (Hodgkin,lymphome B diffus grandes cellules).


PROBABILITE CONTENU

+Mcanisme deloncogense

+De quel type de cellule est

drive la tumeur ?DOSSIERTOMBABLE

+++

Quels examenscomplmentairesdiagnostiques et

pronostiques peuvent tredemands ?



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1 PRINCIPES DE LA CHIMIOTHERAPIE

Il sagit dun traitement anti-mitotique, qui va agir sur toutes lescellules qui se reproduisent. Les cellules tumorales ayant laspcificit dtre particulirement prolifrative vont y treparticulirement sensibles, mais cette action va galement sexercersur les cellules normales de lorganisme, ce qui explique une partiedes toxicits de ces traitements (alopcie, mucite, hmatotoxicit)

Exemples de chimiothrapies :

Lymphome : R-CHOP (Mabthera-cyclophosphamide,adriamycine, oncovin, prednisone)

Hodgkin : ABVD (adriamycine, blomycine, vinblastine,dticne)

LLC : R-FC (Mabthera, fludarabine, endoxan)

Induction leucmie aigu mylode : daunorubicine,aracytine

Conditionnement de greffe de moelle : endoxan et TBI(total body irradiation)

Toxicits connatre :

Non spcifiques :

Cutano-muqueuse : alopcie, mucite

Digestive : nause, vomissement

Hmatologique : anmie, neutropnie, thrombopnie

Fertilit

TRAITEMENT DES CANCERS

Dcrire les grands principes des traitements en cancrologie etexpliquer la ncessit dune dcision multidisciplinaire en tenant compte

de lavis du patient Expliquer les effets secondaires les plus frquents et les plus graves

des traitements, leurs signes dappel et leur prvention

Effets secondaires des chimiothrapies, toxicits spcifiques et nonspcifiques,Autre classification possible, toxicit aigu et long terme.

Les corticodes sont anti-mitotiques dans les hmopathies lymphodes

141Mod 10

X 0



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Spcifiques :

Endoxan : cystite hmorragique (antidote : Mesna)

Anthracycline : (adriamycine, daunorubicine)cardiomyopathie

Blomycine : fibrose pulmonaire

Mthotrexate : toxicit rnale, hpatique (antidote :acide folinique)

2 CORTICOIDES

Action lymphopniante et donc anti-prolifrative sur leslymphoprolifrations (LAL, lymphome, mylome)

3 THERAPEUTIQUES CIBLEES

En complment de la chimiothrapie, ces dernires annes se sontdvelopps des traitements agissant plus spcifiquement sur lescaractristiques de la cellule tumorale :

Mabthera (Rituximab) : Ac anti-CD20, dirig pour leslymphoprolifration B

Velcade (Bortezomib) : inhibiteur du protasome pour lemylome

Glivec (Imatinib) : inhibiteur de tyrosine kinase pour bcr-abldans la LMC

Vesanoid (ATRA) : agent diffrenciant pour les LAM3

Mylotarg (gemtuzumab) : Ac anti-CD33 dans les LAM

4 GREFFE DE MOELLE

2 types de greffe de moelle trs diffrentes : autogreffe et allogreffePrincipe de lautogreffe : Intensification thrapeutiquePrincipe de lallogreffe : Recherche de leffet immunologique GVL(graft versus leukemia)



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16/16

Donneur soi Donneur HLA compatible

Autogreffe Allogreffe Mini-allogreffeJusqu' 70 ans < 50 ans > 50 ans

CSP CSP ou moelle

Risque rechute GVH + GVL

Pasimmunosuppresseur

Immunosuppresseur : ciclosporine,rejet trs rare

Chimio CHIMIO + TBI

Contamination possible Pas de contamination

Mylome, lymphome,LLC, hodgkin

LA, mylodysplasieAplasie mdullaire, dficit

constitutionnel, LMC

CSP : cellules souches priphriques, TBI : irradiation corporelle

totale


PROBABILITE CONTENU

+++ Informations au patient

+

Mcanisme dactiondes chimiothrapies,des thrapeutiques

cibles

+

DOSSIERTOMBABLE

Quest quune greffe

de moelle osseuse ?


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