Cancer épidermoïde de l’anus

Géraldine Perkins

Cours DES 11 avril 2008

Épidémiologie !! 95 % des cancers de l’anus

!! 1,2% des cancers digestifs

!! Cancer rare mais incidence en augmentation

!! Population !! Femmes, Age moyen 65 ans !! Jeunes hommes VIH+ en augmentation

!! FDR !! Homosexualité

!! Infection à HPV !! Tabagisme

!! VIH

!! Étude de cohorte vétérans US entre 1998 et 2004 : 1184 cas cancer

175 HIV+ (15%),age médian plus jeune (49 vs 63, p=0,001)

Chiao, JCO, 2008

!! Étude de cohorte vétérans US entre 1998 et 2004 : 1184 cas cancer

Infection HIV n’affecte pas la survie (ARV)

Chiao, JCO, 2008

Circonstances de découverte !! Symptomes

!! Rectorragies, suintement

!! Douleurs (parfois syndrome fissuraire)

!! Masse (assimilée à une « hémorroïde)

!! Troubles du transit, faux besoins

!! Découverte fortuite sur pièce opératoire

Diagnostic !! 85% des cas canal anal, 15% marge

!! 3 formes cliniques !! Fissuraire: fissure atypique (indurée, non

commissural, à bords épais…)

!! Bourgeonnante

!! Infiltrante

!! Biopsie à la pince et examen anatomopathologique

Bilan d’extension !!Maladie d’évolution loco-régionale

!!Métastases ganglionnaires 10 à 35%

!! Vers gg inguinaux pour T < ligne pectinée

!! Vers gg périrectaux, hypogastriques et obturateurs pour T> ligne pectinée !! 10% pour T<4cm

!! 20% pour T> 4cm

!! 60% si extension extrasphinctérienne

!!Moins de 7 à 10% de métastases à distance au moment du diagnostic

Bilan d’extension : clinique !! Examen de la marge anale, toucher anorectal éventuellement réalisé

sous AG, avec anuscopie !! extension de la tumeur

!! en hauteur : par rapport à la marge et à la zone de transition anorectale, l'envahissement du bas rectum.

!! circulaire : fixation à l'espace anococcygien et aux fosses ischio-rectales et ses rapports avec la prostate ou le vagin

!! adénopathie périrectale.

!! toucher vaginal et un examen au spéculum dans les formes antérieures

!! Palpation des aires inguinales

!! Un examen gynécologique avec frottis cervical ou un examen de verge avec recherche de lésion HPV associées.

!! Examen général

!! une masse pelvienne, une hépatomégalie, une adénopathie sus-claviculaire

!! condylomes

Bilan d’extension : paraclinique !! Paraclinique

!! Endosonographie anale !! précise l'épaisseur maximale de la tumeur et

l'envahissement des couches

!! recherche des adénopathies péri-rectales et du promontoire recto-sigmoïdien

!! exprime l'extension locale (us-TN)

!! Radio thorax et TDM abdomino pelvien

!! sérologie VIH à proposer si survenue avant 50 ans

Classification endosonographique (us-TN) !! UT1: tumeur limitée à la muqueuse, sous muqueuse

!! UT2: envahissement SI sans le dépasser

!! UT3: envahissement SE

!! UT4: envahissement organes de voisinage

!! UN0: absence de gg

!! UN1: gg péritumoraux, péri-rectaux

!! UN2: gg au dessus du pôle supérieur de la tumeur

Classification TNM de l’UICC 2002 !! Tumeur primitive

!! T1 : tumeur < 2 cm dans sa plus grande dimension !! T2 : tumeur > 2 cm mais < 5 cm dans sa plus grande dimension ( de 21 mm à 50

mm) !! T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension

!! T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie) à l’exception du rectum, de la peau périnéale, du tissu cellulaire sous-cutané et du sphincter.

!! Adénopathies régionales (N)

!! Nx : ganglions non évalués

!! N0 : pas de métastase ganglionnaire !! N1 : ganglions périrectaux

!! N2 : ganglions iliaque interne et/ou inguinal unilatéraux !! N3 : ganglions périrectaux et inguinaux et/ou iliaques internes bilatéraux et/ou

inguinaux bilatéraux.

!! Métastases à distance (M)

!! MX : non évaluées !! M0 : pas de métastase

!! M1 : métastases à distance !

nb de ganglions à examiner: > 12 sur un curage péri-rectal et pelvien >6 sur un curage inguinal.

Stadification de l’UICC 2002 !! Stade 0 : in situ

!! Stade I : T1 N0 M0

!! Stade II : T2, T3 N0 M0

!! Stade III : !! a : T4 N0 M0/T1 T2 T3 N1 MO

!! b : T4N1M0/N2/N3

!! Stade IV : métastatique

Traitement : Buts !! guérir le patient par l'obtention d'un contrôle

locorégional de la maladie

!! guérir en conservant un anus fonctionnel

!! prévenir l'évolution métastatique

Schémas thérapeutiques !! Radiothérapie

!! Chimiothérapie

!! Radiochimiothérapie

!! Chirurgie: locale, AAP, curage ganglionnaire

!! Radiothérapie puis chirurgie

Radiothérapie exclusive !! en split course

!! 1ére phase:

!! 50 Gy en 25 fractions et 5 semaines

!! Volume : marge et canal anal, bas rectum, aires ganglionnaires périrectales et latéropelviennes, et si besoin aires iliaques et inguinales

!! phase de repos de 2 à 4 semaines

!! Complément d’irradiation locale

!! Radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle

!! 15 à 20 Gy sur les volumes tumoraux initiaux

!! 305 patients !! 26 T1/141 T2/104 T3/34 T4 !! 49N+ !! Ttt : RTE avec complément par curie (17) ou RTE (279) !! 19 CT concomitante (5FU-mitomycine)

!! Réponse tumorale: 80%

!! 27 patients rattrapés par AAP

!! Taux rechute tumorale 12%

!! Taux contrôle local avec bonne fonction sphinctérienne 56%

!! Taux survie sans recidive à 10 ans : 74%

E. Deniaud-Alexandrea et al, cancer radiother, 2003

Effets secondaires de la radiothérapie

!! Réactions aiguës: !! dermites, diarrhée..

!! Le plus souvent bénignes, apparition vers S3, régression 3-4 semaines après arrêt

!! Complications: !! Nécroses du canal anal

!! Télangiectasies

!! Troubles de la continence (irradiation sphinctérienne, troubles de la compliance rectale)

Chimiothérapie exclusive !! Référence

!! 5FU et Mitomycine C tous les 28 jours !! 5 FU : 600 à 1000 mg/m!de J1 à J4 ou J5

!!Mitomycine C : 10 à 15 mg/m2!à J1

!! Alternative !! 5FU et cisplatine

!! 5 Fluorouracile : 600 à 1000 mg/m2!de J1 à J 4 ou J5

!!Cisplatine : 80 à 100 mg/m2!en une injection ou sur 5 jours

Association radio-chimiothérapie

!! Radiothérapie externe pelvienne (45 Gy en 25 fractions et 5 semaines)

!! Chimiothérapie concomitante la 1ère semaine (et la 5ème semaine en option) selon le protocole 5 FU – Mitomycine C, ou 5FU-cisplatine.

!! La chimiothérapie d'induction est utilisée par certains avec un taux élevé de réponse.

!! 286 patients !! 43 stade I/154 stade II/31 stade IIIA/53 stade IIIB !! traitement

!! 1è phase : 180 RTE/106 RT-CT

!! Complément : 233 curiettt/ 24RTE

!! Suivi moyen : 65 mois

!! À 5 ans : SG 66,4% /survie specifique 78,1%

!! Facteurs pronostiques de survie spécifique !! Taille<40mm !! Atteinte ganglionnaire

!! Réponse tumorale majeure à la première série de RT (>75%)

!! Contrôle local et survie sans colostomie 71% à 5 ans

!! Facteurs pronostiques du contrôle local et de la survie sans colostomie !! Taille<40mm !! Réponse tumorale majeure à la première série de RT (>75%)

Tournier-Rangeard L et al, Cancer Radiother. 2007

Chirurgie !! Amputation ano-rectale par voie abdomino-périnéale

avec curage ganglionnaire hémorroïdal supérieur, moyen et inférieur.

!! Le curage inguinal de nécessité intentionnellement limité, en présence d'adénopathies malignes, ou suspectes, à leur exérèse. !! réalisé avant ou après l'irradiation inguinale. !! Risque de survenue d'une lymphocèle persistante et à

l'apparition d'un lymphoedème.

!! L'excision locale est une option, pour des tumeurs d'apparence bénigne ou in situ, ou plus rarement pour les petits T1 de moins de 1 cm de grand axe.

Traitement radio-chirurgical !! Radiothérapie pelvienne préopératoire ou

radiochimiothérapie préopératoire

!! Suivie d'une amputation abdomino-périnéale (AAP) après 6 semaines de délai.

Indications thérapeutiques !! pour les formes limitées

!! radiothérapie

!! pour les formes étendues !! association radio-chimiothérapique et/ou

chirurgicale.

Indications thérapeutiques !! Stades T1 N0

!! Référence : Radiothérapie exclusive

!! Alternative : Chirurgie d'exérèse pour les tumeurs in situ ou de moins de 1 cm

!! Stade T2 N0

!! !référence : Radiothérapie exclusive

!! Alternative = essai therapeutique ffcd 9804 – accord 03 (inclusions terminees) !!Chimiothérapie concomitante et/ou néoadjuvante pour

les tumeurs de plus de 4 cm de grande dimension (niveau de preuve D)!

Indications thérapeutiques !! Stade T3 ou T1 - T2 N1 – N3

!! Référence : Radio-chimiothérapie concomitante exclusive (5 FU – Mitomycine C), 45 Gy / 25 fr / 5 semaines puis complément localisé

!! !Alternative! !!Radio-chimiothérapie et chirurgie mutilante en l'absence

de réponse tumorale

!!Radio-chimiothérapie concomitante (5 FU - Cisplatine) ou néoadjuvante (niveau de preuve D) = essai thérapeutique FFCD 9804 – ACCORD 03 (inclusions terminées)!

Indications thérapeutiques !! !Stade T4

!! !Référence : Aucune !! !Alternatives

!!Radio-chimiothérapie exclusive !!Radio-chimiothérapie et chirurgie

!! !Tumeurs métastatiques d'embléee !! Référence : Chimiothérapie exclusive (niveau de

preuve D) !! !Alternatives

!!Radiothérapie pelvienne fonctionnelle !!Chirurgie fonctionnelle

Surveillance : buts

!! Le but de la surveillance est double !! Dépister une récidive locorégionale ou métastatique

susceptible d'être traitée, et permettre d'obtenir la guérison ou d'augmenter la survie.

!! Déceler une complication locale liée au traitement conservateur et permettre d'éviter une mutilation.

Surveillance : modalités !! Examen clinique, avec touchers pelviens,

anuscopie, palpation inguinale, tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement

!! Les biopsies sont à éviter en raison des risques de nécrose après radiothérapie

!! En cas de tumeur localement évoluée au départ, un scanner abdomino-pelvien et une radiographie du thorax peuvent être réalisés.!

Récidive !! 80 % des récidives surviennent dans les 48 mois après le

traitement, et se répartissent en : !! Récidives locales isolées

!! Récidives locorégionales !! Récidives métastatiques

!! Les récidives locales ou locorégionales sont rattrapables pour le tiers ou la moitié d'entre elles, généralement par AAP

!! La fréquence des rechutes locales est de

!! 0 à 20 % pour les T1 !! 10 à 30 % pour les T2

!! 20 à 40 % pour les T3 et T4

!! La fréquence des complications est de 5 à 10 % pour les T1 T2 et 15 à 30 % pour les T3 T4 après traitement conservateur

!! La difficulté de cette surveillance est liée à l'aspect remanié du canal anal après traitement conservateur et aux complications locales que peuvent entraîner des biopsies de contrôle itératives