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43e ANNEE - 1, RUE AUGUSTINE-VARIOT - CS 80004 - 92245 MALAKOFF CEDEX - TEL. : 01. 73. 28. 12. 70 - ISSN 0399 - 2659 - CPPAP 0412 T 81257
www.lequotidiendumedecin.frN° 9222
JEUDI 28 FÉVRIER 2013
LE TEMPS DE LA GESTIONComment acheter son local professionnel
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CONGRÈS HEBDOCœur et diabète, Paris
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EN DIRECT D’UNE FACNotre tour de France commence à Lille
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D'UNE FAC
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L’HISTOIRE DU JOUR
Fritures sur les ondes autour de la vaccination
Au début de l’année 2013, « The Lan-cet » le rappelait : l’objectif d’éradi-cation de la poliomyélite était loin
d’être atteint. La revue évoquait alorsles violences contre les équipes de vac-cinateurs au Pakistan et la vague deméfiance persistant dans certains paysà l’encontre de la vaccination.Le Nigeria, l’un des 3 pays avec le Pa-kistan et l’Afghanistan, où la maladiesévit encore de façon endémique, estcette fois le théâtre d’actions anti-vac-cins.Le 6 février, une station de radio, Wa-zobia FM, présentait au cours d’uneémission les inoculations comme un« complot de l’Occident » contre lesmusulmans. « Allez dire à l’Organisa-
tion mondiale de la santé (OMS) que
je sais ce qu’il y a dans le vaccin de
la polio », lançait un présentateur.Deux jours plus tard, le 8, dix per-sonnes au moins ont été tuées dansl’attaque de deux cliniques où étaientorganisées des vaccinations contre lapolio, à Kano. Les autorités nigérianesont réagi. Deux journalistes de la ra-dio et un religieux qui s’y est expriméont été inculpés d’incitation à la vio-lence et d’autres délits liés à ces atten-tats. Étant donné « le caractère dan-
gereux » de ces émissions, laCommission nationale de l’audiovisuela estimé que la radio allait « à l’en-
contre de l’intérêt national ». Wazo-bia FM a arrêté d’émettre. Son anciendirecteur assure que la station« n’avait pas l’intention de propager
de la désinformation » sur la cam-pagne de vaccination. Cette théorie ducomplot souvent reprise par des per-sonnalités politiques ou religieusesavait déjà conduit à la suspension descampagnes de vaccination à Kanoen 2003.
> Dr LYDIA ARCHIMÈDE
Pourquoi le PaperenonceOfficiellement, c’est« l’avancement de sonâge » qui est à l’originede la renonciation deBenoît XVI, effective ce soir à 20 heures.Certains médecins qui l’ont approchérécemment confirmentson extrême fatigue etévoquent une raisonmédicale. Pour lapresse italienne, ladémission du pape aété précipitée par lesmultiples scandalesqui ont ébranlé leVatican. PAGES 2 ET 3
AFP
Une proposition de loi sur l’expérimentation des maisons de naissance arrive aujourd’hui en discussion au Sénat. Attenantes à une maternité, ces structures proposeront une prise en charge médicalement « raisonnée » de la grossesse sans complication et del’accouchement par des sages-femmes. Présentes dans de nombreux pays, elles ontdémontré certains bénéfices mais l’Académie de médecine notamment émet des réservesrécurrentes sur la sécurité et la responsabilité médicale et assurantielle des acteurs. PAGE 4
Maisons de naissance : l’éclosion
Des stages en HAD, à SOS ou en centre de santéLes internes veulent diversifierleurs terrains de formation
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Un pancréas artificieltesté une nuit chez des enfantsMoins d’hypoglycémiesnocturnes en dehors de l’hôpital
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Plan Cancer 3 : la mission Vernant a 4 moisLe médecin généraliste nedevra pas être le grand oublié
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INFORMATIONSPROFESSIONNELLES
Alternative à la maternitéclassique, la maison denaissance propose une prise encharge médicalement« raisonnée » de la grossesse(sans complication) et de l’accouchement, par des sages-femmes.Embryonnaires en France, ces structures pourraient sedévelopper à la faveur d’uneproposition de loi, examinéeaujourd’hui au Sénat.
LE SÉNAT examine aujourd’hui laproposition de loi (PPL) sur l’expé-rimentation (pour cinq ans aumaximum)des maisons de nais-sance, déposée par la sénatricecentriste Muguette Dini. Depuisquinze ans, les élus s’interrogentsur le bien-fondé de ces structures,qui proposent aux parturientes unsuivi le plus physiologique possiblede la grossesse et de l’accouche-ment, avec une médicalisation« raisonnée ». La raison de leur fri-losité : la sécurité du patient. Dé-pourvues de médecins, les mai-sons de naissance sont gérées par
des sages-femmes, présentes dudébut de la grossesse jusqu’à la findu post-partum (accompagnementglobal) de patientes sans patholo-gie ni risque avéré.
100 maisons aux États-Unis,50 en Allemagne. Les États-Uniscomptent une centaine de mai-sons de naissance. Publiée en jan-vier, une étude américaine, menéeauprès de plus de 15 000 femmes,indique que les taux de césa-riennes sont divisés par quatrechez les femmes à bas risque enmaison de naissance par rapportaux taux à l’hôpital (6 % contre25 %). En Europe, le premier « centre de
naissance librement choisie » avu le jour à Berlin, en 1987. De-puis, 150 maisons de naissanceont essaimé en Allemagne. Ilexiste 21 structures du même typeen Suisse, huit en Suède.En France, l’absence de cadre lé-gislatif et règlementaire empêchetoute création officielle de maisonde naissance. La dizaine de struc-tures existantes est dépourvue de
fondement juridique. Pourtant,elles peuvent suivre jusqu’à centparturientes par an. Certaines sontrégies par des associations de pa-rents et de sages-femmes (Pau,Lyon, le CALM des Bluets à Paris),d’autres relèvent de « pôles phy-siologiques » (hôpitaux de Beau-vais, clinique de Vinci à Paris) où,faute de personnels, l’accompa-gnement global n’est pas toujoursassuré. À l’hôpital de Pontoise, lanéo-maison de naissance n’existeque grâce à la bienveillance de ladirection et des médecins. Toutessont, sinon adossées à une mater-nité, du moins à proximité immé-diate (moins de dix minutes). Au-cun accouchement n’y a lieu.
Les gynécologues ouvrent laporte. La proposition de loi metl’accent sur la sécurité. La maisonde naissance doit « être attenante
à une structure autorisée pour
l’activité de gynécologie-obsté-
trique avec laquelle elle passe
obligatoirement une conven-
tion », peut-on lire. L’expérimenta-tion dure cinq ans au maximum.
Le texte pourrait bénéficier d’uncoup de pouce inattendu. En dé-cembre 2012, le Collège nationaldes gynécologues et obstétriciensfrançais (CNGOF), historiquementdéfavorable aux maisons de nais-sance, a reconnu que « les facili-
tés offertes par un plateau tech-
nique organisé pour faire face
aux pathologies graves […]conduisent à en faire usage dans
des situations qui le justifient
moins ». « Avec les décrets instau-
rant la classification des materni-
tés, la situation est devenue plé-
thorique pour les établissements
de type III, qui prennent autant
en charge les grossesses normales
que pathologiques, analyse le PrBernard Hédon, président. Sécuri-
sée, une structure attenante du
type maison de naissance, pôle
physiologique ou unité sage-
femme, pourrait y remédier. » Le20 février, lors des débats en com-mission, Marisol Touraine s’est ex-primée en faveur d’une expérimen-tation « surveillée et évaluée » desmaisons de naissance.
> ANNE BAYLE-INIGUEZ
« Le Quotidien » a rencontrédes sages-femmes et despatientes du CALM (Comme àla maison), associationattenante à la maternité desBluets. Mères, femmesenceintes et futur papa nousexpliquent leur choix.
DANS la maison de naissance del’association « Comme à la mai-son » (CALM), à Paris, on rentrepar le salon, pièce à vivre simple etcoquette, baignée de lumière hiver-nale. Une petite cuisine américainetout équipée permet de concocterbiberons et café. En face des deuxcabinets de consultation des sages-femmes, une salle est consacrée àla pratique du yoga, de la sophro-logie et de la gymnastique préna-tale. Au sol, trois poupons atten-dent le cours de préparation à l’al-laitement. Deux chambres auxcouleurs chaleureuses, équipéesd’une baignoire (et pour l’une d’elled’une suspension qui permet d’ac-coucher debout), sont prêtes pourles futures parturientes, accueilliespar des dizaines de faire-part denaissance accrochés aux murs.Nulle trace de blouses blanches oude ces odeurs propres à l’hôpital.
227 nouveau-nés. Le CALM estl’une des très rares structures enFrance qui ressemble à une« vraie » maison de naissance. Atte-nants à la maternité des Bluets(privé à but non lucratif, type I), leslocaux de 160 m2 bénéficient deleur propre entrée. Quatre sages-femmes (dont deux à mi-temps) li-bérales y officient. Elles pratiquentdes dépassements d’honoraires. Encas de difficultés financières, ellesfonctionnent au cas par cas.Depuis le 12 septembre 2008, datede l’accouchement du premierbébé du CALM, 227 nouveau-nésont vu le jour. L’accouchement atoujours lieu à la maternité.« Lorsque la dilatation est autour
de 8 cm, j’emprunte avec la pa-
tiente une porte qui mène à un as-
censeur tout proche, détaille Læti-
tia Inthavong, sage-femme de 31 ans. Un étage plus haut, il
s’ouvre directement sur le plateau
technique. » En quatre ans et demi d’existence,aucune patiente n’a été brancar-dée. 151 ont été suivies en accom-pagnement global et 76 (33 %)transférées sous la responsabilitéde la maternité. « Bébé positionné
en siège, hémorragie de la déli-
vrance, anomalie du rythme car-
diaque, prématurité, patholo-
gies… Les raisons du transfert
diffèrent selon le niveau d’avance-
ment de la grossesse », précise Læ-titia Inthavong.
600 euros de reste à charge.Ingénieur en informatique, Mélina,30 ans, tient dans ses bras Victor,âgé de sept semaines. Les raisons
de son choix ? « Je n’ai pas refusé
la péridurale par pur maso-
chisme, raconte-t-elle dans un sou-rire. Les médecins, l’hôpital m’an-
goissent. Le CALM est sécurisant.
Une sage-femme a été mon interlo-
cuteur privilégié tout au long de
ma grossesse, et je savais qu’un
filet de sécurité existait au-dessus
de ma tête. »Claire, 34 ans, nous parle « d’état
d’esprit ». Elle a accouché deuxfois en maternité classique puis adécidé, pour son petit dernier, d’al-ler au bout de sa logique. « La gros-
sesse n’est pas une maladie », as-sène-t-elle. Et puis, « se réveiller
après une péridurale, comme si de
rien n’était, avec un enfant sur le
ventre », non merci. Daniel et Maira, jeune couple brési-lien résidant à Paris depuis prèsd’un an, ont choisi le CALM par re-jet de la culture médicale de leurpays. Le Brésil possède le taux leplus élevé de césariennes aumonde (jusqu’à 80 % en clinique).Maira préfère « payer plus cher ici
plutôt que d’être accouchée gratui-
tement en maternité, mais pas se-
lon [s]es choix ». Après une heuretrente de consultation (30 minutesde médical, une heure de prépara-tion à la naissance), le couple devrapayer 65 euros, dont 54,60 rem-boursés par la Sécu. Pour un suiviau CALM « classique » (sept ren-contres en anténatal, accouche-ment, quatre visites à domicile etune visite postnatale), le reste àcharge total s’élève à 664,80 euros. Aujourd’hui, le CALM refuse 50 %de femmes enceintes faute deplace. Corinne Adler, sage-femmefondatrice de l’association, se ré-jouit du début des discussions auSénat sur l’expérimentation desmaisons de naissance. Mais elleprévient : « On doit augmenter le
nombre de structures, pas forcé-
ment leur surface, et encore moins
le nombre de parturientes par
sage-femme. » Sa limite person-nelle est à quatre accouchementspar mois.
> A.B.-I.
Les réserves de l’Académie
« Consciente » du souhait de cer-taines femmes d’accoucher « dansune ambiance moins médicali-sée», l’Académie de médecine n’endemeure pas moins circonspectesur les maisons de naissance. Lasortie immédiate « dans les heuresqui suivent la naissance» et la res-ponsabilité engagée « en cas detransfert vers le service de gyné-cologie-obstétrique » inquiètentl’institution.L’Académie privilégie trois pistes : ledéveloppement « d’espaces phy-siologiques inclus dans les servicesde gynécologie-obstétrique» géréspar des sages-femmes ; « l’accèsde sages-femmes libérales au pla-teau technique des cliniques pri-vées» ; le « renforcement» des ef-fectifs de sages-femmes hospita-lières et « l’organisation d’unerotation des sages-femmes entrela maison de naissance et la ma-ternité ».
Une proposition de loi autorisant l’expérimentationLes maisons de naissance au Sénat
À Paris, le CALM des Bluets prend en charge la grossesse « autrement »
DEPUIS quelques semaines, l’In-tersyndicale nationale autonomereprésentative des internes de mé-decine générale (ISNAR-IMG)multiplie les réunions de travailsur la question des lieux de stages. Après avoir rencontré les repré-sentants de l’Union syndicale desmédecins de centres de santé etde SOS Médecins, les internes sesont entretenus avec la Fédérationnationale des établissementsd’hospitalisation à domicile (FNE-HAD). « Nous souhaitons une di-
versification de nos terrains de
stage de façon à avoir un cursus
le plus proche de notre exercice
futur, explique Emmanuel Ba-gourd, président de l’ISNAR-IMG.L’idée est de multiplier les mises
en situation pour ne pas avoir à
se servir du remplacement
comme complément de forma-
tion. »
Des initiatives locales ont déjà vule jour pour des stages en HAD àPoitiers avec de très bonnes éva-luations. « Nous allons amplifier
le phénomène en proposant des
terrains de stage en HAD pour
découvrir cet exercice pendant le
SASPAS (stage ambulatoire ensoins primaires en autonomie su-pervisée) », explique le chef de filedes internes de médecine géné-rale. Un projet est également endiscussion avec SOS Médecinspour permettre aux stagiairesd’appréhender la permanence dessoins ambulatoire et la régulationen SAMU pendant une partie deleur stage chez le praticien. « Ce
stage sera mis en place en mai
prochain à Grenoble, confie Em-manuel Bagourd. Certains ont
déjà eu lieu par le passé mais ils
n’étaient pas pérennes. »
Découverte du salariat. Enfin,les internes souhaitent multiplierles stages en centres de santé. Unequinzaine de stages existent déjàà Paris et sa banlieue. « Le sala-
riat est une demande de certains
internes mais ils n’y sont pas
confrontés pendant leur forma-
tion, argumente le président del’ISNAR-IMG. Le seul salariat
qu’ils connaissent est celui de
l’hôpital. Il faut proposer ce mode
de rémunération en centre de
santé à ceux qui sont contre
l’exercice en libéral. »
Pour chacun de ces stages enHAD, centre de santé et à SOSMédecins, l’agence régionale desanté (ARS) est garante de la qua-lité de la formation. Les départe-ments de médecine générale desfacultés doivent s’assurer que cesstages permettent de bien formerles internes dans la spécialité.L’ISNAR-IMG souhaite que plu-sieurs postes soient proposés auxinternes dans chaque région. Lesyndicat sait qu’il faudra parfoiscombattre des résistances maisl’enjeu est de taille. « Nous avons
l’opportunité de multiplier les
soins en ambulatoire pour amé-
liorer la formation des internes,
saisissons-la », conclut Emma-nuel Bagourd.
> CHRISTOPHE GATTUSO
Des stages en HAD, à SOS ou en centre de santéLes internes veulent diversifier leurs terrains de formation
4 - LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN - N° 9222 - JEUDI 28 FÉVRIER 2013 - www.lequotidiendumedecin.fr
Fondatrice du CALM, Corinne Adler (à gauche) donne un cours de gymnastique prénatal
S. T
OUBO
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