Nutrition en Gastroentérologie

Journée d’automne d’actualités en Gastroentérologie et Hépatologie 8.10.2015

Dresse A-C. Barras Dresse D. Hattich

Le nutritioniste et les diarrhées

1) Anamnèse – Générale – Histoire du poids – Transit – Intolérances – Rappel de 24h

2) Evaluation des risques 3) Les graisses 4) Intervention

Rappel de 24 h

Petit déjeuner : petit pain, thé 10h : pomme Dîner : riz, filet de truite pochée, carottes, pêche au sirop Goûter : Biscuits Souper : Café complet (pain blanc, fromage)

Anamnèse alimentaire

Conséquences

• Consommation inadéquate de micronutriments

Vit E Vit D Vit A Ca folate Fe Vit C

63% 36% 26% 23% 19% 13% 11%

Vagianos K, JPEN 2007

6

Dénutrition fréquente Dénutrition M. Crohn RCUH Perte de poids > 10% 65-75% 20%

Albuminémie < 35g/L 25-80% 25%

Anémie < 12g/dL 60-80% 65%

Déficit spécifique Déficit en fer 25-50% 80%

Déficit en calcium 13%

Déficit en magnésium 14-33%

Déficit en folates 56-62% 30-41%

Déficit en vitamine B12 48% 5%

Déficit en vitamine A 11-50%

Déficit en vitamine D 23-75% 35%

Déficit en zinc 40%

Tr

7

Composition corporelle Type de MICI

Valentini et al. Nutrition 2008; 694-702

M. Crohn RCUH Poids 63.5 ⇑ 65.1 ⇑

Sujet sain 62.2 63.4

BMI 22 23.1

Sujet sain 21.8 23.3

Masse musculaire 43.9 ⇓ 43.1 ⇓

Sujet sain 45.8 44.9

Masse grasse 17.5 ⇑ 19 ⇑

Sujet sain 15.1 14.8

composition corporelle

Crohn RCUH

BMI normal 63% 68%

abaissé 37% 20%

FFM normal 65% 86%

abaissé 28% 13%

BMC/BMD normal 13%

abaissé 87%

Systematic review : body composition in adult with IBD, R.V. Bryant, Alimentary, Pharmacologie and Therapeutic 2015

9

Métabolisme osseux MICI

Ardizzone S et al. J Intern Med 2000; 63-70.

M. Crohn RCUH Densité normale 8 % 15 %

Ostéopénie 55 % 67 %

Ostéoporose 37 % 18 %

Durée maladie Homme, dose cumulée de corticoïdes

91 patients MICI (51 CD / 40 UC)

38,7 ans / 34,4 ans DEXA densité osseuse fémorale et vertébrale

Facteurs associés à l’insuffisance pancréatique fonctionnelle

Synchronie vidange gastrique

Absorption Vitesse transit

Secretion du chyme

Asynchronie estomac /pancreas:

• Chirurgie – Gastrectomie – Pancreatectomie – Chirurgie digestive

• Vidange gastrique

• Inactivation des enzymes pancréatiques

pH < 4 • Micropellets

fonctionnelles pH >5 • Optimum enzymes

endogène avec sels biliaires entre 6,5 et 7,5

Chyme Enzyme +

bicarbonate

Absoption Vitesse de transit

Inflammation

• Longueur de l’intestin • Régulation hormonale

« frein ileal » • Inflammation

J E Dominguez-Munoz, HBP 2009 :11(Suppl3), 3-6

Enzymes pancréatiques, mode d’emploi

Stéatorrhée définition > 7 g/j Alimentation en moyenne 100g/lipides par jour 2000 UI/g lipide - 1 càs d’huile 8-15 g - Entrecôte bœuf 5g lipide/100g - Saumon 20 g lipide/150g

Dosage individuel par le patient > Dosage fixe (Ramos OJ, Scand J Gastroenterology 1989) En moyenne 25-40’000 UI/repas (+ collations !), commencer à 10’000 IPP (élever le pH), en milieu ou fin de repas

Dominguez-Munoz, Gut 2006; 55:1056-1057

Enzymes + PPI

Intervention nutritionnelle

• Recherche de déficits spécifiques • Fractionnement de l’alimentation • Réintroduction des graisses avec Creon • Travail sur l’équilibre alimentaire, rechercher

les évictions inconscientes !

Références

• J. E. Dominguez-Munoz : Pancreas exocrine insufficiency, Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011

• N. Cano : Traité de nutrition de l’adulte « Nourrir l’homme malade », Springer

Cas 1 : Diarrhées sur édulcorants? • Anamnèse alimentaire! • Ttt symptomatique nutritionnel-hydratation • Traitement nutritionnel

– aliments « constipants », ralentissement du temps de transit, augmentation volumes des selles, éviter les flatulences, limiter les pertes hydriques

– -> Fibres –lesquelles? • Combattre la déshydratation

– Boissons salées – Solution de réhydratation (pharmacie, fait-maison) – Eau minérale selon carences spécifiques – Ev rajout de Zn chez l’enfant (recommandation OMS, étude en

cours à Lausanne?)

Composition des eaux minérales

• Eaux riches en – Calcium > 150mg/l – Magnésium > 50mg/l – Bicarbonates > 600mg/l (hydrogéno-bicarbonates)

– Sel > 200mg/l (Na)

– Fluor > 1mg/l

Fibres alimentaires

• Constituants des parois végétales • Polysaccharides (sauf la lignine= polymère de phénylpropane)

– Cellulose – Polysaccarides non cellulosiques

• Hémicellulose A (et B) • Pectines • Gommes (PHGG) • Mucilages

– Amidon résistant – Fructo-oligosaccharides

Effets des fibres

Fibres- viscosité

• Augmentation de la viscosité

– Ralentissement de la vidange gastrique – Ralentissement de la vitesse de transit – Retard d’hydrolyse de l’amidon et de l’absorption du glucose par

l’intestin grêle – Améliore l’absorption de Ca, Mg ( contrairement à fibres non solubles,

interaction avec phytates) – Diminution de la réabsorption des sels biliaires – Diminution du cholestérol

Fibres-fermentation

• Production d’Acides Gras à Chaine Courte (AGCC): acétate, propionate, butyrate – Oxydation du butyrate ⇒ Production d’Acetyl-Co-A impliqué dans de

multiples voies métaboliques au niveau cellulaire dont la synthèse du cholestérol et des phospholipides composants essentiels de la membrane cellulaire

– Implication dans la production du mucus – Implication dans le processus inflammatoire – Diminution des composants soufrés et azotés

Modulation de la flore bactérienne: augmentation des bifidobactéries et lactobacilles avec diminution du PH , diminution Clostridium et bactéroides

Effet immunomodulatoire R. Meyer, Clin nutr suppl, 2004

Fibres alimentaires Fermentescibilité Cellulose 20-80

Hémicellulose 60-90

Pectines 100

Gomme de guar 100

Ispaghule –psyllium (mucilage) 55

Son de blé 50

Amidon résistant 100

Inuline, fructo-oligosides 100 (s’ils ne sont pas en excès)

Fibres fermentables

UNC, CHUV. 2006

Composition en fibres des légumes

Légumes Table Souci

en g. / 100g. Type de fibre Type de fibre

Cru* (g) Cuit**(g) Soluble (mg) Lignine Insoluble (mg) Sol/Insol Sol Insol

Artichaut 10.80 g / / / /

Ail / / / / /

Asperges 1.31 g 1.31 g 470 / 837 36% 470 837

Aubergines 2.82 g / 1410 / 1410 50% 1410 1410

Bettes à tondre / / / / / #DIV/0!

Bettes (blettes, poirée) / / / / / #DIV/0!

Betterave 2.53 g / 480 / 2050 19% 480 2050

Broccoli 3.00 g 2.73 g 500 / 2230 18% 500 2230

Carotte 3.63 g 2.47 g 1170 / 1300 47% 1170 1300

Céleri-rave 4.23 g / 550 / 3680 13% 550 3680

Céleri-branche 2.55 g / 987 / 1566 39% 987 1566

Chou rouge 2.50 g / / / / #DIV/0!

Chou blanc 2.96 g / 1333 / 1619 45% 1333 1619

Chou chinois 1.90 g / 990 / 910 52% 990 910

Chou-fleur 2.92 g 2.38 g 490 / 2430 17% 490 2430

Chou frisé 2.57 g / 310 / 2260 12% 310 2260

Colrave (chou-rave) 1.44 g / 480 / 960 33% 480 960

Choux-Bruxelles 4.40 g 3.99 g 590 / 3400 15% 590 3400

Concombre 0.54 g / 150 30 390 28% 150 390

Côtes de bettes / / / / / #DIV/0!

Courge 1.08 g / 260 / 820 24% 260 820

Citrouille 2.16 g / 930 / 1230 43% 930 1230

Courgette 1.08 g / 260 / 820 24% 260 820

Rutabaga (chou-navet) 2.90 g / / 120 / #DIV/0!

Epinard 2.58 g 2.06 g 420 / 1640 20% 420 1640

Endive 1.22 g / 180 / 1040 15% 180 1040

Fenouil (tubercule) 2.00 g / / / / #DIV/0!

Haricot vert 1.89 g / 880 / 1010 47% 880 1010

Haricot vert séché 15.60 g / / / / #DIV/0!

Laitue romaine 1.44 g / 200 / 1240 14% 200 1240

Maïs en grain 9,71g / 1150 / 8560 12% 1150 8560

Oignons 1.81 g / 290 70mg 1520 16% 290 1520

Panais 2.13 g / 620 / 1510 29% 620 1510

Petits pois / 3.36 g 260 / 3990 6% 260 3990

Poireau 2.27 g / 520 / 1750 23% 520 1750

Pois mange-tout (petits pois verts avec cosse) 4.25 g / / / / #DIV/0!

Poivron vert 3.59 g / 974 / 2617 27% 974 2617

Radis 1,63g / 840 40 790 52% 840 790

Radis long blanc (rettich) 2.50 g / 150 / 2350 6% 150 2350

Tomate 0.95 g / 220 / 730 23% 220 730

Pousses de soja 2.38 g / / / / #DIV/0!

Champignons cultivé 2.03 g / / / / #DIV/0!

Champignons en boîtes de conserves 1.50 g / / / / #DIV/0!

Salsifis noir (Scorsonère) 18.30 g / / / / #DIV/0!

Romanesco / / / / / #DIV/0!

Raifort / / / / / #DIV/0!

Etudes disponibles: diarrhées

• Enfants avec diarrhées aigues ou induites par ATB → Bénéfices avec polysaccharides de soja Brown KH, Perez F, Peerson JM, et al. Pediatrics 1993 Vanderhoof JA, Murray ND, Paule Cl, Ostrom KM. Clin Pediatr 1997 Burks AW, Vanderhoof JA, Mehra S, Ostrom KM, Baggs G. J Pediatr 2001

• Enfants avec diarrhées aigues ou chroniques et patients avec

choléra → bénéfices avec solution de réhydratation contenant de la

gomme de guar ou avec amidons atteignant le colon = level of evidence I Alam NH, Meier R, Schneider H, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 Alam NH, Meier R, Sarker SA, Bardhan PK, Schneider H, Gyr N. Arch Childhood Dis Ramakrishna BS, Venkataraman S, Srinivasan P, Dash P, Young GP, Binder HJ. N Engl J Med 2000

UNC, CHUV 2006

Diarrhées-Fibres à privilégier Constipant- absorbant- bénéfique pour la flore intestinale ->surtout fibres solubles et peu fermentables (effet prébiotique attention flatulences!),augmentation viscosité

– Pectine – Amidon résistant – Gommes végétales (par ex

gomme de guar extrait d’une légumineuse )

– Mucilages – Bétaglucanes – Gélifiants

• Avoine • Pommes-de terre • Carottes • Pommes • Bananes • Fraises • Agrumes • Algues • ….

Psyllium (Métamucil et autre) Optifiber (gomme de guar hydrolysée)

• Problème du conseil nutritionnel

– ->les aliments contiennent plusieurs sortes de fibres!

– >quelle quantité?

– En comparaison les produits de nutrition entérale contiennent un mélange et des quantités bien définis (par ex fibres de pois, gomme d'acacia, FOS, inuline)

Intolérance Edulcorants

• Edulcorant = qui donne un goût sucré, donc aussi bien le miel que l’aspartame!

• Terme le plus souvent utilisé pour substances au goût sucré n’apportant pas de calories et/ou n’étant pas cariogènes

• 2 sortes – Intenses = artificiels = non nutritifs – de charge = polyols = nutritifs

Polyols

• Sorbitol: – Plus de 50% des adultes souffrent de symptômes importants suivant

l’ingestion de plus de 10 g – L’intolérance survient plus fréquemment chez les asiatiques et les noirs

américains que chez les blancs • Valable aussi pour les autres édulcorants du même type (pas de chiffres) • L’intolérance se manifeste chez environ 70% des patients soufrant du

syndrome de l’intestin irritable • Fréquemment associée à l’intolérance au fructose, voir à d’autres

intolérances- les fruits et certains légumes contiennent du Sorbitol en petite quantité

Prevalence of fructose and lactose intolerances in Rome III-defined Irritable Bowel Syndrome (IBS) (n = 212), Functional Dyspepsia (FD) (n = 606), Functional Bloating (FB) (n = 109) and their subgroups, IBS-c: IBS with constipation (n = 37), IBS-d: IBS with diarrhoea (n = 67), IBS-m: IBS with alternating constipation and diarrhoea (n = 94), IBS-u: unclassified IBS (n = 14), FD-ppd: Functional Dyspepsia with postprandial distress (n = 368), FD-eps: Functional Dyspepsia with epigastric pain syndrome (n = 238) and FB: Functional Bloating (n = 109). H. C. Wilder-Smith et al, AP&T,2013

Malabsorption fructose • Intolérance= déficit enzymatique

héréditaire • Grande variabilité interindividuelle

de l’absorption • 2 transporteurs, dont 1 dépendant

du glucose -> Meilleures tolérance si glucose présent (tabelles de composition) ->pas d’éviction complète- aggrave le problème !

• Malabsorption augmentée si présence de sorbitol

Biesiekierski JR, 2014

FODMAP F = Fermentescibles (rapidement fermentés par les bactéries du côlon) O = Oligosaccharides (fructanes et galacto-oligosaccharides) D = Disaccharides (lactose) M = Monosaccharides (fructose en excès du glucose) A = And P = Polyols (sorbitol, mannitol, xylitol et maltitol) Caractéristiques communs • Peu ou pas absorbées dans l’intestin grêle • Petites molécules, charge osmotique • Fermentation rapide

M.Wilhelmi, Forum med 2014

S.Eswaran, AJG, 2013 P.Gibson et S. Shepherd, JGH, 2009

Vorführender

Präsentationsnotizen

Attention- groupe de comparaison alimentation déséquilibrée?utiliser le concept pour autres origines tr intest?

Ca a l’air de marcher - Mais c’est compliqué!

• Liste interminables d’aliments – comment composer des plats? des repas?

• Intolérances individuelles • Théorie et pratique- un aliment de la liste

permis n’est pas toléré…et sa teneur en FODMAP peut varier d’une tabelle à une autre

• Apprendre à lire les étiquettes…

FODMAP Type Aliments à éviter Alternatives

Fermentables Oligosaccharides

Galactanes (GOS) Fructanes (FOS)

Pastèque, kaki, pois, haricots, lentilles, artichaut, asperge, betterave rouge, chou-fleur, brocoli, chou, poireau, fenouil, ail, oignon, blé et seigle

Germes, céleri, maïs, aubergine, haricots verts, salade, ciboulette, tomate, produits sans gluten

Disaccharides Lactose Lait et produits laitiers (yoghourt, fromage, quark, fromage frais), crème glacée

Produits sans lactose Glace à l’eau, brie, camembert

Monosaccharides Fructose Pomme, poire, mangue, pêche, goyave, pastèque, fruits en boîte, fruits secs, miel, produits diététiques et light

Banane, raisin de table, kiwi, agrumes, framboise, mûre, fraise, myrtille

And Polyols Polyoles Substituts de sucre

Avocat, Chou-fleur, champignons, pomme, fruits à noyaux, fruits secs, pastèque E420 (sorbit), E421 (mannit), E953 (isomalt), E965 (maltit), E966 (lactit), E967 (xylit), E968 (érythrit) Produits diététiques, light et précuisinés MedHyg2014

Stratégies pratiques

• Tests respiratoires selon anamnèse • Réduire un maximum tous les FODMAP • Réintroduction progressive- tester la tolérance individuelle

(type et quantité) • Carnet alimentaire- consultation diététique

Intolérance lactose -Prévalence

Vorführender

Präsentationsnotizen

Charge osmotique, formation de gaz- réabsoption insuffisante

Cas 2: Intolérance au lactose • Primaire (mutation génétique)

– Alactasie congénitale – Hypolactasie de type adulte

• Secondaire – Entérite (infectieuse, médicamenteuse, radique) M.Crohn,

M. coeliaque, intestin court, dénutrition sévère) • Prévalence 10%- déficience de lactase et la malabsorption

peuvent être mesurés objectivement- l’intolérance est subjective!

• Risque: apports calcium insuffisants et autres déséquilibres alimentaires

A. Shaukat, Ann Int Med 2010 P. Coti, Med Hyg 2000

Vorführender

Präsentationsnotizen

Aliments riches en calcium,Vit A et D, Riboflavin, protéines si autres évictions

Produits laitiers Lait sans lactose ou délactosé, desserts préparés avec ces laits, yoghourts délactosés Lait de soja, desserts au soja*

Fromages Fromages à pâte dure et mi-dure (Gruyère, Parmesan, Tomme de Savoie, Sbrinz, Tilsit, Emmental, Appenzell, Hollande, Raclette, etc.) Fromages à pâte molle (Tomme, Camembert, Brie, Roquefort, etc.)

Viandes Viandes, volailles, viandes froides: jambon cuit et cru*, saucisson*, charcuteries*, viande séchée, etc.

Poissons Poissons de mer et du lac , poissons en conserve, poissons fumés, surimi*, fruits de mer

Œufs Œuf à la coque, dur, mollet, poché, au plat, en omelette

Céréales et Légumineuses

Pâtes, riz, polenta, semoule, millet et autres céréales Lentilles, haricots secs , pois chiches, graines de soja

Pommes de terre Pommes vapeur, nature, au four, en robe, rôties, frites, chips, purée (voir conseils cuisson)

Pain Pain mi-blanc, bis, complet, aux céréales Pain grillé, biscottes*, croissants, pain au lait*, brioche*, etc.

Fruits et légumes Fruits frais, surgelés, en compote, en conserve Légumes frais, surgelés, en conserve (voir conseils cuisson) Fruits secs, oléagineux

Desserts et produits sucrées

Sucre, miel, confiture, chocolat noir, biscuits*, pâtisseries sèches*, tartes aux fruits* Poudres chocolatées, sorbet, glace â l’eau

Matières grasses Toutes les huiles, beurre, margarines Crème* (entière, 25%, à café) selon tolérance personnelle

Boissons Eaux plates et gazeuses, thé, café, infusions, jus de fruits*, jus de légumes*, potages*du commerce, bouillons

Assaisonnement Sel, poivre, épices, herbes, ail, oignon, citron, vinaigre, moutarde, sauce tomate, ketchup, mayonnaise

N.Bianchi, M. Roulet, UNC

Régime pauvre en lactose • Information du patient, év diététicienne- corriger de

fausses notions /croyances • La plupart des patients supportent jusqu’à 12-15g de

lactose par repas/collation- l’éviction complète n’est pas nécessaire!

• Au contraire, la consommation peut conduire à une meilleures tolérance (adaptation de la flore colique?)

• La prise concomitante d’autres aliments (fibres, probiotiques, graisses) améliore la tolérance

• Explorer d’éventuels autres intolérances- faire la part des choses

• Attention: préparations industrielles multiples contenant du lactose

Lacdigest

• Prescription de Lacdigest (Tilactase) – Juste avant le repas, – En théorie: 1 cp/5grammes =1 dl de lait – En pratique: à tester individuellement!