Optimisation du traitement chirurgical du CHC… Comment sortir

du BCLC…

Eric Vibert, MD, PhD

Centre Hépato-Biliaire, INSERM U1193DHU Hepatinnov

Hopital Paul Brousse (AP-HP) - Villejuif

Les limites sont là pour être dépassés…

L’hypertension Portale et/ou le CHC non uninodulaire est-il une contre-indication à la chirurgie

Plutôt Chirurgie ?

La mortalité de la chirurgie hépatique

Authors Period N 90 days Mortality Underlying Parenchyma

Greco et al. 2001-2005 129 4.1% Abnormal LiverRosaye et al 2005-2011 2342 3.5% Abnormal LiverZhong et al 2000-2007 908 3.1% Abnormal LiverVigano et al 2000-2012 192 2.1% Abnormal Liver

Donadon et al 2004-2013 336 2% Abnormal Liver

Kim et al 2005-2010 454 0.7% Healthy LiverZhou et al 2006-2009 124 0.5% Healthy LiverFaber et a; 2000-2010 148 0% Healthy Liver

« Acceptable » post-operative mortality in cirrhotic patient is inferior to 5%

Chirurgie du CHC et Hypertension portale

29 patients pour CHC uninodulaire Child A

Only hepatic venous pressure gradient > 10 mmHg was significant in multivariate analysis for decompensated cirrhosis after hepat.

Risk factor in univariate analysis

Bilirubin rateUrea rateRate of plateletICG ClearenceHepatic venous pressure gradiant,

1996

Décompensation de la cirrhose : Persistance d’une ascite à 3 mois

Sélection de 11 Etudes incluant uniquement des malades cirrhotiques : 1737 patients

Décompensation post-opératoire

Pas d’information sur la mortalité post-opératoire….

GPC > 12 mm Hg (OR 14.59, P=0.002) >>> Surrogate Markers (OR = 2.56, p = 0.04)

End Point Principal : Survie à 3 et 5 ans

8 études sur les 11 sélectionnées qui incluaient ce end-point

Hypertension Portale divise la survie par 2.07 à 5 ans (et 2.09 à 3 ans)

2005-2011 : Cohort BRIDGE 8656 patients

70% No Surgery (n=6134 )

30% Surgery (n=2342 )70% Out BCLC Guidelines (n=1624)

30% In BCLC Guidelines (n=718 )

2% BCLC Guideline for Surg (n=123)

2015

Overall survival in the 3 groups

35%

65%

90 Postoperative Mortality : 1.2% (In BCLC) vs 4.5% (Out BCLC)

Facteurs non tumoraux Facteurs tumoraux

2008

1994-2004 : 455 pts included 130 with PHT : No impact…

Child A / Sans HTP

56%

71%

Child A / Avec HTP

No early impact but lower longtime survival after resection of PHT

Makuuchi et al., Semin Surg Oncol 1993

Ascites

None or controlled Not controlled

ICGR15 Limited resection Enucleation Not indicated for hepatectomy

Trisectorectomy bisectorectomy

Left-sided hepatectomyRight-sided

sectoriectomy

Segmentectomy Limited resection Enucleation

Normal 1.1 – 1.5 mg/dL 1.6 – 1.9 mg/dL > 2.0 mg/dL

Total bilirubin level

Normal 10% - 19% 30% - 39% > 40%20% - 29%

Adapter la chirurgie hépatique à la fonction…

British Journal of Surgery 1997, 84, 1255 - 1259

Survivors (n = 113) Non-survivors (n = 14) P *All ICG retention at 15 min (%) 11 (3 - 50) 18 (4 - 29) 0.008Aminopyrine breath test (%) 4-4 (1.3 - 9.6) 4.3 (2.8 – 8.3) 0.69Amino acid clearance test (1 m-2 min-1) 0.21(1.7 to 4.3) 0.15 (-0.2 to 0.9) 0.35Albumin (g l-1) 42 (31 - 53) 41 (29 - 46) 0.40Total bilirubin (µmol l-1) 9 (3 - 70) 14 (7 - 32) 0.05Aspartate aminotransferase (units l-1) 59 (17 - 365) 97 (39 - 340) 0.02Alanine aminotransferase (units l-1) 53 (9 - 480) 53 (21 - 322) 0.90

0

15

35

[IG

C]

mg

%

Survivors

Distribution of indocyanine green (ICG) retention at ? in for survivors and patients who died in hospital

Non-survivors

5

25

40

10

20

45

30

127 hepatectomies dont 91 Majeures Child A (n=121) / Child B (n=6)Mortalité Hospitalière : 14/127 (11%)

Valeur seuil d’ICG à 15 minutes

15% pour les Hep. Maj23% pour les Hep. Min.

90 pts including including 17 major hep. : 30% of liver decompensation (20% ascite)

> 16 kpA: Ascite and/or POLF

Même hypertension portale mais localisations différentes donc hépatectomies différentes

Segmentectomy

Segmentectomy 8 by Laparotomy Resection in Segment 3 by Lap’

La localisation du CHC est déterminante…

LiverSP by SIGHT

Marge : 1 cm vs 2 cm

Suivi moyen : Marge 1 cm (39±17 mois) ; Marge 2 cm (43±15)

2007

Recurrence free-survival was similar except in poor differenciated HCC

Kinetics of AFP (Doubling time < 1 month) is more important than level to detect agressive HCC that required margin

No correlation between level

and kinetic (Dbl time)

Very good accuracy to evaluate tumoral grading for CHC < 5 cm

81 Patients operated for unique CHC unique with preop. Percut. Biopsy

2011

5 Gènes : TAF9, RAMP3, HN1, KRT19, RAN

Camera Vert D’indoNouveaux outils d’exploration peropératoire

Chirurgie guidée par le fluorescence ICG

Take Home Message

Le CHC « agressif » (AFP kinetic and poordifferentiated HCC) doit être traité avec des marge

péri-tumoral et une résection anatomique

Est-ce que c’est faisable ?

La localisation du cancer est déterminante du type

d’hépatectomie

No choice Choice

La qualité du foie sous-jacent détermine les

possibilités chirurgicales

Major Hepatectomy in cirrhotic patient

< 20% of standard liver volume or 0.5% body weight on non cirrhotic liver

Truant et al. JACS 2008Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007

MELD Score < 12

2003

PVE is an « effort test » for the pathological liver…

2000-2010 : 231 pts including 134 maj. hepatectomies with only 3% of PVE

In such condition, major impact of préoperative platelet rate < 150.000 / mL

22%

6%

Global Post OperativeMortality : 9%

2011

Splenectomy and Hepatectomy (n=94)

Hepatectomy (n=110)

No Post-operative mortality and equivalent Morbidity… and Less recurrence

37%

23%

Correlation is linear…

YesNo

Post

hep

atec

tom

y P

VP

(m

mH

g)

22.5 mmHg

15 mmHg

P < 0.001

Liver failure « 50-50 » criteria

Portal pressure after major liver resection

An independent predictor of liver failure and mortalityafter major resection (N = 277) in humans1

1. Allard….. Vibert - Ann Surg. 2013 Nov;258(5):822-9

Intraoperative Portal Flow modulation

MODHEP-1 : Phase I/II in Human(Hop. Paul Brousse – Villejuif)

1. Splenic Artery Ligation

2. Portal Caval Shunt (8 mm Goretex)

Today… Tomorrow…

Chirurgie et CHC multinodulairesur cirrhose

2013

Le malade peut-il être transplanter ?

• Score AFP (Plus de limite de Nb si <3 cm et AFP < 100..) ?

• Age du malade inférieur à 70 ans ?

• La place de la chirurgie dans la stratégie ?

R0 : 69 pts / R1 : 19 pts62 pts réc. (70%) dont 5 tt chir.

68/85 TACE multiples (3 en Moy) 10 en Rép. Complète 6 Chir

11 Rep. Partielle / 64 Progression

CHIRURGIE TACE

La chirurgie fait mieux que la TACE

> 2 tumeursTous les malades

N=259

N=105 – 60% BiNod

68%

58%

Autour de 30%

CHILD A

Conclusions différentes du TDM et IRM dans 28%

Tous les malades avec un CHC avec une imagerie typique au TDM = IRMDonc pas d’imagerie successive mais une biopsie d’emblée entre 1 et 2 cm

TDM IRM Biopsie

75 pts – Nod. 10 à 20 mm sur hepatopathie

47 HCC (62%)

7 Nod. Dysp.1 CholangioK1 HemangioEndoT18 Rien (24%)

Passer d’une case à l’autre….

Le test du temps….

Aucun argument pour une TACE neo-adjuvant dans le CHC uninodulaire < 5 cm

2011

21%

58%

Conclusions et Perspectives

• Le cancer primitif du foie est une maladie qui ne doit pas être décrite uniquement par son nombre et sa taille…

• Les CHC « intermédiaires » ou BCLC B constitue un groupe trop hétérogène pour être toujours traité de la même façon…

La localisation du/des CHC

Le facteur temps