ECN D4 Gastro1 Cellier

8/4/2019 ECN D4 Gastro1 Cellier

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Gastro-entrologie mdicale

Pr C CELLIER HEGP

2011

Dernier tour avant lENC


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Documents pdagogiques Polycopi Paris V

Correct mais ingal www.has-sante.frRubrique ECN

Complment mais souvent trop spcialis

et parfois obsolte http://www.snfge.asso.fr(rubrique

internes, chercheurs, tudiants)

Abrg Connaissances et pratiqueEditions Masson - Elsevier (mots cls)

Documents du commerce ?
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Gastro-entrologie et analyse

dossier ECN Symptmes frquents, gnrs par de

nombreuses affections digestives etextradigestives, polymorphes(transversaux)

Impasse

Les mmes symptmes rvlent des

affections banales ou graves Dcision univoque

Rle du contexte +++: lire toutes les questions avant

de rdiger


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Signes dalarme Signes fonctionnels graves orientant vers un organe

Dysphagie Hmorragie

Signes gnraux (fivre, amaigrissement)

Anomalies cliniques objectives (HMG, masse) Anomalies biologiques (malabsorption..) Facteurs pidmiologiques

Age (50 ans) Facteurs de risque (familiaux, ethniques) Alcool , tabac..

Rponse ou Rsistance un traitement pralable


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280 - Reflux gastro-sophagien

Diagnostiquer un reflux gastro-sophagienet une hernie hiatale.Argumenter l'attitude thrapeutique et

planifier le suivi du patient.

Frquent: 30 % de la populationPas dexamens et de traitements systmatiques

HAS

RPC gastroscopie EPP Explorations


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Diagnostic Pyrosis : diagnostic certain

Explorations non ncessaires au diagnostic Gastroscopie si signes dalarme (ge > 50, FDR,

dysphagie, anmie)

S. atypiques (ORL) : diagnostic incertain Explorations ncessaires pour le Dg Gastroscopie mais sensibilit 50 %

pH-mtrie ou traitement dpreuve possible

Impdancemtrie, capsule .


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sophagite - complications - hernies

Valeur diagnostique: sophagite signe le reflux et

sophagite svre facteur pronostique de rcidive Classification en connaitre une (Los Angeles)

Connaitre complications

Connaitre les 2 types de hernies (roulement etglissement) et consquences


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Traitement Hirarchiser les traitements

Mesures hygino-dittiques Antiacides IPP Chirurgie anti-reflux (Nissen coelioscopique)

Doit tre prcde dune pH-mtrie si pas dsophagite etdune manomtrie Indications exceptionnelles (sujet jeune dpendant IPP et

composante mcanique)

Nouveauts Gnriques (Omprazole, lansoprazole) IPP vente libre (Pantozol, omprazole) Nouvelles AMM

Posologie, modalits (traitement la demande) Elargissement indications


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Suivi Savoir planifier le suivi

Clinique +++ Endoscopique

Rythme: contrle sophagite svre Connatre lendobrachysophage (sophage de

Barrett)


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Devant une dysphagie, argumenter les principaleshypothses diagnostiques et justifier les examens

complmentaires pertinents.

Dysphagie: S alarme!!!

Gastroscopie ++

308 - DYSPHAGIE


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Abord initial Pr-sophagienne

Examen ORL non spcialis Examen ORL spcialis

Examen fonctionnel dglutition

sophagienne Gastroscopie

lsion: maligne/bnigneabsence lsion: trouble moteur ( ou

oesophagite osinophile)


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Dysphagie

Type de dysphagieFDR

Dysphagie lsionnelleK,stnose, sophagite

ManomtriepH-mtrie / Tt preuve

Dysphagie fonctionnelle

Achalasie

Technique - IndicationsRisquesN : Biopsies systmatiques

Gastroscopie[Echo-endoscopie](TDM)


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Diagnostiquer une tumeur de l'sophage.

HAS AAP Colorations

Connatre lensemble de la dmarchediagnostique

152 - Tumeurs de l'sophage


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Epidmiologie dpistage Un peu dpidmiologie

Cancer pidermode (alcool, tabac, K ORL) Adnocarcinome (Reflux et EBO): en

augmentation

Notion de dpistage Exploration et suivi des patients risque Risque Cancer pidermode Barrett

Gastroscopie (biopsies , colorations..)


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Diagnostic voquer et confirmer (Cf. dysphagie) valuer

Rscabilit (bilan extension: TDM,Echoendoscopie, TEP)

Oprabilit (ASA) Environnent (psychologique, annonce, nutrition,

social, douleur) Classification TNM

Connaitre quand mme les optionsthrapeutiques et les principes du choix

(Chirurgie, Rx-Chimio- endoscopie..)


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Diagnostiquer un ulcre gastrique, un ulcre duodnal,une gastrite.Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi

du patient.

Les situations d'urgence et la planification de leur prise en charge sonttraites dans hmorragie digestive, pritonite

Cet ED comporte galement une partie de la question N174 :prescription et surveillance des anti-inflammatoires non strodiens

290 - Ulcre gastrique et duodnal

HAS RPC Gastroscopie


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UGD (1) Nosologie - Pathognie

Pas dacide pas dulcre Rle Helicobacter pylori

AINS Typologie

UGD, maladie infectieuse gurie par radication dHp[Exmaladie de Cruveilhier]

Frquente mais diminue.

UGD iatrogne [Ex ulcres aigus et gastrite ulcreuse]

Constante

UGD autres (gastrinome, MICI, UGD idiopathique) Trs rare


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UGD (2) Diagnostic classique

Clinique +/- typique Gastroscopie

N : Diagnostic probabiliste

En labsence de signes dalarme (Cf.) Test respiratoire Hpet radication HAS IPP

AINS Gastroscopie si

persistance symptmes aprs quelques jours darrt

arrt impossible


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UGD (3) Modalits du suivi

Opposer UG et UD UD : Suivi clinique (sauf si compliqu)

UG : suivi endoscopique systmatique (K?)(critres dindications HAS superflus)

Opposer formes simples et formes

compliques


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UGD (4) Traitement symptomatique (supprimer HCl )

IPP : posologie, dure Anti-H2, mesures dittiques : oublier

Traitement tiologique radication dHP

Connatre un schma dradication

Prvention et traitement de la gastrotoxicit desAINS Quand (> 65 ans, ATCD UGD, ) Comment ? IPP


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Gastrites ? Rejoint Hpet

Biermer Risque cancer squence

Surveillance Tr neurologique (carence Vit B12)


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Diagnostiquer une tumeur de l'estomac.

150 - Tumeurs de l'estomac


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Diagnostic

Indications de la gastroscopie Signes dalarme

Adnocarcinome, lymphome, GIST

Reste Cf. cancer sophage

Problme de UG KG

Origine du problme Facteurs communs (Hp)

Confusion diagnostique (biopsies suivi)


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Devant des vomissements de l'adulte,argumenter les principales hypothses

diagnostiques et justifier les examenscomplmentaires pertinents.

Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier

le suivi de l'volution.

Vomissements


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345 - Vomissements

Ne pas se focaliser uniquement sur ladmarche tiologique

Dpistage et la prvention descomplications est essentielle Mcaniques

Hydro-lectrolytiques Nutritionnelles


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Dmarche tiologique

CONTEXTE ++++Interrogatoire, examen physique et bilan biologique

Grossesse Mdicaments, toxiques Gastro-entrite aigu Indigestion, migraine Causes mtaboliqueset endocriniennes Abdomen aigu Neuropathie Cause connue

ASPGastroscopieTransit du grle

Echographie et/ouTDM abdominale

TDM ou IRM crbrale

Explorations motrices

valuation psychiatrique

Tube digestif

PancrasVoies biliaires

Sys. Nerveux

Tr moteurs TFD

Dpression


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Dmarche thrapeutique

Traitement symptomatique Correction des dsordres hydro-

lectrolytiques

Antimtiques +++ (P) Traitement tiologique (Cf.)


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Devant une diarrhe aigu chez l'adulte, argumenterles principales hypothses diagnostiques et justifier

les examens complmentaires pertinents.

Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le

suivi du patient.

302 & 194 - Diarrhe aigu

Tomb deux fois depuis 2005Erreur mortelle


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Diarrhe aigu suppose infectieuse

Hydrique

NFSIonogramme

Coproculture

Parasitologie des selles

OuiNon

Endoscopie basseBiopsies systmatiques

(mises en culture)

Si antibiothrapie rcente :

Coproculture avec recherche de C. difficile et toxine

Si immunosuppression profonde :

recherche cytomgalovirus : srologie - virmie - biopsies recherche parasites et bactries opportunistes sur selles et biopsies

Syndrome dysentrique

Fivre > 39C ?

ou Dure > 3 jours ?ou Dshydratation svre ?

AUCUN EXAMEN


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Diarrhe aigue suite

Les plus Diagnostic et mesures rglementaires

pour les TIAC (ds 2 personnes)

Germes en causes et profil clinique dechaque infection

Diarrhe des antibiotiques

Traitement et suivi Traitement symptomatique et tiologique

probabiliste


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Devant une diarrhe chronique, argumenter lesprincipales hypothses diagnostiques et

justifier les examens complmentairespertinents.

303 - Diarrhe chronique

Tomb plusieurs fois


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Diarrhe chronique

Connatre les grands type et une ou deux

maladies pour chaque type Lsionnelles : Cf. MICI, Cancer Hydro-lectrolytiques

Motrice : Syndrome carcinode, hyperthyrodie Scrtoires : VIPomes, Colites microscopiques

Malabsorption

Maldigestion : Insuffisance pancratique Malabsorption : Maladie cliaque

Connatre le dbut de la dmarche


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Diagnostiquer une maladie de Crohn etune rectocolite hmorragique.

118 - MICI

HAS Guide ALD


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MICI

Dmarche Dg

Savoir voquer le Dg devant une diarrheaigue avec signes dalarme ou chroniquede type lsionnelle

Connaitre les manifestationsextradigestives et ano-prinales desMICI

Aspects endoscopiques et radiologique(sommaire) Dg et Crohn vs. RCH

Connatre les 3 lignes de traitement ? Connaitre risque noplasique


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Devant une constipation, argumenter les principaleshypothses diagnostiques et justifier les examens

complmentaires pertinents.Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du

patient.

Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle.

Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suividu patient.

300 & 229 - Constipation & Colopathie


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Ce quil faut savoir

Quelques bases dpidmiologie et de

physiopathologie La dmarche diagnostique base sur

le diagnostic diffrentiel et donc sur lessignes dalarme (Cf.)

Les causes de constipation (grandes

catgories) Les classes thrapeutiques avec un

exemple de gnrique par classe


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Diagnostiquer une pancratique chronique.Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le

suivi du patient.

Question transversale

269 - Pancratite chronique


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Pancratite chronique

Le concept

La cause quasi unique (alcool) Mais hyperparathyrodie, formes familiales

et gntiques (gne CFTR), auto-immunes,obstructives (tumeurs)

La prsentation et les complications Pousse(s) aigue(s) pseudo-kystes IP endocrine IP exocrine


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Pancratite chronique

Prise en charge tiologique : sevrage

Prise en charge symptomatique :

douleur, diabte, malabsorption Prise en charge spcifique :

endoscopique, chirurgie


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148 & 138 - Dpistage du cancer du clon

Comprendre la diffrence entre le

dpistage de masse et le diagnostic(colloque singulier mdecin malade)

Connaitre parfaitement la dfinition des 3niveaux de risque

Connaitre les stratgies de dpistage

adaptes au risque, en particulier pour lerisque moyen

Connaitre les indications de la coloscopie


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Diagnostiquer une hmorragie digestive.Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise

en charge

Cet ED comporte galement une partie des questionsN174 : prescription et surveillance des anti-inflammatoires nonstrodiensN222 anmie par carence martiale

HAS AAP Capsule endoscopique

Hmorragie digestive


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Dmarche Dg et TT

Reconnatre

valuer le risque et prendre les mesuresdurgence Suite spcialise (endoscopie digestive) Savoir hirarchiser les grandes causes et

les principes des traitement tiologiques

UGD, Mallory Weiss Rupture de VO Diverticules, angiodysplasies


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Quelques points forts

Dfinir une H obscure, extriorise, occulte

Distinguer H. extriorises et occultes (touteanmie ferriprive est jusqu' preuve ducontraire lie un saignement digestif)

Pose dun sonde gastrique (bof), lavage leauglace (pipo), correction hmodynamique avantendoscopie (oui)

Dmarrer vite les traitement mdicaux vise

tiologique (IPP, somatostatine) Connatre les explorations de 1re ligne Connaitre explorations 2nde ligne (grle)


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