Observation de syndrome de restauration immunitaire … · 2016-02-04 · –Scanner...

Observation de syndrome de restauration

immunitaire sur tuberculose ganglionnaire chez

une femme infectée par le VIH

TOUSSE RAMANALIMANANA Pâquerette

Mémoire pour l’obtention de l’AFS Médecine InterneOctobre 2009

Introduction

• Tuberculose et le VIH: très liés

• Antirétroviraux: diminution la mortalité et la

fréquence des infections opportunistes.

• Reconstitution immunitaire pathologique: syndrome

de reconstitution immunologique (SRI ou IRIS)

2

intérêts

• Tuberculose présente dans les pays

développés (surtout chez les immigrés)

• IRIS: diagnostic difficile, évolution potentiellement

grave, pas de protocole thérapeutique bien établi.

3

Observation

4

Observation

• Terrain

– Madame M., 35 ans

– Mariée, mère de 4 enfants

– Camerounaise, en France depuis 8 ans

– Ouvrière dans une industrie d’emballage de viande

– Sans antécédent particulier, à part la séropositivité

5

Observation (2)

• Histoire de la séropositivité – Découverte: Mai 2006, angine érythémato-pultacée

– ELISA : VIH1 +, Western Blot (anti-GP160 +, anti-P55+)

– CD4+ = 389/mm3 (22%) ; CV= 112800 copies/ml

– Test de génotypage: pas de mutation de résistance (sous type non-B CRF-02)

– Pas de co-infection, ni infection opportuniste

– Février 2007( ↘CD4 et ↗CV) : ARV INTI (Truvada®) et IP (Kaletra)

– Aout 2007: Kaletra® remplacé par INNTI (Sustiva® ) 6

Observation (3)

• Hospitalisation du 27 Décembre 2008

– Motif : fièvre et adénite inguinale gauche

Fièvre persistante à 40°C, frisson , AEG

Adénopathie inflammatoire inguinale gauche

– NB: Retour du Cameroun il y a un mois, arrêt d’ARV

depuis au moins 3 mois

7

Observation (4)

• Biologie

– NF: discrète lymphopénie à 900/ mm3

– Sd inflammatoire: CRP=74 mg/L, VS=56 mm,fibrinogène =5,71g/L, ↗α-glob, ↗ β-glob et ↗γ-glob

– ECBU, GE/FM, sérologies (chlamydiae trachomatis,HVB, HVC, toxo, syphilis, CMV, mycoplasmes, « griffede chat », herpès) et prélèvement génital: négatifs

– Hémocultures + recherche des mycobactéries,tubage gastrique, IDR négatifs

– CD4 =45/mm3 (soit 5%), CV>200 000 copies/mL 8

Observation (5)

• Imagerie :

– Radiographie du thorax: Normale

– Scanner thoraco-abdomino-pelvien:

polyadénomégalies à centre nécrotique rétro

péritonéales, latéro-aortiques bilatérales, pré-caves

et hilaire hépatique (40 mm).

Ailleurs: RAS9

Observation (6)

• Hypothèses principales

- Lymphome?

- Tuberculose?

10

Observation (7)

• Drainage ganglionnaire inguinale gauche:

– Examen direct, culture et PCR: positifs au BK

– Histologie: lésions inflammatoires, cellules

épithélioïdes, nécrose étendue et acidophile, rares

cellules géantes, polynucléaires neutrophiles. Pas

d’anomalie des éléments lymphoïdes ni de

prolifération métastatique.

→ adénite épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose11

Observation (8)

• Diagnostic positif:

TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE

12

Observation (9)

• Traitement

– Quadrithérapie antituberculeuse IV (2 mois) puis

Rifinah (totale de 12 mois)

– Trithérapie pour VIH: Truvada et Sustiva (800 mg/j)

– antiémétique, antalgique, antipyrétique et Bactrim

apyrexie et ↘ Sd inflammatoire (CRP =32 mg/L)

13

Observation (10)

• Evolution après 3 semaines

– fièvre, troubles digestifs +++, AEG

– Biologique 26/01/09: CRP à 87 mg/L, VS à 91 mm,

anémie à 10,3 g /dL Hb.

– Hémocultures négatives.

– Antibiogramme mycobactérie : pas de résistance.

– CD4 ↗: 131/mm3

14

Observation (11)

→ Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire

Traitement + Corticoïde 1 mg/Kg/j à dose dégressive

15

Observation (12)

• Traitement de sortie (après 5 sem)

– Rifater

– Kivexa/Sustiva

– Corticothérapie 20 mg/j (3 sem)

– Bactrim

– Antiémétique

16

Observation (13)

• Suivis

– 3 mois suivant l’hospitalisation ???

– Le 07 Mai 2009 :

bon état général, apyrexie, gain de 5 Kg

arrêt des antituberculeux, trithérapie mal supportée.

Biologie: CV = 197 246 copies/ml (soit 5,30 log)

Traitement: Rifinah, Sustiva/Combivir (HLA B 57 01 nég)

17

Discussion et commentaire

18

Discussion et commentaire

1- Tuberculose

– Infection aux mycobactéries du complexe tuberculosis

– Contamination par voie aérienne

– Fréquence +++ dans les pays en développement

– 15% des tuberculeux =VIH + (OMS 2007)

19

Discussion et commentaire (2)

– Facteurs favorisants de TB en France:

• VIH+

• immigration

• vie en foyer

• précarité

• antécédent de tuberculose

• toxicomanie IV

20


• Tuberculose ganglionnaire:

– 1ère localisation extra pulmonaire des VIH +

– localisation: cervicale, axillaire ou médiastinale…

– chez les VIH +: forme disséminée + atteinte profonde

– Signes généraux +++

Notre patiente: adénite inguinale, SG +++

→ autres localisations ?21


• Diagnostic biologique de la tuberculose

– Sd inflammatoire

– Examen direct crachats ou liquide de tubage x3 (40-50%)

– LBA et liquide d’aspiration bronchique

– Culture (sang, fluides ou tissus) sur milieux spécifique

– PCR (sensibilité 40-70% )

– IDR (positivité 33% à 70% chez VIH+)

– Interféron-gamma (QuantiFERON* ou T-SPOT.TB) (sujet>15 ans, TB

extra-pulmonaire, IDR négative ou avant anti-TNF alpha)22


• Imagerie

– RP: atteinte pulmonaire, miliaire

– TDM :

• localisation profonde (ganglionnaire, foie, rate,

séreux…)

• Complication « mécanique »: vasculaire, voie

biliaire, intestinale…

23


– Histologie

• lésions granulomateuses et caséeuses avec peu

ou pas de BAAR lors de déficit immunitaire

moderé

• nombreux BAAR et faible réaction cellulaire en

cas d’immunodépression profonde

→ diagnostic positif et différentiel24


• Traitement

– quadrithérapie antituberculeuse initiale 2 mois: isoniazide (3-5 mg/kg/j), rifampicine (10 mg/kg/j), pyrazinamide (25 mg/kg/j), éthambutol (15 mg/kg/j)

– phase d’entretien: isoniazide et rifampicine

– durée totale 12 mois formes disséminées

– Voie IV: formes sévères et voie orale impossible (troubles de la conscience ou troubles digestifs)

– Trithérapie à poursuivre

– ↑ efavirenz + rifampicine25


2- Syndrome de restauration immunitaire ou IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)

• signes inflammatoires après introduction ARV efficace

• Rencontré au cours de:

– infections opportunistes (mycobactérioses tuberculeuses et atypiques, pneumocystose, toxoplasmose, cryptococcose, leishmaniose, divers viroses, ...)

– pathologies tumorales (lymphomes, sarcome de Kaposi)

– maladies auto-immunes

26


• Facteurs favorisants:

– faible taux de CD4 ou CV élevée avant l’ARV

– réponse virologique ou immunologique rapide aux ARV

– précocité de la mise sous ARV après l’initiation du

traitement anti-mycobactérien

– infection opportuniste sévère ou disséminée

– facteurs immunogénétiques liés à l’hôte probable

27


• Manifestations cliniques au cours de la tuberculose:

« réaction paradoxale », aggravation des symptômes

– fièvre, infiltrats pulmonaires, abcès,

– augmentation de volume des adénopathies, fistulisation

Cas: signes digestifs+++ → adénopathies abdominales?

– granulome typique, hypercalcémie ou réapparition d’une

HSR à la tuberculine.

28


Critères Diagnostiques:

• Patient infecté par le VIH

• Trithérapie efficace: ↘CV significative +↗ CD4+

• Manifestations inflammatoires

• Evolution inattendue d’une infection opportuniste

diagnostiquée et correctement traitée non expliquées par

une nouvelle infection, un effet indésirable des traitements

ou un échec des ARV 29


• Classification

– Dans les 3 mois après l’ARV: réveil d’infections

opportunistes quiescente dû à la baisse d'immunité

– Tardif: réponse immunitaire dirigée contre des

antigènes non viables des germes pathogènes

30


• Evolution et traitement

– Habituellement, régression spontanée

– Recommandations thérapeutiques actuelles

• Ne pas arrêter le traitement antirétroviral

• Poursuivre ou débuter le traitement de l’IO

• AINS ou corticoïdes selon la gravité (Dose? Durée?)

Cas: corticothérapie

31


• Problème d’observance

– Évolution vers une souche résistante (VIH, TB)

– TB pulmonaire contagieuse

32

Conclusion

• Dans le monde, TB première IO chez les VIH+

• TB ganglionnaire disséminée VIH+

• fièvre + adénopathie + immunodépression =TB?

• Adénopathies périphériques → autres localisations?

• histologie +++

• SRI ↗ avec le développement des ARV

• Diagnostic difficile et d’élimination

• Traitement non codifié, abstention +++33

BIBLIOGRAPHIE

• Lawn S.D., Bekker L.G., Wood R. How effectively does HAART restore immune responses to Mycobacterium tuberculosis? Implications for tuberculosis control. AIDS, 2005; 19 (11): 1113-1124.

• Breton G., Dupont B. Syndromes de reconstitution immunologique au cours des mycoses systémiques chez les patients infectés par le VIH. Journal de Mycologie Médicale, 2005 ; 15 (2) : 77-92.

• Séréni D., Bourgarit A. Le syndrome inflammatoire de restauration immunitaire. La Revue de médecine interne, 2009 ; 30 : S15–S16

• OMS. Infections à VIH. OMS, 2009.

• Janier M., Caumes E. Manifestations dermatologiques de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, 1998 ; 455-A-10.

• Barré-Sinoussi F. Virologie fondamentale de l’infection VIH. VIH. Doin, 2007 ; 3-10.

• http://www.fr.wikipedia.org/ virus de l'immunodéficience humaine. 2009.

• http://www.abbott.fr/abbott/Mentions%20legales.aspx. Structure du Virus VIH. 2006.

• http://www.merckfrosst.ca. Infection par le VIH et le SIDA. Mieux Comprendre Pour Mieux Faire Face. L'attaque: l'invasion du système immunitaire par le VIH. 2007.

• Galperine T. Infection à VIH. Association Institut La Conférence Hippocrate, 2005 ; 1-7-85.

• http://www.affection.org. L'infection à VIH et le SIDA. 2000.

• Hoen B. Primo-infection par le VIH. VIH. Doin, 2007 ; 71-76.

• http://www.fr.wikipedia.org/ Syndrome de l'Immunodéficience Acquise. 2009.

• Chaix F., Goujard C. Actualités sur les traitements de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. La Revue de médecine interne, 2009 ; 30 : 543-554.

• Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH: Recommandations du groupe d’experts. Flammarion Médecine-Sciences; 2008.

• Collège des universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales. Tuberculose. E. Pilly, 2006 ; 20 : 427-434

• Ray P., Cadranel J., Mayaud C. Tuberculose. Infectiologie de A à Z, 1997 ; Arnette : 594-600.

• Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et tropicale. Tuberculose. E.Pilly, 1994 : 424-435.

34

BIBLIOGRAPHIE

• Pacanowski J., Michon C., Mortier E. Tuberculose. VIH. Doin, 2007 : 252-262.

• www.inpes.sante.fr. La tuberculose. Dépistage st diagnostic précoce. 2009.

• Heym B., Chinet T. Méthodes diagnostiques de l’infection tuberculeuse en 2007 : intradermoréaction à la tuberculine ou interféron-alpha ? La revue de médecine interne, 2007 ; 28 : 147-150.

• Weiss L. Syndrome de restauration immunitaire (IRIS) au cours du traitement de l’infection par le VIH. VIH. Doin, 2007 : 446-449.

• French MA, Price P, Stone SF. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS 2004; 18(12): 1615-1628.

• Braunel D, Hachulla E, Brevet F at al. La tuberculose ganglionnaire en France chez l’adulte non immunodéprimé: une pathologie qui reste d’actualité. Rev Méd Interne 1998 ; 19 : 242.-246.

• Quartier G., Perret J. L., Moussa Vou-Kombila J. B at al. Présentations de la tuberculose ganglionnaire dans un service de médecine interne à Libreville. Médecine d'Afrique Noire, 1989 ; 36 (12) : 911-914.

• Hochedez P., Zeller V., Truffot C. at al. Caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques de la tuberculose ganglionnaire observée chez des patients infectés ou non par le VIH. Pathologie Biologie, 2003 ; 51 (8-9) : 496-502.

• Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med, 1999; 340: 367-373.

• Kedar RP, Shah PP, Shivdc RS, Malde HM. Sonographic findings in gastrointestinal and peritoneal tuberculosis. Clin Radiol, 1994; 49: 24-29.

• Yang ZG, Min PQ, Sone S et al. Tuberculosis versus lymphoma in the abdominal lymph nodes: evaluation with contrast-enhanced CT. Am J Roentgol, 1999; 172: 619-623.

• Emmanuel Rassiat , Christophe Michiels, Patrick Rat at al. Masse kystique du pédicule hépatique révélatrice d'une tuberculose ganglionnaire nécrotique. Gastroentérologie Clinique et Biologique, 2003 ; 27 (8-9) : 839.

• Guillaume M, Pavese P, Decouchon C, Brion JP, Sathl JP. Abcès sous cutanés à mycobacterium avium liés à la reconstitution immunitaire chez les patients sida. Med Mal Infect, 2006; 36: 429–431.

• Poda G.E.A., Seydi M., Manga N.M. at al. Syndrome de reconstitution immunitaire au cours du traitement antirétroviral au Sénégal. Médecine et Maladies Infectieuses, 2009 ; 39 (5) : 350-351.

• Kumarasamy N, Chaguturu S, Mayer KH et al. Incidence of immune reconstitution syndrome in HIV/tuberculosis-coinfected patients after initiation of generic antiretroviral therapy in India. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37: 1575-1576.

• http://www.actions-traitements.org/article1340/Les séropos sous l’orage ...immunitaire 2006. 35

http://www.inpes.sante.fr/

Observation de syndrome de restauration immunitaire … · 2016-02-04 · –Scanner...

Documents

Transcript of Observation de syndrome de restauration immunitaire … · 2016-02-04 · –Scanner...