O. Leroy Service de réanimation médicale et maladies infectieuses

CH Tourcoing 59200 F

Patient âgé de 75 ans, BPCO, est admis le 15 Février 2015 pour un syndrome abdominal aigu occlusif (vomissements, arrêt du transit)

Le scanner est en faveur d’une occlusion colique. L’intervention chirurgicale retrouve une néoplasie colique

droite. Il est réalisé une résection-anastomose en un temps.

Le 20 Février apparaît un tableau péritonéal. L’intervention urgente retrouve un lâchage de suture. Après toilette péritonéale, il est réalisé une iléostomie de décharge et une colostomie.

En post-opératoire immédiat, le patient est transféré en réanimation pour sepsis sévère.

A l’entrée, patient toujours intubé-ventilé. Présence d’un choc septique: ◦ Remplissage vasculaire ◦ Amines pressives ◦ Antibiothérapie par pipéracilline-tazobactam + amikacine

Amélioration rapide, mais sevrage ventilatoire difficile.

Le 27 Février 2015, hyperthermie à 38,7°C avec sécrétions trachéales purulentes, dégradation gazométrique (augmentation de la FiO2) et infiltrats en base droite.

Le diagnostic de pneumonie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique peut-il être évoqué ?

Une antibiothérapie doit-elle être instaurée rapidement ? ◦ Imaginez que vous suspectiez le diagnostic à 18h lors de

la visite. Le traitement peut-il attendre la visite du lendemain matin ?

Quelles explorations à visée microbiologique allez vous demander avant de débuter l’antibiothérapie ?

Quels sont les germes causals potentiels à l’origine de cette pneumonie acquise sous ventilation mécanique ?

En fonction de votre réponse précédente, quelle antibiothérapie allez vous instaurer ?

48 heures plus tard, le patient est apyrétique, l’hypoxémie régresse et l’image radiologique est stable.

Les résultats microbiologiques sont les suivants ◦ Hémocultures: négatives ◦ Aspiration endotrachéale: E. coli 105 cfu/ml ◦ La souche est sensible au céfotaxime et aux quinolones

Modifiez vous l’antibiothérapie initiale associant imipenème et linézolide ?

Quelle sera la durée de l’antibiothérapie curative ?

Quelles mesures auraient du être prises pour éviter la survenue de cette VAP ?

Le diagnostic de pneumonie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique peut-il être évoqué ?

En fait très difficile et souvent inexact ◦ Les critères diagnostiques ne sont pas spécifiques un à un Hyperthermie Sécrétions trachéales purulentes Hypoxie récente Infiltrat Rx ◦ Même associés, cela demeure peu spécifique

◦ Le gold standard = anatomo-pathologie, et encore…

Après exclusion de certains diagnostics ◦ Embolie pulmonaire ◦ OAP ◦ SDRA…

Confondre VAP et trachéo-bronchite nosocomiale n’est pas la fin du monde…

Une antibiothérapie doit-elle être instaurée rapidement ? ◦ Imaginez que vous suspectiez le diagnostic à 18h lors de

la visite. Le traitement peut-il attendre la visite du lendemain matin ?

Quelles explorations à visée microbiologique allez vous demander avant de débuter l’antibiothérapie ?

Quels sont les germes causals potentiels à l’origine de cette pneumonie acquise sous ventilation mécanique ?

VAP précoces ◦ < 5-7j

VAP tardives ◦ > 5-7j

Classifying VAP patients based on time of onset might potentially result in under treatment of those with early-onset infection,

On the other hand, empiric therapy can also result in over treatment,

Thus therapy should be based on individual risks and the local prevalence of resistant pathogens.

En fonction de votre réponse précédente, quelle antibiothérapie allez vous instaurer ?

48 heures plus tard, le patient est apyrétique, l’hypoxémie régresse et l’image radiologique est stable.

Les résultats microbiologiques sont les suivants ◦ Hémocultures: négatives ◦ Aspiration endotrachéale: E. coli 105 cfu/ml ◦ La souche est sensible au céfotaxime et aux quinolones

Modifiez vous l’antibiothérapie initiale associant imipenème et linézolide ?

Quelle sera la durée de l’antibiothérapie curative ?

Quelles mesures auraient du être prises pour éviter la survenue de cette VAP ?