Obstructions dans l’appareil digestif

Pr Pablo Ortega Deballon

Service de Chirurgie Digestive

CHU du Bocage

De quoi va-t-on parler à votre

avis?

De quoi va-t-on parler?

• Occlusion digestive haute (œsophage,

estomac)

• Syndrome occlusif intestinal (iléus,

obstruction intestinale, volvulus)

• Appendicite… et péritonite

• Occlusion biliaire (colique biliaire)

• Concept

• Manifestations

• Traitement

• (On surveille)

Particularités du tube digestif

(p. ex. par rapport au SCV)

• Le contenu

• Ce n’est pas un circuit fermé

• Des tuyaux qui bougent (différence du SCV)

• Obstruction complète vs incomplète

Mécanismes d’obstruction

Comment raisonner?

• Plomberie et un peu de bon sens:

• Pas de transit:

– Tuyau ne bouge pas (cela ne s’opère pas)

– Tuyau bouché (totale ou partiellement).

– Le problème est:

• Dans la lumière?

• Dans la paroi?

• En dehors?

Que peut se passer si

l’obstruction persiste?

Effets cliniques

Je bouche une tubulure:

– Pas de débit par l’extrémité distale

– Le liquide stagne en amont et reflue par l’extrémité

proximale

– Un liquide qui stagne peut s’infecter

– Un liquide qui stagne dans un tuyau vivant constitue un

3ème secteur

– L’amont se dilate

– Il peut exploser

Traitements

• Si c’est un problème de motilité, faire bouger

• S’il y a un obstacle:

– Retirer l’obstacle

– Retirer l’organe en emportant l’obstacle

– Contourner l’obstacle

• En attendant: soulager la pression et minimiser le reflux en amont ou ses effets

Occlusion du tube digestif haut

Œsophage et estomac

Causes

• Endoluminale:

– Corps étrangers

• Pariétale:

– Tumeurs

– Maladies inflammatoires

• Extrinsèque

Manifestations

• Aphagie – Dysphagie (œsophage)

• Vomissements (gastrique ou plus bas)

• Perte de poids - Dénutrition

• Douleur?

Traitement

• Endoscopie pour dilatation ou stent

• Chirurgie

• Traitement médical : chimiothérapie,

radiothérapie

Chirurgie

• Enlever l’obstacle

• Enlever l’organe avec l’obstacle

• Contourner l’obstacle

Occlusion, iléus… et le reste de la

famille

Syndrome occlusif... • Arrêt des matières et des gaz

• Vomissements: – Aspect

– Séquence d’apparition des symptômes

– Risque d’inhalation!

• Distension – Douleur colique , ballonnement

• Si douleur intense et continue: souffrance intestinale - péritonite

• Troisième secteur: – Troubles hydro-électrolytiques (ions, déshydratation)

– Insuffisance rénale

Idiopathique

Voisinage TraumatiquePost-chirurgie

Réflexe

Ileus paralytique

1 - Brides

2 - Hernies

3 - Corps étrangers

4 - Autres

Grêle

CancerColon gauche - rectum

Volvulus1 - Sigmoide

2 - Cecum

Colon

Ileus mécanique

Occlusion

Prise en charge

• Observation: interrogatoire + examen

physique

• Bilan biologique: NFS, ionogramme,

créatinine, bilan préopératoire?

• Imagerie: ASP et/ou scanner

Pour soulager...

• Repos digestif

• SNG

• Perfusion

• Antalgiques

• (Gastrografine)

Et suivant la cause... • Observation clinique

• Examens complémentaires

• Endoscopie, Chirurgie

On surveille...

• PA, fréquence, température.

• Débit par SNG et aspect.

• Diurèse.

• Bilan entrées-sorties.

• Gaz - selles.

• Périmètre abdominal.

• Ions – RX.

Appendicite, péritonite

= douleur abdominale aigüe

= potentiellement chirurgicale

Appendicite aiguë

Epidémiologie

• Première cause de chirurgie abdominale

en urgence.

• Risque à vie: environ 15%.

• Age, sexe (différents risques).

• Morbidité: 5%.

• Mortalité: 1% - 3% - 15%.

• Appendicectomie négative: 15%!!!

Etiologie

• Obstruction (Hyperplasie lymphoïde - virus, stercolite, corps

étranger, parasites) :

• pullulation bactérienne

• mise sous tension

• Perforation: • péritonite focale - abcès

• péritonite diffuse

Tableau clinique

• Douleur. Migration.

• Peu de fièvre!

• Nausées, vomissements.

• Exploration physique - T.R. - T.V.

Diagnostic

• Clinique (85%).

• Biologique: hyperleucocytose, CRP.

• (Parfois imagerie: scanner, échographie)

Traitement

• Chirurgie vs antibiotiques

• « Urgente » ?

• Voie d’abord

Suites opératoires

• Réalimentation. Transit.

• Surveiller température.

• Surveiller plaie.

• Reprise activité physique.

Péritonite...

Péritonite...

• Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose,

néphrotique.

• Secondaire - perforation ou suppuration.

• Tertiaire – postchirurgicale.

Péritonite...

• Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose,

néphrotique. MEDICALE.

• Secondaire - perforation ou suppuration.

CHIRURGICALE.

• Tertiaire – postchirurgicale. CHIRURGICALE

OU RADIOLOGIQUE.

Centre Hospitalier

Universitaire de Dijon

Manifestations

• Abdomen aigu – ventre de bois –

• Fièvre

• Déshydratation

• Altération état général

Ileus associé

Traitement

• Chirurgie + Antibiotiques

• Réanimation?

• Radiologie interventionnelle?

On surveille...

• PA, fréquence, température.

• Douleur.

• Diurèse.

• Bilan entrées-sorties.

• SNG si présente.

• Bilan biologique.

• TDM? (créatininémie nécessaire)

• Risque des endoscopies et examens RX.

Occlusion des voies biliaires

Rappel anatomie

Causes

• Endoluminale:

– Calculs

– Parasites

• Pariétale:

– Tumeurs

– Maladies inflammatoires

• Extrinsèque:

– Tumeurs

COLIQUE BILIAIRE:

le calcul « inquiet »

Il réussit à échapper:

LITHIASE DE LA VBP

Manifestations

• Douleur colique: réaction de la VB à un

corps étranger qu’elle essaye d’expulser

• Associée souvent à nausées et

vomissements

• Si obstruction de la voie biliaire principale:

CHOLESTASE (ictère par rétention)

• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)

– Plus évident conjonctive et muqueuses

– Puis sur la peau

Manifestations de l’ictère par

obstruction

• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)

– Plus évident conjonctive et muqueuses

– Puis sur la peau

• CHOLURIE

Manifestations de l’ictère par

obstruction

Manifestations de l’ictère par

obstruction

• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)

– Plus évident conjonctive et muqueuses

– Puis sur la peau

• CHOLURIE (si bilirubine conjuguée)

• ACHOLIE (si blocage VB)

Biologie de l’ictère par obstruction

• Bilirubine, GGT et PAL augmentent

• TP qui peut chuter si le problème dure

Traitement • Intraluminale :

– Endoscopie pour extraction

– Chirurgie si échec

– Traitement médical

• Pariétale: – Endoscopie pour dilatation ou stent

– Chirurgie

– Traitement médical : chimiothérapie

• Extrinsèque: – Chirurgie

– Traitement médical

– Endoscopie

Traitement

• Endoscopie pour dilatation ou stent

• Chirurgie: enlever ou contourner

• Traitement médical : chimiothérapie,

radiothérapie