Les antibiotiques dans les infections ORL · otite congestive otite sero-muqueuse ...
Otite moyenne chronique cholestéatomateuse
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Les otites moyennes chroniques cholestéatomateuses
Générali tés Cholestéatome = peau particulière au
mauvais endroit
Épithélium malpighien kératinisé: desquamation + érosion.
Chirurgie lésionnelle + ou – fonction.
Embryologie
Couche mésenchymateuse du tympan
Anatomie
Étiopathogénie
Épidémiologie
États précholestéatomateux
• Il n’existe pas de chiffres absolus
• Affection très fréquente
Épidémiologie (1)
Épidémiologie (2) Age: 21% enfants et 79% adultes
(Magnan de 1977 à 1999 RSF d’ORL 1982)
Bilatéralité: 40% de cholé et 80% autres processus évolutif ou cicatriciel (Wayoff RSF d’ORL 1982)
Sexe ratio: nette prédominance masculine pour Wayoff.
Poches de rétraction
Cholestéatomes induits
États précholestéatomateux
Poches de rétraction La plus importante des états précholé. Genèse encore obscure (plusieurs théories). processus actif et multifactoriel (2 fact majeurs) .
Altération Altération µ µ tympantympan
-Théorie mécanique-Théorie mécanique -Théorie inflammatoire-Théorie inflammatoire
Dépression 20 à 80% -Théorie échanges gazeux.
+
Autres facteurs: Obstruction tubaire (10%)
Reniflement…
Altérations Altérations µµ du du tympantympan
PDR avec lyse: - Phénomènes enzymatiques
PDR fixée: - Lamina propria a disparu- Tissu conjonctif entre os et poche- C. Langerhans plus nombreuses
PDR rompue: - Déformation+++ - kératinisation plus importante
PDR mobile:
- Lamina propria = Toujours modifiée
Photos: banque vml (UK)
Dépression TOS constate une pression négative chez la plupart des
enfants présentant une poche de rétraction: 66 % de type B ou C2, et 19 % de type C1.
Ce que confirme BUCKINGHAM et à nouveau SADE
Aérateur trans tympanique sur une oreille atélectasique = tympan revient à sa position physiologique.
Deux facteurs semblent indispensables à la création d’une dépression endotympanique :
- Une perturbation des échanges gazeux. - Une mastoïde faiblement pneumatisée.
Cholestéatomes induits (1) Le cholestéatome par erreur
technique: (reprise de tympano, myringo sur restes mal désépithélialisé), frq, 2/3 cas bénigne = perle enchâssée ds la greffe
Le cholestéatome de la greffe:
insuffisance de déroulement de la peau sur la greffe
Cholestéatomes induits (2) Le cholestéatome par atteinte du
CAE: cavités antro-attico-mastoidiennes qui laisse persister des zones de faiblesse sur la paroi postérieure.
Le cholestéatome de transplantation: Une irrigation, une aspiration mal faite ,des instruments souillées
Le cholestéatome sur aérateur trans-tympanique: mauvaise incision + éversion en dedans du bords de l’incision.
Pathogénie
1- Théorie de l ’ inclusion embryonnaire
2- Théorie de la métaplasie3- Théorie de la migration épithéliale4- Théories actuelles
Pathogénie(1)
1- Théorie de l ’ inclusion embryonnaire
2- Théorie de la métaplasie3- Théorie de la migration épithéliale4- Théories actuelles
Existence caisse sur atrésie CAE.
Cholestéatome sur tympan intègre.
Cholestéatome sans ATCDs otologiques.
- Reliquats neuroéctodermiques- Accidents des arcs branchiaux
Pathogénie(2)
1- Théorie de l’inclusion embryonnaire2- Théorie de la métaplasie3- Théorie de la migration épithéliale4- Théories actuelles
On ne peut écarter totalement cette théorie mais la métaplasie du revêtement de l’oreille moyenne est de type épidermoîde et non de type épidermique.
Pathogénie(3)
1- Théorie de l’inclusion embryonnaire2- Théorie de la métaplasie3- Théorie de la migration
épithéliale (l ’épidermose envahissante)
4- Théories actuelles
Envahissement direct à partir :
A partir d’une perforation
A partir d’une rétraction
Autre!
A partir d’une perforation
A partir d’une rétraction
Autre!
Pathogénie(4)
1- Théorie de l’inclusion embryonnaire2- Théorie de la métaplasie3- Théorie de la migration épithéliale4- Théories actuelles
Diagnostic histologique = présence de
la cellule de Langerhans
Réaction des cavités de l ’oreil le moyenne en repense
à l ’épiderme relève d’une réaction immunitaire
Anatomopathologie (1)Macroscopie= 2 formes: tumorale et envahissante
Anatomopathologie (2) Forme tumorale: masse
compacte, blanchâtre, arrondie d’une matrice limitante nettement distincte.
- Le cholestéatome herniaire ou cholestéatome-sac
- Le cholestéatome digitiforme
- Les formes mixtes, très fréquentes
Anatomopathologie (3) Forme envahissante :
Anatomopathologie (4)
La consistance du cholestéatome: - Le cholestéatome sec et cohérent - Le cholestéatome suppuré
Microscopie Le stratum germinativum : renfermant
les cellules de Merkel Le stratum spinosum : renfermant des
cellules de Langerhans Le stratum granulosum Le stratum corneum : a l’origine des
lamelles de kératine qui forment le contenu des cholestéatomes sacs
Microscopie = 4 couches
Oreil le autour du cholé
Clinique : TDD= cholé att ical
Circonstances de découverte Interrogatoire - Signes fonctionnels - Antécédents Examen physique: - Inspection - Otoscopie - Examen sous microscope - Manœuvre de Valsalva - Signe de la fistule - Acoumétrie
Circonstances de découverte
Signes otologiques
Découvert fortuitement lors d’un examen ORL systématique
Au décours de complications
Interrogatoire
Signes fonctionnels - otorrhée chronique fétide +++ - hypoacousie de transmission - otalgies occipito-mastoidiennes - vertiges, paralysie faciale, syndrome
méningé ou suppuration encéphalique Antécédents otitiques remontant à
l’enfance
Examen physique Inspection: mimique, cicatrice de chirurgie Otoscopie: - pus ou de la bouillie de cellules mortes - polype rouge et charnu inséré dans la région
atticale - Perforation en « gueule de four » - perforation atticale souvent masquée par une
croutelle brunâtre - Examen de l’oreille controlatérale :
( normale, cholé, PDR, pérfo)
Examen sous microscope
Examen au stylet retrouve la consistance de marron cuit ou de sucre mouillé
La manœuvre de Valsalva est le plus souvent négative
L’acoumétrie montre soit une surdité de transmission pure ou alors une surdité de perception
Le reste de l ’examen physique
Examens paracliniques
Bilan fonctionnel = Audiométrie
ST de 20 à 30 dbs par « effet collumellaire » du cholestéatome.
surdité de perception (toxines par fenêtres) surdité mixte à prédominance transmissionnelle
Otoendoscopie
Scanner Mur de la logette détruit
et grignoté opacité a bords
sphériques refoulant le système tympano-ossiculaire (ne se rehausse pas)
lyse de la branche descendante de l’enclume et/ou de l’étrier
Biologie
Examens de laboratoire (Antibiogramme...)
Anapath (polype, cholé)
Formes cliniques
Cholestéatome de l ’enfant
30% des OMC de l’enfant et augmente avec l’age et atteint 45 à 50% être 10 et 15 ans.
Fréquemment bilatéral, il pose de difficiles problèmes thérapeutiques.
Le tableau clinique similaire hormis l’importance de la surinfection et une grande tendance à envahir la mastoïde, souvent bien pneumatisée
Formes bilatérales
Seuls 30% des cholestéatomes s’accompagnent d’une oreille controlatérale normale
Le cholestéatome de l’attique est bilatérale 4 fois sur 10.
PDR atticale du coté opposé dans 75% des cas.
Il existe des familles à cholestéatome
Formes selon l ’étiologie Fracture du rocher Tympanoplastie, ou exploration de la
caisse Otite séromuqueuse à tympan fermé PDR
Formes topographiques
. Le cholestéatome du conduit
. Les perles intratympaniques
. Le cholestéatome atrial
. Les cholestéatomes multiloculaires
. Les cholestéatomes derrière tympan normal
Diagnostic posit i f clinique +++ Avoir les 7 réflexes: - La confirmation anapath systématique. - Préciser les caractères du cholestéatome. - Apprécier la nature et l’ancienneté de
l’écoulement. - Recherche d’une menace de complication - Examen sous microscope de l’oreille
controlatérale. - Étude de l’audition. - Examen ORL complet.
Diagnostic différentiel polype du fond du CAE. otorrhée chronique avec remaniement du
conduit et du tympan. perforation du tympan avec otorrhée
chronique entrecoupée de périodes d’assèchement.
oreille qui coule avec la présence d’un tissu de comblement sans signes scannographiques évocateurs.
masse rétro-tympanique.
ÉvolutionÉvolution
Le cholestéatome n’évolue jamais
spontanément vers la guérison mais au contraire vers des lésions destructrices.
Complications
Complications mineures
Complications latentes
Complications majeures
Complications mineures
La poussée de réchauffement Les phénomènes de rétention Les algies L’otorragie Petits signes de souffrance labyrinthique
Complications latentes
La mastoïdite chronique La fistule du canal semi-circulaire externe La dénudation de la portion horizontale du
faciale dénudation de la méninge au niveau du
toit de l’antre, dénudation du sinus latéral ou même, celle du canal carotidien.
Complications majeures Extériorisation du cholestéatome Paralysie faciale Fistule labyrinthique Pétrosite et ostéomyélite du temporal Thrombophlébite Complications encéphalo-méningées Destruction ou lyse osseuse
Traitement
Médical
Il n’y a pas de traitement médical du cholestéatome
Destiné aux surinfections + complications
Chirurgie +++
Techniques fermées
techniques ouvertes.