Quelques situations pratiques dans l’hype ativité …...2018/06/27 · Cas clinique n 1 1...
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Quelques situations pratiques dans l’hyperactivité vésicale
En gynécologie
Dr Chloé Chattot
Service de gynécologie-obstétrique CHU de la Martinique
Cas clinique n°1
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Patiente de 55 ans, ménopausée depuis l'âge de 51 ans. THM pour symptômes climatériques Pas d’ATCD particuliers, 2 AVB Un antécédent de cancer du sein chez sa sœur à 60 ans
Incontinence par urgenturie Irritation vulvaire chronique Dyspareunies
Pilosité pubienne
Elasticité muqueuse vulvo-vaginale
Lubrification
Résorption des petites lèvres
Protrusion du clitoris
Ectropion méat urétral
Cas clinique n°1: examen clinique
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Diagnostic de première intention?
Hyperactivité vésicale et ménopause: Le syndrome génito-urinaire
Hyperactivité vésicale en gynécologie
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Syndrome génito-urinaire de la ménopause
50% des femmes ménopausées
Carence oestrogénique et vieillissement
• Atrophie vulvo-vaginale
• Sécheresse Vaginale, brûlures
• Dyspareunies
• Symptômes urinaires.
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15 à 35% des femmes ménopausées.
Urèthre et vessie: même origine embryologique que le vagin et le vestibule
Récepteurs œstrogènes et androgènes
Pollakiurie
Urgenturies
Nycturie
Infections urinaires
9,9 8,1
13,2
19,4
48,1 51,6
0
10
20
30
40
50
60
Pré ménopause Péri ménopauseprécoce
Péri lénopausetardive
Postménopause: 1
an
Postménopause: 2
ans
Postménopause: 3
ans
Fréq
uen
ce %
Fréquence des troubles urinaires chez les femmes ménopausées
Syndrome génito-urinaire: symptômes urinaires
DENNERSTEIN L et al, 2000
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Quels diagnostics différentiels?
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Hyperactivité vésicale en gynécologie
Syndrome génito-urinaire: Diagnostic différentiel
Eliminer: cause neurologique – obstruction… Interrogatoire:
Diabète, maladie neurologique. Dysurie? Impression de résidu post mictionnel? Refoule un prolapsus pour uriner? ATCD BSU?
Examen clinique: Volumineux prolapsus avec effet pelote? Gros utérus fibromateux compressif? Sensibilité, motricité
Examens complémentaires: Echographie pelvienne:
Voies urinaires: RPM significatif? Dilatation uretèro-pyelo-calicielle? Utérus: épaississement endométrial? Gros fibrome?
ECBU
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Syndrome génito-urinaire: Diagnostic différentiel
Faut-il faire un BUD en première intention??
NON
…. Si pas d’argument clinique en faveur d’une obstruction ou d’une cause
neurologique
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Syndrome génito-urinaire: traitement
Elle est demandeuse d’un traitement anticholinergique Peut on lui prescrire?
Est-ce le traitement de première intention?
Syndrome génito-urinaire: traitement
Estrogénothérapie
LEV-SAGIE, A. 2015 North american menopause society 2013
• Voie vaginale > systémique (Cochrane 2012) Meilleure efficacité (80-90% VS 75%)
Moins d’effets secondaires
Comment?
• Association possible avec le THS? (10-15% d’atrophie vulvovaginale malgré THS)
• Association possible avec trt anticholinergiques?
• Progestatif associé? 8
OUI
OUI
NON
Précautions particulières
Patientes traitées pour des tumeurs hormonodépendantes
Métrorragies post ménopausiques
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Syndrome génito-urinaire: traitement
Combien de temps?
Minimum 3 à 4 mois avant de conclure à une inefficacité
Œstrogène local: sous quelle forme?
Anneau = Ovule = crème (Cochrane 2006)
Substance(s) active(s)
Noms de marque
Estriol
•GYDRELLE 0,1 % crème vaginale
•PHYSIOGINE 0,1 % crème vaginale
•PHYSIOGINE 0,5 mg ovule
•TROPHICREME 0,1 % crème vaginale
Estriol
+ lactobacillus casei var rhamnosus Döderleini
+ progestérone
•FLORGYNAL gélule vaginale
•TROPHIGIL gélule vaginale
Promestriene •COLPOTROPHINE 1 % crème
•COLPOTROPHINE 10 mg capsule vaginale
Beta-oestradiol
•ESTRING anneau vaginal 7,5 µg/24 heures
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Hormonothérapie locale VS Anticholinergique (Ditropan)
Nelken et al, 2011
Randomisé – 59 patientes avec HAV – Evaluation à 3 mois
Efficacité identique sur les symptômes urinaires
Amélioration trophicité vaginale
Syndrome génito-urinaire: traitement
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Hormonothérapie locale + anticholinergique VS
Anticholinergique seul
80 patientes avec HAV – Randomisé L’ajout de l’HT locale améliore:
- Fréquence mictions
- Volume par miction
- Scores urinaires
Syndrome génito-urinaire: traitement
[Tseng 2009]
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Hyperactivité vésicale et grossesse
Hyperactivité vésicale en gynécologie
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Ce qui est physiologique…
Modifications liées à la grossesse:
Hyperpression abdominale (volume utérus, surpoids)
Dilatation des calices, bassinets (dès 20 SA, prédominant à
droite)
Compression vésicale par l’utérus
filtration glomérulaire
14
14
Symptômes associés:
Hyperactivité
Pollakiurie
Nycturie
IUU
Dysurie: 25/30% des femme enceintes
Infections urinaires
IUE
Avant grossesse Pendant grossesse
Nycturie 50% 50-73%
Pollakiurie (>10/j) 4% 40%
Sharma et al Arch Gynecol Obstet 2009 Liang et al Arch Gynecol Obstet 2011
Ce qui est physiologique…
L’examen clinique: ce qui change
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Augmentation du stade POP-Q entre T1 et T3
BUD ET GROSSESSE
Réalisable en cours de grossesse?
Interprétation identique?
Débitmètrie:
Bonne corrélation entre le Q max et le symptôme de dysurie
Le RPM reste normal pendant les grossesse
Pas de changement entre T1 et post partum.
[Nel et al, Int Urogynecol J, 2001] [Iosif et Ulmsten, Am J Obstet Gynecol, 1981] [Iosif et al, Am J Obstet Gynecol, 1980] [Cardozo et Cutner, BJU Int, 1997] 15
OUI
OUI
14
Cystomanométrie:
Sensibilité et compliance vésicales non modifiées
Capacité vésicale un peu diminuée: (416 ml VS 488 a 6S du Post partum, [Nel 2001])
Forte prévalence de l’hyperactivité détrusorienne (25%)
Profilométrie:
La pression vésicale et la PCUM augmentent entre T1 et T3
Bonne corrélation entre PCUM et incontinence pdt la grossesse
Modifications du BUD pendant la grossesse
[Nel et al, Int Urogynecol J, 2001]
[Cardozo et Cutner, BJU Int, 1997]
[losif et Ulmsten, Am J Obstet Gynecol, 1981] Losif et al, Am J Obstet Gynecol, 1980]
[Cardozo et Cutner, BJU Int, 1997]
Evolution naturelle
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Ce qu’il faut éliminer
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Infection urinaire
Fécalome Carcinome urothélial (rare): Hématurie +++
Apparition d’une cystocèle avec un atcd de BSU
Traitement de l’HAV pendant la grossesse
Anticholinergiques (anti-muscariniques)
Non tératogènes.
Possibles effets anticholinergiques (tachycardie, rétention urinaire,
excitation) chez le nouveau né.
Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) conseille de laisser des patientes
neurologiques sous anticholinergiques toute la grossesse à dose
minimum efficace.
Il n’y a pas d’étude concernant l’efficacité des anticholinergiques sur
l’incontinence urinaire en cours de grossesse.
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Toxine botulinique (injections intra-détrusoriennes)
Chez l’animal (souris, rat, lapin) : non tératogène - pas de FCS.
Chez l’Homme : quelques case report + enquête USA
Risque très limité
Les effets sur l'allaitement ne sont pas encore connus.
Traitement de l’HAV pendant la grossesse
30 femmes traitées par toxine en cours de grossesse (connue ou non)
FCS 2/30
Accouchement prématuré 1/30
Accouchement à terme 27/30
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En pratique
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Hyperactivité préexistante à la grossesse: - Risque d’aggravation pendant la grossesse - On poursuivra un traitement par anticholinergique qui aurait été
initié avant la grossesse
Hyperactivité de novo:
- Va probablement rentrer dans l’ordre - Eliminer les causes organiques - Pas de BUD - Anticholinergique VS rééducation?