Brèvesdu CollègeDÉCEMBRE 2015 - N° 44

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

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Préparation des Journées2016 du CNGOF

Les Journées 2015 n’ont pas encore eu lieu que déjà se préparent les Journées 2016 qui auront lieu à

Montpellier du 7 au 9 décembre 2016. Lapremière étape est la constitution du sque-lette des sessions qui seront organisées surune demi-journée. Trois conférences scien-tifiques seront programmées chaque jour.

Le mercredi, vous retrouverez les tradition-nelles et très attendues présentations desrecommandations pour la pratique cli-nique dont les thèmes seront l’accou-chement prématuré (hors rupture desmembranes), le prolapsus et l’interruptionvolontaire de grossesse. Les sessions inferti-lité, périnatalité, gynéco-pathologie etgynécologie-obstétrique du monde com-plèteront cette première journée.

Le jeudi seront présentées les sessions destechniques chirurgicales, de gynécologiemédicale, d’orthogénie, d’imagerie engynécologie et en obstétrique, de Gynerisq,

Participation du CNGOF au congrès de la FIGO

à Vancouver

D urant le congrès de la FIGO àVancouver du 3 au 9 octobre2015, nous avons vécu trois évè-

nements importants pour le CNGOF :

1. Le « FIGO award » remis à JacquesLansac, past-président du Collège

pour l'ensemble de sa carrière et son actionau service des femmes. Cette distinction exceptionnelle est remise à cinq person-nalités tous les trois ans. Toutes nos félicita-tions à Jacques pour cette récompense ô combien méritée !

Le CNGOF a son propre programme de travail,établi en fonction des opportunités scientifiques etdes besoins médicaux. Les réunions d’experts qui

préparent les recommandations, les directives qualité etles divers avis qui servent ensuite de références pour lacommunauté des gynécologues-obstétriciens ont lieuselon un calendrier précis avec une anticipation suffi-sante. Mais l’actualité s’impose parfois et il est nécessaireque certains sujets soient abordés plus rapidement pourrépondre aux interrogations de nos collègues, despouvoirs publics ou des patientes.

Qu’est-ce qu’unaccouchement normal ?

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C’est ainsi que le conseil d’admi-nistration a décidé de s’emparer dela question de « l’accouchementnormal ». Beaucoup de choses ontété dites et écrites par beaucoup demonde, sages-femmes ou groupesde patientes, mais pas par lesmédecins gynécologues-obstétriciens,et si cette situation se prolongeait,cela deviendrait une anomalie. Il y abien eu le communiqué de fin 2012qui abordait la question des diversesmodalités possibles de prise en

charge d’un accouchement « normal », ce qui a d’ailleurs ouvert la voie à la loiautorisant l’expérimentation des maisons de naissance, mais depuis, rien de plus. Or,les questions sont nombreuses et sont devenues encore plus importantes après lemouvement des sages-femmes qui a conduit le Gouvernement à envisager lacréation d’unités hospitalières consacrées à la prise en charge de l’accouchementnormal. Mais qu’est-ce qu’un accouchement normal ? Est-ce un accouchement aucours duquel la douleur ne serait traitée qu’avec des moyens non médicamenteuxou avec des antalgiques de premier stade ? Il serait paradoxal que la douleur qui est,et c’est heureux, de plus en plus et de mieux en mieux prise en compte dans toutesles situations, ne puisse pas bénéficier du même niveau de technicité et d’efficacitésous prétexte que l’accouchement se déroule normalement du point de vue de laprogression obstétricale. Des articles dans la presse généraliste ont fait état qu’enFrance la péridurale était utilisée de manière trop fréquente. Les plus anciens sesouviennent certainement du combat qu’ils ont mené dans les salles de travail pourque la douleur de l’enfantement soit considérée comme une vraie douleur et qu’ellepuisse bénéficier de la prise en charge médicale au même titre que n’importe quelleautre douleur. Un accouchement normal peut-il inclure l’utilisation de produitsrégulant les contractions utérines ? Jusqu’à quel degré ?

éditorial

Bernard HédonPrésident du CNGOF

Éditorial, suiteLa progression de la dilatation et de la descente doit-elle être constante selon

un rythme défini ? Et que fait-on en cas de stagnation sans pour autantconsidérer que l’accouchement devient anormal ? Les réponses à cesquestions, et à beaucoup d’autres, existent dans la littérature médicale, dansl'expérience et dans le bon sens clinique des gynécologues-obstétriciens. Ellesdoivent maintenant être écrites, parce qu’il y a là trop d’enjeux pour la santéet le bien-être des patientes. Notamment, et cette question est centrale, quelest l’environnement nécessaire et suffisant pour que l’accouchement « normal »puisse être accueilli dans de bonnes conditions de sécurité ? Les groupementshospitaliers de territoire sont brandis comme solution devant permettre demaintenir en activité de petites structures en manque de praticiens. Dansquelles conditions de sécurité ? Certains collègues praticiens hospitalierssubissent la pression de leurs autorités locales. Ils ne doivent pas accepter cequi pourrait être dangereux pour les patientes, et par là-même, le serait poureux aussi. La parole du Collège leur est indispensable parce qu’elle leur servirade guide. Afin qu’elle ait le poids et l’autorité nécessaires, elle doit êtreconstruite en dehors de toute influence partisane, sur la base de ce qui estscientifiquement établi, selon la méthodologie éprouvée des RPC(recommandations pour la pratique clinique). Des comités vont être mis enplace pour ces RPC si attendues.

La question de la réhabilitation post-opératoire devient elle aussi cruciale. Laquestion a beaucoup évolué ces dernières années et s’inscrit dans lacontinuité des progrès déjà mis en place pour la réduction des duréesd’hospitalisation et la facilitation du retour à la maison. Ce sujet ne concernepas que les anesthésistes, qui s’impliquent déjà avec raison, ou les pouvoirspublics qui ont compris les enjeux économiques et de santé publique. Leschirurgiens et les obstétriciens ont bien entendu leur mot à dire et doivent sepréparer à le faire. Pour cela, le conseil d’administration met en place lesgroupes de travail qui vont travailler en lien étroit avec d’autres sociétéssavantes afin de proposer les procédures les plus adaptées.

Enfin, il y a les sujets imposés par les médias et les réseaux sociaux. Nonseulement les gynécologues-obstétriciens n’y échappent pas, mais ils ont étéparticulièrement servis ces derniers temps. Il ne s’agit pas de discuter de cequi peut être ressenti comme une forme de passage obligé paré des vertus dela liberté de pensée et d’expression. Il ne s’agit pas non plus d’entrer dans lapolémique dans laquelle certains professionnels de la chose voudraient nousattirer. Il ne faut pas non plus prendre la mouche avec un sentiment justifié devexation face à des attaques insupportables de malhonnêteté et d’outrance.La seule réaction que nous devons avoir en tant que professionnels est deregarder les choses en face, avec calme, et d’analyser nos comportementsafin qu’ils soient en toutes circonstances exemplaires et irréprochables. LeCollège doit là aussi parler de la santé des femmes et, ce faisant, aider lesgynécologues-obstétriciens qui auraient de quoi être déboussolés par le bruit médiatique. Les questions des touchers vaginaux et du hashtag « #Payetonuterus » font partie du programme de nos Journées (vendredi 4 décembre à 15 h). Les débats que nous aurons entre nous, sur une baseprofessionnelle et en dehors de toute autre considération, nous aiderontindividuellement en nous permettant d’adapter nos comportements quandcela est nécessaire, et collectivement en apportant une réponse sérieuse,solide et constructive à ce qui est ressenti comme une mise en cause de lafaçon d’exercer notre profession.

Bernard Hédon, Président du CNGOF

d’expertise, des jeunes et enfin, de communica-tions libres. Une journée très riche !

Les sessions d’obstétrique, de ménopause, depathologies mammaires et de colposcopie occu-peront la matinée du vendredi. Nous proposonscette année une nouvelle session sur le thème dela périnéologie.

La présentation des RPC sur l’hypertension arté-rielle gravidique, des travaux du groupe de travailsur l’accouchement normal et la session d’actua-lités-débats clôtureront ces journées.

Nous poursuivrons les ateliers de cœlioscopie,d’hystéroscopie, d’analyse du rythme cardiaquefœtal et de colposcopie auxquels viendra s’ajouter un nouvel atelier sur l’hémorragie de ladélivrance.

Avant la fin du mois de décembre, chaque res-ponsable va proposer un programme pour lasession dont il a la charge. Ce programme seraexaminé par le conseil scientifique et validé lorsdu conseil d’administration de janvier. Puis, se met-tra en place le processus de contact des orateursqui écriront leur texte pour l’été prochain.

Un an de travail sera nécessaire pour faire de cesJournées un succès où nous espérons vous retrou-ver nombreux.

Philippe Deruelle et Olivier Graesslin, Secrétaires généraux du CNGOF

Préparation des Journées 2016 du CNGOF, suite

Brèvesdu CollègeDÉCEMBRE 2015 - N° 44

40ES

JOURNÉESNATIONALES7 AU 9 DÉCEMBRE 2016Montpellier

COLLÈGE NATIONALDES GYNÉCOLOGUESET OBSTÉTRICIENS FRANÇAIS

La Société française de dermatologie afait paraître les nouvelles recomman-dations du traitement de l’acné dans

les annales de dermatologie le 20 octobre2015. Le CNGOF a été associé au groupe detravail pour l’élaboration de ces recomman-dations, en particulier pour reprendre le cha-pitre de l’hormonothérapie. Les nouvelles directives de l’ANSM ont été prises en comptepour la prescription des nouvelles recom-mandations du traitement de l’acné œstro-progestatif à visée contraceptive avec ré-évaluation de la balance bénéfice/risquecentrée sur les risques thromboemboliquesainsi que sur les modifications de l’indicationde l’association acétate de cyprotérone 2 mg et éthinylestradiol 35 µg.

Voici ces recommandations basées sur lalecture exhaustive des publications et tenantcompte de la balance bénéfice/risque :

1 - En l’absence de besoin contraceptif, iln’est pas recommandé de prescrire l’asso-ciation œstroprogestative dans l’objectif detraiter l’acné (grade A).

2 - En cas de demande d’un œstroprogestatifà visée contraceptive chez une patiente pré-sentant de l’acné (grade A), après élimina-

tion des contre-indications, la prescription depremière intention sera une pilule de 2e géné-ration contenant du levonorgestrel commepour toute première prescription de contra-ception œstroprogestative. En 2e intention, laprescription sera une pilule contenant dunorgestimate (assimilé 2e génération, seuleassociation ayant l’AMM contraception chezla femme présentant une acné). En 3e inten-tion, la prescription sera, en l’absence de sa-tisfaction avec les deux premiers traitements,toute autre association œstroprogestative ycompris l’association acétate de cyproté-rone 2 mg et éthinylestradiol 35 ug.

Cette contraception ne dispense pas d’untraitement spécifique anti-acnéique. En casde signes cliniques d’hyperandrogénie associés à l’acné, l’avis d’un endocrinologuesera demandé afin de préciser le diagnosticd’une maladie endocrinienne sous-jacente.

Je vous invite à lire l’ensemble des « recom-mandations de bonne pratique pour le traite-ment de l’acné par voie locale et générale »disponibles prochainement sur le site de laSociété française de dermatologie.

Béatrice Guigues

Nouvelles recommandations pour le traitement de l’acné

Participation du CNGOFau congrès de la FIGO

à Vancouver, suite

Le Collège national des gynécologueset obstétriciens français a été sollicitépar la Société française d’hyperten-

sion artérielle pour participer à l’élaborationde nouvelles recommandations pour la priseen charge de l’hypertension artérielle gravi-dique (HTAg). Les professeurs Franck Perrotinet Vassilis Tsatsaris étaient les représentantsdu Collège dans ce groupe de travail. Cesnouvelles recommandations se justifiaientaprès la conférence d’experts (SFAR/CNGOF)de 2009 car de nouvelles données étaientapparues. D’ailleurs, plusieurs recomman-dations internationales avaient récemmentévolué. Leur intérêt est qu’elles sont issuesd’un groupe multidisciplinaire avec des car-diologues et des néphrologues qui ont unevision parfois différente des obstétriciens vis àvis de la prise en charge de l’HTAg. Ils maîtri-sent beaucoup mieux que nous les problé-matiques de mesure et de suivi de lapression artérielle ainsi que le retentissement

sur les organes en cas de pathologie sous-jacente. En revanche, ils ne connaissent pastoujours bien l’organisation au sein des ma-ternités et l’impact que peuvent avoir cer-taines de leurs décisions.

Des membres du CNGOF ont égalementparticipé à la relecture. En pratique, les relecteurs étaient d’horizons très variables(gynécologues-obstétriciens, cardiologues,néphrologues, médecins généralistes, anes-thésistes, sages-femmes...) avec des visionset des points de vue très différents. Beau-coup de suggestions des relecteurs ont étéprises en compte mais pas toutes car cer-taines étaient en opposition, ce qui souligneencore la richesse de la multidisciplinarité.Nous avons été attentifs à certains pointspouvant générer des difficultés et sur les-quels nous nous sommes clairement posi-tionnés.

Au final, ces nouvelles recommandations

Publication de nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’hypertension artérielle gravidique

Brèvesdu CollègeDÉCEMBRE 2015 - N° 44

2. L'élection de la France à l'Exe-cutive Board meeting de la

FIGO. Élection difficile : 2 sièges pourl'Europe, 18 candidats... avec un travaild'équipe et un fort lobbying en amontdu vote. Cette élection permet à notrepays de siéger durant six années supplémentaires à la FIGO.La France sera représentée par Philippe Descamps.

3. Le CNGOF a également orga-nisé deux sessions :

• une session en anglais sur le thèmede la surveillance des cols aprèstraitement, en liaison avec la So-ciété française de colposcopie etpathologie cervico-vaginale ;

• une session francophone organiséeconjointement avec l’AOGQ (Asso-ciation d’obstétrique et de gynéco-logie du Québec) et la SAGO(Société africaine de gynécologie-obstétrique) sur le thème des muti-lations génitales.

La présence française sur ce congrèsmondial a été importante et a contri-bué à fédérer le pôle francophone ausein de la FIGO.

publiées prochainement vont aider àaméliorer la prise en charge de l’HTAg. Ily aura inévitablement des points qui necorrespondent pas à notre mode defonctionnement et modifieront nos pra-tiques mais qui vont dans le bon sens.

Vassilis Tsatsaris et Franck Perrotin

L ’ENTOG (European Networkof Trainees in Obstetrics andGynaecology), équivalent

européen de l’AGOF, organise annuellement une semained’échange au sein d’un des 29 pays membres. Nous avons pufaire partie des 49 internes euro-péens s’étant donné rendez-vousdu 8 au 12 juin dernier aux Pays-Bas. Cette semaine se décompo-sait en deux parties : une premièreen immersion dans les services degynécologie-obstétrique hollandais,puis une deuxième de formation.Chaque soir, nous nous retrouvionsentre internes européens, l’occa-sion d’échanger sur les différentespratiques propres à chaque pays.

Par groupe de 5-6 internes, nousétions d’abord répartis dans les dif-férents CHU des Pays-Bas afind’appréhender leur mode defonctionnement. Cela nous a per-mis de découvrir notamment le « first line midwife system » : 16 %des accouchements sont réalisésà domicile par des sages-femmes.Seules les femmes ayant présentéune grossesse sans pathologiepeuvent en bénéficier, si elles ledésirent. À la moindre anomalieau cours du travail, elles sont trans-férées dans l’hôpital le plusproche, à moins de 10 minutes dudomicile. L’accouchement en mi-lieu hospitalier s’effectue dans lagrande majorité des cas sans pé-ridurale et si une extraction instru-mentale est nécessaire, elle estquasi exclusivement faite par ven-touse. La formation des interneshollandais présente certains avan-tages (accès privilégié au blocopératoire en tant que premieropérateur, meilleur salaire, ab-sence de concours d’internat),mais également des inconvé-nients (2 à 3 ans d’attente avantde débuter l’internat, absence de

formation en sénologie et enéchographie obstétricale).

Puis, nous nous sommes tous re-trouvés à Utrecht pour deux joursde formation. Entraînement à la cœlioscopie, à l’hystéroscopie, àla réanimation cardio-respiratoire,gestion des événements psycho-logiquement difficiles au travail etprise en charge de patients com-pliqués : le programme était aussivarié qu’intéressant.

La semaine s’est terminée par l’as-semblée générale de l’ENTOG etla présentation du projet de di-plôme européen de gynécologie-obstétrique, afin de devenir unEuropean Fellow of Obstetrics andGynaecology. L’examen devraitavoir lieu deux fois par an aveccomme objectif principal d’har-moniser les pratiques de santé enEurope.

Ce fut donc pour nous une expé-rience très enrichissante humaine-ment et professionnellement etnous remercions chaleureusementle CNGOF et l’AGOF de leur sou-tien*.

* Le CNGOF prend en chargechaque année l'inscription dedeux internes à l'ENTOG, ainsi queleur déplacement et leur héber-gement.

Échange annuel de l'ENTOG

La mortalité maternelle vous intéresse ?

Vous pouvez contribuer à une meilleure compréhension de cet évènement

D epuis 1996, cette enquête permanente étudiel’ensemble des morts maternelles en Franceafin de proposer des mesures de prévention.

Un binôme d’ « assesseurs » (gynécologue-obstétricienet anesthésiste-réanimateur) est chargé de recueillir surplace les informations nécessaires à l’analyse dechaque cas par le Comité national d’experts.

Il s’agit d’un rôle-clé car de la qualité de cettepremière étape dépend en grande partie la qualité del’analyse et la valeur informative du dossier sur lequel ilsera impossible de revenir après anonymisation.

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encmm@inserm.frTél. : 01 42 34 55 76

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Directeur de publication : B. Hédon (Montpellier)Rédacteur en chef : Ph. Descamps (Angers)Comité de rédaction : Ph. Deruelle (Lille), O. Graesslin (Reims)

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Antoine Koch,Interne à Strasbourg

Phuong Lien Tran,Interne Océan Indien