Pneumonie Nosocomiale

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Pneumonie Nosocomiale Pneumonie Nosocomiale B. GUERY B. GUERY Maladies Infectieuse Maladies Infectieuse TOURCOING TOURCOING

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Pneumonie Nosocomiale. B. GUERY. Maladies Infectieuses TOURCOING. Pneumonie nosocomiale. Généralités Epidémiologie Physiopathologie Signes et Diagnostic positif Traitement Curatif Préventif. Epidémiologie. 2ème cause d’infection nosocomiale (20%) 0,5-1% des patients hospitalisés - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Pneumonie Nosocomiale

Pneumonie NosocomialePneumonie Nosocomiale

B. GUERYB. GUERY Maladies InfectieusesMaladies InfectieusesTOURCOINGTOURCOING

Page 2: Pneumonie Nosocomiale

Pneumonie nosocomialePneumonie nosocomiale

• GénéralitésGénéralités

– EpidémiologieEpidémiologie

– PhysiopathologiePhysiopathologie

• Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif

• Traitement Traitement

– CuratifCuratif

– PréventifPréventif

Page 3: Pneumonie Nosocomiale

EpidémiologieEpidémiologie

• 2ème cause d’infection nosocomiale (20%)2ème cause d’infection nosocomiale (20%)

– 0,5-1% des patients hospitalisés0,5-1% des patients hospitalisés

– 8-28% des patients intubés et ventilés8-28% des patients intubés et ventilés

– Risque x 3-10 / patient non intubéRisque x 3-10 / patient non intubé

– Augmentation estimée de 1%/jourAugmentation estimée de 1%/jour

– ARDS : jusqu’à 73%ARDS : jusqu’à 73%

Page 4: Pneumonie Nosocomiale

• 1ère cause de décès par IN1ère cause de décès par IN

– 60% de la mortalité hospitalière 60% de la mortalité hospitalière

– 24-50%24-50%

– maximum 76%maximum 76%

– RR : 1,7 à 4,4RR : 1,7 à 4,4

EpidémiologieEpidémiologie

Ecarts importants liés aux Ecarts importants liés aux Difficultés diagnostiquesDifficultés diagnostiques

Page 5: Pneumonie Nosocomiale

Précoce ou TardivePrécoce ou Tardive

• Précoce : Précoce : • Avant le 5ème jour d’hospitalisationAvant le 5ème jour d’hospitalisation

• Germes commensaux des voies respiratoires supérieuresGermes commensaux des voies respiratoires supérieures

• Facteur de risque : trouble de la conscienceFacteur de risque : trouble de la conscience

• TardiveTardive• Après le 5ème jourAprès le 5ème jour

• Germes hospitaliers et multi-résistantsGermes hospitaliers et multi-résistants

Page 6: Pneumonie Nosocomiale

Mortalité attribuableMortalité attribuableCraig 84Craig 84Fagon 93Fagon 93Baker 96Baker 96Cunnion 96Cunnion 96Papazian 96Papazian 96Heyland 99Heyland 99

0

10

20

30

40

50

60

Fagon Baker Cunnion Craig Papazian Heyland

Cas

Control

Page 7: Pneumonie Nosocomiale

(Vincent JL et al. (Vincent JL et al. JAMA 1995)JAMA 1995)

Données épidémiologiques Données épidémiologiques

31,7

10,6

29,8

9,9

15,9

6,8

14

S.aureus

Others Staph spp

P.aeruginosa

Acinetobacter spp

K.E.S

E.coli

Fungus

Page 8: Pneumonie Nosocomiale

(Fagon & Chastre, 2002)(Fagon & Chastre, 2002)

Pool de 24 étudesPool de 24 études

0 5 10 15 20 25

P. aeruginosa

Acinetobacter

Enterobacteriaceae

Haemophilus spp

S. aureus

Strepto spp

Strepto pneumoniae

Autres

Page 9: Pneumonie Nosocomiale

Facteurs de risque de pneumonie à Facteurs de risque de pneumonie à S.aureusS.aureus

FacteursFacteurs TotalTotal(n=50)(n=50)

S.aureusS.aureus(n=13)(n=13)

OROR pp

AgeAge : : < 25 ans< 25 ans >> 25 ans25 ans

11113939

6677

5.45.41.01.0

0.020.02

TraumatismeTraumatisme : : OuiOui NonNon

14143636

7766

2.82.81.01.0

0.020.02

StéroïdesStéroïdes : Oui: Oui NonNon

15153535

111212

1.01.05.05.0 0.030.03

ComaComa : : OuiOui NonNon

12123838

9944

13.213.21.01.0

0.00070.0007

Analyse multivariéeAnalyse multivariée

(Rello J. ARRD 1990)(Rello J. ARRD 1990)

Page 10: Pneumonie Nosocomiale

SAMRSAMR• Corticoïdes RR =Corticoïdes RR = 3.45 3.45• VM > 6j - RR = 2.03VM > 6j - RR = 2.03

• Age > 25 ans - RR = 1.5Age > 25 ans - RR = 1.5

• BPCO - RR = 2.76BPCO - RR = 2.76

• Tous les patients avaient reçu une Tous les patients avaient reçu une ATB antérieureATB antérieure

SAMSSAMS• Trauma crânienTrauma crânien RR = 1.94 RR = 1.94

• 21.1% avaient reçu une ATB 21.1% avaient reçu une ATB

antérieureantérieure

Pneumonies staphylococciquesPneumonies staphylococciques

49 pts avec PNP 49 pts avec PNP S.aureusS.aureus (SAMS n = 38 - SAMR n =11) (SAMS n = 38 - SAMR n =11)

(Rello J ARRD 94)(Rello J ARRD 94)

Page 11: Pneumonie Nosocomiale

•• 568 patients ventilés - 121 suspects de pneumonie568 patients ventilés - 121 suspects de pneumonie

•• Diagnostic microbiologique positif n= 83 ptsDiagnostic microbiologique positif n= 83 pts

•• 22 patients avec pneumonie à 22 patients avec pneumonie à P.aeruginosaP.aeruginosa

•• Analyse multivariée : 3 facteurs de risqueAnalyse multivariée : 3 facteurs de risque–– BPCO RR = 29.9BPCO RR = 29.9

–– Ventilation > 8 jours RR = 8.1Ventilation > 8 jours RR = 8.1

–– Antibiothérapie antérieure RR = 5.5Antibiothérapie antérieure RR = 5.5

Facteurs de risque en faveur deFacteurs de risque en faveur deP.aeruginosaP.aeruginosa

(Rello J Int. Care Med 1994)(Rello J Int. Care Med 1994)

Page 12: Pneumonie Nosocomiale

707 patients ventilés plus de 48 heures.707 patients ventilés plus de 48 heures.

148 patients suspects de pneumonie148 patients suspects de pneumonie

Etiologie: Etiologie: AcinetobacterAcinetobacter n=12n=12

Analyse multivariéeAnalyse multivariée•• Neurochirurgie OR = 10.03Neurochirurgie OR = 10.03

•• SDRA OR = 9.73SDRA OR = 9.73

•• Trauma crânien OR = 5.17Trauma crânien OR = 5.17

•• Inhalation importante OR = 2.90Inhalation importante OR = 2.90

(Baraibar J. Chest 1997)(Baraibar J. Chest 1997)

Facteurs de risque en faveur deFacteurs de risque en faveur deAcinetobacter sppAcinetobacter spp

Page 13: Pneumonie Nosocomiale

Facteurs de risque en faveur des Facteurs de risque en faveur des anaérobiesanaérobies

• 415 patients suspects de PNP Noso - 494 Brosses415 patients suspects de PNP Noso - 494 Brosses

• 130 Pts avec une PNP prouvée microbiologiquement130 Pts avec une PNP prouvée microbiologiquement– aérobies n = 100 - anaérobies n = 30aérobies n = 100 - anaérobies n = 30

• Analyse multivariée - 3 facteurs de risqueAnalyse multivariée - 3 facteurs de risque– SAPS élevéSAPS élevé– Conscience altéréeConscience altérée– Admission en réanimation médicaleAdmission en réanimation médicale

(Doré P. AJRCCM 96)(Doré P. AJRCCM 96)

Page 14: Pneumonie Nosocomiale

Commensaux et VAPCommensaux et VAP

• Etude rétrospective, 29 épisodes Etude rétrospective, 29 épisodes

• Germes cutanés ou oro-pharyngés : BAL ou PDPGermes cutanés ou oro-pharyngés : BAL ou PDP• Strepto non Strepto non -hémo (12)-hémo (12)

• Neisseria spp (7)Neisseria spp (7)

• Staph coag neg (6)Staph coag neg (6)

• Tenir compte des autres causes de VAP ou de Tenir compte des autres causes de VAP ou de fièvre + infiltrat mais…même conséquence fièvre + infiltrat mais…même conséquence qu’une pnp nosocomiale à germes plus classiquesqu’une pnp nosocomiale à germes plus classiques

(Lambotte et al, Chest 2002)(Lambotte et al, Chest 2002)

Page 15: Pneumonie Nosocomiale

Pneumonie nosocomialePneumonie nosocomiale

• GénéralitésGénéralités

– EpidémiologieEpidémiologie

– PhysiopathologiePhysiopathologie

• Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif

• Traitement Traitement

– CuratifCuratif

– PréventifPréventif

Page 16: Pneumonie Nosocomiale

Flore oropharyngéeFlore oropharyngée

Voies respiratoires inférieuresVoies respiratoires inférieures

PneumoniePneumonie

Page 17: Pneumonie Nosocomiale

Flore oropharyngéeFlore oropharyngée

Voies respiratoires inférieuresVoies respiratoires inférieures

PneumoniePneumonie

Tare sous-jacenteTare sous-jacente(alcool, diabète, I rénale,..)(alcool, diabète, I rénale,..)

EnvironnementEnvironnement

Autre patientsAutre patients

PersonnelPersonnel

Flore du patientFlore du patient(peau, nez, sinus,..)(peau, nez, sinus,..)

AlimentationAlimentation•Entérale/parentéraleEntérale/parentérale•SondeSonde

TraitementTraitement•AtbAtb•Anti-HAnti-H22

Page 18: Pneumonie Nosocomiale

Flore oropharyngéeFlore oropharyngée

Voies respiratoires inférieuresVoies respiratoires inférieures

PneumoniePneumonie

Tare sous-jacenteTare sous-jacente(alcool, diabète, I rénale,..)(alcool, diabète, I rénale,..)

AlimentationAlimentation•Entérale/parentéraleEntérale/parentérale•SondeSonde

VentilationVentilation

TraitementTraitement•AtbAtb•Anti-HAnti-H22

EnvironnementEnvironnement

Autre patientsAutre patients

PersonnelPersonnel

Flore du patientFlore du patient(peau, nez, sinus,..)(peau, nez, sinus,..)

Page 19: Pneumonie Nosocomiale

Flore oropharyngéeFlore oropharyngée

Voies respiratoires inférieuresVoies respiratoires inférieures

PneumoniePneumonie

Tare sous-jacenteTare sous-jacente(alcool, diabète, I rénale,..)(alcool, diabète, I rénale,..)

EnvironnementEnvironnement

Autre patientsAutre patients

PersonnelPersonnel

Flore du patientFlore du patient(peau, nez, sinus,..)(peau, nez, sinus,..)

Sites d’infection éloignésSites d’infection éloignés

Voie hématogèneVoie hématogène

AlimentationAlimentation•Entérale/parentéraleEntérale/parentérale•SondeSonde

VentilationVentilation

TraitementTraitement•AtbAtb•Anti-HAnti-H22

Page 20: Pneumonie Nosocomiale

Pneumonie nosocomialePneumonie nosocomiale

• GénéralitésGénéralités

– EpidémiologieEpidémiologie

– PhysiopathologiePhysiopathologie

• Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif

• Traitement Traitement

– CuratifCuratif

– PréventifPréventif

Page 21: Pneumonie Nosocomiale

DiagnosticDiagnostic

““Inflammation of the lung parenchyma caused Inflammation of the lung parenchyma caused by infectious agents not present or incubating by infectious agents not present or incubating at the time MV was started” at the time MV was started” (Chastre & Fagon, AJRCCM (Chastre & Fagon, AJRCCM 2002)2002)

• Diagnostic radio-cliniqueDiagnostic radio-clinique

• Diagnostic microbiologique Diagnostic microbiologique

Page 22: Pneumonie Nosocomiale

Pas de gold standardPas de gold standard

• Histologie : Histologie : – Pneumonie focale non retrouvée sur l’examen Pneumonie focale non retrouvée sur l’examen

anatomo-pathologiqueanatomo-pathologique– Etudes microbiologiques négatives malgré l’existence Etudes microbiologiques négatives malgré l’existence

d’une inflammation pulmonaired’une inflammation pulmonaire– Désaccords des pathologistesDésaccords des pathologistes– …………..

Page 23: Pneumonie Nosocomiale

1.1. Signes systémiques Signes systémiques

d’infectiond’infection

2.2. Nouvel infiltrat sur la RxNouvel infiltrat sur la Rx

3.3. Arguments Arguments

bactériologiques bactériologiques

d’infection pulmonaired’infection pulmonaire

Page 24: Pneumonie Nosocomiale

• Infiltrat radiologique récent et persistantInfiltrat radiologique récent et persistant

ETET

• Un des critères suivants:Un des critères suivants:• hyperthermie > 38°5Chyperthermie > 38°5C

• Hémocultures positives Hémocultures positives

• Expectoration purulente ou sécrétion trachéales purulentes Expectoration purulente ou sécrétion trachéales purulentes

• Identification d’un pathogène Identification d’un pathogène

• Sérologie positive avec un taux d’Ac significatifSérologie positive avec un taux d’Ac significatif

• Antigène soluble de Antigène soluble de LegionellaLegionella dans les urines dans les urines

Ss : 69%Ss : 69%Sp : 75%Sp : 75%

Page 25: Pneumonie Nosocomiale

Clinical Pulmonary Infection ScoreClinical Pulmonary Infection Score

Temperature (°C)>or equal to 36.5 and <or equal to 38.4 =0 point>or equal to 38.5 and <or equal to 38.9 =1 point>or equal to 39 and <or equal to 36 =2 points

Blood leukocytes,mm3

>or equal to 4,000 and <or equal to 11,000 =0 point<4,000 or >11,000 =1 point +band forms >equal to 50%=add 1 point

Tracheal secretionsAbsence of tracheal secretions =0 pointPresence of non purulent tracheal secretions =1 pointPresence of purulent tracheal secretions =2 points

Oxygenation:PaO2 /FiO2 ,mmHg>240 or ARDS =0 point<or equal to 240 and no ARDS =2 points

Pulmonary radiographyNo infiltrate =0 pointDiffuse (or patchy)infiltrate =1 pointLocalized infiltrate =2 points

Progression of pulmonary infiltrateNo radiographic progression =0 pointRadiographic progression (after CHF and ARDS excluded)=2 points

Culture of tracheal aspiratePathogenic bacteria cultured in rare or light quantity or no growth=0 pointPathogenic bacteria cultured in moderate or heavy quantity=1 pointSame pathogenic bacteria seen on Gram stain,add 1 point

CPIS>6CPIS>6

Page 26: Pneumonie Nosocomiale

Diagnostic microbiologiqueDiagnostic microbiologique

• Hémoculture et Liquide pleuralHémoculture et Liquide pleural

• Technique non bronchoscopique : Technique non bronchoscopique :

– Culture quantitative des sécrétions trachéalesCulture quantitative des sécrétions trachéales

– Prélèvements distauxPrélèvements distaux

• Technique bronchoscopique :Technique bronchoscopique :

– Lavage Broncho-alvéolaire Lavage Broncho-alvéolaire

– Brossage distal protégé Brossage distal protégé

Page 27: Pneumonie Nosocomiale

Culture quantitative des sécrétions trachéalesCulture quantitative des sécrétions trachéales

• Simple, Non invasifSimple, Non invasif

• Seuil : 10Seuil : 1066 UFC/ml UFC/ml

• Se : 68% , Sp : 84%Se : 68% , Sp : 84%

• Bonne corrélation avec les prélèvements protégés en terme de Se Bonne corrélation avec les prélèvements protégés en terme de Se et Sp mais faible corrélation sur les germes (40%)et Sp mais faible corrélation sur les germes (40%)

• Borderon et al 1981 : 53% des germes isolés par AET quantitatif à Borderon et al 1981 : 53% des germes isolés par AET quantitatif à une concentration supérieure à 10une concentration supérieure à 1077 cfu/ml ont été retrouvés à la cfu/ml ont été retrouvés à la culture.culture.

• Surenchère antibiotiqueSurenchère antibiotique

Page 28: Pneumonie Nosocomiale

Prélèvements distaux “à l’aveugle”Prélèvements distaux “à l’aveugle”

• Prélèvements à l’aveugle, coût moindre, pas de fibro Prélèvements à l’aveugle, coût moindre, pas de fibro nécessairenécessaire

• Bregeon et al, 2000 : comparaison étude post mortem et Bregeon et al, 2000 : comparaison étude post mortem et aspiration ou mini-BAL, Sp : 86 et 100%, Se : 78%aspiration ou mini-BAL, Sp : 86 et 100%, Se : 78%

• Limitation : pathologie unilatérale impliquant le poumon Limitation : pathologie unilatérale impliquant le poumon gauchegauche

• Mini-BAL : Se 63-100%Mini-BAL : Se 63-100%• Brosse à l’aveugle : Se 71-100%Brosse à l’aveugle : Se 71-100%

Consensus Chicago, Mai 2002Consensus Chicago, Mai 2002

Page 29: Pneumonie Nosocomiale

• Technique bronchoscopique :Technique bronchoscopique :

– Lavage Broncho-alvéolaire Lavage Broncho-alvéolaire

– Brossage distal protégé Brossage distal protégé

Page 30: Pneumonie Nosocomiale

Brossage bronchique protégéBrossage bronchique protégé

• Technique : dirigé dans la zone pathologique (post-inf-Dt Technique : dirigé dans la zone pathologique (post-inf-Dt

par défaut)par défaut)

• Examen direct est possible mais délicat (Se : 20-100%, Examen direct est possible mais délicat (Se : 20-100%,

Sp : 95-100%)Sp : 95-100%)

• Seuil : 10Seuil : 1033 UFC/ml UFC/ml

• Se : 89%, Sp : 94% (pooling de 18 études)Se : 89%, Sp : 94% (pooling de 18 études)

Page 31: Pneumonie Nosocomiale

Répétabilité ?Répétabilité ?

• 22 patients ventilés22 patients ventilés

• 5 PDP réalisés à la suite dans la même zone lors 5 PDP réalisés à la suite dans la même zone lors de la même fibroscopiede la même fibroscopie– Toujours le même µorganisme retrouvé (qualitatif)Toujours le même µorganisme retrouvé (qualitatif)– Variation de plus d’un log pour 59% des patientsVariation de plus d’un log pour 59% des patients– 13,6% répartis de part et d’autre du seuil13,6% répartis de part et d’autre du seuil

(Marquette et al, ARRD 1993)(Marquette et al, ARRD 1993)

Page 32: Pneumonie Nosocomiale

Seuil…Seuil…

• 34 patients, PDP 34 patients, PDP >>101022 mais <10 mais <1033

• Pas d’antibiothérapie débutéePas d’antibiothérapie débutée• Second prélèvement à 2.7jSecond prélèvement à 2.7j

• Groupe 1 (12) : > 10Groupe 1 (12) : > 1033 au même pathogène, traitement débuté au même pathogène, traitement débuté• Groupe 2 (22) : pas de pneumonieGroupe 2 (22) : pas de pneumonie

• Groupe 1 a une surmortalitéGroupe 1 a une surmortalité• RisquesRisques

• « Sous » traitement« Sous » traitement

(Dreyfuss et al, ARRD 1993)(Dreyfuss et al, ARRD 1993)

Page 33: Pneumonie Nosocomiale

PDP et Aspiration quantitativePDP et Aspiration quantitative

• 52 patients ventilés52 patients ventilés

• Cutoff à 10Cutoff à 1066 CFU/ml CFU/ml

SeSe SpSp FNFN

AETAET 8282 8383 1818

BrosseBrosse 6464 9696 3636

(Marquette et al, ARRD 93)(Marquette et al, ARRD 93)

Page 34: Pneumonie Nosocomiale

Lavage broncho-alvéolaireLavage broncho-alvéolaire

• Injection d’au moins 120 mL de SSI en 3-6 aliquotsInjection d’au moins 120 mL de SSI en 3-6 aliquots

• Limitations : % de fluide récupéréLimitations : % de fluide récupéré

• Possibilité d’examen direct (% de cellules contenant des Possibilité d’examen direct (% de cellules contenant des

bactéries intracellulaires >1-5%)bactéries intracellulaires >1-5%)

• Seuil : 10Seuil : 1044 UFC/ml UFC/ml

• Mesure d’endotoxine : diagnostic rapide des pneumonies à Mesure d’endotoxine : diagnostic rapide des pneumonies à

G- (>4 unités d’edtx/ml)G- (>4 unités d’edtx/ml)

Page 35: Pneumonie Nosocomiale

Comparaison des diverses techniques / Comparaison des diverses techniques / "Gold standard""Gold standard"

Auteurs Référence Technique Sens Spéc

Papazian AJRCCM 1995;152:1982

Histologie + culture

LBA 104 Brosse 10 3 AET 104

58% 42% 83%

95% 95% 80%

Marquette AJRCCM 1995;151:1878

Histologie AET 106 LBA 104 Brosse 10 3

55% 47% 57%

85% 100% 88%

Torres AJRCCM 1994;149:324

Histologie Brosse 10 3 LBA 104 Asp. Bronch 10 5

36% 50% 44%

50% 45% 48%

Page 36: Pneumonie Nosocomiale

(Fagon & Chastre, 2002)(Fagon & Chastre, 2002)

Page 37: Pneumonie Nosocomiale

LimitationsLimitations

• Toujours difficile de différentier en utilisant le seuil à 10Toujours difficile de différentier en utilisant le seuil à 1033 cfu/mL, la colonisation de l’infection (FP)cfu/mL, la colonisation de l’infection (FP)

• Pas d’intérêt dans l’antibiothérapie empirique car Pas d’intérêt dans l’antibiothérapie empirique car nécessite 24 à 48hnécessite 24 à 48h

• Faux négatifs : Faux négatifs : • Prlvmt trop précoce (en dessous du seuil)Prlvmt trop précoce (en dessous du seuil)

• Prlvmt mal dirigé…Prlvmt mal dirigé…

• Mauvais traitement du prélèvementMauvais traitement du prélèvement

• Initiation d’une antibiothérapie préalableInitiation d’une antibiothérapie préalable

Page 38: Pneumonie Nosocomiale

Impact d’une antibiothérapie Impact d’une antibiothérapie préalablepréalable

• Impact sur le rendement diagnosticImpact sur le rendement diagnostic• Une antibiothérapie dans les dernières 72h diminue les Une antibiothérapie dans les dernières 72h diminue les

chances d’obtenir un prélèvement positif (Dotson et al, chances d’obtenir un prélèvement positif (Dotson et al, Chest 93)Chest 93)

• Impact sur le pronostic Impact sur le pronostic (Rello et al, Chest 93)(Rello et al, Chest 93)

• 129 épisodes de VAP, PDP129 épisodes de VAP, PDP

• Mortalité : Atb ant : 27,7% ; pas d’atb 4% (OR : 9,2)Mortalité : Atb ant : 27,7% ; pas d’atb 4% (OR : 9,2)

• Pathogènes différents (% de Pathogènes différents (% de PseudomonasPseudomonas augmenté) augmenté)

• Plaide pour une politique raisonnée de l’antibiothérapiePlaide pour une politique raisonnée de l’antibiothérapie

Page 39: Pneumonie Nosocomiale

Conséquences d’une antibiothérapie Conséquences d’une antibiothérapie antérieureantérieure

• 161 patients, brosse ou BAL 161 patients, brosse ou BAL – 65 atb en cours65 atb en cours

– 96 non « antibiosés »96 non « antibiosés »

• Pas de différence de Se ou de Sp en fonction de ces 2 Pas de différence de Se ou de Sp en fonction de ces 2 groupesgroupes

• Corrélation entre les différents prélèvements Corrélation entre les différents prélèvements comparablescomparables

• Atb 74%Atb 74%

• Sans Atb 67%Sans Atb 67%

(Timsit et al, Chest 95)(Timsit et al, Chest 95)

Page 40: Pneumonie Nosocomiale

Pneumonie nosocomialePneumonie nosocomiale

• GénéralitésGénéralités

– EpidémiologieEpidémiologie

– PhysiopathologiePhysiopathologie

• Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif

• Traitement Traitement

– CuratifCuratif

– PréventifPréventif

Page 41: Pneumonie Nosocomiale

**

**

MortalitéMortalité

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Luna Alvarez Rello Kollef Sanchez Ruiz Dupont

Adéquat

Inadéquat

Page 42: Pneumonie Nosocomiale

((Luna CM, Luna CM, Chest 1997)Chest 1997)

ATB Adéquate n = 16ATB Adéquate n = 16

Mortalité 6/16 (38%)Mortalité 6/16 (38%)

ATB Inadéquate n = 34ATB Inadéquate n = 34

Mortalité 31/34 (91%)Mortalité 31/34 (91%)

ATB pré LBA n = 50ATB pré LBA n = 50

Mortalité 9/15 (60%)Mortalité 9/15 (60%)

Pas ATB pré LBA = 15Pas ATB pré LBA = 15ATB post LBAATB post LBA

LBA + n = 65LBA + n = 65

Page 43: Pneumonie Nosocomiale

ATB AdéquateATB Adéquate ATBATBinadéquateinadéquate

16167730301212

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

ATB AdéquateATB Adéquate ATBATBinadéquateinadéquate

SurvieSurvie

DCDC

ATB débutée (n=15) ATB débutée (n=15) ATB modifiée (n=33)ATB modifiée (n=33)ATB non modifiée (n=17)ATB non modifiée (n=17)

après la réalisation du LBAaprès la réalisation du LBA

NSNSNSNS

71%71%

70%70%

((Luna CM Luna CM Chest 1997)Chest 1997)

Page 44: Pneumonie Nosocomiale

ATBATBAdéquateAdéquate

ATBATBInadéquateInadéquate

1616

2121

3322

00 55 1010 1515 2020 2525

ATBATBAdéquateAdéquate

ATBATBInadéquateInadéquate

DécèsDécèsSurvieSurvie

57%57%

Décès (n=23) Décès (n=23) ATB modifiée (n=20)ATB modifiée (n=20)ATB inchangée (n=22)ATB inchangée (n=22)

après les résultats desaprès les résultats descultures du LBAcultures du LBA

((Luna CM Luna CM Chest 1997)Chest 1997)

40%40%

Page 45: Pneumonie Nosocomiale

RésuméRésumé

• ATB Adéquate initiée tôt, avant le LBAATB Adéquate initiée tôt, avant le LBA– mortalité < ATB inadéquate ou non instauréemortalité < ATB inadéquate ou non instaurée

• ATB Adéquate retardée jusqu’à l’endoscopieATB Adéquate retardée jusqu’à l’endoscopie– mortalité > ATB adéquate initiée tôt mortalité > ATB adéquate initiée tôt

• ATB Adéquate retardée jusqu’aux résultats du ATB Adéquate retardée jusqu’aux résultats du LBALBA– mortalité > ATB adéquate initiée tôt mortalité > ATB adéquate initiée tôt – mortalité > ATB inadéquate poursuivie...mortalité > ATB inadéquate poursuivie...

((Luna CM Luna CM Chest 1997)Chest 1997)

Page 46: Pneumonie Nosocomiale

•• La plupart des auteurs débutent l’antibiothérapieLa plupart des auteurs débutent l’antibiothérapie

avant les résultats microbiologiquesavant les résultats microbiologiques

•• L’incidence d’ATB inadéquate varie beaucoup...L’incidence d’ATB inadéquate varie beaucoup...

•• L’élément pronostique fondamental =L’élément pronostique fondamental =

Antibiothérapie initiale adéquate, instaurée avantAntibiothérapie initiale adéquate, instaurée avant

les résultats microbiologiques, voire avant lesles résultats microbiologiques, voire avant les

Prélèvements….Prélèvements….

Impact pronostique deImpact pronostique de

l’antibiothérapie: Au totall’antibiothérapie: Au total

Page 47: Pneumonie Nosocomiale

Approche probabiliste de Approche probabiliste de l’antibiothérapie des pneumonies l’antibiothérapie des pneumonies

nosocomiales nosocomiales

Page 48: Pneumonie Nosocomiale

Comment prescrire une Comment prescrire une antibiothérapie adéquate ?antibiothérapie adéquate ?

• Approche par les antibiotiquesApproche par les antibiotiques

• Approche par les germesApproche par les germes• Données épidémiologiques globalesDonnées épidémiologiques globales

• Elaboration de « guidelines »Elaboration de « guidelines »

• Données épidémiologiques localesDonnées épidémiologiques locales

• Validité des « guidelines » ?Validité des « guidelines » ?

• Elaboration de « guidelines » adaptésElaboration de « guidelines » adaptés

Page 49: Pneumonie Nosocomiale

Sensibilité des BGN d’origine Sensibilité des BGN d’origine nosocomialenosocomiale

• Etude multicentrique américaine (49 Hôpitaux)Etude multicentrique américaine (49 Hôpitaux)• Sur 3 ans (Avril 95 - Avril 1998)Sur 3 ans (Avril 95 - Avril 1998)• 9214 épisodes de bactériémie mono-microbienne9214 épisodes de bactériémie mono-microbienne

– 27% liés à un bacille à Gram négatif27% liés à un bacille à Gram négatif

• Etude de la sensibilité des 5 principaux BGN :Etude de la sensibilité des 5 principaux BGN :– Escherichia coli (n=700)Escherichia coli (n=700) –– Serratia sp (n=177) Serratia sp (n=177)

– Klebsiella sp (n=662)Klebsiella sp (n=662)

– Enterobacter sp (n=557)Enterobacter sp (n=557) –– Pseudomonas sp (n=542) Pseudomonas sp (n=542)

Edmond MB et al Edmond MB et al (Clin. Infect. Dis 1999)(Clin. Infect. Dis 1999)

Page 50: Pneumonie Nosocomiale

1%1%

42%42%

5%5%

19%19%

8%8%

1%1% 1%1%4%4%

10%10%12%12%

3%3%

13%13% 12%12%13%13%

3%3%7%7%

15%15%

7%7%8%8%

1%1%0 %0 %

10 %10 %

20 %20 %

30 %30 %

40 %40 %

E. coliE. coli K. pneumoniaeK. pneumoniae E. cloacaeE. cloacae P. aeruginosaP. aeruginosa S. marcescensS. marcescens

% de souches résistantes% de souches résistantes

ImipénèmeImipénème CeftazidimeCeftazidime CiprofloxacineCiprofloxacineGentamicineGentamicine

Edmond MB et al Edmond MB et al (Clin. Infect. Dis 1999)(Clin. Infect. Dis 1999)

Page 51: Pneumonie Nosocomiale

H. Hanberger et coll H. Hanberger et coll (Jama 1999)(Jama 1999)

France : 1994 -1995France : 1994 -1995 Evolution de la sensibilité des BGN isolés en Evolution de la sensibilité des BGN isolés en

réanimationréanimation

• Etude internationale multicentrique : 116 CHEtude internationale multicentrique : 116 CH (France - 40, Espagne - 30, Belgique - 16, Portugal - (France - 40, Espagne - 30, Belgique - 16, Portugal - 20, Suède - 10)20, Suède - 10)

• 9166 souches isolées de 7308 patients9166 souches isolées de 7308 patients• Entre juin 1994 et juin 1995Entre juin 1994 et juin 1995• Sensibilité in vitro à 8 antibiotiques dont :Sensibilité in vitro à 8 antibiotiques dont :

– – – imipénème imipénème – pipéracilline + tazobactam– pipéracilline + tazobactam– – – ceftazidime ceftazidime – amikacine– amikacine– – – ciprofloxacineciprofloxacine

Page 52: Pneumonie Nosocomiale

-10 %-10 %

-18 %-18 % -17 %-17 %

-11 %-11 %

-24 %-24 %

ImipénèmeImipénème CeftazidimeCeftazidimePipéracillinePipéracilline+tazobactam+tazobactam AmikacineAmikacineCiprofloxacineCiprofloxacine

% de baisse de sensibilité in vitro en France% de baisse de sensibilité in vitro en Francedes bacilles à Gram négatif isolés dans cette étudedes bacilles à Gram négatif isolés dans cette étude

H. Hanberger et coll H. Hanberger et coll (Jama 1999)(Jama 1999)

Page 53: Pneumonie Nosocomiale

ConclusionConclusion

Imipenem ou ceftazidime ou pipéracilline Imipenem ou ceftazidime ou pipéracilline

tazobactam ou cefepime pour tous les patients tazobactam ou cefepime pour tous les patients

souffrant de pneumonie nosocomiale …!souffrant de pneumonie nosocomiale …!

Page 54: Pneumonie Nosocomiale

Comment prescrire une Comment prescrire une antibiothérapie adéquate ?antibiothérapie adéquate ?

• Approche par les antibiotiquesApproche par les antibiotiques

• Approche par les germesApproche par les germes• Données épidémiologiques globalesDonnées épidémiologiques globales

• Elaboration de « guidelines »Elaboration de « guidelines »

• Données épidémiologiques localesDonnées épidémiologiques locales

• Validité des « guidelines » ?Validité des « guidelines » ?

• Elaboration de « guidelines » adaptésElaboration de « guidelines » adaptés

Page 55: Pneumonie Nosocomiale

Pathogènes Facteurs de risque

S.aureus Coma

L.pneumophila Immunodépression - Stéroides

P.aeruginosa BPCO - VM > 8 j

A.baumanii Neurochirurgie - Trauma crânien

Anaérobies Altération de la conscience

Facteurs de risque étiologiquesFacteurs de risque étiologiques

Rello J et al. Am. Rev. Respir. Dis 1990 ;142 :1320-4. Robert J et al. 37th ICAAC.Abstract J-45 p296.Carratala J et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994 ; 149 :625-9. Rello J et al. Int. Care Med. 1994 ; 20 : 193-8Baraibar J et al. Chest 1997 ; 112 : 1050-4. Doré P et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996 ;153 :1292-8

Page 56: Pneumonie Nosocomiale

Groupe 1Groupe 1

Précoce ou tardivePrécoce ou tardive

NonNon

Groupe 2Groupe 2

Précoce ou tardivePrécoce ou tardive

OuiOui

Facteurs de risqueFacteurs de risque

Faible à modéréeFaible à modérée

Groupe 1Groupe 1

PrécocePrécoce

Groupe 3Groupe 3

TardiveTardive

NonNon

Groupe 3Groupe 3

Précoce ou tardivePrécoce ou tardive

OuiOui

Facteurs de risqueFacteurs de risque

SévèreSévère

Sévèrité de l'infectionSévèrité de l'infection

Recommandations de l’ATSRecommandations de l’ATS(Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)(Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)

Page 57: Pneumonie Nosocomiale

Groupe 1Groupe 1

• Antibiotiques • Céphalosporine

• seconde génération• C3G sans activité anti -Pseudomonas

• Beta-lactamine + inhibiteur

Si allergie à pénicilline• Fluoroquinolone• clindamycine + aztreonam

ATS Guidelines ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)(Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)

• Germes causalsEnterobactéries

– E.coli– Klebsiella sp– Enterobacter– Proteus– Serratia

H.influenzaeMS S.aureusS.pneumoniae

Page 58: Pneumonie Nosocomiale

Groupe 2Groupe 2 ATB Idem +ATB Idem +

• Clindamycine ou Clindamycine ou bétalactamine + inhibitorbétalactamine + inhibitor

• GlycopeptidesGlycopeptides

• Erythro +/- rifampicineErythro +/- rifampicine

• Cf Groupe 3Cf Groupe 3

ATS Guidelines ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)(Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)

Germes causalsGermes causals = Germes précédents = Germes précédents ++• Anaérobies Anaérobies (chirurgie abdominale, inhalation)(chirurgie abdominale, inhalation)

• S.aureusS.aureus (coma, trauma cranien,(coma, trauma cranien, diabète, insuf. rénale) diabète, insuf. rénale)

• Legionella spLegionella sp(stéroïdes)(stéroïdes)

• P.aeruginosaP.aeruginosa(ATB, séjour prolongé, BPCO)(ATB, séjour prolongé, BPCO)

Page 59: Pneumonie Nosocomiale

Antibiotiques Antibiotiques

Aminoside ou ciprofloxacineAminoside ou ciprofloxacine++

Pénicilline Anti-pseudomonasPénicilline Anti-pseudomonasBeta-lactamine + InhibiteurBeta-lactamine + Inhibiteur

ImipenemImipenemC3G anti pseudomonas C3G anti pseudomonas

AztreonamAztreonam+/- glycopeptides+/- glycopeptides

ATS Guidelines ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)(Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)

Germes causals = Germes causals = Idem Idem ++• P.aeruginosaP.aeruginosa• AcinetobacterAcinetobacter spp spp• MR MR S.aureusS.aureus

Groupe 3Groupe 3

Page 60: Pneumonie Nosocomiale

Comment prescrire une Comment prescrire une antibiothérapie adéquate ?antibiothérapie adéquate ?

• Approche par les antibiotiquesApproche par les antibiotiques

• Approche par les germesApproche par les germes• Données épidémiologiques globalesDonnées épidémiologiques globales

• Elaboration de « guidelines »Elaboration de « guidelines »

• Données épidémiologiques localesDonnées épidémiologiques locales

• Validité des « guidelines » ?Validité des « guidelines » ?

• Elaboration de « guidelines » adaptésElaboration de « guidelines » adaptés

Page 61: Pneumonie Nosocomiale

Données épidémiologiques «locales»Données épidémiologiques «locales»

• Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)1998;157:531-9)– 25 mois - Patients MV > 48 heures25 mois - Patients MV > 48 heures

– 135 épisodes consécutifs de PNP acquises sous VM135 épisodes consécutifs de PNP acquises sous VM

– 84 épisodes post-opératoires84 épisodes post-opératoires

– 245 bactéries causales245 bactéries causales

– Distribution des germes / Distribution des germes / • durée de MV (< ou > 7 j)durée de MV (< ou > 7 j)

• antibiothérapie antérieure (dans les 15 jours précédents)antibiothérapie antérieure (dans les 15 jours précédents)

Page 62: Pneumonie Nosocomiale

GermesGermes MV < 7 jMV < 7 j MV MV >> 7j7j

Pas ATBPas ATBn=22n=22

ATB AntATB Antn=12n=12

Pas ATBPas ATBn=17n=17

ATB AntATB Antn=84n=84

P.aeruginosaP.aeruginosaA. baumaniiA. baumaniiS. maltophilaS. maltophilaMRSAMRSA

00000000

4 (20%)4 (20%)1 (5%)1 (5%)

001 (5%)1 (5%)

2 (6.3%)2 (6.3%)1 (3.1%)1 (3.1%)

001 (3.1%)1 (3.1%)

33 (21.7%)33 (21.7%)20 (13.2%)20 (13.2%)

6 (3.9%)6 (3.9%)30 (19.7%)30 (19.7%)

EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceaeHaemophilus sppHaemophilus sppMSSAMSSAS.pneumoniaeS.pneumoniaeOther StreptoOther StreptoNeisseria sppNeisseria sppAutresAutres

10 (24.4%)10 (24.4%)8 (19.5%)8 (19.5%)6 (14.6%)6 (14.6%)3 (7.3%)3 (7.3%)

7 (17.1%)7 (17.1%)5 (12.2%)5 (12.2%)2 (4.9%)2 (4.9%)

4 (20%)4 (20%)2 (10%)2 (10%)

0000

5 (25%)5 (25%)2 (10%)2 (10%)1 (5%)1 (5%)

7 (21.9%)7 (21.9%)1 (3.1%)1 (3.1%)

7 (21.9%)7 (21.9%)00

7 (21.9%)7 (21.9%)4 (12.5%)4 (12.5%)2 (6.3%)2 (6.3%)

23 (15.1%)23 (15.1%)4 (2.6%)4 (2.6%)7 (4.6%)7 (4.6%)

0014 (9.2%)14 (9.2%)

3 (2%)3 (2%)12 (7.9%)12 (7.9%)

Trouillet JL Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)(Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)

Page 63: Pneumonie Nosocomiale

VM<5jVM<5j VM>5j VM>5j

ATB antATB ant NonNon OuiOui NonNon OuiOuiStreptocoquesStreptocoques ++++++ ++++++ ++++++ ++Haemophilus sppHaemophilus spp ++++++ ++++ ++ ++SASMSASM ++++ ++ ++++++ ++EntérobactériesEntérobactéries ++++++ ++++++ ++++++ ++++SARMSARM ++ ++ ++++++ ++++++P. aeruginosaP. aeruginosa 00 ++++++ ++ ++++++A. baumaniiA. baumanii 00 ++ ++ ++++S. maltophiliaS. maltophilia 00 00 00 ++

Données individuellesDonnées individuelles

Page 64: Pneumonie Nosocomiale

Antibiothérapie empiriqueAntibiothérapie empirique

Meilleure approche = Écologie localeMeilleure approche = Écologie locale

Page 65: Pneumonie Nosocomiale

Monothérapie ou Association?Monothérapie ou Association?

• Arguments microbiologiquesArguments microbiologiques

– P. aeruginosaP. aeruginosa, , Acinetobacter sppAcinetobacter spp, , S.aureusS.aureus méti R méti R

• Arguments thérapeutiquesArguments thérapeutiques

– fosfomycine, acide fusidique, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique, rifampicine,

quinolones?quinolones?

• Arguments cliniquesArguments cliniques

Antibiothérapie documentéeAntibiothérapie documentée

Page 66: Pneumonie Nosocomiale

Antibiothérapie documentéeAntibiothérapie documentée

EFFICACITEEFFICACITE SURINFECTIONSSURINFECTIONS

Elargissement du spectreElargissement du spectre

Synergie d’actionSynergie d’action

Diminution de Diminution de l’émergence de mutants l’émergence de mutants résistantsrésistants

Arguments cliniques pour une associationArguments cliniques pour une association

Page 67: Pneumonie Nosocomiale

Conséquence d’une antibiothérapie Conséquence d’une antibiothérapie inadéquateinadéquate

• Surmortalité Surmortalité

• Défaillances viscérales plus nombreusesDéfaillances viscérales plus nombreuses

• Durée de séjour en réanimation accrueDurée de séjour en réanimation accrue

• Durée de ventilation accrueDurée de ventilation accrue

Page 68: Pneumonie Nosocomiale

Sujet institutionnaliséSujet institutionnalisé

• 52 patients > 70 ans52 patients > 70 ans• Systématique : Hémoculture, sérologie, ponction Systématique : Hémoculture, sérologie, ponction

pleurale, BALpleurale, BAL• Etiologie : 24/52 (46%)Etiologie : 24/52 (46%)

• SARM 33%SARM 33%

• BGN 24%BGN 24%

• P.aeruginosaP.aeruginosa 14% 14%

• Prélèvement a modifié la prise pour 8 (40%), arrêt des Prélèvement a modifié la prise pour 8 (40%), arrêt des atb pour 2atb pour 2

(El-Solh et al, AJRCCM 2002)(El-Solh et al, AJRCCM 2002)

Page 69: Pneumonie Nosocomiale

Evaluation du patient selon les données Evaluation du patient selon les données cliniques, biologiques, radiologiques et cliniques, biologiques, radiologiques et bactériologiquesbactériologiques

Amélioration vs détérioration ou non résolutionAmélioration vs détérioration ou non résolution

Réponse au traitementRéponse au traitement

Page 70: Pneumonie Nosocomiale

Amélioration cliniqueAmélioration clinique

• Données bactériologiques négativesDonnées bactériologiques négatives

– Faut-il arrêter ou continuer le tt ATB empirique ?Faut-il arrêter ou continuer le tt ATB empirique ?

– Approche CPISApproche CPIS

Page 71: Pneumonie Nosocomiale

Détérioration Clinique ou Non Détérioration Clinique ou Non résolutionrésolution

• Données bactériologiques positivesDonnées bactériologiques positives– Germe résistant = ATB adéquateGerme résistant = ATB adéquate– Germe sensible ???Germe sensible ???

• Recherche de causes anatomiques d’échec (Empyème…)Recherche de causes anatomiques d’échec (Empyème…)

• Etat du patient (immuno-dépression…)Etat du patient (immuno-dépression…)

• Germes difficiles à éradiquer (Germes difficiles à éradiquer (P.aeruginosaP.aeruginosa) )

• Autres sources de fièvre (cathéter, ...)Autres sources de fièvre (cathéter, ...)

Page 72: Pneumonie Nosocomiale

Détérioration Clinique ou Non Détérioration Clinique ou Non résolutionrésolution

• Données bactériologiques négativesDonnées bactériologiques négatives– Pathologie non infectieuse simulant une PNP NosoPathologie non infectieuse simulant une PNP Noso– Nouveaux prélévements microbiologiques +++Nouveaux prélévements microbiologiques +++– Modification empirique du TT ATB avec spectre + Modification empirique du TT ATB avec spectre +

largelarge– Biopsie pulmonaireBiopsie pulmonaire

• chirurgicalechirurgicale

• transbronchique ???transbronchique ???

Page 73: Pneumonie Nosocomiale

Pneumonie nosocomialePneumonie nosocomialeDurée de l’antibiothérapie Durée de l’antibiothérapie

• Durée globaleDurée globale– Atteinte multilobaire, nécrotique, Atteinte multilobaire, nécrotique, P.aeruginosaP.aeruginosa, ,

Acinetobacter spp, Acinetobacter spp, malnutrition : 2 à 3 semainesmalnutrition : 2 à 3 semaines– Autres situations : 7-10 joursAutres situations : 7-10 jours

• Durée associationDurée association– Aminosides: 7, voire 5, jours suffisentAminosides: 7, voire 5, jours suffisent– Autres ATB ???Autres ATB ???

Page 74: Pneumonie Nosocomiale

Durée de l’antibiothérapieDurée de l’antibiothérapie

• 401 patients401 patients• 197 : 8 jours197 : 8 jours• 204 : 15 jours204 : 15 jours

• RésultatsRésultats• Pas d’augmentation de mortalité, pas plus de surinfectionsPas d’augmentation de mortalité, pas plus de surinfections• Moins de jours sous atbMoins de jours sous atb• Nombre équivalent de jours sans VM, de DV, durée séjourNombre équivalent de jours sans VM, de DV, durée séjour• Moins de multi-résistants si surinfections dans le bras J8Moins de multi-résistants si surinfections dans le bras J8• Plus de rechutes si infections à Plus de rechutes si infections à P. aeruginosa, A. baumanii, P. aeruginosa, A. baumanii,

S. maltophiliaS. maltophilia dans le bras 8j dans le bras 8j

(Chastre et al, JAMA 2003)(Chastre et al, JAMA 2003)

Page 75: Pneumonie Nosocomiale

Voie d’administration de l’antibiothérapie Voie d’administration de l’antibiothérapie

• Voie parentérale +++Voie parentérale +++

• Voie oraleVoie orale

– Pharmacocinétique ATBPharmacocinétique ATB

– Capacité «digestive»Capacité «digestive»

– Relai envisageableRelai envisageable

• Voie locale ???Voie locale ???

– Aminosides Aminosides

– AutresAutres

Page 76: Pneumonie Nosocomiale

Pneumonie nosocomialePneumonie nosocomiale

• GénéralitésGénéralités

– EpidémiologieEpidémiologie

– PhysiopathologiePhysiopathologie

• Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif

• Traitement Traitement

– CuratifCuratif

– PréventifPréventif

Page 77: Pneumonie Nosocomiale

PréventionPrévention

• Sondes :Sondes :• Présence d’une sonde d’intubation (/VNI)Présence d’une sonde d’intubation (/VNI)• RéintubationRéintubation• Intubation nasale (/orale, sinusites)Intubation nasale (/orale, sinusites)• Sonde gastrique (reflux fonction du calibre)Sonde gastrique (reflux fonction du calibre)

• Position : 30°, transport hors servicePosition : 30°, transport hors service• Agents pharmacologiques : Agents pharmacologiques :

• Sédation, paralysieSédation, paralysie• Antibiothérapie systémiqueAntibiothérapie systémique• Augmentation du pH gastriqueAugmentation du pH gastrique

(Consensus Chicago, Mai 2002)(Consensus Chicago, Mai 2002)

Page 78: Pneumonie Nosocomiale

• Prise en charge ventilatoire : Prise en charge ventilatoire : • HumidificateursHumidificateurs

• AspirationsAspirations

• Autres : Autres : • Mesures générales : lavage des mains, soins de boucheMesures générales : lavage des mains, soins de bouche

• KinésithérapieKinésithérapie

• Aspirations subglottiquesAspirations subglottiques

PréventionPrévention

(Consensus Chicago, Mai 2002)(Consensus Chicago, Mai 2002)

Page 79: Pneumonie Nosocomiale

Ce qui marche et qu’il faut faire…Ce qui marche et qu’il faut faire…

• Enlever les SIT et NG le plus vite possibleEnlever les SIT et NG le plus vite possible• Protocoles antibiothérapieProtocoles antibiothérapie• Lavage de mainsLavage de mains• Position à 30°Position à 30°• Nutrition mais…Nutrition mais…• Eviter la distension gastrique (résidu)Eviter la distension gastrique (résidu)• Drainage de la condensation circuit (toujours?)Drainage de la condensation circuit (toujours?)• Aspiration sus glottiqueAspiration sus glottique• Surveillance de la pression du ballonnetSurveillance de la pression du ballonnet

(Kollef, NEJM 99)(Kollef, NEJM 99)

Page 80: Pneumonie Nosocomiale

Ce qu’il ne faut pas faire..Ce qu’il ne faut pas faire..

• Changement systématique des circuitsChangement systématique des circuits

• Aspiration avec la même sondeAspiration avec la même sonde

• Changement journalier des filtresChangement journalier des filtres

• Atb aérosolisés…?Atb aérosolisés…?

• SDDSDD

(Kollef, NEJM 99)(Kollef, NEJM 99)

Page 81: Pneumonie Nosocomiale

Ce que l’on pourrait faire..Ce que l’on pourrait faire..

• Gants et masques…???Gants et masques…???

• Filtres bactério Filtres bactério

• Changement posturalChangement postural

(Kollef, NEJM 99)(Kollef, NEJM 99)

Page 82: Pneumonie Nosocomiale

SDDSDD

• 934 patients, SICU & MICU934 patients, SICU & MICU• (polymyxin, tobra, ampho B + 4j de ctx IV) (polymyxin, tobra, ampho B + 4j de ctx IV)

• CtrCtr

• RésultatsRésultats• Mortalité : SDD/Ctr : 15/23%Mortalité : SDD/Ctr : 15/23%

• Colonisation à BGN résistant (cefta, cipro, imip, tobra) : Colonisation à BGN résistant (cefta, cipro, imip, tobra) : SDD 16% vs Ctr 26%SDD 16% vs Ctr 26%

(de Jonge et al, Lancet 2003)(de Jonge et al, Lancet 2003)

Page 83: Pneumonie Nosocomiale

RotationRotation

• beta-lact et aminosides, par période de 1 mois, beta-lact et aminosides, par période de 1 mois, comparaison à une période historique puis en comparaison à une période historique puis en prospectifprospectif

• Baisse du nombre de VAPBaisse du nombre de VAP

• Germes plus sensibles à la plupart des Germes plus sensibles à la plupart des --lactamineslactamines

(Gruson et al, AJRCCM 2000, CCM 2003)(Gruson et al, AJRCCM 2000, CCM 2003)

Page 84: Pneumonie Nosocomiale

Messages importantsMessages importants

• Diagnostic positif difficile : Radio-Clinique-BactérioDiagnostic positif difficile : Radio-Clinique-Bactério

• Traitement curatif mal codifié : importance de l’écologie Traitement curatif mal codifié : importance de l’écologie

localelocale

• Traitement préventif fondamentalTraitement préventif fondamental