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Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) 88–93

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www.sciencedirect.com

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ascal Guggenbuhl ∗, Gérard Chalèsnserm Umr 992, service de rhumatologie, université de Rennes-1, hôpital Sud, CHU, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 2, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 19 fevrier 2013isponible sur Internet le 18 avril 2013

ots clés :ensité minérale osseusestéoporoseépatopathie chroniqueirrhoselcoolirrhose biliaire primitiveholangite sclérosante primitiveémochromatose génétiqueépatite chronique viraleransplantation hépatique

r é s u m é

Les hépatopathies chroniques se compliquent fréquemment d’ostéoporose. Certains facteurs de risquesont liés à la maladie hépatique (cholestase chronique, diminution de production de facteurs de crois-sance comme l’IGF-1, activation de la résorption osseuse [RANKL], surcharge en fer. . .). La cirrhose biliaireprimitive, la maladie alcoolique, les hépatites virales, l’hémochromatose génétique, la transplantationhépatique et la cirrhose sont des facteurs de risque d’ostéoporose. C’est l’augmentation du risque fractu-raire qui fait la gravité de l’atteinte osseuse. L’évaluation du risque fracturaire repose sur la mesure de ladensité minérale osseuse par absorptiométrie biphotonique (DXA) et le recensement de l’ensemble desfacteurs de risque osseux. Le traitement, outre celui de l’hépatopathie, s’inspire de celui de l’ostéoporosedans la population générale avec quelques particularités liées au terrain.

© 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

eywords:one mineral densitysteoporosishronic hepatitis

a b s t r a c t

Chronic liver diseases are frequently complicated by osteoporosis. Some risk factors are associated withliver disease (chronic cholestasis, decreased production of growth factors such as IGF-1, increase of boneresorption (RANKL), iron overload). Primary biliary cirrhosis, alcoholic disease, viral hepatitis, hemochro-matosis, liver transplantation and cirrhosis are strong risk factors for osteoporosis. This is the increase

irrhosislcoholrimary biliary cirrhosisrimary sclerosing cholangitisereditary hemochromatosisiral hepatitisiver transplantation

in fracture risk which makes the severity of the bone disease. The fracture risk assessment is based onmeasuring bone mineral density by absorptiometry (DXA) and checking all clinical osteoporosis risk fac-tors. In addition to the liver disease treatment, treatment of osteoporosis is the same as osteoporosis inthe general population with some peculiarities related to hepatic diseases.

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. Introduction

Du fait du métabolisme hépatique de la vitamine D qui est trans-ormée en 25-OH vitamine D dans le foie avant d’être transforméen 1-25-OH vitamine D dans le rein [1], il est classique de consi-

érer que les perturbations du métabolisme hépatique entraînentn déficit en cette vitamine D et potentiellement une ostéomala-ie. L’evidence-based medicine ne dit pas la même chose puisque

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : Pascal.guggenbuhl@chu-rennes.fr (P. Guggenbuhl).

878-6227/$ – see front matter © 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.02.002

lors d’une hépatopathie, on trouve bien une diminution des tauxsériques de 25-OH vitamine D [2], mais de même amplitude quedans la population générale [3]. De plus, on n’a jamais trouvéd’augmentation de la fréquence de l’ostéomalacie [4–7].

En revanche, la mesure de la densité minérale osseuse (DMO)par absorptiométrie à rayons X (DXA) et les études épidémiolo-giques ont mis en évidence une augmentation de l’ostéoporoseet du risque fracturaire au cours des cholestases chroniques, de

l’hémochromatose ou des hépatopathies alcooliques ; ainsi qu’aucours d’une complication (cirrhose, dénutrition, chutes) ou du trai-tement (corticostéroïdes) [7,8]. La greffe hépatique augmente defac on significative le risque de fracture ostéoporotique. Ce risque

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

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st directement lié à la pathologie sous-jacente (au statut osseuxré-greffe des malades) et à la procédure thérapeutique médica-enteuse ; particulièrement la première année post-greffe [8,9].

. Aspects cliniques

Le métabolisme osseux est régulièrement altéré par les hépa-opathies cholestatiques (cirrhose biliaire primitive [CBP] et àn moindre degré la cholangite sclérosante primitive [CSP]),

’hémochromatose génétique (HG), les hépatites auto-immunesHAI), les hépatites virales (HV) et les hépatites alcooliques (HA). Lairrhose et la transplantation sont deux situations particulièrement

risque.Guanabens et Pares [10] ont fait une revue récente sur le sujet. La

ajorité des données épidémiologiques concerne la CBP où la fré-uence de l’ostéoporose densitométrique varie de 21 à 45 % ; cellees fractures de 13 à 22 %. Il existe peu de données sur la CSP ou lesV. Dans les travaux qui ont mélangé des populations d’HA et d’HV

ou des patients atteints des deux), il y avait un taux d’ostéoporoseans 12 à 39 % des cas et de fracture entre 7 et 35 %. Dans l’HG, leaux d’ostéoporose était estimé entre 28 et 34 % mais l’incidenceracturaire n’est pas connue.

.1. Hépatites cholestatiques : cirrhose biliaire primitive etholangite sclérosante primitive

Le lien entre CBP et ostéoporose a été controversé dans la litté-ature [11] mais la plus grande étude épidémiologique disponibleur le sujet publiée en 2006 (930 CBP suivies sept ans comparées

9202 témoins) montre sans ambiguïté l’augmentation du risqueracturaire [12]. Il était multiplié par deux pour n’importe quelleracture avec un hazard ratio (HR) de 2,14 (IC 95 % 1,4–3,28) poures fractures de hanche et 1,96 (IC 95 % 1,43–2,71) pour les frac-ures de l’extrémité distale de l’avant-bras. L’incidence fracturaire’était pas liée à la sévérité de l’atteinte hépatique. Dans une autretude [13], le risque relatif (RR) d’ostéoporose pour les femmestteintes de CBP était de 3,83 (IC 5 % 2,59–5,67) avec cette foisne association positive avec l’âge, un indice de masse corporelleIMC) bas et la gravité de l’atteinte hépatique. Il y avait une fracturestéoporotique chez 21,2 % des femmes avec CBP. Dans la plupartes études récentes il existe une augmentation de l’ostéoporoseans la CBP (14,2 à 51,5 %) [14]. Les rares études qui ne montrentas d’augmentation du risque d’ostéoporose ont généralement deaibles effectifs et/ou une méthodologie non adaptée [15,16].

Dans la CBP, les fractures surviennent à un niveau de DMOupérieur à celui de l’ostéoporose post-ménopausique, de pluses patients font davantage de chutes. Dans une série de femmesspagnoles ayant une CBP [8], le risque fracturaire était augmentéès le T-score inférieur à –1,5 : OR = 2,86 (IC 95 % 1,24–6,58) auachis lombaire et OR = 3,97 (IC 95 % 1,57–10,05) au col fémoral.’augmentation du risque de chute a été mise en évidence par Fritht al. en comparant les patients atteints de CBP et CSP à des témoinsppariés [17]. Il y avait significativement plus de chuteurs en cas deBP (CBP = 72,2 %, CSP = 47,9 % et C = 20 %, p < 0,001) ; 70 % du groupeBP ont eu une blessure secondaire à la chute versus 34,7 % dans

e groupe témoin et 33 % du groupe CSP (p < 0,001) ; 25,7 % des CBPnt eu une fracture, 2 % des témoins et aucun des CSP (p = 0,006).a diminution de la force musculaire des membres inférieurs étaite seul facteur prédictif du nombre de chutes.

Par rapport à la CBP, la SCP a une prédominance masculine,urvient plus tôt dans la vie et est fréquemment associée aux mala-

ies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Peu de travauxnt été consacrés au risque osseux lié à la CSP [18]. Angulo et al.19] ont étudié 237 CSP (42 % de femmes) âgées de 45,5 ± 0,8 ans,ont 74 % avaient une MICI et 22 % une cirrhose ; 5,9 % avaient un

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antécédent fracturaire. Il y avait une ostéoporose chez 15 % despatients (OR = 23,8 [IC 95 % 4,6–122,8]) et une ostéopénie dans 41 %des cas. Les facteurs de risque associés à la DMO étaient l’âge(> 54 ans), l’IMC (≤ 24 kg/m2) et la durée de la MICI (≥ 19 ans). Enanalyse multivariée, seule la durée de la MICI était corrélée à laperte osseuse.

2.2. Hépatopathie alcoolique

La surconsommation alcoolique est un facteur de risqued’ostéoporose. Il s’agit d’un problème multifactoriel : inhibitiondirecte de la formation osseuse, malnutrition, hépatopathie, hypo-gonadisme, risque de chute. . . L’effet propre de l’alcool est difficileà mettre en évidence car le recueil des consommations réellesd’alcool et la durée d’exposition sont souvent biaisés. Dans de nom-breuses études, les facteurs de risque osseux ne sont pas reportésde fac on exhaustive [6]. Pour une description détaillée, se reporteraux revues de Chakkalakal et al. [20] et Maurel et al. [21]. Briève-ment, une consommation « modérée » d’alcool (un verre par jourchez les femmes et deux verres chez les hommes) n’est pas délé-tère pour le tissu osseux. Entre deux et quatre verres, différentsfacteurs modulent l’effet osseux de l’alcool (âge, sexe, statut hor-monal, type d’alcool). Au-delà de quatre verre par jour, les effetssont toxiques sur l’os. Il existe un retard de consolidation en cas defracture. La pratique du binge drinking semble pouvoir être particu-lièrement délétère chez les jeunes en dehors d’une consommationchronique d’alcool [21]. En revanche, une consommation modérée(10 à 21 unités par semaine) semble augmenter la DMO chez dejeunes patients âgés de 16 à 28 ans [22].

Santolaria et al. ont étudié 181 hommes alcooliques (29 % de cir-rhose) consommant en moyenne 181 g/j d’alcool (31 % « très grosbuveurs » buvaient plus de 210 g/j) comparés à 43 témoins sains[23]. La DMO a été réalisée sur le corps entier. Les sujets alcooliquesavaient une DMO significativement plus basse aux côtes, au bassinet aux membres inférieurs mais pas au rachis ni aux membres supé-rieurs. En analyse multivariée, trois facteurs de risque expliquaientla DMO : l’IMC bas, la force de préhension de la main (dynamo-mètre) et le taux de C-télopeptide sérique du collagène de type 1.La diminution de la DMO chez les alcooliques est un facteur de mau-vais pronostic [24]. Un programme d’abstinence, de diététique et deprise en charge globale est susceptible d’améliorer les paramètresosseux mesurés au calcanéum [25].

L’augmentation du risque fracturaire lié à l’alcoolisme n’est pasobligatoirement liée à une hépatopathie sévère. Chez la femmeménopausée, une faible consommation d’alcool pourrait avoir uneffet favorable sur la DMO, peut-être en favorisant la productiond’androsténedione et sa conversion périphérique en œstrone [26].Mukamal et al. ont montré que le lien entre consommation alcoo-lique et fractures n’était pas linéaire pour la fracture de hanche avecun risque diminué (–20 %) pour une consommation faible (moinsde 13 unités/semaine). Il existait une corrélation positive entreconsommation d’alcool et DMO, ce qui contrastait avec la majo-ration du risque fracturaire de hanche en cas de consommationsupérieure à 14 unités par semaine. Cela suggère que le risquefracturaire est en grande partie dû à des facteurs extra-osseux(estimés à 50 %) et particulièrement les chutes [27]. Une récenterevue systématique de la littérature conforte ces résultats avecun seuil à 0,5–1 unité d’alcool/j [28]. Plusieurs études longitudi-nales montrent au cours du temps une corrélation négative entrela consommation alcoolique et la perte osseuse avec paradoxa-lement une perte moins importante avec les consommations lesplus élevées. L’étude de 2000 femmes ménopausées du registre des

jumeaux montrait une association positive entre la consommationde vin et la DMO, mais pas avec la consommation de bière ou despiritueux [29]. L’ostéocalcine (marqueur de formation osseuse)augmentait avec l’abstinence et diminuait avec l’administration

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’alcool à des sujets masculins en bonne santé [28]. Dans uneohorte de chinois très âgés (âge moyen 93 ± 3,1 ans, [90–105]),e seul effet lié au risque fracturaire ostéoporotique rapporté pares patients était la consommation antérieure d’alcool, avec un ORe 2,47 (IC 95 %, 1,07–5,52) [30].

.3. Hépatites virales

Il y a assez peu d’études sur le sujet et elles sont parfois’interprétation difficile en raison de l’existence de co-infectionsu de cirrhose. La DMO semble diminuée en cas d’hépatiteirale et davantage en cas d’hépatite C [31]. Néanmoins, des cas’ostéosclérose (augmentation de la DMO) ont été décrits en cas’hépatite C [32,33].

Dans une petite série de patients (n = 32) au stade de cirrhoseon alcoolique après hépatite virale, la DMO était diminuée auachis lombaire et au col fémoral avec 53 % d’ostéoporose ; ilsvaient une augmentation des marqueurs résorption et de forma-ion osseuse et une diminution de l’IGF-1 [34].

Très récemment, Lin et al. [35] ont trouvé une diminution dea DMO chez 69 patients d’âge moyen 53,6 ± 12,7 ans avec uneépatite C non cirrhotiques par rapport à 275 témoins appariés.ela était vrai pour les hommes et les femmes ménopausées ouon. Il existait une ostéoporose essentiellement chez les femmesénopausées par rapport aux témoins (16 % vs 4,3 %, p = 0,033). Il

xistait un lien négatif entre la DMO et le degré de fibrose. Il até montré chez les patients infectés par le virus de l’hépatite C,ne altération de la microarchitecture osseuse mesurée par pQCTinsi qu’une altération des propriétés mécaniques de l’os [36]. Dans’hépatite C, les données concernant l’influence du traitement anti-iral sont contradictoires. Le traitement associant interféron etibavirine semble davantage diminuer la DMO qu’une monothé-apie par interféron [37]. Cependant, le traitement de l’hépatiteourrait augmenter la DMO chez les patients répondeurs [38]. Chezlus de 200 patients cirrhotiques au stade de greffe, avoir une hépa-ite C était plus défavorable (DMO plus basse) par rapport aux autresauses de cirrhose, alcooliques ou mixte (hépatite C et intoxicationthylique). Les fractures étaient plus fréquentes chez les patientslcooliques (influence des chutes ?) [39]. Dans une étude rétrospec-ive de 420 patients atteints d’hépatite C, le taux de fracture était de,6 % à cinq ans, 9,2 % à dix ans et 17,4 % à 15 ans. En analyse multiva-iée, après arrêt du traitement par interféron, les fractures étaientssociées à un stade histologique hépatique avancé, un taux bas’albumine et au fait que la clairance virale n’était pas achevée. Enevanche, l’éradication du virus des deux tiers diminuait le risqueracturaire [40].

Chez 179 patients avec une co-infection hépatite C et VIH, la pré-alence de l’ostéoporose était de 28 %. Le contrôle de la réplicationirale du VIH était paradoxalement associée à une diminution dea DMO ; en revanche, le degré de fibrose hépatique n’intervenaitas [41]. Dans cette population co-infectée par les virus VHC et VIH,

es taux de 25-OH vitamine D sont bas. Chez 189 patients, le tauxoyen était de 18,5 ± 9,8 ng/mL, soit 85 % avec un taux inférieur au

aux seuil recommandé de 30 ng/mL en cas de pathologie osseuse.e taux bas n’était lié ni à la charge virale ni au traitement par inter-

éron mais à la fibrose hépatique sévère ou à la saison froide [42].e récepteur du TNF-alpha p55 est susceptible de moduler la pertesseuse dans l’hépatite virale au stade de cirrhose [43].

.4. Hémochromatose génétique

C’est le Franc ais Delbarre qui en 1960 a fait le lien entre

émochromatose et ostéoporose [44]. Cette perte osseuse étaiténéralement attribuée à l’hypogonadisme ou à l’éthylisme pré-umé de ces patients. L’hypothèse de l’hypogonadisme commeause principale est battue en brèche par la présentation actuelle

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de la maladie où l’hypogonadisme est devenu très rare (environ6 % des hommes et 5 % des femmes) [45] alors qu’il n’y a pas dediminution de la prévalence de l’ostéoporose densitométrique (T-score < −2,5), estimée entre 25,3 à 34,2 %, dans les études les plusrécentes reposant sur la mesure de la DMO par DXA [46–48].La fréquence des fractures est très mal connue puisqu’une seuleétude, antérieure à la découverte du gène HFE, donne des chiffresde l’ordre de 20 % [49]. La fracture peut néanmoins constituer laporte d’entrée dans la maladie [50,51]. La recherche d’une sur-charge en fer doit donc faire partie du bilan d’une ostéoporose pourlaquelle aucune cause n’a été trouvée. Il a été décrit une ostéoporosesévère dans l’hémochromatose juvénile [52]. La HAS recommandela réalisation d’une mesure de la DMO dès le stade 2 de la mala-die (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hemochromatosis guidelines 2006 09 12 9 10 9 659.pdf). On neconnait pas l’impact des saignées sur la masse osseuse.

2.5. Transplantation hépatique

Feller et al. ont montré en 1999, à partir de 28 patients trans-plantés hépatiques, une baisse de la DMO mesurée en tomographieavec un nadir au troisième mois puis une récupération progressivesans retour aux valeurs initiales. Cinq patients ont présenté unefracture ostéoporotique dans les 12 premiers mois post-greffe etcinq autres au cours du suivi (85 mois) [53]. Cette diminution autroisième mois a été confirmée dans un travail récent [54].

Dans l’étude de Guichelaar et al. [9], 360 patients transplantéspour CBP ou CSP ont été suivis pendant huit ans. Une donnée impor-tante est que 20 % des patients avaient une fracture prévalente.Cela souligne l’importance du statut osseux pré-transplantation.Au cours du suivi, l’incidence cumulée des fractures était de 30 % àun an et 46 % à huit ans. À un et huit ans, l’incidence de nouvellesfractures était respectivement de 18,4 et 28,5 % pour les vertèbres,15 et 22,6 % pour les côtes, 3,9 et 7,6 % pour le bassin, 4,2 et 9,5 %pour les autres fractures. Les facteurs prédictifs de fracture étaient :une fracture avant transplantation, l’importance de la baisse deDMO, la corticothérapie et la CBP. Alcade-Vargas et al. [55] ont rap-porté chez 486 patients cirrhotiques greffés (alcool : 59 %, hépatiteC : 32 %, hépatite B : 10 %, CBP : 2,3 %), 23 % d’ostéoporose lombaire.Le risque était augmenté chez les femmes, en cas d’IMC bas et chezles tabagiques.

Parmi 23 femmes de 52,5 ± 10,9 ans (30,4 % ménopausées) éva-luées en moyenne 5,8 ± 3,1 ans après la transplantation, il y avaitune ostéoporose dans 21 % des cas et une ostéopénie dans 35 %.Les facteurs associés à la DMO basse était : l’âge supérieur à 49 ansau moment de l’évaluation et l’âge au moment de la transplanta-tion si supérieur à 44 ans et la ménopause. L’éloignement de plus de5,8 ans par rapport à la date de transplantation était en revanche unfacteur protecteur [56]. Parmi 99 patients évalués avant transplan-tation, 36 % avaient une fracture vertébrale, 38 % une ostéoporose et36 % une ostéopénie ; 88 % avaient un taux de vitamine D3 inférieurà 20 ng/mL. La DMO à la hanche était négativement corrélée à lasévérité de l’atteinte hépatique [57].

L’évaluation détaillée du statut osseux avant la transplantationest donc fondamentale pour l’évaluation et la prise en charge durisque fracturaire ultérieur.

3. Aspects physiopathologiques

L’étude osseuse des patients ayant une hépatopathie en histolo-

gie ou par le biais des marqueurs biologiques du remodelage osseuxmontrent généralement une diminution de la formation ; plus rare-ment (associée ou non) une augmentation de la résorption osseuse,particulièrement chez les femmes (ménopause ?). Les études

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istologiques n’ont jamais montré de trouble de la minéralisatione type ostéomalacie [10,58].

L’IGF-1, facteur de croissance ostéoblastique secrété par le foie,st diminué dans les cirrhoses virales [34] ou alcooliques [24]. Cetteiminution pourrait altérer la formation osseuse. De plus, le traite-ent de rats cirrhotiques par IGF-1 augmente leur DMO [59].La bilirubine est augmentée dans les cholestases chroniques.

n vitro, l’activité de cellules ostéoblastiques issues d’une lignée’origine humaine diminue avec l’augmentation de la concentra-ion de bilirubine non conjuguée du milieu, sans augmentation dea mortalité cellulaire [60]. En revanche, in vivo, chez 86 patients enttente de greffe hépatique, il n’y avait pas de lien entre la diminu-ion de la DMO et les taux de bilirubine [61]. Une étude plus récenteuggère une modulation de marqueurs ostéoblastiques (RANKL etla-protéine) par l’acide lithocolique. Peut-être par son action sur le

écepteur à la vitamine D (VDR) dont il serait un ligand [62]. La bili-ubine non conjuguée (ou le sérum de patients ictériques) diminue’expression de Runx2 et augmente le ratio RANKL/OPG dans uneignée et une culture primaire d’ostéoblastes d’origine humaine63]. Chez 22 malades cirrhotiques, les taux d’ostéoprotégérinetaient davantage augmentés chez les patients avec les DMO leslus basses, suggérant un mécanisme compensateur pour diminuer

a résorption osseuse [64].L’étude des précurseurs ostéoclastiques du sang de patients

yant une CBP et une ostéopénie a montré qu’ils forment pluse cellules ostéoclastiques que les témoins et ont un potentiel deésorption supérieur. Les taux de M-CSF étaient plus élevés chezes malades et l’adjonction de M-CSF en culture ne modifiait paseur prolifération contrairement aux témoins. Cela pourrait êtrexpliqué par une exposition précoce au M-CSF [65].

Quid de l’action des gamma-glutamyl transpeptidases (GGT)ur le métabolisme osseux ? Les souris KO pour le gène de laGT présentent un phénotype de petite taille avec accélération duieillissement, surdité, diminution de la plaque de croissance etstéopénie sévère. Il existe une diminution significative de la for-ation osseuse avec un nombre d’ostéoblastes normal, mais aussi

ne augmentation du nombre d’ostéoclastes. Le phénotype est par-iellement réversible après l’administration de N-acétylcystéine :estauration partielle des taux d’IGF-1 et d’hormones sexuelles quitaient abaissés. Les GGT n’étant pas exprimées dans le tissu osseux,es effets semblent en partie en lien avec le métabolisme desystéines [66]. Dans la situation inverse, souris surexprimant lesGT, la masse osseuse est également diminuée et la microarchitec-

ure osseuse altérée. Cette fois, il y a une diminution du nombre’ostéoclastes mais aussi du nombre d’ostéoblastes. La sensibilitées précurseurs ostéoclastiques au RANKL est augmentée et RANKLst nécessaire à l’expression du phénotype [67].

L’action du fer sur le métabolisme osseux est encore mal connue.l diminue in vivo la croissance du cristal d’hydroxyapatite et modi-e ses propriétés [68]. Chez l’animal, les surcharges exogènes ouénétiques entraînent une diminution de la masse osseuse et uneltération de la microarchitecture osseuse [69,70]. Classiquement,l est mis en évidence une baisse de la formation osseuse [71,72],

ais il a aussi été montré une augmentation de la résorption [73].ne étude très récente a mis en évidence l’importance du gèneHIPL-2 dans la dépression ostéoblastique liée au fer. L’expressione ce gène est modulée par le fer [74].

L’impact de l’alcool est complexe. Viennent s’ajouter les effetsropres d’une éventuelle hépatopathie ou cirrhose retentissant sur

e statut nutritionnel. Il existe un effet direct sur la diminution duombre d’ostéoblastes et l’augmentation du nombre d’ostéoclastesvia RANKL et IL6) ainsi qu’une augmentation de l’apoptose des

stéocytes. L’augmentation du stress oxydant est susceptible deoduler la voie Wnt/DKK1 et d’augmenter l’expression de RANKL.

l existe une accumulation de graisse dans la moelle osseuse21]. L’étude de biopsies osseuses d’un modèle de rats alcooliques

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par microscopie UV au synchrotron a montré une augmentationdu ratio tyrosine/collagène (métabolisme des tyrosines kinaseset phosphatases) et tryptophane/collagène (métabolisme de lasérotonine impliqué dans la formation osseuse) en cas de consom-mation alcoolique importante [75].

Parmi les thérapeutiques utilisées dans le traitement des hépa-topathies chroniques, seuls les corticoïdes posent réellementproblème dès lors qu’ils sont administrés de fac on chronique.Les facteurs classiques d’ostéoporose comme l’hypogonadisme, laménopause, un antécédent fracturaire interfèrent bien évidem-ment avec les facteurs plus spécifiques liés aux hépatopathies [10].

4. Principes thérapeutiques

En l’absence d’études spécifiques sur l’effet antifracturaire desdifférents traitements dans l’ostéoporose liée aux hépatopathies(résultats intermédiaires sur les variations de DMO), le traitementest le même que dans l’ostéoporose post-ménopausique [76], endehors de la correction d’une éventuelle dénutrition. L’associationeuropéenne d’hépatologie a publié des recommandations [48] :supplémentation en calcium et vitamine D ; favoriser les apportsalimentaires d’au moins trois laitages par jour (ou la consommationd’une eau riche en calcium pour obtenir des apports correspon-dants) ou en cas d’impossibilité, des apports médicamenteux d’1 gde calcium/j. Pour les apports en vitamine D (cholécalciférol), ilexiste un consensus pour obtenir un taux sérique supérieur à30 ng/mL en cas d’ostéopathie [77].

L’association européenne d’hépatologie recommande un traite-ment par « alendronate ou d’autres bisphosphonates » si le T-scoreest inférieur à –2,5 (ostéoporose densitométrique) ou s’il existedéjà un antécédent de fracture de fragilité et si le T-score est infé-rieur à –1,5 [48]. En cas de varices œsophagiennes, il faut préférerl’utilisation d’un bisphosphonate par voie intraveineuse. Les casd’hépatite liée à un traitement par bisphosphonates [78–80] outériparatide [81] sont rares. C’est le traitement hormonal de laménopause (THM) qui a été le plus étudié dans la CBP. Il aug-mente la DMO et est bien toléré par voie transdermique [82,83].Le raloxifène semble bien toléré bien que son métabolisme soitessentiellement hépatique [84]. L’administration de parathormone1-34 dans la cirrhose expérimentale du rat augmente la DMO [85].

Dans la transplantion hépatique, les bisphosphonates ont étéles plus étudiés. Les données sur l’administration de pamidronatepar voie intraveineuse sont contradictoires, favorable en adminis-tration trimestrielle (60 mg) dans un essai ouvert [86], défavorablepour une seule perfusion de 60 mg par voie intraveineuse avant latransplantation dans un essai randomisé contrôlé [87], dose uniquequi paraît faible au demeurant. L’administration de 4 mg d’acidezolédronique, sept jours avant et un, trois, six et neuf mois aprèsla transplantation a permis l’augmentation de la DMO mais pasla diminution du risque fracturaire (l’étude n’avait pas la puis-sance suffisante) [88]. Une autre étude a montré une diminutiondu risque fracturaire après une perfusion d’acide zolédronique tousles mois pendant huit mois après la transplantation [89]. Ces sché-mas d’administration sont différents de ceux ayant l’AMM dansl’ostéoporose post-ménopausique.

5. Conclusion

En cas d’hépatopathie chronique, le risque d’ostéoporose doitêtre pris en compte et évalué (DXA, antécédents fracturaires, fac-teurs de risque osseux), surtout en cas de cholestase chronique

(CBP), de cirrhose, de maladie alcoolique ou d’hémochromatose[10]. Au cours de l’évolution de ces maladies, la transplanta-tion hépatique constitue un facteur de risque osseux particulier.Là encore, une évaluation osseuse est impérative, au mieux en

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2 P. Guggenbuhl, G. Chalès / Revue du r

ré-transplantation, sinon juste après. Les patients avec une DMOasse ou a fortiori un antécédent fracturaire doivent être pris enharge sur le plan osseux, si possible avant la transplantation pourviter les fractures. Les principes thérapeutiques sont les mêmesue ceux de l’ostéoporose post-ménopausique avec quelques par-icularités liées aux hépatopathies.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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