ORDRE DU JOUR 1. BILAN DE LA CAMPAGNE 2008 DU CONTRÔLE EXTERNE DE LA T2A

CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 1

REUNION DE CONCERTATION AVEC LES

FEDERATIONS HOSPITALIERES

RELATIVE AU CONTRÔLE EXTERNE DE

LA TARIFICATION A L’ACTIVITE

10 MARS 2010


ORDRE DU JOUR

1. BILAN DE LA CAMPAGNE 2008 DU CONTRÔLE EXTERNE DE LA T2A

• RAPPEL DES PRIORITES NATIONALES DE CONTROLES

• BILAN QUANTITATIF

2. PREMIERE CAMPAGNE DE CONTRÔLE T2A HAD EN 2009

3. PRIORITES NATIONALES CAMPAGNES T2A 2010


BILAN DE LA CAMPAGNE

2008DU CONTRÔLE EXTERNE

DE LA T2A


B ilan de la campagne 2008 au 31/01/2010

Rappel des priorités nationales de contrôles

Priorités validées par le conseil de l’hospitalisation du 29 janvier 2008

Facturations d’un GHS pour des activités relevant d’actes externes Séjours d’hospitalisation complète avec CMA ou CMAS ou avec

suspicion d’anomalie de choix du diagnostic principal La chirurgie esthétique (ex DG) et la chirurgie de confort en

ophtalmologie (ex DG et ex OQN) Les séjours de soins palliatifs Les facturations répétées d’ATU dans les établissements ex OQN


Plus de 1 600 établissements MCO sous T2A

425 établissements ont été contrôlés :227 établissements ex DG (219 en 2007, 248 en 2006)

198 établissements ex OQN (273 en 2007, 286 en 2006)

190 717 séjours été contrôlés :115 089 pour les établissements ex DG

(95 856 en 2007, 67 642 en 2006)

75 628 pour les établissements ex OQN

(135 240 en 2007, 67 139 en 2006)

15 052 ATU contrôlés (36 584 en 2007, 15 702 en 2006)



Montant indu total notifié aux établissements :

27.8 millions d’euros pour 379 établissements dont :

18.8 M€ à 195 établissements ex DG

9 M€ à 184 établissements ex OQN



Les sanctions financières

Nombre d’établissements concernés :

222 établissements concernés par une possibilité de sanction dont :

129 ex DG 93 ex OQN

Une sanction a été proposée par les UCR aux COMEX pour 150 établissements (91 ex DG et 59 ex OQN)




Nombre de notifications de sanction

87 établissements ont reçu une notification de sanction par l’ARH dont :

55 ex DG 32 ex OQN




Montant total des sanctions proposées par les UCR aux COMEX pour150 établissements: 26 M€ dont :

21 M€ pour les ex DG 5 M€ pour les ex OQN

Montant des sanctions notifiées par les ARH à 87 établissements : 8.8 M€ dont :

7.1 M€ pour les ex DG 1.7 M€ pour les ex OQN

Les montants notifiés aux établissements représentent globalement 52% des montants proposés par les UCR



Bilan du respect de la Charte :


47%

24%

13%

15%1%

Conditions de travail

Disponibilité médecins /concertation

Respect procédurescontrôle externe

Mise à dispo documents

Respect secret médical

425 établissements contrôlés

388 fiches exploitées

87 incidents dans 58 établissements


PREMIERE CAMPAGNE T2A HAD EN 2009


• Premiers contrôles dans ce champ en 2009

• Sur l’activité produite en 2008

• Mis en oeuvre à compter d’octobre 2009

• Dans le cadre d’un accord avec le ministère et après information des fédérations hospitalières

C ampagne T2A HAD 2009


29%

20%19%

7%

25%

sans anomalie

HAD non justifiée

Désaccord MPA

Désaccord MPP

Autres

14 257 GHT contrôlés en 2009 :

C ampagne T2A HAD 2009


PRIORITES NATIONALES CAMPAGNE T2A

2010


Contrôles au titre de l’article L. 162-22-18 CSS

Adoptées par le conseil de l’hospitalisation du 26/01/2010 :

• stratégie• orientations de ciblage et de contrôle

P riorités nationales campagne T2A 2010



Prestations et champs déjà contrôlés au cours des campagnes antérieures :

Les soins palliatifs D’autres prestations que les GHS: suppléments (NN,

réanimation,...) Les actes et consultations externes facturés en hospitalisation Les ATU L’HAD




Prestations et champs non contrôlés au cours des campagnes antérieures :

Les prestations inter établissements Les séjours contigus Les comorbidités en forte augmentation entre 2008 et 2009 Certains diagnostic principaux (respect des règles de codage

DP / DA) Certaines comorbidités avec code CIM 10 imprécis



Contrôles réalisés à l’initiative de l’Assurance Maladie

Contrôle des actes des professionnels de santé :

• Possibilité d’un contrôle contentieux à l’encontre des professionnels de santé responsables d’un codage erroné d’acte médical induisant directement la facturation d’un GHS inadéquat constaté au cours du contrôle sur site (procédure art. L315-1 CSS)



Contrôles réalisés à l’initiative de l’Assurance Maladie

• À partir des contrôles antérieurs ou des plaintes reçues, en cas de suspicion de fraudes, escroqueries et/ou pratiques dangereuses

• Mise en œuvre de l’action la plus opportune :

Analyse complémentaire (art. L315-1 CSS) Plainte directe (Police, Gendarmerie, Procureur) Saisine du DGARS et/ou du Préfet en cas de suspicion de pratiques

dangereuses


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