Numéro 021 Avril 2010

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N° 21 - AVRIL 2010

Le Pr Houcine LOUARDI, Doyen de la faculté de médecine

de Casablanca

« LA MÉDECINE PRÉ-HOSPITALIÈRE EST

MÉCONNUE DES MAROCAINS. MÊME

L’AMO NE L’A PAS PRÉVUE DANS SON

PROJET. »

HYPERTENSION ARTÉRIELLE SECONDAIRELES TRAITEMENTS EXISTENT

UNIVERS PHARMA

SPÉCIAL

LE LABORATOIRE IBERMA OBTIENT LE LABEL RSE OBTIENT LE LABEL RSE OBTIENT LE LABEL RSE

HÉPATITE B CHRONIQUEDIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE QUESTIONS-RÉPONSES12

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M A T I O N M É D I C A L E

Hépatite C : Extension du traitement chez les non-répondeurs

PAGE 33

Editorial 03

Quand gagner de l’argent devient une obligation, se tourner vers la prostitution peut être un pis aller, hélas incontournable ! Phéno-

mène dérangeant et choquant, cette violence faite aux droits de l’Homme a en eff et beau-coup changé la physionomie de nos trottoirs. Vendre son corps pour survivre, pour subvenir aux nécessités de base, fi nancer ses études … diverses raisons peuvent expliquer le fl éau. Parmi elles, la précarité, une éventuelle ma-ladie mentale, les violences subies pendant l’enfance… La prostitution se pratique dans diff érents endroits, sous diff érentes formes. Femmes, hommes et enfants, ni l’âge ni le genre ne revêtent d’importance. Malgré la pénalisation juridique, cette activité amorale et illicite est devenue un quasi-métier. Et avec les associations de lutte contre le sida, elle semble avoir acquis une autre dimen-sion, se forgeant en quelque sorte une espèce de légitimité. Sans nulle intention de dénigrer le travail fabuleux qu’eff ectuent ces ONG, leurs actions ont promu les clients « prostitueurs » au rang de consommateurs avertis, le préservatif tenant lieu de laissez-passer.Mais au-delà de ces lectures, dans un pays démocratique comme le nôtre, à quoi sert-il d’éduquer les jeunes dans le respect de soi et des autres, si par ailleurs on ne lutte pas pour la dignité des êtres humains? N’est-il pas grand temps de prendre conscience que la prosti-tution représente un grave enjeu de société ? Et que ce mal et ses graves répercussions sont destructeurs pour notre avenir ?Loin des considérations socioculturelles, morales et moralisantes, la prostitution pose, entre autres, un grand risque de mort prématurée. Une étude américaine portant sur presque 2000 prostituées suivies pendant 30 ans a révélé que les causes les plus fréquentes de mortalité étaient de loin l’homicide, le suicide, les problèmes liés à la drogue, à l’alcool, à l’infection par le VIH et aux accidents. Le taux d’homicide chez les prostituées actives s’est révélé 17 fois plus élevé que dans la population féminine générale d’âge correspondant. Partant, contre le travail sexuel et sa prolifération, une politique de prévention s’impose et doit engager l’ensemble des citoyens : famille, école, travailleurs sociaux, police, justice, mais également instances gouvernementales. Tous sont concernés par cette approche concertée et intégrée au niveau local et régional pour faire évoluer les mentalités et en-gendrer de nouveaux comportements. Mettre fi n à la résignation, lutter pour construire, femmes et hommes, une nouvelle façon d’être ensemble en excluant la sexualité du champ du marché, telle devrait être la fi nalité de ce projet global de société.

LA POLITIQuE DE L’AuTRuChE ?

PROSTITuTION

EN PLUS DES TORTS CAUSÉS AUX NIVEAUX SOCIOCULTUREL ET MORAL, LA PROSTITUTION ENGENDRAIT UN GRAND RISQUE DE MORT PRÉMATURÉE.

Par Ismaïl BERRADA

Sommaire4

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Maria MOUMINE - Secrétaire de rédaction, Rania KADIRI - Journaliste, Khadija BERRAMOU, Ghassan SABWAT - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHARImpression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige di usion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca.Tél.: +212 5 22 27 40 46/69 - Fax: +212 5 22 27 40 32 - E-mail: [email protected] - Site : www.doctinews.comDossier de presse: 08/22 - Dépôt légal: 2008 PE0049 - ISSN: 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires

FLASH SANTÉ06 SEMAINE DU REIN

SENSIBILISATION, PRÉVENTION ET DÉPISTAGE PRÉCOCE

UNIVERS PHARMA24 SOIRÉE CAP ET SVR

AU NOM DE LA FEMME

GLOSSAIRE33 TETRACYCLINES, SULFAMIDES ET QUINOLONES

SÉLECTION56 OÙ VA LA PHARMACIE AU MAROC ?

ANALYSE D’UNE PROFESSION EN CRISE

INTERVIEW42 PR HOUCINE LOUARDI

FONDAMENTAUX16 MORT SUBITE DU NOURRISSON

UNE ORIGINE MULTIFACTORIELLE

ALTERNATIVE50 LA MÉDECINE TRADITIONNELLE AU

MAROCENTRE MYTHE ET RÉALITÉ

INSTITUTIONNEL46 AMMASEP

L’IRREMPLAÇABLE DIMENSION DU VÉCU

SPÉCIAL28 HÉPATITE B CHRONIQUE

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE EN QUESTIONS-RÉPONSES

16 MORT SUBITE DU NOURRISSON

50 LA MÉDECINE TRADITIONNELLE AU MAROC

42 INTERVIEW

36DOSSIER36DOSSIERL’HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE ON PEUT EN GUERIR !

Flash Santé6

Dorénavant et comme chaque année, de-puis 2005, la Journée du REIN est célébrée le 11 mars à travers le monde, dans un but de sensibilisation et de prévention contre les multiples complications qu’engendre souvent la méconnaissance de cet organe vital. Le thème choisi cette année est « Le diabète et les maladies rénales », en raison de l’étroite relation de ces deux éléments, sur fond de statistiques de plus en plus alar-mantes au niveau mondial. Pour célébrer cette Journée mondiale du REIN, l’association marocaine de lutte contre les maladies rénales « Reins », pré-sidée par le Professeur Amal Bourquia, a organisé « la semaine du rein » du 6 au 11 mars derniers. « L’objectif est d’accroître la sensibilisation à l’insuffi sance rénale chro-nique et au besoin urgent de dépistage et de prévention précoces des maladies rénales,

avec une mise en exergue de la relation entre le diabète et le rein », souligne le professeur Bourquia.À cette occasion, ont été organisés conférences, congrès, rencontres…

ainsi que la préparation d’une caravane d’information et de dépistage des mala-

dies rénales, organisée le 14 mars et qui a touché près de 1000 habitants des quar-tiers défavorisés. Selon le communiqué de l’association « Reins », l’ensemble de cette campagne est essentiel pour une meilleure sensibilisation de la population afi n de l’ai-der à faire face aux réalités de la maladie du rein et à l’encourager à vérifi er s’il subsiste un quelconque risque de maladie rénale.Il convient de noter qu’à travers le monde, la fréquence des maladies rénales chro-niques est en constante augmentation, et que le diabète est la première cause d’insuf-fi sance rénale et de dialyse.Une situation inquiétante, surtout avec un nombre de diabétiques qui ne cesse d’aug-menter. De ce fait, il est clair que le rôle de l’infor-mation du grand public et la sensibilisation de la communauté médicale et des gou-vernements n’est plus un luxe. L’amorçage d’actions pertinentes est des plus néces-saire, à commencer par la première et plus importante ; le dépistage précoce des mala-dies rénales.

SENSIBILISATION, PRÉVENTION ET DÉPISTAGE PRÉCOCE SEmAINE Du REIN

d’information et de dépistage des mala-dies rénales, organisée le 14 mars et qui

a touché près de 1000 habitants des quar-tiers défavorisés. Selon le communiqué de l’association « Reins », l’ensemble de cette campagne est essentiel pour une meilleure

SENSIBILISATION, PRÉVENTION ET DÉPISTAGE PRÉCOCE SEmAINE Du REIN

Le Professeur Amal Bourquia, Présidente de l’association marocaine de lutte contre les maladies rénales « Reins ».

7Flash SantéSENSIBILISATION, PRÉVENTION ET DÉPISTAGE PRÉCOCE

L’association SOS Tuberculose et Maladies Respiratoires (SOS T.B.M.R) a organisé les journées Plaidoyer, Communication et Mo-bilisation Sociale (PCMS) les 24 et 25 février derniers, à Casablanca. Une rencontre qui entre dans le cadre du programme des ateliers de formation PCMS pour la lutte antitu-berculeuse. L’objectif étant de présenter et de défi nir cette nouvelle approche pour mieux la comprendre et déterminer la manière de l’appliquer à la lutte contre la tuberculose au niveau national. Le Professeur Zoubida Bouayad, Présidente de l’association SOS T.B.M.R, a défi ni la PCMS comme une approche multisectorielle s’adressant à l’en-semble des secteurs et acteurs «actifs» de la so-ciété, notamment le gouvernement, la société civile, le Parlement… en plus de l’implication

primordiale des professionnels et techniciens de la santé, lesquels constituent un pilier ma-jeur du programme national de la lutte anti-tuberculeuse. « Nous, médecins, nous n’avons plus le droit de rester confi nés dans notre cabinet ou notre service à examiner, établir des diagnostics et à prescrire des traitements. Notre rôle est de découvrir des cas, de les suivre et de les soutenir jusqu’à ce qu’on arrive à nettoyer totalement l’infection au sein de la communauté…», a souligné le Professeur Bouayad dans son allocution sur la PCMS, avant d’aborder les objectifs du millénaire (OMD) et de mettre en relief le rôle primor-dial des médecins et professionnels de santé dans leur développement et leur application. Sachant que dans les priorités en question fi -gurent, outre la lutte contre la tuberculose, le

VIH et le paludisme. Enchaînant par la suite, le Professeur Bahlaoui s’est attardé sur les données de la situation de la tuberculose et sur la prise en charge des tuberculeux, ainsi que sur le rôle des partenaires dans ce programme, mettant l’accent sur celui, important, du per-sonnel médical, paramédical et de la société civile pour une meilleure prise en charge du malade tuberculeux. Les Professeurs Bouayad et Bahlaoui ainsi que le Docteur Laaboudi, qui ont animé la 2e journée, n’ont pas caché leur enthousiasme quant à la mise en pratique du programme et la réalisation des objectifs tracés. Un signe de bon augure, qui autorise un certain optimisme chez toute personne ayant la tuberculose en ligne de mire. À noter que l’éradication totale de cette maladie est prévue pour 2050.

uNE NOuVELLE APPROChE POuR LA LuTTE ANTITuBERCuLEuSESOS TuBERCuLOSE ET mALADIES RESPIRATOIRES

Sous la présidence du Premier ministre, Abbas El Fassi, le Forum National sur la Carte Sanitaire s’est déroulé à Rabat du 1er au 3 mars. Près de 350 personnes ont participé à cette rencontre qui a porté principalement sur le cadre législatif et réglementaire ainsi que sur la stratégie et les outils techniques utilisés pour la mise en œuvre de la carte sanitaire. L’expérience en la matière de certains pays tels que la France, l’Espagne et le Canada a également été évoquée. Cette réforme s’inscrit dans le cadre du projet de loi

relatif au système de santé lancé en janvier dernier par SM le Roi Mohammed VI. Selon le Premier ministre, la carte sanitaire, qui per-mettra de renforcer l’accès des citoyens aux services de santé de base, vise également à équilibrer et à corriger la répartition de l’o£ re de soins publique et privée sur l’ensemble du territoire national.La ministre de la Santé, Yasmina Baddou, a saisi l’opportunité de ce Forum pour passer en revue les principaux axes de la loi cadre relative au système de santé et à l’o£ re de

soins en insistant sur les dispositions liées à la carte sanitaire et aux Schémas Régionaux de l’O£ re de Soins ainsi que sur les préalables entrepris par le ministère en matière de préparation des moyens techniques pour faciliter l’élaboration et le suivi de ce projet. Les discussions ont permis d’aboutir à des recommandations en rapport avec la régle-mentation, le ¦ nancement, le partenariat, les équipements lourds ainsi qu’en matière de mesures d’accompagnement nécessaires à l’élaboration de la carte sanitaire.

POuR mIEux ACCÉDER Aux SOINS DE SANTÉCARTE SANITAIRE

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9Flash Santé

Le conseil régional nord de l’Ordre national des médecins dentistes a organisé, les 6 et 7 février derniers, en collaboration avec le mi-nistère de la Santé et en partenariat et dans les locaux de la faculté de médecine dentaire de Rabat, des journées d’études et de sensibi-lisation, sous le thème : « Asepsie, antisepsie et pratique dentaire ». Une première manifes-tation qui sera suivie d’une deuxième, ce 10 avril, sous le thème : « Les lésions de la cavité buccale-Dépistage précoce du cancer » Ces journées ont vu la participation d’inter-venants nationaux et internationaux tel que le Pr S. Derraji qui a mis l’accent sur les dispo-sitions prévues par la loi 28/00 réglementant la gestion des déchets générés par le cabinet dentaire, et le Pr F. Cavin, venu partager les bonnes pratiques suisses de retraitement des dispositifs médicaux. Les autres confé-rences ont détaillé les gestes et conduites dites conformes à l’asepsie en orthodontie et chirurgie d’implantation, du lavage des mains jusqu’à la désinfection des empreintes et des pièces prothétiques.Lors de la dernière conférence, au vu de la réalité de l’asepsie au Maroc, un tableau alarmant sur les données épidémiolo-

giques a été dressé.La première journée s’est terminée par une table ronde réunissant les Dr R. Benjelloun et M. Hajji, respectivement président du conseil national et régional sud des médecins dentistes du Maroc, le Dr M. Gamani, prési-dent de la fédération des syndicats des méde-cins dentistes du Maroc, les Pr A. Benamar, professeur à la faculté de médecine dentaire de Rabat et S. Derraji, chef de service de sté-rilisation à l’hôpital Mohammed V de Rabat en la présence honorifi que du Pr F. Cavin, président de la société suisse de stérilisation hospitalière au CHU de Lausanne en plus de représentants des ministères de l’Intérieur et de la Santé. Une série de questions et d’in-terventions très animées a suivi de la part des médecins dentistes présents.À l’issue de cette table ronde, les recomman-dations retenues ont eu trait à la mise en place d’un organisme ou d’une structure autonome

de contrôle de la qualité et de la conformité aux règles d’asepsie et d’aide à la mise à niveau des cabinets dentaires où elles font défaut et l’appel à inclure les actes de soins dentaires dans l’Assurance Médicale Obligatoire (AMO). Concernant le charlatanisme qui sévit dans cette activité, le renforcement des voies de recours à la justice ainsi que l’implica-tion des associations dans la sensibilisation de la population sont indispensables.Durant la 2e journée, ont été mis en place deux ateliers pratiques, le premier sur la chaîne d’asepsie et le second sous forme d’une visite guidée dans un cabinet dentaire pilote monté pour l’occasion.Deux journées donc, une table ronde animée, des discussions franches et des interventions loin d’être aseptisées, et à la clé, des recom-mandations qui ne demandent qu’à être ap-pliquées pour que ces journées sur l’asepsie ne soient pas stériles ! Dr JAAD Med SAFOUANE

Extraits vidéos de ces journées sur http://pandentaire.com/WebTvDentaire.html

Flash Santé10

SOIGNER PAR L’ASEPSIE !

SOuS LES FEux DE LA RAmPE À mARRAKECh

ExERCICE ILLÉGAL DE LA mÉDECINE DENTAIRE

De d. à g. : M. Aziz ALAMI GOURAFTEI et les Docteurs M. Hajji, M. Gamani et R. Benjelloun.

«Bienvenue au 10e Congrès National et au 5e Congrès Franco-Marocain de Médecine d’Urgence et de Catastrophe»… disait le communiqué de presse de l’événement in-contournable de la médecine d’urgence et de catastrophe au Maroc. L’invitation à ce congrès, organisé à l’hôtel Royal Mirage de Marrakech, les 25, 26 et 27 février derniers, a été adressée à plus de 3000 professionnels de la santé. Entre médecins généralistes, infi rmiers, kinésithérapeutes, techniciens ambulanciers, sapeurs pompiers nationaux et internationaux, ils étaient ve-nus nombreux pour la mise à jour de leurs

connaissances en matière de prise en charge des urgences médico-chirurgicales et trau-matologiques pour une meilleure gestion des situations d’exception. Le congrès a éga-lement été une bonne occasion de discuter de la vraie place de la médecine d’urgence au Maroc.Axés sur les thèmes principaux: «Douleur et urgences, Urgences pédiatriques et Aide médicale urgente», les conférences, ateliers, et séances de communications libres , en plus de l’atelier Sanofi -Aventis et du symposium GSK, ont bien garnis le programme.Les recommandations ont notamment porté

sur la mise en place d’un cadre réglementaire régissant les urgences, sur la prise en charge de la douleur, des traumatismes graves et des urgences pédiatriques, ainsi que sur les diff érents aspects de la restructuration des urgences, avec, comme toile de fond, la valo-risation de la médecine d’urgence. Cette dernière a fait l’objet du message clé de cette édition, selon lequel la médecine d’ur-gence doit pouvoir se revendiquer comme une pratique professionnelle épanouie, res-pectée et attractive, comme toutes les autres spécialités médicales.

LA mÉDECINE D’uRGENCE

11Flash Santé

Flash Santé12

Du 6 au 9 avril 2010, le Centre International de Conférences et d’Expositions de l’O§ ce des Changes à Casablanca accueillera le Premier Salon International de la Santé en Afrique du Nord. Organisé sous l’égide du ministère de la Santé du Royaume, le salon, qui adopte un strict positionnement B2B, voudrait o£ rir l’oc-casion de présenter les di£ érentes solutions de pointe disponibles actuellement sur le marché en termes de technologie médicale, méde-cine électronique, équipement de diagnostic, odontologie, ophtalmologie, otologie, mobi-lier médical, équipement de salles d‘opération, équipement de laboratoire… le tout proposé à une audience professionnelle venant du Maroc, d’Algérie, de Tunisie et d’autres pays.

Le salon se veut également un lieu de rendez-vous bien centré au sein duquel des décideurs rencontreront des fournisseurs internationaux de premier plan pour créer des contacts et réaliser des a£ aires. Un programme d’ani-mation scienti¦ que est également prévu avec le concours de personnes ressources, à l’image du Professeur de l’Enseignement Supérieur en Radiologie des urgences, Nabil CHIKHAOUI, du Professeur Farid HAKKOU, Chef de service de Pharmacologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca et Président du Club de Médicament, ou encore M. FQIH BERRADA Charafeddine, Vice-président de COBATY International et Président de COBATY Maroc,

venues partager leurs connaissances sur des sujets d’actualité tels que l’accès aux nouvelles technologies biomédicales en radiologie, l’accès équitable à des médicaments sûrs à des prix abordables, les aspects législatifs et réglementaires de l’importation du matériel médical d’occasion…La Cérémonie d’inauguration, qui aura lieu le mardi 6 avril 2010, à 16 heures ,sera présidée par Madame Yasmina BADDOU,ministre de la Santé.

LE mAROC ACCuEILLE LA PREmIÈRE ÉDITION D’AFRIQuE Du NORD

LES VIOLENCES DANS LA SOCIÉTÉ : uN SuJET PAS COmmE LES AuTRES

SALON INTERNATIONAL DE LA SANTÉ

CONGRÈS DE L’ASSOCIATION mAROCAINE DE PSYChIATRIE SOCIALE

Sous le thème « V i o l e n c e s

dans la société», l’Association Ma-

rocaine de Psychiatrie Sociale a inauguré ses activités

par l’organisation de son 1er Congrès, le 6 mars dernier, à la Faculté de Médecine de Casablanca. Cette rencontre a réuni méde-cins psychiatres, représentants associatifs et membres actifs des diff érentes associations présentes sur le territoire national, dans le but d’amorcer un débat constructif sur des sujets jusqu’à présent considérés comme secondaires, voire tabou dans certains cas. Après une introduction du Pr Driss Mous-saoui, professeur à la Faculté de Médecine de Casablanca et Président élu de l’Asso-ciation Mondiale de Psychiatrie Sociale, les diff érents intervenants ont abordé des su-jets tels que « Violence et suicide », exposé par le Dr Mohamed Agoub, « Drogues et violences » par le Dr Soumia Berrada, « Urgences Psychiatriques et Violence » par le Dr Fatima Assouab, ainsi que le « Ma-laise dans la civilisation 2010 », proposé par le Dr Jalil Bennani.

Dans son allocution, Mme Naima Tra-chen, présidente de l’association Maro-caine d’Appui, de Lien et d’Initiation des familles de personnes en souff rance psy-chique (AMALI), a pour sa part abordé le thème « violence, troubles mentaux et familles » en compagnie de Mme Amina BENCHERKI, vice présidente de l’asso-ciation AMALI, apportant ainsi un témoi-gnage sur le vécu des familles en constante exposition à ces phénomènes. La convivialité de cette rencontre, son ou-verture et la qualité des intervenants ont permis de mieux comprendre certains as-pects jusque-là méconnus du grand public sans pour autant verser dans des explica-tions simplistes.La journée a été clôturée par une réunion du Comité National d’Organisation du 20e

Congrès Mondial de Psychiatrie Sociale, le Maroc ayant eu le privilège d’organiser cet événement de renommée internationale grâce aux eff orts du Pr Moussaoui et de son équipe. Rendez-vous donc à Marrakech, pour le 20e Congrès Mondial de Psychia-trie Sociale, du 23 au 27 octobre 2010.

CONGRÈS DE L’ASSOCIATION mAROCAINE

« V i o l e n c e s dans la société»,

l’Association Ma-rocaine de Psychiatrie

En partenariat avec le Département de Diététique et le Centre d’Information et de Recherche sur l’In-tolérance et l’Hygiène Alimentaire (CIRIHA) de la Haute Ecole Lucia de Brouckère, Sup’Santé orga-nise sa 2e journée scientifi que sous le thème : «Al-lergies et intolérances alimentaires : Quoi de neuf en 2010 ? ». Cette journée se déroulera à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca, le 8 mai prochain. Animé par des conférenciers belges et marocains, le programme comprendra quatre sessions, à savoir les allergies alimentaires, les into-lérances alimentaires, l’étiquetage des denrées ali-mentaires et la réintroduction des protéines de lait de vache dans l’alimentation de l’enfant (sous forme d’atelier). Des discussions viendront enrichir cette journée sponsorisée par la Centrale Laitière, la Fro-magerie Bel et Nutricia Maroc.

2e JOuRNÉE SCIENTIFIQuE DE SuP’SANTÉ

8 mAI 2010

Pr Driss Moussaoui

13Flash Santé

Actu produits14

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Actu produits 15

FONDAmENTAux16 FONDAmENTAux16

«L es enfants adoucissent les peines, mais rendent les mal-heurs plus amers. »Pendant que je rédigeais ce dos-

sier, je n’ai pas trouvé mieux que cette cita-tion du grand philosophe Francis Bacon pour résumer l’événement tragique que représente la mort subite du nourrisson. Autant la naissance d’un bébé symbolise l’espoir, l’éveil et l’émergence pour les pa-rents, autant sa disparition soudaine est l’équivalent de sidération, de culpabilité, de douleur… des sentiments qui révèlent à quel point cet événement, aussi inatten-du que violent, est insupportable. Mais au-delà du traumatisme psychique majeur pour les parents, ce drame de-meure un véritable problème de santé publique. Et s’il est vrai qu’au cours de la dernière décennie, de réels progrès ont été enregistrés dans sa prévention, ce risque continue à figurer au premier plan

des préoccupations tant des profession-nels de la santé que des parents.

Une étiologie encore inconnueOn parle du syndrome de la mort subite du nourrisson (M.S.N) devant le décès soudain d’un bébé, inattendu de par son histoire, et demeurant inexpliqué mal-gré les examens effectués après la mort. L’autopsie complète est indispensable au

diagnostic car elle permet de différencier les morts subites explicables (l’étude des cir-constances entraînant le décès où l’autopsie retrouve la cause de la mort) et les morts subites inexpliquées (ni l’étude des antécé-dents, ni l’autopsie ne permettent de retrou-ver une cause évidente). Ainsi, en l’absence d’investigations, une mort subite ne doit pas être considérée comme inexpliquée. On rapproche du syndrome de la M.S.N, les malaises graves inopinés du nourrisson (M.G.I.N) ou ALTE Syndrome (Apparent Life Threatening Event). Il s’agit de la sur-venue inopinée d’un accès de pâleur, cyanose, apnée, suffocation, hypo ou hy-pertonie, malaise ayant né-cessité ou non des gestes de réanimation et ayant mis en jeu le pronostic vital de ma-nière immédiate aux yeux de l’entourage, à l’exclusion de l’évolution terminale d’une maladie déjà connue. La mort subite du nourrisson concerne surtout les bébés âgés de 2 à 4 mois. Le concept actuel de mort subite du nour-risson est celui d’un “accident multifacto-

riel”. L’accident serait dû à une réaction inadaptée de l’organisme, insuffisante ou au contraire exagérée, à des événements a prio-ri anodins, mais survenant probablement dans un contexte de dysmaturité du système neurovégétatif. Ce caractère multifactoriel impose de déterminer, chaque fois le plus précisément possible, les mécanismes qui ont pu conduire au décès.Les investigations recommandées com-prennent à la fois une étude de l’anamnèse familiale, des données des premières se-maines de vie, des circonstances ainsi que du lieu du décès. Mais parallèlement, il importe d’effectuer des prélèvements bac-tériologiques, virologiques, métaboliques et toxicologiques, ainsi que d’établir un bilan radiologique complet et surtout une autopsie.Dans cet accident multifactoriel, les garçons sont plus touchés que les filles (deux tiers, un tiers) et la période hivernale est la plus redoutable, certainement par la conjonction

de facteurs favorisants et de virus. Outre les facteurs périnataux favorisants (voir tableau), la MSN implique également des facteurs liés à l’environnement du bébé : mauvaises conditions de couchage (sur le ventre, présence de couvertures, d’oreillers, peluches volumi-neuses, matelas non adapté

au lit), température ambiante élevée, co-sleeping (entre les parents), tabagisme pas-sif, automédication. Bien que ne présentant aucun symptôme

mORT SuBITE Du NOuRRISSON

uNE ORIGINE muLTIFACTORIELLESUITE À L’IDENTIFICATION D’UN CERTAIN NOMBRE DE FACTEURS DE RISQUE ET DES

MESURES PRISES POUR LES ÉLIMINER, L’INCIDENCE DU SYNDROME DE MORT SUBITE DU NOURRISSON, BIEN QU’IL RESTE DIFFICILE À COMPRENDRE ET ENCORE MOINS À

ACCEPTER, A CONNU UNE BAISSE SPECTACULAIRE CES DERNIÈRES ANNÉES.

La position ventrale est un facteur de risque majeur de mort subite chez les nourrissons.

Avec la collaboration du Dr Said BEN OMAR, Chef de service de Néonatalogie Hôpital d’enfants, Casablanca

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précurseur spécifique -et c’est là que ré-side toute la difficulté-, les morts subites du nourrisson sont quelquefois dues à des causes dont la présence de signes auraient pu, a posteriori, alerter (somnolence, troubles du comportement et de l’appétit…). Ainsi, quand l’entourage est averti, les gestes à ef-fectuer devant un enfant inanimé, pâle ou cyanosé, sans respiration, est d’essayer de le réanimer par le bouche à bouche et le mas-sage cardiaque. Si la respiration reprend, il faut emmener le nourrisson à l’hôpital pour lui faire subir des examens complémentaires et rechercher la cause du malaise. Enfin, pour ce qui est des risques pour la fratrie, hormis des cas rares et très particu-liers, tels ceux en rapport avec une maladie héréditaire du métabolisme, il est actuelle-ment admis que la MSN reste un accident isolé, sans risque pour les enfants suivants d’une même fratrie. Les professionnels doi-vent être profondément convaincus de cette réalité, afin de contribuer à créer un climat de confiance vis-à-vis d’une nouvelle vie à venir au sein des couples chez qui la crainte de récidive est bien légitime. Toutefois, le risque est multiplié de façon beaucoup plus certaine par 2 à 4 chez les jumeaux d’enfants morts subitement, et serait particulièrement élevé chez ceux dont le poids à la naissance est inférieur à 2000 g. De ce fait, si un ju-meau est décédé de mort subite, il faut hos-pitaliser le jumeau survivant pour éliminer le risque potentiel éventuel tel qu’infec-tion, hyperréflexivité vagale, reflux gas-tro-oesophagien ou une malformation passée inaperçue.

Prévention Depuis le début des années 90, de réels pro-grès ont été enregistrés dans la prévention de la MSN. La tenue de la Conférence In-ternationale de Consensus, aux USA, a en effet mis en évidence, aux plans médical et scientifique, que la position ventrale est un facteur de risque majeur de mort subite chez les nourrissons (MSN). Une telle avancée a bouleversé la conception même de la MSN pendant trop longtemps considérée systé-matiquement comme inexpliquée (voir ta-bleau). Grâce aux campagnes d’information lan-cées dans les pays occidentaux et dont le message principal consiste à recommander la position dorsale lors du sommeil de tous les nourrissons bien portants, l’inci-dence de la MSN a immé-

diatement chuté de façon très importante. Ainsi, de près de 1500 cas par an en France, il y a 10 ans, le nombre de décès par mort su-bite du nourrisson est tombé à environ 350 ! Par ailleurs, plusieurs études rétrospectives ont montré que l’allaitement maternel au-rait un effet protecteur contre la MSN.Au Maroc, la mort subite du nourrisson reste encore une notion insignifiante face à une mortalité infantile qui continue d’en-registrer des taux élevés comparativement aux pays à développement similaire, avec 25 000 enfants de moins d’un an et 16 700 nouveau-nés n’ayant pas atteint 28 jours. S’il est vrai qu’elle est essentiellement liée à l’inaccessibilité aux soins adéquats et spéci-fiques, aux maladies infectieuses transmis-sibles responsables de 49.3 % des décès in-fanto-juvéniles ainsi qu’à la prématurité et à la souffrance néonatale, à l’origine de 37,3% des décès au cours de la période néonatale, il importe de considérer parmi tous ces facteurs, cette notion dans notre contexte. Un effort considérable est à mener dans ce sens, notamment à travers une recherche exhaustive sur les circonstances et les causes des décès dans notre pays et surtout par une campagne de sensibilisation portant sur les bienfaits de coucher les bébés sur le dos.

Coucher le bébé sur le dos dès la naissance et pendant la première année de vie,Supprimer la position ventrale,Éviter la position sur le côté,Pendant les phases d’éveil, faire jouer le nourrisson sur le ventre,Sur le dos, incitez-le à tourner la tête alternativement de chaque côté. Utiliser une literie de sécurité jusqu’à 2 ans,Lit à montants rigides,Matelas ferme, de dimension bien adaptée au lit,Pas d’oreiller,Interdiction des couettes et de tout objet pouvant gêner la respiration de l’enfant.Attention à l’environnement, 20-24Température ambiante adaptée,Bébé habillé légèrement, si besoin avec une turbulette,Ne pas fumer dans les pièces où séjourne l’enfant.

PRÉCAuTIONS DE COuChAGE PERmETTANT DE RÉDuIRE LE RISQuE DE mSN

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POIN

T DE V

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A près les retombées po-sitives de ses affiches de sensibilisation présentées lors de l’Officine Expo et

après l’impact de son obtention du Label RSE (Responsabilité sociale des entreprises), le labo-ratoire pharmaceutique Iberma lance une série de campagnes de sensibilisation destinée aux pa-tients. À travers cette opération intitulée « koulouna maâne » -tous ensemble- le labo-ratoire pharmaceu-tique Iberma vise à faire des officines et des cabinets médi-caux marocains des lieux d’échange, de sensibilisation et de conseils. Cette ini-tiative se traduit par la mise en place d’affiches qui trai-teront régulièrement un thème de santé ou d’hygiène (par exemple, la bonne utilisations des médica-ments…). Ces affiches seront pré-sentes dans les officines et dans les salles d’attente des cabinets médi-caux de manière à tenir le patient informé. Celui-ci aura également à sa disposition des présentoirs avec des flyers détaillant le thème en question qu’il pourra emporter

chez lui, perpétuant ainsi l’action de communication et d’éduca-tion de son entourage. Le patient pourra bien évidemment comp-ter sur le conseil de son pharma-cien et/ou de son médecin, qui sera également sensibilisé à cette opération notamment à travers les partenaires d’Iberma : Doc-tinews, Med Info, Espace Santé et le site web www.pharmacie.ma. Les forces de vente d’Iberma, qui

ont un grand rôle à jouer dans ce sens, passeront dans les officines et les cabinets pour in-former à l’avance les pharmaciens et les médecins sur les sujets de sen-sibilisation afin de

faciliter la communication avec le patient. D’après M. Abdelilah Lahlou, Directeur général du laboratoire pharmaceutique Iberma, l’objec-tif est d’assurer la pérennité et la mise en place de cette démarche. D’ailleurs, le laboratoire phar-maceutique Iberma possède déjà des promesses pour bénéficier de fonds autant nationaux qu’euro-péens.

uNE INITIATIVE CITOYENNE Du LABORATOIRE PhARmACEuTIQuE IBERmA

m. ABDELILAh LAhLOu, DIRECTEuR GÉNÉRAL Du LABORATOIRE PhARmACEuTIQuE IBERmA

« koullouna maâne »

L’idée de lancer ces campagnes d’information est partie de notre volonté de montrer qu’il n’y a pas seulement que de la contestation dans le corps pharmaceutique, mais qu’il existe aussi une force de proposition. Notre objectif est de solidi¦ er les liens qui existent entre le médecin et le pharmacien en les faisant contribuer ensemble à la sensibilisation du patient. Le cabinet médical et l’o§ cine forment un lieu de communication par excellence, étant donné que les pharmacies connaissent le passage quotidien d’un million et demi de visiteurs ! En tant que professionnels de santé, nous voudrions propo-ser au pharmacien et au médecin une valeur ajou-tée intellectuelle et communicative à travers cette opération. « Koulouna maâne » est avant tout une initiative sociale et nationale qui ne pourra réussir que si nous nous y mettons tous ensemble, comme son nom l’indique. Nous comptons beaucoup sur votre aide, chers pharmaciens et chers médecins ! Vous êtes les acteurs principaux dans cette opéra-tion et nous avons besoin de vos encouragements pour garantir un bon déroulement et une longue vie à ces campagnes de sensibilisation.

L’initiative « Koulouna maâne » ambitionne d’être un trait d’union entre l’officine et le cabinet médical.

Le visuel de l’initiative Citoyenne du laboratoire pharmaceutique Iberma

LE PATIENT, LE MÉDECIN ET LE PHARMACIEN FORMENT À EUX TROIS LES MAILLONS, INÉVITABLEMENT LIÉS, D’UNE BOUCLE APPELÉE « SYSTÈME DE SANTÉ ». AFIN D’ACCOMPAGNER CES TROIS

PROTAGONISTES, LE LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE IBERMA, PARTENAIRE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ, A DÉCIDÉ DE LANCER L’OPÉRATION « KOULLOUNA MAÂNE », DES CAMPAGNES DE

SENSIBILISATION QUI AURONT COMME FOYER L’OFFICINE ET LE CABINET MÉDICAL.

POIN

T DE VuE

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M. Abdelali Ghandi, ancien Directeur général de l’AMIP, s’est éteint samedi 13 mars 2010, à l’âge de 70 ans, des suites d’une longue maladie. Feu M. Ghandi avait commencé sa carrière avec les Laboratoires ROUSSEL où il était Directeur général des Laboratoires

ROUSSEL UCLAF Maroc puis des Laboratoires HOECHST MARION

ROUSSEL Maroc et ce, de 1988 à 1999. Il

a ensuite occupé le poste de Directeur général de l’AMIP de 1999 à 2008. M. Abdelali Ghandi a également exercé plusieurs activités dans le domaine de santé : il était membre du comité de rédaction de la revue médicale « L’Evènement Médical » et Président Fondateur de l’Association des Visiteurs Médicaux du Maroc… C’était un homme de valeur qui a beaucoup ap-porté à l’industrie pharmaceutique au Maroc.Toutes nos condoléances à la famille et aux proches du défunt ainsi qu’aux membres de l’AMIP.Nous sommes à Dieu et à lui nous retournons.

Dans le cadre de son engagement citoyen, sa-nofi -aventis Maroc, avec la participation de maphar, a organisé le 18 février dernier une conférence sur le thème : « La démarche dé-veloppement durable de sanofi -aventis », une rencontre qui a vu la participation des person-nalités du monde médical, pharmaceutique et associatif. Les intervenants ont pu mettre l’ac-cent sur la démarche développement durable du Groupe qui place le patient au centre de la conduite de ses activités, de ses engagements sociétaux et de sa performance environnemen-tale. Les réalisations des fi liales marocaines ont également été abordées, à savoir la concré-tisation d’un projet d’accès aux médicaments à Benslimane, la réduction des émissions de gaz à eff et de serre, notamment par des éco-nomies d’énergie sur les sites industriels, la mise en place d’une politique d’achats respon-sables, la lutte contre les contrefaçons ainsi que la santé et la sécurité au travail. De façon opérationnelle, la démarche développement durable de sanofi -aventis s’articule autour de quatre axes : « Patient 21 » visant à répondre aux besoins des patients, « Ethics 21 » visant à garantir l’éthique des aff aires et de la recherche, « People 21 » visant à promouvoir les engage-ments sociaux et « Planet 21 » visant à limiter les impacts des activités du Groupe sur l’envi-ronnement. Le numéro 21 faisant référence au plan d’action pour le XXIe siècle adopté par 173 chefs d’État lors du sommet de la Terre, à Rio, en 1992. Le Groupe sanofi -aventis avait déjà prouvé sa performance en matière de dé-veloppement durable en 2008 en faisant partie du Dow Jones Sustainability World Index le-quel regroupe 250 entreprises dans le monde, les plus performantes dans ce domaine.

DÉCÈS DE L’ANCIEN DIRECTEuR DE L’AmIP

POuR uN DÉVELOPPEmENT DuRABLE

uNE FORmATION GRATuITE ET CERTIFIANTE DESTINÉE Aux PhARmACIENS

Disparition

Sanofi -Aventis Valpharma et Gibaud

M. Abdelali Ghandi, ancien Directeur

ROUSSEL UCLAF Maroc puis des Laboratoires HOECHST MARION

ROUSSEL Maroc et ce, de 1988 à 1999. Il

Disparition

A¦ n d’améliorer les connaissances des pharmaciens en orthopédie et en phlébo-logie, VALPHARMA, en partenariat avec GIBAUD-ossur, a organisé une journée de formation certi¦ ante et gratuite. En e£ et, après avoir passé un test on-line (sur le site web www.valpharma.net), plus de 35 pharmaciens ont béné¦ cié, le 17 février dernier, d’une formation sur les pathologies orthopédiques et les mécanismes d’action des orthèses adaptées. La matinée, les participants ont assisté à un cours théorique donné par le Pr Jean-Christophe ARIAS (faculté de Lyon, France), qui a expliqué avec ¦ nesse les di£ érentes pathologies et conseillé les pharmaciens sur la méthode, la fréquence d’emploi ainsi que l’entretien des di£ érentes orthèses adéquates. L’après-midi a été consacré à un atelier pratique avec un jeu de rôles. La journée a été clôturée par une remise de diplômes aux pharmaciens, très satisfaits de cette nouvelle formule de formation, une première pour eux, et dont le souhait est de béné¦ cier d’autres formations du même genre. Un souhait que Valpharma compte bien exaucer.À noter que durant l’O§ cine expo 2010, tenue les 19 et 20 février derniers, un atelier récapitulant les di£ érents thèmes abordés lors de cette journée de forma-tion avait été organisé.À travers ces formations, Valpharma, partenaire des professionnels de la santé, désire consolider et faciliter le lien entre patient, médecin et pharmacien, et redonner à ce dernier son rôle de soignant et de conseiller.

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C ette année, c’est à l’hôtel Hyatt Regency de Casa-blanca que s’est déroulée la soirée, désormais an-nuelle, organisée par CAP et SVR. Et ce n’est ni la pluie ni le mauvais temps qui avaient empêché

les invités de fêter ensemble la femme. Bravant intempéries et autres éléments atmosphériques, plus de 1000 pharma-ciens, médecins, artistes et personnalités politiques ont ré-pondu présent sans hésitation, afin de manifester au grand public leur amour, leur respect et leur considération à celles qui embellissent la vie… avant les fleurs.Plusieurs sociétés étaient représentées à travers des stands aménagés spécialement à l’occasion, notamment les socié-tés Marepha, Newpharm, SVR et bien évidemment Doc-

Au NOm DE LA FEmmE Soirée CAP et SVR

LE 8 MARS, JOURNÉE INTERNATIONALE DE LA FEMME, EST DEPUIS DIX ANS DÉJÀ,

UNE OCCASION POUR LE CENTRE AFRICAIN PHARMACEUTIQUE (CAP) ET LES LABORATOIRES

SVR DE RENDRE HOMMAGE À NOS MÈRES, NOS SŒURS, NOS ÉPOUSES, NOS FILLES, NOS

AMIES… BREF, À LA FEMME EN GÉNÉRAL, MAROCAINE EN PARTICULIER.

M. Nabil Chraïbi Pdg du Centre Africain Pharmaceutique.

La styliste Samira Haddouchi aux côtés de l’un de ses mannequins.

Le Pr Tam El Ouazzani Dermatologue à Casablanca.

Le Pr Kaoutar ZouhairDermatologue au CHU Averroès.

My Driss Alaoui M’DaghriAncien ministre.

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tinews, qui conçoit sa présence dans de tels événements comme un devoir avant tout. Il faut dire qu’en matière de représentativité, les associations ont eu la part belle, avec les stands SOS villages d’enfants, L’Heure Joyeuse, Bay-ti, l’ALCS, AFAK et l’associa-tion Cœur de femme, qui ont sai-si cette opportunité pour nouer de nouveaux liens avec un public des plus diversifi é. Les festivi-tés se sont enchaînées, conviant l’ensemble des participants aux conférences scientifi ques sur les thèmes de l’hydratation cutanée et du vieillissement cutané, res-pectivement présentées par les Professeurs Kaoutar Zouhair, du CHU Ibn Rochd de Casablanca et Tam El Ouazzani, pour céder ensuite la place aux allocutions de M. Nabil Chraïbi, Directeur général du CAP, qui, comme de coutume, n’a pas tari d’éloges sur la femme, son image, son combat et ses acquis. « Les progrès ac-complis en matière de promotion des droits de la femme au Maroc me laissent très optimiste… », a-t-il affi rmé. Une vision que par-tage pleinement My Driss Alaoui M’Daghri, ancien ministre, qui a gratifi é l’assistance de magni-fi ques vers de poésie écrits par ses soins en l’honneur de la femme. M. Chraïbi n’a pas manqué de rendre également hommage au Professeur Rajaa Aghzadi, fon-datrice et présidente de l’asso-ciation «Cœur de femme», pour son action dans la lutte contre le cancer du sein.Par la suite, un défi lé haute cou-ture, signé Samira Haddouchi, a littéralement séduit la salle, avec des créations qui ont rehaussé la beauté des mannequins. La soirée s’est clôturée en musique, accom-pagnant ainsi le cocktail dîna-toire off ert à l’occasion. Une belle soirée engagée, en somme, et une organisation impeccable. Mais bien peu de choses à l’adresse de celles auxquelles Leon Tolstoï a dit : « Femmes, c’est vous qui tenez entre vos mains le salut du monde ».

TROPhÉE FEmmE 2010 PR RAJAA AGhZADI

De g. à d. : MM. Mohamed El Khiari, Nabil Chraïbi et Mme Samira

Haddouchi.

De g. à d. : M. Aomar Berrada Président de la société Marepha, le Pr Rajaa Aghzadi,

Présidente de l’Association « Cœur de Femmes » et M. Mohamed Kabbaj.

Le Pr Tam El Ouazzani et Mme Leila Benboujida, Directrice des

laboratoires SVR Casa.

M. Aomar Berrada en compagnie de My Driss Alaoui M’Daghri.

Mme Rajaa Aghzadi est pro-fesseur de chirurgie viscérale spécialisée dans la chirurgie du sein. Membre de la Société Française de Chirurgie du Sein, elle a occupé plusieurs fonc-tions universitaires, notamment celle de chef des départements d’Anatomie et des urgences. Elle a à son actif quelque 200 articles scienti¦ ques relatifs à la chirurgie, publiés dans des revues nationales et internationales. Le Professeur Rajaa Aghzadi, qui est à l’origine de la désignation du mois d’octobre comme mois contre le cancer du sein au Maroc et qui est l’initiatrice de la course de l’espoir contre le cancer du sein, a également créé l’associa-tion «Cœur de femme», il y 10 ans, grâce à laquelle elle a pu organi-ser des campagnes médicales au Maroc et en Afrique.Notons également que le Pr Agh-zadi a reçu plusieurs hommages internationaux en France, dans les pays du Golfe, en Afrique et en Californie, sans oublier l’hom-mage de « Khmissa ». Dernière-ment, elle a été nommée consul honoraire de Gambie.

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uNIVERS PhARmA 27

HÉPATITE B CHRONIQUEDIAGNOSTIC ET

PRISE EN CHARGE ENQUESTIONS-RÉPONSESQUESTIONS-RÉPONSESQUESTIONS-RÉPONSES12

SPÉCIAL28

Le Professeur Mustapha BENAZZOUZ, spécialiste en Hépato Gastro entérologie au CHU Ibn Sina à Rabat.

3SPÉCIAL 29

AYANT LES MÊMES VOIES DE TRANSMISSION QUE LE VIH,

C’EST-À-DIRE SEXUELLE, SANGUINE ET MATERNO-FŒTALE, LE VIRUS DE

L’HÉPATITE B EST POURTANT 50 À 100 FOIS PLUS INFECTIEUX QUE CELUI-CI.

IL S’ATTAQUE AU FOIE ET CAUSE LE DÉCÈS DE 600 000 PERSONNES

ENVIRON CHAQUE ANNÉE DANS LE MONDE. BIEN QUE LE VACCIN RESTE LA MEILLEURE PRÉVENTION SÛRE

ET EFFICACE, LE PR MUSTAPHA BENAZZOUZ, SPÉCIALISTE EN HÉPATO

GASTRO ENTÉROLOGIE AU CHU IBN SINA À RABAT, NOUS LIVRE ICI UN

PETIT GUIDE POUR DIAGNOSTIQUER ET PRENDRE EN CHARGE CETTE

MALADIE.

Quelle est l’histoire naturelle de l’hépatite B?Après contamination, la plupart des sujets immunocompétents vont guérir spontanément. Les autres vont soit rester des porteurs chroniques inactifs soit faire une hépatite chronique active avec le risque de développer une cirrhose ou un hépato-carcinome (fi g 1). Par contre, la plupart des nouveaux-nés avec contamination materno-fœtale, vont évoluer vers la chronicité, d’ou l’intérêt de dépister l’hépatite B chez la femme enceinte afi n d’instaurer une sérovaccination dès la naissance.En phase chronique, l’hépatite B évolue en 4 stades : la phase d’immuno-tolérance, caractérisée par une forte réplication virale, des transaminases normales, un Ag Hbe positif et un antiHBe négatif. Le foie est généralement normal. La 2e phase d’immuno-clearance se caractérise par une augmentation des transaminases, une diminution de l’ADN et des lésions nécrotico-infl ammatoires avec fi brose. Là, l’objectif consiste à obtenir une séro-conversion dans le sytème HBe, avec disparition de l’AgHBe et apparition de l’Ac anti Hbe. Troisième phase, le contrôle immunitaire, avec souvent un taux d’ADN faible, voire négatif, des transaminases normales et à l’histologie, des lésions souvent minimes ou un foie normal. La dernière phase est la possibilité de réactivation, d’où l’intérêt de surveiller les patients porteurs inactifs (fi g 2).

1Quelle est la fréquence de l’hépatie B dans le monde ?Dans le monde, on compte deux milliards de personnes infectées et 350 millions de porteurs chroniques. Il y a environ 500 000 nouveaux cas d’hépatite chronique chaque année, dans plusieurs régions à travers le globe, notamment en Afrique où le virus B est responsable de 30% de cirrhoses du foie et de 53% de carcinomes hépato-cellulaires. On dénombre chaque année, un million de décès par cirrhose virale B et l’hépatite B constitue à elle seule 5 à 10% des causes de transplantation hépatique dans le monde.

1

2Quelle est la situation au maroc ?Au Maroc, l’hépatite B constitue un problème de santé majeur. La prévalence chez les donneurs de sang est estimée en moyenne entre 1,5 à 3 %. L’hépatite B et l’hépatite C sont les principales causes de l’hépatite chronique, des cirrhoses et de l’hépato-carcinome.

2

3

Au Maroc, plus de 90 % des patients adultes porteurs de virus B sont infectés par la variante pré-C.

fi g 1

fi g 2

SPÉCIAL 30

5Quel est le bilan initial à faire si une hépatite B est diagnostiquée ?Il faut toujours savoir si le patient a été infecté par une forme sauvage ou une variante pré-C. Cette forme est actuellement la plus fréquente, et plus de 90 % des patients adultes porteurs de virus B au Maroc en sont infectés. Cette forme se caractérise par un AgHBe négatif et un Anticorps anti-Hbe positif. Chez tout patient présentant une hépatite B chronique, un bilan biologique complet doit être eff ectué. Ce dernier devra comprendre : NFS, plaquettes, transaminases, gamma

GT, bilirubine, taux de prothrombine, électrophorèse des protides, ADN virus B, mais il faut aussi chercher les Ac anti-hépatite C, les anticorps anti-hépatite delta et le HIV. Une échographie abdominale est obligatoire. Chaque fois que l’ADN VHB est supérieur à 2000 UI/ml, une biopsie du foie doit être envisagée pour évaluer l’activité et la fi brose. Les tests non invasifs de fi brose : Fibrotest et Fibroscan sont en cours d’évaluation et ne sont pas encore validés pour l’hépatite

chronique B. Il faudra toujours chercher des co-morbidités : ■ Diabète : dosage de la glycémie à jeun,

glycémie post-prandiale.■ Syndrome métabolique : tour de taille,

mesure de la tension artérielle, dosage du cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides et glycémie.

■ Surcharge en fer : dosage de la ferritinémie.

5

6Quelles sont les indications au traitement s’il y a une hépatite chronique?■ ADN VHB > 2000 UI / ml■ Et /ou transaminases élevées■ Et activité ou � brose modérée à sévère

6

8Quels sont les traitements disponibles au maroc ?■ Interferon pegylé et standard,■ Entécavir,■ Adéfovir,■ Lamivudine,■ Télbevudine (prochainement).

8 9Quel traitement et chez quel malade ?Si hépatite chronique :■ Interféron pégylé ou standard, si

critères de bonne réponse, ■ Sinon analogues nucléos(t)idiques :

Entecavir, Tenofovir, Telbevudine, Adéfovir ou Lamivudine ;

Si cirrhose :■ Cirrhose compensée :

◆ INFpeg ou standard, si critères de bonne réponse, sinon Entecavir, Tenofovir, Telbevudine

◆ Si la Lamivudine doit être utilisée : associer Adefovir

■ Cirrhose décompensée: ◆ Entecavir, Tenofovir, Telbevudine

sinon, Lamivudine +Adefovir.

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10Quand arrêter le traitement ?■ Si Interferon pegylé : traitement pour

48 semaines si réponse virologique, sinon arrêt,

■ Si analogues : ◆ Patients AgHBe + : continuer 6 à 12

mois après séroconversion Ag HBe et négativation de l’ADN sinon, ou si cirrhose, continuer.

◆ Patients Ag HBe - : - Traitement au long cours - Objectif : Ag HBS négatif

10 11Chez qui dépister l’hépatite B ?■ Hémodialysés et hémophiles, ■ Toxicomanie IV, ■ Homosexuels et sujets aux

partenaires multiples,

■ HIV et HCV + ■ Conjoint d’un sujet Ag HBS+ ■ Entourage de sujet Ag HBS+ ■ Femmes enceintes.

11

12Comment prévenir ?Le meilleur moyen de prévention est la vaccination qui doit être faite à la naissance, sinon dès que possible. Toute personne non vaccinée doit se faire vacciner le plus tôt possible. C’est un vaccin effi cace et très bien toléré.

12

4Comment faire le diagnostic d’un portage inactif et surtout que proposer à ces patients ?Ce sont tous des patients avec un AgHBs positif, ADN VHB par PCR quantitative temps réel< 2000 UI/ml, des transaminases normales. Ces patients n’ont pas besoin de biopsie du foie ni de traitement. Actuelle-ment, d’autres nouveaux éléments peuvent aider à les identifi er avec notamment l’AgHBs quantitatif par méthode archi-tect qui doit être inférieur à 1000 UI/ml et

généralement un Ac antiHBc IgM négatif ou très faible. Ces deux marqueurs peuvent aider à faire la part entre hépatite chronique quiéscente et portage chronique, notam-ment pour des patients ayant un ADN VHB proche de 2000 UI/ml.Ces patients porteurs chroniques inactifs n’ont pas besoin d’être traités, mais il faut les rassurer et les surveiller. Cette surveillance

doit être eff ectuée par le dosage de l’ADN VHB et des transaminases tous les trois mois durant la première année après le dia-gnostic. Au-delà, cette surveillance doit être espacée avec des dosages tous les 6 mois. Le dépistage du carcinome hépatocellulaire, qui est nécessaire, se basera sur une échographie qu’il faudra faire tous les 12 mois.

4

7Quelles sont les indications au traitement s’il y a cirrhose ?Cirrhose compensée : ■ ADN VHB détectable ■ Même si ALAT normale et /ou

ADN VHB < à 2000 UI /ml

Cirrhose décompensée : ■ Traitement antiviral = urgence +++ ■ Evaluer le patient pour une

transplantation.

7

FONDAmENTAux 31

Cher Docteur,

Nous avons le plaisir de vous informer que la spécialité Pegasys® a été approuvée dans le traitement de l’hépatite C chez les patients n’ayant pas répondu à un traitement préalable à l’interféron alfa (pégylé ou non pégylé) seul ou en association avec la ribavirine .

Le libellé de l’indication est le suivant :« Traitement de l’hépatite chronique C chez l’adulte . L’association de Pegasys et de ribavirine

est indiquée chez les patients encore non traités ainsi que chez les patients n’ayant pas répondu à un traitement préalable à l’interféron alfa (pégylé ou non pégylé) seul ou en association avec la ribavirine. »

La posologie recommandée chez ces patients est la suivante :Ancien échec thérapeutique lors d’hépatite C chroniqueLa dose recommandée de Pegasys en association avec la ribavirine est de 180 µg une fois

par semaine, au moyen d’une injection sous-cutanée, dans l’abdomen ou la cuisse. La ribavirine devrait être prise au cours des repas. Les patients présentant un poids corporel < 75 kg reçoivent 1000 mg et les patients avec un poids corporel ≥ 75 kg reçoivent 1200 mg de ribavirine. La durée thérapeutique recommandée est de 72 semaines chez les patients présentant le génotype 1 ou 4 et de 48 semaines chez ceux du génotype 2 ou 3.

Nous restons à votre disposition pour toute information complémentaire et vous prions d’agréer, cher docteur, l’expression de nos salutations distinguées.

Casablanca le 25 Mars 2010

Sanaâ SayaghPharmacien Responsable

Hajar MarsilAffaires réglementaires

GLOSSAIRE 33

PRINCIPE ACTIF Spécialité LaboratoiresPrésentations / PPm (en dirhams)

GEL. 100 mg B 12 GEL. 300 mg B 16

MINOCYCLINE MINOTREX MEDINFAR 70,00

METACYCLINE PHYSIOMYCINE LAPHAL/SOTHEMA 64,70

TETRACYCLINE

DOXYCYCLINE

MINOCYCLINE ET METACYCLINE

Spécialité LaboratoiresPrésentations / PPm (en dirhams)

CPS 500 mg B 20 CPS 250 mg B 16 PD DERM. TUBE 15 g PD OPH. TUBE 5 g PDR. 4% FL 25g

TETERACYCLINE LAPROPHAN 23,80 6,30 13,90

TEPHACYCLINE PHARMA 5 40,30

AUREOMYCINE 3 % PROMOPHARM 9,30

AUREOMYCINE 1 % PROMOPHARM 5,50

CHLORTETRACYCLINE LAPROPHAN 8,40 5,10


CPS 100 mg B 10 CPS 100 mg B 30 CPS 200 mg B 10 CPS 200 mg B 8

VIBRA 200 PFIZER 89,00

VIBRAMYCINE PFIZER 48,25

FARMODOXI PHARMA 5 23,45 39,80

DOXYMYCINE LAPROPHAN 42,00 110,00 70,00

DOXINE NOVOPHARMA 40,80

Afi n d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne fi gurent pas dans cette liste.Afi n d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne fi gurent pas dans cette liste.Afi n d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne fi gurent pas dans cette liste.

QuINOLONES


CPS 200 mg B 2 CPS 200 mg B 10 CPS 200 mg B 20

QUINOLOX PHARMA 5 101,00 149,00

QUINOLOX MONOPRISE PHARMA 5 39,00

FLOXIMAT PROMOPHARM 85,70 130,00

OXIFLOR LAPROPHAN 65,00 112,00

UROXINE LAPROPHAN 42,80

OLOXINE PHI 80,00 120,00

Les quinolones sont des antibiotiques de synthèse qui sont utilisés pour les infections urinaires, l’urétrites gonococciques aiguës, les prostatites, les infections ORL chroniques, les infections respiratoires, gynécolo-giques, intestinales, hépato-biliaires, cutanées, la sinusite aiguë, l’exa-cerbation aigue de bronchite chronique, la pneumonie communau-taire acquise, l’infection de la peau et des tissus mous et les infections

ostéo-articulaires (en association avec un autre antibiotique pour éviter l’apparition de résistance). Parmi les eff ets indésirables des quinolones, on peut signaler des troubles neurosensoriels divers : étourdissements, sensations vertigineuses... Des troubles digestifs, des manifestations cutanées allergiques ainsi que des douleurs musculaires et/ou articu-laires peuvent également survenir.

OFLOXACINE

TETRACYCLINESLes tétracyclines ont une activité antibiotique de type bactériostatique, à large spectre, touchant diff érentes bactéries Gram positif et Gram négatif ainsi que sur les Rickettsies, Mycoplasme, Chlamydie, mais une résistance acquise est fréquemment observée. Les tétracyclines sont parfois utilisées à faible dose pendant plusieurs semaines dans le traitement de l’acné, après échec d’un traitement topique. Des troubles digestifs mineurs peuvent survenir suite à la prise des tétracyclines,

surtout à jeun. Les candidoses digestives et les stomatites ainsi que la colite pseudo-membraneuse à C. diffi cile font aussi partie des eff ets secondaires. Une photosensibilisation peut toucher les ongles (pho-to-onycholyse). L’exposition au soleil ou aux UV est donc contre-in-diquée durant le traitement. Les tétracyclines sont également contre-indiquées chez la femme enceinte en fi n de grossesse, ainsi que chez la femme qui allaite, car il y a risque d’anomalies dentaires chez l’enfant.

GLOSSAIRE34

Afi n d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne fi gurent pas dans cette liste.

SuLFAmIDESCes antibiotiques ont des propriétés bactériostatiques à large spectre. Ils sont indiqués dans les infections uro-génitales, prostatites, sigmoï-dites, typhoïde, les infections à germes multirésistants, notamment les méningites et les pneumonies, les infections à Pneumocystis carinii, toxoplasmose (en dehors de la grossesse), les infections broncho pul-

monaires aiguës et l’infection de l’oreille. Les troubles hématologiques (neutro- ou thrombopénie), les manifestations cutanées (rash, urti-caire…), l’altération de la fonction rénale, les troubles digestifs (nau-sées, vomissements, diarrhées) et les troubles neurologiques (asthénie, céphalée) sont les eff ets secondaires les plus fréquents des sulfamidés.

SULFAMETHOXAZOLE ET TRIMETHOPRIME


CPS 100/20 mg B 20 CPS 400/80 mg B 20 CPS 800/160 mg B 10 CPS 800/160 mg B 20SUSP BUV.

200 mg/40mg/5ml FL 100

TRIMOX PHARMA 5 12,25 21,55

TRIMOX FORT PHARMA 5 17,35 29,60

BACTRIM ROCHE 28,20

BACTRIM FORTE ROCHE 33,60 62,85

CO-TRIM LAPROPHAN 30,60

CO-TRIM FORT LAPROPHAN 38,00 21,20

TRISULFA GALENICA 22,45 20,40

TRISULFA FORT GALENICA 34,70

SULFAPRIM NOVOPHARMA 26,50 18,35

PRINCIPE ACTIF Spécialité Laboratoires

Présentations / PPm (en dirhams)

CPS 200MG B 10 CPS 250 mg B 10 CPS 500 mg B 5 CPS 500 mg B 7

ENOXACINE ENOXOR PIERRE FABRE 120,00

LEVOFLOXACINE LEVOFLOXACINE GT TECNIMEDE 85,00 112,00

LEVOFLOXACINE LEVAQUIN GENPHARMA 105,00

PRINCIPE ACTIF Spécialité Laboratoires


FLEXIPOCHE 400 mg B 250 ML CPS 400 mg B 5 CPS 400 mg B 7 CPS 400 mg B 14

MOXIFLOXACINE AVELOX BAYER 520,00 320,00 430,00

NORFLOXACINE NORACINE NOVOPHARMA 98,00

ENOXACINE ET LEVOFLOXACINE

NORFLOXACINE ET MOXIFLOXACINE

CIPROFLOXACINE

Spécialité Laboratoires


SIROP 2 mg /ml FL

100 ml

CPS 250 mg

B 8

CPS 250 mg

B 10

CPS 250 mg

B 16

CPS 250 mg

B 20

CPS 500 mg

B2

CPS 500 mg

B3

CPS 500 mg

B10

CPS 500 mg

B16

CPS 500 mg B 20

CPS 750 mg

B 6

CPS 750 mg

B 10

INJ IV. 200 mg/

100 ml B 1

INJ IV. 400 mg/

200 ml B 1

INJ IV. 100 mg/

50 ml B 1

ALFAPROXINE PHARMA 5 65,00 95,00 110,00 36,00 120,00 170,00 200,00 195,00

CINABAC GENPHARMA 40,00 80,00

PROFLOX GALENICA 76,00 144,00

GIROFLOX TECNIMEDE 90,00 180,00 360,00 231,00

CIPROFLOXACINE GT TECNIMEDE 143,00

BACTALL NOVOPHARMA 63,00 116,00

NEOCIP PHI 96,00 185,00

CIFLOXINE IPHARMA 65,00 120,00 120,00 230,00

CIPROXINE BAYER 194,05 366,20 236,40 380,00 600,00 253,00

CIPRO XR BAYER 115,00

SEPCEN IBERMA 125,00 245,10 363,50

SPÉCIALE 35

DOSS

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L’hYPERTENSION ARTÉRIELLE SECONDAIRE

ON PEUT EN GUÉRIR !

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PLUS DE QUATRE MILLIONS DE MAROCAINS SOUFFRENT D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE. LA PLUPART DU TEMPS, CETTE DERNIÈRE

EST DITE « ESSENTIELLE », CAR SANS ORIGINE CLAIREMENT ÉTABLIE. LORSQU’ELLE A UNE CAUSE IDENTIFIÉE ET QU’ELLE EST ACCESSIBLE

PARTIELLEMENT OU EN TOTALITÉ À UN TRAITEMENT -AU MOINS 10 % DES CAS-, ON PARLE D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE SECONDAIRE.

L e fl ux sanguin a été au centre des préoccupations de la médecine depuis les origines de l’humanité. Deux savants arabes -Avicenne au

XIe siècle et Ibn Al Nafi s au XIIIe siècle - ont été les premiers à bien appréhender le mécanisme qui régule ce fl ux sanguin et qui est le pouls, autrement dit, la tension artérielle. La tension artérielle, qui est la résultante de deux paramètres : le débit sanguin et les résistances vasculaires (elles-mêmes liées au diamètre et au tonus des vais-seaux), se trouve ensuite sous le contrôle de 3 systèmes essentiels à sa régulation : 1/ Le rein, élément primordial de par son rôle d’élimination de la charge journalière de sel et d’eau, est également producteur de la rénine qui transforme un élément issu du foie, l’angiotensinogène en an-giotensine I, elle-même convertie en an-giotensine II sous l’eff et d’une enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) qui est secrétée essentiellement au niveau pul-monaire. L’activation de toutes ces subs-tances va provoquer une augmentation de la pression artérielle. 2/ Les glandes surrénales, situées au pôle supérieur des deux reins, sécrètent (et uniquement elles) l’aldostérone, princi-palement en réponse à une stimulation par l’angiotensine II, évoquée précédem-ment. L’aldostérone concourt, avec une autre hormone antidiurétique secrétée par l’hypophyse (ADH), à la réabsorption de sodium au niveau du rein et donc, là encore, à l’élévation de la pression.3/ Le système nerveux autonome (incluant le système sympathique et parasympa-thique) est responsable de la régulation des fonctions automatiques de l’organisme dont le tonus vasculaire avec des eff ets an-tagonistes sur les mêmes cibles. Le système sympathique, impliqué par ailleurs dans la mise en alerte de l’organisme en cas de stress, exerce une fonction hypertensive au

moyen d’une vasoconstriction orchestrée par un neurotransmetteur, l’adrénaline, majoritairement sécrétée par les neurones et accessoirement par les surrénales. Le système parasympathique, lui, est un ra-lentisseur de certaines fonctions de l’orga-nisme, en particulier celles du cœur, grâce à son neurotransmetteur, l’acétylcholine. C’est son action qui va diminuer la tension artérielle.Ces trois systèmes, qui agissent en har-monie, s’autocontrôlent mutuellement. Des failles peuvent rompre cet équilibre, donnant alors l’hypertension artérielle (HTA). En général, les origines en sont multifactorielles sans que l’un des facteurs soit prédéterminant. Là où, par contre, on peut mettre en avant une raison, on se trouve en face d’une HTA secondaire (à une cause). Celle-ci est suspectée dans au moins 3 circonstances : son apparition brutale, sans antécédent particulier, sa ré-sistance à un traitement bien conduit et des signes spécifi ques dans ce contexte. L’étiologie est surtout rénale (plus de 90 % des HTA secondaires), surrénalienne, systémique ou toxique. Des traitements spécifi ques peuvent permettre de la guérir.

Le rein, premier coupableL’hypertension artérielle rénovasculaire, qui représente plus de 4 % des HTA, est liée à un rétrécissement (sténose) de l’ar-tère rénale, soit par une malformation congénitale (dysplasie) que l’on rencontre plutôt chez un sujet jeune, de sexe fémi-nin, soit par obstruction athéromateuse chez un sujet âgé. La solution idéale réside dans la dilatation de l’artère par une an-gioplastie transluminale et, en cas d’échec, par une intervention chirurgicale. La re-vascularisation permet la guérison dans 50 à 70 % des cas et au moins une réduc-tion du traitement antihypertenseur. L’hypertension artérielle par atteinte du tissu rénal, le parenchyme, représente plus

de 5 % des HTA. D’étiologies diverses, certaines causes sous-jacentes de la dé-gradation du tissu rénal aux eff ets lourds, comme la dialyse, sont évitables : un dé-pistage précoce, avec une intervention rapide, dans les uropathies malformatives ou le refl ux vésico-urétéral, autorise une vie normale. Le diagnostic, néanmoins fort diffi cile, d’une tuberculose rénale permet de préserver le rein. De même, une prise en charge rigoureuse du diabète peut éluder une HTA présente malheu-reusement dans 30 % des cas. Cette HTA cause alors des lésions longtemps réver-sibles puis irréversibles qui conduisent à l’insuffi sance rénale chronique terminale.

Quand les glandes en font trop La glande surrénale productrice exclu-sive de l’aldostérone et du cortisol, ac-cessoirement de catécholamines, est res-ponsables d’une HTA à plusieurs titres : par sécrétion inappropriée d’aldostérone (syndrome de CONN) ou par excès de catécholamines en cas de phéochro-mocytome ou encore de cortisol dans le cadre d’un syndrome de Cushing. Le syndrome de CONN provient d’une tumeur ou d’une hyperplasie bilatérale des surrénales. Une asthénie, une faiblesse ou des crampes musculaires ainsi qu’une hypokaliémie en sont des signes révéla-teurs. Le phéochromocytome correspond à une tumeur le plus souvent bénigne de la surrénale, ou parfois extra-surrénalienne. Des crises hypertensives, avec céphalées, sueurs et palpitations, en sont les manifes-tations les plus classiques ; des situations plus déroutantes se rencontrent, telle qu’une HTA paroxystique déclenchée par la miction en cas de localisation vésicale. Le traitement est chirurgical en cas de re-pérage de la tumeur, la guérison est alors au rendez-vous, si ce n’est que la preuve histologique de son caractère bénin est diffi cile.

Le syndrome de Cushing est d’abord un diagnostic du coup d’œil : obésité facio-tronculaire, érythrose du visage, acné et vergetures pourpres. Sa résolution éven-tuelle passe par un traitement chirurgical ou médical.De nombreuses autres maladies endo-criniennes peuvent engendrer une HTA sans que celle-ci soit au cœur de la symp-tomatologie clinique.

Quand l’organisme s’attaque à lui-même

Au cœur de la médecine interne, les mala-dies systémiques représentent un groupe de maladies infl ammatoires d’origine inconnue qui s’attaquent, peu ou prou, à la totalité de l’organisme. Certaines sont auto-immunes, le corps fabriquant alors des anticorps non pour se défendre contre des agressions extérieures, mais pour s’at-taquer à ses propres constituants (auto-anticorps).Elles se subdivisent en vascularites (in-fl ammations des parois vasculaires) et en connectivites (atteintes du tissu conjonctif ) dont une HTA qui découle de l’atteinte du parenchyme du rein ou de l’infl ammation de son artère. Même si ces maladies restent relativement rares, elles touchent souvent des sujets jeunes, sont présentes pendant une longue pé-riode de leur vie et, in fi ne, sont à l’origine d’un nombre non négligeable de patients hypertendus. Le pronostic vital était au-

trefois souvent engagé. L’avènement de nouveaux médicaments, en particulier les

immunosuppresseurs, a amélioré de fa-çon signifi cative la donne.Parmi les vascularites, on citera la maladie de Takayasu ou maladie des femmes sans pouls où la prévalence d’une HTA est de 40 à 70%. La part prise par la maladie dans l’épidémiolo-

gie de l’HTA juvénile atteint même les 5% à Singapour. Les sténoses induites des artères sous-clavières rendent très dé-licat le diagnostic d’une HTA : la prise de la tension par voie sanglante au niveau de l’aorte abdominale peut même être né-cessaire ! Dans le lupus systémique, archétype de maladie auto-immune, l’hypertension ar-térielle, très fréquente, concerne 15 à 70% des patients, du fait de la prédominance de l’atteinte rénale. Ici, les auto-anticorps sont diri-gés contre les noyaux des cellules des tissus. Parmi des signes cliniques très divers, on notera, de fa-çon très caractéristique, une sensibilité excessive aux rayons solaires. La maladie touche princi-palement les femmes en âge de procréer dont elle peut entraver la fertilité et être respon-sable d’avortements à répétition.Enfi n, dans la sclérodermie, maladie ca-ractérisée par un durcissement de la peau, les IEC ont radicalement transformé le pronostic de l’hypertension artérielle maligne qui survient dans le cadre d’une redoutable crise rénale sclérodermique as-sociant destruction des globules rouges et défaillance rénale.Pour terminer avec ce passage en revue des HTA secondaires, on évoquera le lien clair entre la consommation d’alcool et la survenue d’une HTA, souvent sous-éva-lué, car tabou. L’alcool est connu pour être un vasodilatateur (dès 1786, des traités médicaux européens en recommandaient même le recours contre l’angine de poi-trine). L’hyperalcoolémie exerce un eff et

vasoconstricteur en activant le système nerveux central. On estime ainsi qu’en Eu-rope l’hypertension artérielle serait due à l’alcool pour près de 15 % des hypertendus et toucherait 30 % des alcoolo-dépendants. Par ailleurs, il y a une augmentation tran-sitoire de la PA lors du sevrage alcoolique.Certains anti-infl ammatoires (les AINS) pris au long cours sont capables égale-ment d’induire une HTA ou décompen-ser une HTA correctement contrôlée en annulant les eff ets de certains antihyper-tenseurs. L’hypertension artérielle est une complication fréquente du traitement corticoïde prolongé qui provoque une rétention hydrosodée. Le régime sans sel prescrit avec la corticothérapie est une mesure thérapeutique essentielle, mais souvent insuffi sante. De façon anecdo-tique, une HTA peut être causée par des

décongestionnants nasaux, ou des antimi-graineux. Une correc-tion de toutes ces mé-dications s’avère alors nécessaire.Au fi nal, il existe des solutions, même par-tielles, à ce mal rava-geur. Outre un meilleur accès aux soins pour la population, l’obser-

vance des traitements en est la condition. Or, une étude de l’OMS, eff ectuée en 2003, montre que les prescriptions ne sont correctement suivies qu’une fois sur deux dans les pays développés et encore moins dans des pays comme le nôtre. Un rapport de la Food and Drug Administration en 2007 relève de plus que cette attitude n’est pas confi née aux patients « à petit risque », mais s’applique également à ceux souf-frant de maux mettant leur vie même en danger. Cette insouciance mène un jour ou l’autre à des soins aigus ou d’urgence avec un impact fi nancier bien plus signifi -catif. Pour remédier à ce gâchis, on se doit de promouvoir une « adhésion au traite-ment», terme plus approprié que l’obser-vance qui stigmatise le patient. Cela passe par la poursuite des programmes d’édu-

DOSS

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38L’HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE ON PEuT EN GuÉRIR !

Par le Dr Khadija MOUSSAYER,Spécialiste en médecine interne et gériatrie.

La tension est essentiellement sous le contrôle du rein, des glandes surrénales et du système nerveux autonome.

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Remboursé par l’AMO

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40L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE SECONDAIRE ON PEuT EN GuÉRIR !

cation en se focalisant sur l’accompagne-ment, voire l’apprentissage thérapeutique des malades, notamment au sein des asso-ciations de malades. Les nombreuses recherches entreprises actuellement laissent toutefois entrevoir des pistes prometteuses et radicales. Un jour proche, on pourra peut-être en eff et éviter les soins à vie en guérissant par un «petit» acte en

radiologie interventionnelle. Début 2010, des médecins de l’hôpital Georges-Pompidou, à Paris, ont réussi, pour la première fois en France, à soigner un patient par «dénervation rénale», ouvrant la voie à des traitements innovants. Ce procédé, dédié actuellement uniquement aux patients souff rant d’une HTA résistante, est en cours d’évaluation dans un essai international.

Des chercheurs de l’Université de Nantes, en collaboration internationale, viennent par ailleurs de découvrir une protéine (Arhgef1) dont ils ont montré -chez des souris n’exprimant pas cette molécule- une résistance totale à l’HTA. Le déve-loppement d’un inhibiteur de cette pro-téine est à l’étude.

cation en se focalisant sur l’accompagne- radiologie interventionnelle. Début Des chercheurs de l’Université de Nantes,

Commercialisé sous plus de 300 présentations, on peut les regrouper en 5 classes principales.■ Les diurétiques : les plus anciens (50 ans)

favorisent l’élimination de l’eau et du sel de l’organisme. En diminuant le volume sanguin, ils font baisser la pression.

■ Les bétabloquants : ils diminuent le débit cardiaque, attention, pas d’arrêt brutal du traitement car risque

transitoire possible de tremblements, arythmie, sudation…

■ Les inhibiteurs calciques : ils empêchent l’entrée du calcium dans les cellules, réduisant ainsi l’activité des ¦ bres musculaires lisses artérielles. Souvent prescrits aux personnes âgées, ils provoquent parfois œdèmes et bou£ ées de chaleur.

■ Les inhibiteurs de l’enzyme de

conversion (IEC) : ils s’opposent à la fabrication d’une substance vasoconstrictrice, l’angiotensine II. Ils provoquent parfois une toux sèche, ils sont souvent prescrits dans les atteintes rénovasculaires et chez les diabétiques.

■ Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA): relativement récents, ils bloquent l’e£ et de l’angiotensine II et sont bien tolérés.

LES PRINCIPALES CLASSES DE mÉDICAmENTS

Système Rénine Angiotensine (SRA)

Rénine

Angiotensinogène ECA = enzyme de conversion de l’angiotensine

AT= angiotensine

SRA tissulaires� Chymases

Volpe M et al. The renin-angiotensin system as a risk factor and therapeutic target for cardiovascular and renal disease. J Am Soc Nephrol 2002 ; 13 : S173-S178

Récepteurs AT1 et AT2

Effets biologiques

Angiotensine I

Angiotensine II

ECABoucle de rétro-

contrôle

� Chymases

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INSTITuTIONNEL4242 INTERVIEW

le Professeur houcine Louardi, chef de service d’accueil des urgences au Chu Ibn Rochd de Casablanca et Doyen de la faculté de médecine de Casablanca

‘‘ LA mÉDECINE PRÉ-hOSPITALIÈRE EST mÉCONNuE DES mAROCAINS. mÊmE L’AmO

NE L’A PAS PRÉVuE DANS SON PROJET ’’

INTERVIEW 43

« UN MALADE BIEN ACCUEILLI EST DÉJÀ EN GRANDE PARTIE TRAITÉ. » « DANS LE DOMAINE DES URGENCES, IL FAUT QUE L’HÔPITAL SORTE DE SES MURS. » CES PROPOS SONT CEUX D’UN SPÉCIALISTE CHEVRONNÉ, LE PROFESSEUR HOUCINE LOUARDI, CHEF DE SERVICE D’ACCUEIL DES

URGENCES AU CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA ET DOYEN DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE CASABLANCA. DANS CET ENTRETIEN, IL NOUS LIVRE LES FONDEMENTS D’UN NOUVEAU DÉPART DE NOTRE SYSTÈME DE

SANTÉ. UNE VISION NÉE D’UNE EXPÉRIENCE RICHE DE PLUS DE TRENTE ANS ET DANS LAQUELLE L’HUMANITAIRE ET LE PROFESSIONNEL ONT

OUJOURS ÉTÉ LES MAÎTRES MOTS.

LouardiLouardiHOUCINE

INTERVIEW 43

INSTITuTIONNEL4444 INTERVIEW

Vous êtes à la fois professionnel de la santé et homme politique. Quelle place accorde-t-on à la santé au maroc et qu’est-ce qui explique les nombreux problèmes dont souffre notre système sanitaire ? Il faut dire que tous les gouvernements, jusqu’à présent, ou du moins depuis le gouvernement de l’alternance, en 1998, ont accordé une importance capitale au système de santé au Maroc. Mais au-delà des discours, il faut passer à l’action. Je ne suis pas en train de faire une critique di-recte au gouvernement et ce pour deux rai-sons essentielles. La première, c’est quand on aborde la problématique du système de santé au Maroc, comme dans tous les pays du monde, même les plus développés, il faut savoir qu’on est devant une situation que l’on ne peut qu’améliorer et jamais résoudre parce qu’il y a toujours des pro-blèmes qui surgissent à l’improviste. Deu-xième point essentiel à retenir, la santé n’est pas uniquement l’aff aire du ministère de la Santé. Ce département n’est qu’une composante parmi tant d’autres impli-quées dans ce domaine. Quand on sait que 30% de la population rurale se situe à 10 Km du centre de soins le plus proche, on doit notamment poser bon nombre de questions sur l’inaccessibilité aux soins, mais on ne doit pas non plus négliger le rôle de l’absence d’infrastructures rou-tières nécessaires. Cela dit, il faut recon-naître que malgré les avancées réalisées,

notre système de santé manque d’effi cacité en raison de multiples défaillances en ma-tière de gestion et de gouvernance.

Deux ans après le lancement de la Stratégie 2008-2012, quels enseignements a-t-on tirés de ce plan d’action ?Pour moi, le bilan est très positif, mais on aurait pu faire mieux parce que ce ne sont pas les moyens qui manquent. À titre d’exemple et sans jeter la pierre à qui-conque, il faut reconnaître que le secteur de la santé au Maroc souff re d’énormes problèmes de corruption qu’il va falloir combattre de façon effi cace et concrète. La meilleure illustration en est le lance-ment du RAMED dans la région de Ta-dla-Azilal. Avec toutes les ressources fi -nancières mises en place par le ministère de la Santé, on n’a même pas pu distribuer le 1/3 des cartes aux bénéfi ciaires dont le nombre avait été arrêté à 420 000. Donc, sans des ressources humaines qualifi ées et responsables, tous les moyens maté-riels, quelle que soit leur importance, ne peuvent donner que des résultats faibles, voire décevants.

La couverture médicale et la baisse des prix sont au centre des préoccupations des instances gouvernementales. Dans quelle mesure ces projets peuvent-ils faciliter l’accès aux soins ? Pas du tout ! Il ne faut pas trop rêver.

Certes, ces projets vont contribuer à améliorer l’accès aux soins, mais ils ne peuvent résoudre cette énorme problé-matique. D’abord, nous savons tous que les organismes gestionnaires souff riront d’ici quelques années d’énormes défi cits budgétaires. Ensuite, la thèse de la réduc-tion des prix du médicament de 85% n’est pas plausible. Autrement, le médicament serait gratuit. Ceci m’amène à un autre point. Au niveau du ministère, le budget alloué à l’achat de médicaments à été tri-plé, voire quadruplé. Mais sur le terrain, au niveau de mon service, par exemple, je vois tous les jours les patients acheter leurs produits. Où réside le problème ? La question reste toujours en suspens.

Le malade, le médecin et le pharmacien vivent une vraie crise relationnelle. Celle-ci ne serait-elle pas liée à une défaillance au niveau de la formation initiale de ces deux professionnels ? C’est une véritable crise relationnelle qu’entretiennent ces trois importantes composantes du système sanitaire et c’est en grande partie dû à une défaillance au niveau de la formation des médecins et des pharmaciens. Notre faculté, à titre informatif, est la seule faculté au Maroc à être accréditée à l’échelle mondiale. Mais avec tous ces acquis, nous ne pouvons prétendre atteindre le summum car, en-core une fois, dans le domaine de la santé, on améliore, mais on ne résout jamais. Donc, pour arriver au niveau d’enseigne-ment souhaité, un eff ort en continu doit être fourni pour rester informé des nou-veautés et des progrès dans le domaine médical. Éthique, droits de l’homme, management, gestion du cabinet… sont autant de matières qu’il serait souhaitable d’inclure dans les cursus universitaires même si le problème du volume horaire va se poser avec acuité.

Comment remédier à cette crise relationnelle ?D’abord, il faut intégrer les disciplines précédemment mentionnées dans la for-mation initiale des futurs professionnels de santé, qu’ils soient médecins ou phar-maciens. À long terme et au moment où on parle de développement professionnel continu, le Maroc est vivement appelé à se doter d’une agence ou d’un conseil natio-nal pour mieux gérer leur formation médi-

INTERVIEW 45

cale continue. Et surtout pour que celle-ci ne soit plus l’œuvre des initiatives des uns et des autres et qu’elle ne soit plus axée sur des connaissances purement scientifi ques, mais qu’elle s’ouvre à d’autres aspects re-lationnels et managériaux de la pratique médicale ou offi cinale.

Est-ce que la création de nouveaux diplômes dans les facultés de médecine marocaines répond à une vision stratégique à court, moyen et long terme ?Pour la faculté de médecine et de phar-macie de Casablanca, ce n’est pas du tout le cas. La création d’un nouveau diplôme répond à deux soucis majeurs: premièrement, le besoin et l’ouverture de l’établissement sur son environnement socio-économique et deuxièmement la conformité du certifi cat, du diplôme ou du master mis en place aux normes pédagogiques nationales. Mais avant d’arriver à cette étape, le projet est soumis d’une part à la commis-sion de formation médicale continue de la faculté pour juger de sa pertinence et de sa faisabilité, et d’autre part aux conseils de faculté et de l’université qui sont les seules instances décision-nelles.

Pour certains observateurs, ces nouveaux diplômes ne sont qu’une réponse à un cadre institutionnel régissant la formation médicale continue…J’adhère entièrement à cette conclusion. D’où le rôle de l’agence nationale de for-mation continue dont je viens de parler.

Quels sont les maux de nos urgences ?Ici comme ailleurs, les urgences sont le service le plus critiqué dans tout sys-tème de santé. Au Maroc, la probléma-tique tend à être plus lourde à gérer pour plusieurs raisons. D’abord, notre pays souff re d’une inadéquation entre l’off re et la demande en qualité et en quantité. Par exemple, les structures des urgences à Casablanca, construites au moment où il y avait 500 000 habitants, sont restées les mêmes jusqu’à présent. À cela s’ajoute un personnel médical et paramédical qui

n’est pas forcément formé pour répondre effi cacement aux demandes de soins des 530 patients reçus quotidiennement au service des urgences d’Ibn Rochd. Outre le manque de communication entre les diff érents intervenants, un manque avéré se fait gravement sentir en matière de protocolisation, c’est-à-dire, des déci-sions médicales à prendre devant une urgence. Résultat, le malade se retrouve devant plusieurs avis médicaux et fi nit par ne plus faire confi ance aux praticiens. C’est la raison pour laquelle j’insiste sur le rôle de l’Agence nationale de l’assurance maladie pour mettre fi n à ce genre de pra-tiques. Autre facette de la problématique, la formation continue contre laquelle il faut s’attaquer d’urgence. Là, il ne s’agit pas de spécialiser les ressources humaines, mais de prôner la polyvalence pour ga-rantir une meilleure prise en charge médicale au patient. Dernier point, la

nécessité de promouvoir la médecine pré-hospi-talière parce que 63% des problèmes de santé dans le domaine des urgences sur-viennent avant d’arriver à l’hôpital. Pour le moment, les eff orts déployés pour l’améliorer sont encore au stade embryonnaire et se résument principalement

au lancement du SAMU. Permettez-moi de rendre un hommage au ministère de la Santé qui déploie des eff orts sans cesse croissants pour faire aboutir ce projet.

Qu’en est-il du service des urgences d’Ibn Rochd ?Nous souff rons des mêmes problèmes que je viens de vous exposer. C’est vrai que les moyens sont disponibles, plus d’ensei-gnants, plus d’urgentistes, mais le revers de la médaille, c’est que nous recevons plus de monde. De ce fait, les moyens in-jectés dans une structure sanitaire, quels qu’ils soient, fi niront vite par être débor-dés si on ne crée pas d’autres structures similaires. C’est le cas du service des ur-gences d’Ibn Rochd. Donc, il est temps de considérer la médecine des urgences comme la priorité des priorités parce qu’elle va permettre de tirer la santé vers le haut. Pourquoi ? Quand vous amélio-rez les urgences, au centre des soins à pro-diguer par la suite, tous les autres services

vont suivre en termes d’équipements et de prestations. Restera le problème de la répartition géographique des ressources humaines. Celui-ci peut être résolu en créant des pôles de soins et de grandes gardes pour satisfaire de manière ration-nelle la demande. L’idée est avant tout de mettre le malade au centre de soins et de mieux prendre conscience de l’impor-tance cruciale du facteur temps dans les urgences. Nous sommes en train de dis-cuter de tous ces éléments ainsi que des éléments d’applications avec la direction régionale de la santé de Casablanca.

La dernière actualité de la spécialité au maroc est la tenue du 10e Congrès National et du 5e Congrès Franco-marocain de médecine d’urgence et de Catastrophe. Que pouvez-vous nous dire sur la Société marocaine de médecine d’urgence et de Catastrophe et sur ce congrès ?C’est grâce à la Société Marocaine de Médecine d’Urgence et de Catastrophe que la Société Maghrébine de la méde-cine des urgences et des catastrophes a vu le jour. Lors de son congrès, désormais international, les participants, qui ont dépassé les 3 000, sont venus d’Afrique, d’Amérique et d’Europe. Échanger les expériences et faire bénéfi cier les méde-cins, toutes spécialités confondues, et les infi rmiers, de l’expertise des sommités invitées à cet événement, tel est l’objec-tif de ce congrès. C’est ainsi que le pro-gramme ne comprend pas uniquement des rencontres scientifi ques axées sur la théorie, mais également des ateliers de formation sur des gestes pratiques des urgences. C’est le cas notamment de l’atelier sur «L’accouchement inopiné». La spécialité des urgences au Maroc n’a été reconnue qu’en 2002, grâce aux eff orts de cette société savante. Mais il convient de noter qu’elle n’est pas encore reconnue en Espagne et qu’elle ne l’a été en France qu’il y a à peine deux ans. Je ne prétends nullement qu’on est en avance par rap-port à ces pays. C’est juste que chez nous la spécialité a trouvé le champ libre pour se développer contrairement à ce qui se passe ailleurs. Globalement, ce congrès international s’inscrit dans la politique de notre ministère de tutelle à laquelle les urgentistes marocains participent avec abnégation et altruisme.

La spécialité des urgences au Maroc n’a été reconnue qu’en 2002.

INSTITuTIONNEL46

D ès la vingtaine, la vie du malade atteint de sclérose en plaques (SEP) commence à basculer. À l’annonce du diagnostic, sa pre-

mière réaction est en quelque sorte un soulagement. Il (ou elle) a enfi n une ré-ponse aux questions qu’il se posait. Mais peu de temps après, la réalité devient une douche écossaise, un choc, un désarroi, une révolte… Des réactions dures à suppor-ter, mais pas plus que le regard des autres. «On dit que l’apparence n’est pas si impor-tante, mais lorsque l’on souff re de sclérose en plaques, le regard des autres ne nous encourage pas à socialiser », souligne une malade de SEP. La sclérose en plaques est en eff et une maladie neurologique chronique dont les manifestations à des stades avancés sont très handicapantes. Confrontés à l’incom-préhension, à l’indiff érence de l’entourage et au manque d’informations sur la réalité

de la maladie, sur les possibilités de traite-ments palliatifs, les patients se replient sur eux-mêmes et vivent leurs souff rances dans l’isolement et la dépression. C’est pour répondre au besoin de malades qui souhaitent être les acteurs de leur guérison et atténuer l’asymétrie de l’information, que s’est constituée le 3 juin 2006, à l’hôpital Cheikh Zayd de Rabat, l’Association Ma-rocaine des Malades Atteints de Sclérose en Plaques (AM-MASEP). Cette initiative de personnes qui en sont atteintes et de membres de leur famille, ambitionne d’être un lieu d’échange et de contact entre les patients d’une part, et entre ces derniers et leurs soignants, de l’autre. À cette fi n, cette association s’est dotée des moyens informatifs nécessaires.

APPRIVOISER LA mALADIEDans le contexte actuel de développement explosif de l’information médicale du pu-blic, l’AMMASEP, avec le support des la-boratoires Merck Serono, œuvre en conti-

nu pour permettre au patient de jouer un rôle de plus en plus actif et responsable, tant au ni-veau individuel qu’associatif.Fidèle aux objectifs qui ont présidé à son avènement, à savoir informer ses adhérents, les conseiller pour surmonter les diffi cultés de la vie quoti-dienne, les soutenir psycho-logiquement et les aider à trouver un nouvel équilibre dans leur vie familiale, sociale et professionnelle, l’AM-MASEP a œuvré à organiser

plusieurs manifestations et rencontres qui ont été couronnées de succès. En plus, elle

L’IRREmPLAÇABLE DImENSION Du VÉCu

AmmASEP

PLUS DE CENT ANS APRÈS SA DÉCOUVERTE PAR JEAN MARTIN CHARCOT, LA SCLÉROSE EN PLAQUES RESTE ENCORE ENTOURÉE DE MYSTÈRE. LA JOURNÉE MONDIALE DE LA SCLÉROSE EN PLAQUES,

CÉLÉBRÉE CHAQUE ANNÉE LE DERNIER MERCREDI DU MOIS DE MAI, TENTE DE FAIRE SORTIR CETTE MALADIE DE L’OMBRE. AU MAROC, C’EST L’ASSOCIATION MAROCAINE DES MALADES ATTEINTS DE

SCLÉROSE EN PLAQUES (AMMASEP) QUI, DEPUIS 2006, MÈNE CE COMBAT.

Le diagnostic de la SEP a connu une grande avancée grâce aux progrès techniques de l’IRM.

A u manque de conscien-tisation sur la sclérose

en plaques et les dif-fi cultés diagnostiques,

il importe de souligner le coût élevé du traite-

ment de fond de la maladie qui s’élève à 12.000 DH, voire

25.000 DH par mois. Si le taux de rembour-sement est assuré à hauteur de 100% par la

Cnops, il n’atteint que 70% pour certains assurés du secteur privé. Véritable entrave à l’accès aux médicaments, le ticket modérateur fait l’objet de négociations houleuses avec les organismes concernés pour sa suppression au même titre que certaines autres maladies. En revanche, pour les malades qui ne bénéfi cient d’aucun système de couverture médicale, et ils sont nombreux, nous appelons vivement les instances concernées à appliquer et à gé-néraliser le RAMED, leur seule issue. Autre problématique de prise en charge, les taxes

imposées aux médicaments et dont le taux s’élève à 24%. Pour ce qui est des perspectives d’avenir, l’AMMASEP -tout en poursuivant nos ob-jectifs pour faciliter les soins aux malades- se prépare à célébrer la journée mondiale de la SEP, à Rabat, le mercredi 26 mai 2010, avec au menu des consultations médicales au profi t des malades démunis et des rencontres scien-tifi ques pour une plus large médiatisation de cette maladie encore méconnue dans notre pays.

Le point de vue de Rachida Tenouri, Présidente de l’AMMASEP

INSTITuTIONNEL 47REBIF® solution injectable en seringue préremplie. FORMES ET PRESENTATIONS : Solution injectable SC à 22 ou 44 µg : seringues préremplies de 0,5 ml, avec aiguille, boîtes de 12. Solution injectable SC à 8,8 et 22 µg : coffret composé de 6 doses individuelles de Rebif® 8,8 µg en seringues préremplies de 0,2 ml et 6 doses de Rebif® 22 µg en seringues préremplies de 0,5 ml, avec aiguille. COMPOSITION : Interféron bêta-1a. Chaque seringue préremplie contient 8,8 µg (2,4 MUI), 22 µg (6 MUI) ou 44 µg (12 MUI) d’interféron bêta-1a. Excipients : mannitol, poloxamère 188, méthionine, alcool benzylique (1 mg/seringue de 0,2 ml (Rebif® 8,8 µg), 2,5 mg/seringue de 0,5 ml (Rebif® 22 µg et Rebif® 44 µg)), acétate de sodium, acide acétique et hydroxyde de sodium pour l’ajustement du pH, eau ppi. pH : entre 3,5 et 4,5. Osmolarité : entre 250 et 450 mOsm/l. INdICATIONS : Rebif® est indiqué dans le traitement de la sclérose en plaques de type récurrente. POSOlOgIE ET MOdE d’AdMINISTRATION : Le traitement doit être institué sous la surveillance d’un médecin ayant l’expérience du traitement de la maladie. Rebif® est disponible en trois dosages : 8,8 µg, 22 µg et 44 µg. La posologie recommandée est de 44 µg administrés par voie sous-cutanée, trois fois par semaine. Une dose réduite de 22 µg, également administrée par voie sous-cutanée trois fois par semaine, est recommandée aux patients qui ne peuvent tolérer la dose supérieure. Pour les patients débutant un traitement par Rebif®, 8,8 µg et 22 µg sont disponibles dans un coffret correspondant au premier mois de traitement. Au commencement du traitement par Rebif® et afin réduire les effets indésirables, il est recommandé d’administrer 8,8 µg par voie sous-cutanée, trois fois par semaine, durant les deux premières semaines de la thérapie, puis 22 µg par voie sous-cutanée, trois fois par semaine, durant les 3ème et 4ème semaines, et enfin la totalité du dosage à 44 µg à partir de la 5ème semaine. Mode d’administration : La prise d’un analgésique antipyrétique est recommandée avant chaque injection et dans les 24 heures suivant l’injection. Actuellement, on ne sait pas combien de temps les patients doivent être traités. La sécurité et l’efficacité de Rebif® n’ont pas été démontrées au-delà de 4 ans de traitement. Il est recommandé d’évaluer les patients au moins tous les 2 ans; la décision de prolonger le traitement plus longtemps sera alors prise par le médecin traitant au cas par cas. Utilisation pédiatrique : Les données concernant l’utilisation de Rebif® chez l’enfant de moins de 12 ans sont très limitées ; par conséquent, Rebif® ne doit pas être utilisé dans cette population. CONTRE-INdICATIONS : ú Initiation du traitement pendant la grossesse. ú Hypersensibilité à l’interféron bêta naturel ou recombinant ou à l’un des excipients. ú Episode actuel de dépression sévère et/ou idées suicidaires. MISES EN gARdE ET PRéCAUTIONS d’EMPlOI : Les patients doivent être informés des effets indésirables les plus fréquents associés à l’administration d’interféron bêta, y compris un syndrome pseudo-grippal. Ces symptômes ont tendance à être plus marqués en début de traitement. Leur fréquence et leur intensité diminuent avec la poursuite du traitement. Rebif® doit être administré avec prudence chez les patients ayant des troubles dépressifs passés ou présents, en particulier, s’ils ont des antécédents d’idées suicidaires. Les patients souffrant de dépression doivent être étroitement surveillés pendant le traitement par Rebif® et traités en conséquence. Rebif® doit être administré avec prudence chez les patients ayant des antécédents d’épisodes comitiaux et ceux traités par anti-épileptiques. Les patients souffrant de troubles cardiaques tels qu’angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie doivent être étroitement surveillés. Une nécrose au site d’injection (NSI) a été rapportée chez des patients utilisant Rebif®. La procédure d’auto-injection par le patient doit être vérifiée périodiquement. Si les patients présentent des lésions multiples, le traitement par Rebif® devra être interrompu jusqu’à leur guérison. Les patients présentant une lésion unique peuvent poursuivre le traitement à condition que la nécrose ne soit pas trop étendue. Dans les essais cliniques avec Rebif®, l’augmentation asymptomatique des transaminases hépatiques est fréquente. En l’absence de symptômes cliniques, le taux plasmatique d’ALAT doit être contrôlé avant l’instauration du traitement, aux 1er, 3ème et 6ème mois de traitement. Une diminution de la dose de Rebif® devra être envisagée si les ALAT dépassent 5 fois la LSN, suivie d’une ré-augmentation progressive après normalisation des transaminases hépatiques. Le traitement par Rebif® doit être arrêté en cas d’ictère ou si tout autre symptôme clinique témoin d’une atteinte hépatique apparaît. Rebif®, comme les autres interférons bêta, peut entraîner une atteinte hépatique sévère, voire une insuffisance hépatique aiguë. L’utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Par conséquent, en plus des tests biologiques habituellement réalisés pour le suivi des patients atteints de sclérose en plaques, il est recommandé d’effectuer une surveillance des enzymes hépatiques et un suivi NFS-plaquettes à intervalles réguliers (1, 3 et 6 mois) après la mise sous traitement par Rebif®. Les patients traités par Rebif® peuvent quelquefois développer des anomalies thyroïdiennes. Des dosages thyroïdiens sont recommandés avant instauration du traitement ; s’ils sont anormaux, ils seront répétés tous les 6 à 12 mois. L’administration d’interféron bêta-1a doit se faire avec prudence et sous étroite surveillance chez les patients insuffisants rénaux ou hépatiques sévères et ceux présentant une immunodépression sévère. Rebif® n’a pas encore été étudié chez les patients atteints d’une sclérose en plaques progressive primaire et ne doit pas être utilisé chez ces patients. Ce médicament contient 1,0 mg d’alcool benzylique par dose de 0,2 ml (Rebif® 8,8 µg) et 2,5 mg d’alcool benzylique par dose de 0,5 ml (Rebif® 22 µg et Rebif® 44 µg). Ne pas administrer aux prématurés ni aux nouveau-nés à terme. Peut provoquer des réactions toxiques et des réactions anaphylactoïdes chez les nourrissons et les enfants jusqu’à 3 ans. INTERACTIONS : Il a été établi que les interférons réduisent l’activité des enzymes hépatiques dépendantes du cytochrome P450 chez l’homme et l’animal. La prudence s’impose en cas d’administration simultanée de Rebif® avec des médicaments ayant une marge thérapeutique étroite et dont la clairance dépend largement du système hépatique du cytochrome P450, par exemple les anti-convulsivants et certaines catégories d’antidépresseurs. gROSSESSE ET AllAITEMENT : Les informations sur l’utilisation de Rebif® durant la grossesse sont limitées. Les données disponibles indiquent qu’il pourrait y avoir un risque accru d’avortement spontané. Par conséquent, l’initiation du traitement est contre-indiquée pendant la grossesse. Dans le cas d’une grossesse chez une patiente ayant un taux de poussées élevé avant que le traitement ne débute, le risque de survenue d’une poussée sévère consécutive à l’arrêt du traitement par Rebif® doit être mis en balance avec une augmentation du risque d’avortement spontané. Il n’existe aucune donnée concernant le passage de Rebif® dans le lait maternel. La décision d’arrêter soit l’allaitement, soit le traitement par Rebif®, doit être prise. CONdUITE ET UTIlISATION dE MACHINES : Des effets indésirables (sensations de vertige) affectant le système nerveux central sont associés à l’utilisation de l’interféron bêta : ils peuvent influencer l’aptitude du patient à conduire un véhicule ou à utiliser une machine. EFFETS INdéSIRABlES : Les réactions indésirables associées au traitement par Rebif® dont l’incidence est la plus élevée sont liées au syndrome pseudo-grippal. Des réactions au site d’injection, essentiellement inflammation modérée ou érythème, surviennent chez environ 30 % des patients. Des augmentations asymptomatiques des paramètres biologiques de la fonction hépatique et des diminutions des globules blancs sont également fréquentes. La majorité des réactions indésirables observées avec l’interféron bêta-1a sont généralement modérées, réversibles et sensibles à des diminutions de dose. Les réactions indésirables sont énumérées ci-dessous selon leur fréquence de survenue.L’interféron bêta, peut entraîner une atteinte hépatique sévère. Le mécanisme responsable de ces rares cas d’atteinte hépatique symptomatique n’est pas connu. La plupart du temps, l’insuffisance hépatique sévère est survenue au cours des six premiers mois de traitement. Aucun facteur de risque spécifique n’a été identifié. Le traitement par Rebif® doit être arrêté en cas d’ictère ou d’autres signes cliniques témoins d’un dysfonctionnement hépatique. Anorexie, étourdissements, anxiété, arythmies, vasodilatation et palpitations, ménorragie et métrorragie ont été associés à l’administration d’interférons. La production d’auto-anticorps peut s’accroître pendant le traitement par interféron bêta. SURdOSAgE : En cas de surdosage, les patients devront être hospitalisés

pour surveillance et un traitement approprié sera assuré. CONdITIONS dE CONSERvATION : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), éviter de placer à proximité du compartiment congélateur. Ne pas congeler. Conserver dans l’emballage d’origine, à l’abri de la lumière. MOdAlITES dE MANIPUlATION ET d’ElIMINATION : La solution injectable en seringue préremplie est prête à l’emploi. Elle peut également être administrée au moyen d’un auto-injecteur adapté. A usage unique seulement. Seule une solution limpide à opalescente, sans particules et ne présentant pas de signes visibles de dégradation, peut être utilisée. Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement : prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie. Médicament d’exception : prescription en conformité avec la Fiche d’Information Thérapeutique.

Très fréquent(≥ 1/10)

Fréquent(≥ 1/100 à < 1/10)

Peu fréquent(≥ 1/1000 à < 1/100) Fréquence indéterminée*

Abcès au site d’injection Infections au site d’injection (dont cellulite)Neutropénie, lympho-pénie, leucopénie, thrombocytopénie, anémie

Dysfonctionnement thyroï-dien, le plus souvent sous la forme d’une hypothyroïdie ou d’une hyperthyroïdie

Dépression, insomnie Tentative de suicideMaux de tête Convulsions

Diarrhée, vomissements, nauséesPrurit, éruptions cutanées, éruptions érythémateuses, éruptions maculo-pa-puleuses

Angio-œdème, urticaire, érythème polymorphe, réactions cutanées de type érythème polymorphe, syndrome de Stevens Johnson, chute de cheveux

Myalgie, arthralgieInflammation au site d’injection, réaction au site d’injection, syndrome pseudo-grippal

Douleur au site d’injection, asthénie, frissons, fièvre

Nécrose au site d’injection, tuméfaction au site d’injection

Augmentation asymptomatique des transaminases

DyspnéeRéactions anaphylactiquesEvénements thrombo-emboliquesHépatite associée ou non à un ictère

INSTITuTIONNEL48

Qu’est-ce que la sclérose en plaques ?Maladie auto immune, in»ammatoire et chronique du système nerveux central (SNC), la sclérose en plaques résulte d’une démyélinisation (destruction de la myéline dans la substance blanche de l’encéphale et de la moelle). Son origine, qui est complexe, fait inter-venir des facteurs immunologiques, génétiques et environnementaux. Les lésions occasionnées, appelées plaques de démyélinisation, ont une réparti-tion et une topographie multifocale. Ces symptômes sont imprévisibles et varient d’une personne à l’autre étant donné que les plaques peuvent siéger sur des zones di£érentes. Ces signes cliniques se traduisent le plus souvent par des troubles de la motricité, de la vision, de la sensibilité ou plus rarement de troubles de l’équilibre. Dans 80% des cas, les signes neurologiques régressent complètement, on parle alors de forme rémittente.

Dispose-t-on de données statistiques sur la maladie ?La distribution dans le monde varie selon un gradient Nord Sud, expliquant

sa fréquence en Europe par rapport à l’Afrique du Nord. Sa prévalence en France est estimée à 60 cas pour cent mille habitants. Au Maroc, nous ne disposons d’aucune étude épidémiolo-gique nationale. Toutefois, la prévalence de la pathologie dans les pays du Ma-ghreb serait estimée par l’OMS à 20 cas pour cent mille habitants. La SEP touche le plus souvent les adultes jeunes, entre 20 et 40 ans, avec une nette prédomi-nance féminine.

Qu’en est-il des moyens diagnostiques et thérapeutiques ?1. Il n’existe pas de marqueur diagnostic

spéci¦que de la maladie. Le diagnos-tic de la SEP est basé sur une dissé-mination des lésions dans le temps, dans l’espace, à di£érents sites du SNC, l’in»ammation du SNC et l’ab-sence d’autres maladies évolutives.

2. Le diagnostic de cette maladie a connu une avancée de taille grâce aux progrès techniques réalisés au niveau de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Pour ce qui est des approches thérapeutiques, elles reposent notamment sur la prescrip-

tion de corticoïdes et/ou d’immuno-globulines en cas de poussées aiguës. Quant aux traitements de fond ayant pour objectif de réduire la fréquence des poussées et de ralentir la progres-sion du handicap, ils sont représentés principalement par les interférons, les anticorps monoclonaux et les immunosuppresseurs. Les interférons réduisent la fréquence des poussées et permettent une meilleure qualité de vie des patients. Disponibles sur le marché marocain depuis 2002, ils sont pris en charge par la mutuelle générale à 100%. Toutefois, ils restent coûteux et pas toujours accessibles à toutes les bourses des malades en l’absence d’un système de couverture adéquat et généralisé.

TROIS QuESTIONS À AIT BEN hADDOu EL hAChmIA, PROFESSEuR AGRÉGÉ

a créé un site Web servant de plate-forme d’échange et devant mettre à la portée de ses usagers des données simples et pra-tiques sur le sujet, avec le concours fré-quent d’experts médicaux.Partant du fait qu’il est extrêmement utile d’écouter la personne malade, lui per-mettre d’exprimer ses douleurs, ses pro-blèmes et son vécu, l’association ne cesse de créer des occasions pour que les ma-lades puissent dialoguer avec d’autres per-sonnes ayant l’expérience de la même ma-ladie. Objectif visé, briser leur isolement, les réconforter, les aider à devenir des ac-teurs de leur propre prise en charge en sti-mulant celle-ci. Mais en parallèle, il s’agit de montrer aux patients ce qu’ils peuvent faire par eux-mêmes, les conseiller pour optimiser leurs relations avec les profes-sionnels de la santé, et les accompagner

dans leurs démarches administratives. Outre ce rôle traditionnel d’information et de soutien, l’AMMASEP veille à donner une dimension dynamique en matière de responsabilisation de la personne malade et « l’empowerment ». C’est ainsi qu’en colla-boration avec son comité scientifi que, elle a réalisé de nombreuses journées d’infor-mation et de soins gratuits au profi t de ma-lades atteints de SEP, à côté de rencontres scientifi ques animées notamment par des neurologues, des psychologues, des réédu-cateurs, des rhumatologues, des nutrition-nistes et des ophtalmologues.S’il est vrai que les ressources de fonc-tionnement de l’AMMASEP se limitent principalement aux cotisations de ses membres et de quelques dons de per-sonnes physiques ou morales, elle ne s’en est pas moins dotée d’un fort réseau de

partenaires nationaux (hôpital cheikh Zaid, la Société marocaine de bio-infor-matique SMBI, l’Association des Amies myastheniques du Maroc AAMM, la Fondation el Oudghiria el Figuiguia pour l’Intercommunication et le Dévelop-pement FOFID, le laboratoire Merck-Serono…) et internationaux comme la Fédération internationale de sclérose en plaques MSIF et certaines associations françaises (ARSEP, LFSEP, NAFSEP, UNISEP , ASEP).Autre champ de bataille de l’ONG, l’ac-cessibilité aux soins et aux traitements. Se positionnant de plus en plus en tant qu’interlocuteur privilégié avec les ins-tances publiques et privées concernées, elle ne cesse de militer pour assurer une meilleure prise en charge des patients at-teints de sclérose en plaques au Maroc.

INSTITuTIONNEL 49

ALTERNATIVE50

A yant été appelé à travailler comme chirurgien dans des ré-gions isolées du Maroc, je m’étais rendu compte combien la popula-

tion était encore attachée à une médecine dite traditionnelle.Je m’en voudrais de porter un jugement de valeur car mon but est de comprendre l’at-tachement profond de la population à ce mode de traitement de la maladie. Il s’agit tout simplement d’une confiance basée sur un sentiment de sécurité qui n’a pu être donné par la médecine moderne. Cette der-nière reste un apport étranger qui essaie de supplanter un art de guérir accepté depuis des millénaires par une population qui vit la souffrance et la douleur d’une manière très particulière.Il y a quelques années, parler de médecine traditionnelle, c’était faire preuve de char-latanisme. il a fallu que le triomphe de la médecine scientifique soit démenti par les grands échecs pour que, à travers le monde, les patients redécouvrent une autre méde-cine appelée médecine parallèle, médecine de substitution, médecine naturelle ou médecine douce. Pourtant, de nombreux

peuples, chinois, indiens et africains, conti-nuent à faire confiance, jusqu’à ce jour, à

leurs guérisseurs, à leurs marabouts où à leurs sages-femmes traditionnelles. Ces peuples ont su mettre fin à la polémique qui existe entre les savants épris de rigu-eur scientifique et ceux qui croient à la sagesse héritée des anciens. L’O.M.S., qui a finalement pris po-sition, a opté pour la renaissance de la

médecine du passé, car celle-ci exprime le besoin des sociétés en matière de bien-

être psychologique, social et physique, et en plus, elle peut être une ressource théra-peutique locale peu onéreuse. Il ne faut pas croire que la médecine natu-relle n’existe que dans les pays en voie de dé-veloppement. Même dans les pays dévelop-pés, la synthèse n’a pu exclure les extraits de plantes. Aux États-Unis, par exemple, 25% des ordonnances honorées par les pharma-cies contiennent des principes actifs tirés des plantes. En Europe, la médecine naturelle est plus que jamais à l’ordre du jour. Des millions d’euros sont consacrés aux budgets de re-cherche en la matière.Il est donc difficile de conce-voir que le Maroc, pays dont le patrimoine est très riche en plantes médicinales, n’ex-ploite pas ce potentiel, à l’ins-tar de la Chine, par exemple. En plus, le Marocain est encore attaché à un mode de soin ancestral. Cet attachement est lié à l’insuffisance chronique de l’infrastruc-ture et du budget du ministère de la Santé, insuffisance qui ira croissant vu les difficul-tés économiques que vit le pays et la séden-tarisation de la médecine qui, dans les villes, accapare les hôpitaux et les dispensaires au détriment de la population rurale. De plus, l’objectif « Santé pour tous », basé sur la

prévention, a été dévié vers le curatif qui est très coûteux et qui ne s’adresse qu’à une ca-tégorie de patients privilégiés. Par ailleurs, on assiste à un divorce violent entre la mo-dernité agressive de la médecine dite scien-tifique qui s’appuie sur le scanner, l’I.R.M, l’échographie, la médecine nucléaire… et la tradition passéiste de la population qui, ef-frayée, recourt à ce qu’elle connaît le mieux: les plantes et le domaine de la magie/sorcel-lerie. À ce propos, on peut affirmer que la médecine moderne a pu convaincre par son action positive sur les grands fléaux tels que le paludisme, la poliomyélite, le choléra… mais elle a réduit le patient marocain à une chose. Car le contact et le dialogue, à force de s’amenuiser, ont quasiment cessé d’exis-ter. Cette médecine soigne le corps, mais elle assassine l’âme.Par contre, le médecin traditionnel a tout son temps pour parler et écouter. La consul-tation s’effectue dans un cadre familial em-

preint de chaleur et d’amitié.Les cures de repos au ma-rabout sont des fêtes cham-pêtres. C’est un beau voyage vers une contrée lointaine où l’on écoutera de la musique et où l’on dansera.Le fou, tout comme le débile, n’est pas rejeté par la société, il continue à côtoyer les siens. Sa tendance à l’agressivité reste contenue par le contact

quotidien de ses proches.Mais avant d’approfondir le côté positif de la médecine traditionnelle, il me paraît utile de la définir d’une manière claire et précise. Pour l’Organisation Mondiale de la Santé, « La médecine traditionnelle est l’ensemble de toutes les connaissances et pratiques, ex-plicables ou non, pour diagnostiquer, pré-venir ou éliminer un déséquilibre mental ou social en s’appuyant exclusivement sur l’ex-

LA mÉDECINE TRADITIONNELLE Au mAROC

ENTRE mYThE ET RÉALITÉAU DÉPART, JE PENSAIS QUE LES HABITANTS DE LA MONTAGNE ET DES VALLÉES PERDUES RECOURAIENT

À LA MÉDECINE TRADITIONNELLE PAR NÉCESSITÉ. PEU À PEU, J’AI CONSTATÉ QUE MALGRÉ L’IMPLANTATION DE CENTRES DE SOINS MODERNES, CELLE-CI RESTAIT BIEN VIVACE. CELA SIGNIFIE-T-IL

L’ÉCHEC DE LA MÉDECINE SCIENTIFIQUE OU SON INSUFFISANCE ? ÉLÉMENTS DE RÉPONSE.Par le Dr Mustapha AKHMISSE , Orthopédiste-traumatologue

L’O.M.S., qui a finalement pris position, a opté pour la renaissance de la médecine du passé.

ALTERNATIVE 51

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périence vécue et l’observation transmise de génération en génération, oralement ou par écrit ».« Quant au guérisseur traditionnel, il est reconnu par la communauté dans laquelle il vit comme un agent qui lui dispense des soins de santé grâce à l’emploi de substances végétales, animales et minérales. Il userait de méthodes basées sur le fondement so-cioculturel et religieux ».Ce sont là des définitions bien acadé-miques. Il me paraît plus simple de les ré-sumer en identifiant la médecine populaire à « une sagesse reçue des anciens ». Comme dans tous les pays du monde, la médecine au Maroc était au départ dominée par la croyance en des esprits malfaisants ou bien-faisants. Par la suite, l’apport des civilisa-tions phéniciennes, romaines puis arabes, l’a enrichie de préceptes médicaux riches et variés. Cependant, c’est l’influence de l’Islam qui a prévalu jusqu’à nos jours. C’est ainsi qu’on retrouve dans la médecine tra-ditionnelle les recommandations du Pro-phète Mohammed (QSSL) qui considérait que la conservation de la santé résidait dans le juste milieu, la tempérance et la modé-ration. Il a insisté sur l’importance des re-lations entre le corps et l’âme. « La colère, dit-Il, dessèche le corps. »Avenzoar, Averroès, Ibn Tofaïl, Ibn Chekroun, El Ghassani et El Alami ont donné un cachet bien spécifique à la mé-decine marocaine qui fut enseignée à l’Uni-versité de la Qaraouine à Fès, du VIIIe au XIIe siècle. Par la suite, le Maroc connut un recul des sciences médicales au profit des pratiques de magie et de sorcellerie.Ce cours historique nous amène à nous poser la question suivante : faut-il ou non s’intéresser à cette médecine qui, de prime abord, semble s’être dégradée au fil du temps ?La réponse est affirmative, pour plusieurs raisons. La première est culturelle, car le Maroc reste une ancienne nation, héritière d’une vieille civilisation qui, à son époque, a démontré la preuve de son niveau scienti-fique dans l’art de guérir.L’obscurantisme a dépersonnalisé le pays, l’occupation coloniale a relégué sa culture au profit des techniques occidentales. Il est donc normal que le Maroc mobilise ses efforts pour retrouver son patrimoine de toujours, dont la médecine.La deuxième raison est écologique. Actuel-lement, l’Amérique et l’Europe font le pro-

cès de la médecine post-industrielle basée sur la chimiothérapie agressive. Elle pré-conise un retour à la nature. Pourquoi alors continuer à investir dans l’achat de subs-tances chimiques alors que le Maroc dis-pose de centaines de plantes médicinales ?La troisième raison réside dans le fait que la médecine moderne s’intéresse de plus en plus aux manifestations mystérieuses et irrationnelles qui font appel au surnaturel et au miraculeux. Or, la médecine tradi-tionnelle connaît bien le mystérieux, l’irra-tionnel et le magique ; elle sait l’utiliser pour apaiser l’âme tourmentée.

La quatrième raison est logistique. Il est normal que le pays, confronté à des diffi-cultés économiques, soit amené à utiliser de manière rationnelle les ressources mo-dernes et traditionnelles pour optimiser l’effort sanitaire public.Il existe un autre facteur, financier celui-là, qui a permis à la médecine traditionnelle de survivre si longtemps, c’est le faible coût des soins traditionnels. Car les guérisseurs, exerçant souvent un autre métier, ne ré-clament pas une grande rétribution : c’est le forgeron qui réduit les fractures, c’est l’accoucheuse, ou kabla, qui soigne la diar-rhée ou la toux de l’enfant, c’est le barbier qui extrait une dent cariée, etc. De plus, à la campagne, le praticien peut se faire payer en nature : œufs, poulet, orge…

Cette dernière raison est avant tout liée à l’acceptation de la médecine traditionnelle par une population composée de malades incurables (cancer, maladies chroniques …) que la médecine moderne a été incapable de soigner.Ceci nous amène à nous poser la question-clé: est-il possible de procéder, dans un but culturel et économique, au recyclage du sa-voir médical traditionnel dans un cadre de modernité, afin de profiter de ses avantages et d’éviter ses inconvénients qui se résu-ment à l’approche archaïque du diagnostic, de la posologie, de la collecte des simples, de

leur stockage et de leur préparation ?

Un légitime retour aux sourcesCe serait un recyclage du savoir traditionnel qui, par exemple, pourrait se faire dans l’or-ganisation économique de la phytothérapie traditionnelle, en vue d’une exploitation et d’une commercialisation rationnelle dont bénéficieraient en priorité les collectivités rurales locales.Aussi faudra-t-il étudier les ressources de la pharmacopée et la pratique des soins, pour parvenir à une utilisation rationnelle des produits et des techniques traditionnels, dont l’efficacité aurait été médicalement et scientifiquement prouvée. Quelques exemples, pour nous permettre de mieux situer la question.

Coquelicot ou « belaaman » utilisé pour la préparation de sirop antitussif.

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Aux États-Unis, on a démontré que l’ali-mentation par voie intraveineuse, les la-vements évacuateurs, les rasages pubiens avant l’accouchement n’ont rien à voir, comme on voulait le faire croire, avec les infections post-mortem.Aussi essaie-t-on de faire accoucher les femmes à domicile pour ne plus faire de l’accouchement, phénomène naturel, un phénomène pathologique. On constate ici qu’on a transformé une « préférence scien-tifique » en « vérité scientifique ». Ainsi, le rôle de la kabla peut-il être revu et revalo-risé au Maroc. Par ailleurs, des études ont montré l’intérêt de cures de salicylés sous forme de pom-made appliquée sur la peau, dans le cas des douleurs rhumatismales ; on utilise alors une dose moindre, avec une efficacité plus grande que celle de l’aspirine par voie buc-cale, tout en évitant le danger d’une hémor-ragie digestive.Il est normal alors de revenir à l’utilisation de l’écorce de saule pilée comme le préco-nise la médecine populaire.Dans les algies osseuses, on a récemment découvert l’efficacité du courant électrique créé par le contact peau/cuivre. Il s’est révélé que la médecine traditionnelle a toujours soigné la même pathologie avec des brace-lets en cuivre.L’exemple de l’intégration de la psychiatrie traditionnelle à la psychiatrie moderne au Sénégal est un véritable succès. Avec l’aide

du sorcier, on a pu soigner et guérir un grand nombre d’aliénés.Au Pakistan, l’Unani-Tib, ou médecine traditionnelle, est admise par le gouverne-ment et enseignée dans les facultés. Cette médecine a pu recycler des données cli-niques accumulées pendant des siècles.L’objectif économique consisterait à favori-ser la création de coopératives rurales du tri, du séchage et du conditionnement en vrac de plantes médicinales, comme en Chine et aux Indes.Pour tout cela, il faudrait que des études ethno-historiques -que pourraient réaliser des instituts spécialisés- fassent l’inventaire des procédés et des produits de la pharma-copée traditionnelle.On pourrait aussi procéder à des études de faisabilité pour savoir comment recycler les produits et les connaissances traditionnels dans les structures modernes de santé. C’est ainsi que les cataplasmes, infusions, bains à base d’essences pourraient être re-valorisés.Remèdes simples, les plantes médicinales doivent le rester dans leur attribution po-pulaire habituelle telle qu’entretien du corps, soin de maladies chroniques… en un mot, «la médecine domestique ». En fait, il ne s’agira pas d’opposer remèdes chimiques et remèdes naturels supposés inoffensifs, mais d’imaginer une meilleure répartition des rôles sous l’œil d’une science moins imbue de ses prérogatives.

Devanture d’un herboriste.

Visite au marabout.

Il existe un certain nombre de syndromes que le praticien, formé à Paris ou à Rabat, ignore (le boumezoui, la koulchite, le ragued, etc.). Cependant, la majorité de la clientèle reste la population rurale ou semi-urbaine, du fait de son éducation, de son environnement socioculturel et de sa condition de vie qui l’éloignent des grandes villes où se concen-trent les médecins. De toute façon, ses faibles ressources ne lui permettent pas de faire appel à des soins modernes très coûteux.Il existe en¦ n une autre catégorie de clientèle,

irrégulière et » ottante, constituée d’intellec-tuels dont le mode de pensée est électif et contradictoire. Cette dernière est attirée de temps à autre par le secteur traditionnel qui lui procure l’attrait du mystère, du symbolisme et du rituel. Cette clientèle utilise le volet magie/sorcellerie pour combler un vide dans sa formation culturelle. Mais elle conserve un contact permanent avec la médecine mo-derne à laquelle elle a le plus souvent recours.Le dernier facteur réside dans le fait que la médecine traditionnelle soigne e§ cacement

un grand nombre d’a£ ections courantes : colique, maux de tête, entorse…On peut dire que l’art traditionnel de guérir s’insère sans problème dans l’environnement socioculturel et que, de ce fait, il est accepté et donc sociabilisé. Pour mieux cerner ses limites, il s’agit maintenant d’étudier ses ressources matérielles et humaines qui se répartissent en plusieurs contenus: phyto-thérapie, minéralo-thérapie, organothérapie et pratiques rituelles.

POuRTANT, L’ExCEPTION ExISTE

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Titre : Où va la pharmacie au Maroc ? Auteur : Mohammed Jamal ZNIBER et Rachid ES-SEMMARÉdition : Janvier 2010Imprimerie : Empreintes ÉditionPrix : 100 Dh

56Sélection

AMO, PRIX DU MÉDICAMENT, DROIT DE SUBSTITUTION, TIERS PAYANT… LES ÉLÉMENTS QUI ONT MENÉ LE

SECTEUR PHARMACEUTIQUE EN GÉNÉRAL ET LA PROFESSION DE PHARMACIEN EN PARTICULIER À UNE

SITUATION QUALIFIÉE DE CATASTROPHIQUE SONT NOMBREUX. POUR MIEUX COMPRENDRE CE QU’ON

POURRAIT QUALIFIER DE FLOU « PHARMACEUTIQUE », NOTRE SÉLECTION DU MOIS PORTE SUR UN OUVRAGE QUI DÉCORTIQUE LES COMPOSANTES D’UN TABLEAU

DEVENU QUASI ABSTRAIT.

L’ ouvrage est une collabora-tion entre deux pharma-ciens, Mohammed Jamal Zniber et Rachid Es-sem-

mar, tous deux professionnels en exercice depuis assez longtemps et qui ont vécu et constaté l’am-pleur des dégradations qu’a subies le secteur de leur activité au fi l du temps. Apporter leurs témoi-gnages et transporter leurs émo-tions à travers cet écrit n’est que logique, bien que la manière soit des plus directes. Ainsi, pour les auteurs, il est temps de poser la vraie question : où va la pharmacie au Maroc ? Présenté comme « l’analyse d’une profession en crise », les auteurs se devaient d’eff ectuer un travail do-cumentaire afi n de retracer l’his-toire de la pharmacie au Maroc, les organes l’encadrant et la régissant ainsi que les événements qui l’ont le plus infl uencée.À titre comparatif, la Tunisie, la France et le Québec ont été choi-sis comme des exemples pour faire ressortir les diff érences de «style» entre ces pays et le nôtre, depuis

l’accès à la formation jusqu’à la conceptualisation de la profession et du professionnel.Les statistiques présentées sont essentielles pour bien cerner la problématique. Et comme tout bon travail documentaire, l’ou-vrage regorge de données extrê-mement utiles et surtout d’une grande pertinence.Avec parfois des textes aux allures de chronique, le style reste acces-sible au grand public, ce qui fait de cet ouvrage une mine d’informa-tions à la portée de tous, profes-sionnels de la santé et autres. Un atout majeur pour les auteurs et pour la cause elle-même, car leur travail vise à amener le lecteur à prendre conscience et à partager des faits et des points de vue sur l’une des périodes les plus sombres de l’histoire de la pharmacie au Maroc. Ce travail de fond confère à cette œuvre un statut de « référence », destinée à celles et ceux qui sou-haitent connaître les soubasse-ments d’une crise qui touche une profession en perte de vitesse.

ANALYSE D’uNE PROFESSION EN

CRISE

OÙ VA LA PhARmACIE Au mAROC ?

Mohammed Jamal ZNIBER, diplômé de la faculté de

Strasbourg, en 1973, exerce la pharmacie d’offi cine à

Rabat depuis 1975 .

Rachid ES-SEMMAR, diplômé de la faculté de Toulouse, en 1969,

exerce également en pharmacie d’offi cine à

Rabat.

(1) Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Association Between Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Upper Gastrointestinal Tract Bleeding/Perforation. An Overview of Epidemiologic Studies Published in the 1990s. ARCH INTERN MED/VOL 160, JULY 24, 2000.

(2) RCP

COMPOSITION :

INDICATIONS THERAPEUTIQUES :

PROPRIETE PHARMACODYNAMIQUE :

PROPRIETE PHARMACOCINETIQUE :

DONNEES PRECLINIQUES:

POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION :

MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS P ARTICULIERES D’EMPLOI :

INTERACTIONS :

EFFETS INDESIRABLES :

SURDOSAGE:

Principe actif : Diclofenac Sodium Excipient : q.s.p comprimé enrobé, suppositoire et solution injectable PRESENTATION : Voltarène 25 mg & 50 mg comprimé enrobé. Boite de 30 Voltarène LP75 mg comprimé enrobé . Boite de 20 Voltarène LP 100 mg comprimé enrobé. Boite de 10 Voltarène 12,5 mg & 25 mg & 100 mg suppositoire. Boite de 10 Voltarène 75 mg/3 ml solution injectable. Boite de 2 & 5 ampoules. Forme Comprimé enrobé 25 & 50 mg et Forme suppositoire tous dosages : Chez l’adulte : Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante de certaines arthroses douloureuses et invalidantes Traitement symptomatique de courte durée des poussées aigues des rhumatismes abarticulaires, arthrites microcristallines, arthroses, lombalgies, radiculalgies sévères. Traitement adjuvant des manifestations inflammatoires en rapport avec le domaine ORL. Chez l’enfant : Rhumatismes inflammatoires infantiles Forme comprimé LP 50 & 100 mg : Traitement d’entretien des affections rhumatismales chroniques pour lesquelles, lors de l’utilisation des formes dosées à 25 mg & 50 mg , la posologie de 75 mg ou 100 mg s’est révélée adéquate. Pour le LP 50 mg : Traitement symptomatique de courte durée des poussées aigues d’arthrose. Forme injectable : Sciatiques aigues, lombalgies aigues, crises de coliques néphrétiques, rhumatismes inflammatoires en poussée aigue. Le Diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien dérivé de l'acide phénylacétique, du groupe des acides aryl-carboxyliques. Il a une activité anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique. Le Diclofénac inhibe la synthèse des prostaglandines et l'agrégation plaquettaire. Le Diclofénac soulage la douleur causée par les poussées inflammatoires, les enflures / oedèmes, la fièvre et il peut être utilisé dans le traitement de l'arthrite aiguë et chronique, les lombalgies, les syndrômes arthrosiques, les rhumatismes localisés dans les tissus mous, les enflures douloureuses ainsi que dans l'inflammation faisant suite à des traumatismes ou à la chirurgie. Absorption L'absorption du diclofénac potassium, administré sous forme de dragées, est complète et rapide. L'absorption commence immédiatement après l'administration. La quantité de diclofénac absorbée est la même que lors de l'administration d'une dose équivalente de diclofénac sodium en dragées gastrorésistantes. Des concentrations plasmatiques maximales moyennes de 5,5 µmol/l sont atteintes environ 5 à 20 min après la prise d'un sachet à 50 mg. La prise avec de la nourriture ne diminue pas la quantité du diclofénac absorbé, mais peut légèrement retarder l'absorption et ralentir la vitesse d'absorption. Distribution Le diclofénac est lié à 99,7% aux protéines sériques, principalement à l'albumine (99,4%). Le calcul du volume de distribution apparent donne des valeurs se situant entre 0,12 et 0,17 l/kg. Le diclofénac pénètre dans le liquide synovial, où les concentrations maximales sont atteintes 2 à 4 h après le pic plasmatique. La demi-vie apparente d'élimination du liquide synovial est de 3–6 h. Les concentrations de principe actif dans le liquide synovial sont plus élevées que les concentrations plasmatiques déjà deux heures après le pic plasmatique et le restent pendant une période pouvant aller jusqu'à 12 h. Métabolisme La biotransformation du diclofénac s'effectue en partie par glucuroconjugaison de la molécule inchangée mais surtout par hydroxylation et par méthoxylation simples et multiples entraînant la formation de différents métabolites phénoliques (3'-hydroxy, 4'-hydroxy, 5-hydroxy, 4',5-dihydroxy et 3'-hydroxy-4'-méthoxy diclofénac) qui sont éliminés pour la plupart sous forme glycuroconjuguée. Deux de ces métabolites phénoliques sont pharmacologiquement actifs mais à un degré nettement moindre que le diclofénac. Élimination La clairance plasmatique totale du Diclofénac est de 263 ± 56 ml/min (moyenne ± écart-type). La demi-vie plasmatique terminale est de 1–2 h. Quatre des métabolites, dont les deux actifs, ont également une demi-vie plasmatique brève de 1–3 h. Un autre métabolite, le 3'-hydroxy-4'-méthoxy Diclofénac, a en revanche une demi-vie nettement plus longue mais il est pratiquement inactif. Environ 60% de la dose sont éliminés dans les urines sous la forme de métabolites. Moins de 1% est excrété sous forme inchangée. Le reste est éliminé sous forme de métabolites, par la bile avec les fèces. Cinétique pour certains groupes de patients Aucune relation significative entre l'âge des patients et l'absorption, le métabolisme ou l'excrétion du médicament n’a été observée. Chez les insuffisants rénaux, la cinétique de dose unique administrée selon le schéma posologique habituel ne permet pas de conclure à une accumulation du principe actif inchangé. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/min, la concentration plasmatique des métabolites à l’état d’équilibre est environ quatre fois supérieure à celle enregistrée chez les sujets sains. Les métabolites sont finalement éliminés par voie biliaire. En présence d'une insuffisance hépatique (hépatite chronique ou cirrhose non décompensée), la cinétique et le métabolisme du diclofénac sont les mêmes que chez les patients dont le foie est intact. Le Diclofénac n’a pas d’influence sur la fertilité des géniteurs (rats) ou sur le développement pré-, péri- et postnatal des jeunes animaux.Aucun effet tératogène n’a été observé chez le rat, la souris et le lapin. Au cours de différents tests in vitro et in vivo, aucun effet mutagène n’a été observé et les études à long terme chez le rat et la souris n’ont pas montré d’effet carcinogène. Adultes Dragées gastrorésistantes, suppositoires 100 mg: La posologie initiale recommandée est de 100–150 mg par jour pour les dragées gastrorésistantes et les suppositoires Voltarène. Dans les cas bénins et lors de traitement à long terme, 75–100 mg par jour sont habituellement suffisants. La posologie quotidienne est généralement fractionnée en 2–3 doses. Pour supprimer les douleurs nocturnes et la raideur matinale, la prise de dragées gastrorésistantes dans la journée peut être complétée par l'application d'un suppositoire avant le coucher (la dose quotidienne maximale étant de 150 mg). Les dragées gastrorésistantes doivent être avalées entières avec beaucoup de liquide, de préférence avant les repas. Dragées LP La posologie quotidienne recommandée de Voltarène LP est de 100–150 mg, soit 1 dragée Voltarène LP 100 ou 2 Voltarène LP 75 par jour. Dans les cas bénins et lors de traitement à long terme, 1 dragée Voltarène LP 75 ou 1 dragée Voltarène LP LP 100 par jour est habituellement suffisant. Lorsque les symptômes sont plus marqués la nuit ou le matin, la prise de Voltarène LP s'effectuera plutôt le soir. Les dragées doivent être avalées entières avec un peu de liquide, de préférence au cours des repas. Enfants: Enfants à partir de 1 an: 0,5–2 mg/kg de poids corporel/jour selon la gravité de l'affection, répartis en 2–3 doses. Dans l'arthrite chronique juvénile, on peut augmenter la dose quotidienne jusqu'à un maximum de 3 mg/kg de poids corporel, répartis en plusieurs doses. Ne pas administrer Voltarène chez les enfants de moins de 1 an. Les dragées gastrorésistantes Voltarène à 50 mg, les dragées LP LP 75 & 100 mg et les suppositoires à 50 mg et 100 mg ne conviennent pas en pédiatrie. Ampoules injectables : Injection intramusculaire Traitementd'attaque des affections suivantes: Exacerbations de rhumatisme inflammatoire ou dégénératif: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthroses et arthroses vertébrales, syndromes vertébraux douloureux, rhumatisme extra-articulaire. Crises de goutte aiguës. Colique néphrétique et hépatique. États inflammatoires et oedémateux douloureux post-traumatiques et post-opératoires. Crises de migraine sévères. Perfusion intraveineuse Traitement ou prévention des douleurs post-opératoires en milieu hospitalier. CONTRE –INDICATION : Hypersensibilité connue au principe actif ou à l’un des excipients du médicament Antécédent de réactions allergiques (comme bronchospasme, rhinite aiguë, polype de la muqueuse nasale, urticaire) après la prise d’acide acétylsalicylique ou d’un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS); Antécédents récents de rectites ou de réctorragies, proctites (formes susppositoires) Durant le 3ème trimestre de la grossesse (cf. «Grossesse/Allaitement»); Ulcères gastriques et/ou duodénal actifs ou hémorragies gastro-intestinales; Maladies intestinales inflammatoires comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse; Insuffisance cardiaque grave; Insuffisance hépatique grave (Child-Pugh classe C); Insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine <30 ml/min); L’indication sera établie avec rigueur et la surveillance médicale sera effectuée soigneusement chez les patients présentant des troubles gastro-intestinaux, des antécédents évocateurs d'ulcère gastro-intestinal ou une atteinte de la fonction hépatique. Les hémorragies gastro-intestinales ou les ulcères/perforations peuvent avoir des conséquences graves chez les patients âgés et peuvent se produire à n'importe quel moment pendant le traitement sans qu'il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d'antécédents. Dans les rares cas où une ulcération ou une hémorragie gastro-intestinale apparaissent sous Diclofenac, le traitement doit être interrompu. Compte tenu de l'importance des prostaglandines dans le maintien de l'irrigation rénale, une prudence particulière s'impose chez les sujets présentant une atteinte fonctionnelle cardiaque ou rénale, les patients âgés, les malades sous diurétiques et ceux présentant une importante diminution du volume de liquide extracellulaire, quelle qu'en soit la cause, p.ex. dans la phase pré- ou post-opératoire lors d'interventions chirurgicales lourdes. C'est pourquoi il est recommandé de surveiller par précaution la fonction rénale lorsque Diclofenac est utilisé dans ces cas-là. L'arrêt du traitement entraîne généralement un retour à l'état précédent du traitement. En se basant sur des considérations médicales générales, la prudence s'impose chez les sujets très âgés. Il est recommandé en particulier d'administrer la dose minimale efficace chez les patients âgés fragiles ou chez ceux dont le poids corporel est faible. Comme avec d’autres AINS, une ou plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Diclofenac. Ceci a été observé avec le diclofénac au cours d'études cliniques et peut apparaître chez environ 15% des patients mais s'accompagne cependant rarement de symptômes cliniques. L'importance clinique de ce phénomène n'est pas connue. Dans la plupart des cas, il s'agit d'élévations limitrophes. Occasionnellement (dans 2,5% des cas), il s’agissait d’une augmentation modérée des enzymes hépatiques (=3–<8× la limite supérieure des valeurs normales) alors que l'incidence des augmentations marquées (=8× la limite supérieure des valeurs normales) n’était que d’env. 1%. Au cours des études cliniques mentionnées ci-dessus, parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques, des lésions hépatiques cliniquement manifestes ont été observées dans 0,5% des cas. En général, l'augmentation des enzymes hépatiques était réversible après l'arrêt du traitement. Il faut toutefois rappeler que Diclofenac n'est recommandé que pour les traitements de courte durée (maximum 3 jours). Le traitement par Diclofenac doit être interrompu lorsque les troubles de la fonction hépatique persistent ou s’aggravent ainsi que lorsque des signes ou symptômes cliniques d'hépatopathie (p.ex. hépatite) ou d’autres manifestations apparaissent (p.ex. éosinophilie, éruption cutanée, etc.). Parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques de rares cas de réactions hépatiques graves, (y compris d'ictère) et de cas isolés d'hépatite fulminante mortelle, ont été rapportés. Une hépatite peut se produire sans symptômes avant-coureurs. La prudence s'impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique car Diclofenac pourrait déclencher une crise. Un traitement de courte durée avec Diclofenac dans les indications citées ci-dessus se révèle généralement suffisant. Dans le cas où, contrairement aux recommandations d'utilisation, Diclofenac est administré sur une période plus longue, il est conseillé, comme pour tous les antiinflammatoires non stéroïdiens hautement actifs, de contrôler régulièrement la formule sanguine. Une inhibition temporaire de l'agrégation plaquettaire est aussi possible avec Diclofenac comme avec les autres AINS. Une surveillance attentive s'impose chez les patients souffrant de troubles de la coagulation. De par ses propriétés pharmacodynamiques, Diclofenac peut comme d'autres AINS masquer une symptomatologie infectieuse.Comme avec d'autres AINS, des réactions allergiques (y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes) peuvent apparaître dans de rares cas, même en l'absence de tout traitement antérieur par le médicament. Lithium, digoxine Lors d’administration concomitante, Diclofenac peut augmenter la concentration plasmatique du lithium et de la digoxine. Diurétiques Comme d’autres AINS,dont Diclofenac peuvent inhiber l'efficacité des diurétiques. En outre, le traitement concomitant par les diurétiques d'épargne potassique peut parfois s'accompagner d'une hyperkaliémie, d'où la nécessité de mesurer fréquemment la kaliémie. AINS L'administration concomitante d'un autre AINS par voie systémique peut augmenter la fréquence des effets indésirables. Anticoagulants Bien que les études cliniques n'indiquent pas que diclofénac influence l'effet des anticoagulants des cas isolés de risque accru d'hémorragie lors d'emploi concomitant de diclofénac et d'anticoagulants ont été rapportés; c’est pourquoi une surveillance clinique étroite est recommandée dans de tels cas. Antidiabétique Des essais cliniques ont montré que diclofénac peut être administré conjointement avec des antidiabétiques oraux sans en modifier leur effet clinique. Cependant, des cas isolés d'effets hypoglycémiants et hyperglycémiants en présence de diclofénac ont été rapportés, rendant nécessaire une modification de la posologie des médicaments hypoglycémiants. Méthotrexate La prudence s'impose lorsque des AINS sont administrés moins de 24 h avant ou après un traitement au méthotrexate, car la concentration sanguine et la toxicité du méthotrexate peuvent augmenter. Ciclosporine La néphrotoxicité de la ciclosporine peut être accrue par les effets des AINS sur les prostaglandines rénales. Antibiotiques du groupe des quinolones Des cas isolés de convulsions qui pourraient être dues à l'association d'AINS et de quinolones ont été rapportés. Fréquences: très fréquent (>1/10), fréquent (>1/100 <1/10), occasionnel (>1/1000 <1/100), rare (>1/10’000 <1/1000), très rare (<1/10’000). Circulation sanguine Très rare: thrombopénie, leucopénie, agranulocytose, anémie hémolytique, anémie aplasique. Système immunitaire Rare: réactions d’hypersensibilité, par ex. asthme, réactions générales anaphylactiques/anaphylactoïdes, y compris hypotension. Très rare: vasculite, pneumonite. Système nerveux Occasionnel: céphalées, étourdissements, vertiges. Rare: asthénie. Très rare: troubles de la sensibilité y compris paresthésies, troubles de la mémoire, désorientation, insomnie, irritabilité, convulsions, dépression, anxiété, cauchemars, tremblements, réactions psychotiques, méningite aseptique. Troubles oculaires Très rare: troubles de la vision (baisse de l’acuité visuelle, diplopie). Oreille Très rare: baisse de l’acuité auditive, bourdonnements d’oreilles. Troubles cardiaques Très rare: palpitations, douleurs thoraciques, hypertension, insuffisance cardiaque. Troubles gastro-intestinaux Occasionnel: douleurs épigastriques, autres troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements, diarrhées, crampes abdominales, dyspepsie, flatulence, anorexie. Rare: hémorragie gastro-intestinale (hématémèse, melaena, diarrhées avec présence de sang), ulcère gastro-intestinal avec ou sans hémorragie/perforation. Très rare: stomatite aphteuse, glossite, troubles gustatifs, lésion oesophagiennes, sténoses intestinales de type diaphragmatique, affectionsabdominales basses, par ex.: colite hémorragique non spécifique, exacerbation de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn, constipation, pancréatite. Troubles hépatobiliaires Fréquent: augmentation des transaminases sériques (SGOT, SGPT), occasionnellement augmentation modérée (=3× la limite supérieure des valeurs normales) resp. marquée (=8× la limite supérieure des valeurs normales).Rare: hépatite accompagnée ou non d’ictère, très rarement fulminante Troubles cutanés Occasionnel: éruptions cutanées. Rare: urticaire. Très rare: éruptions bulleuses, eczéma, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique), érythrodermie (dermatite exfoliatrice), chute de cheveux, réactions de photosensibilisation, purpura, y compris purpura allergique. Troubles rénaux Rare: oedème. Très rare: insuffisance rénale aiguë, hématurie, protéinurie, néphrite interstitielle, syndrome néphrotique, nécrose papillaire. Le traitement de l'intoxication aiguë par les AINSconsiste essentiellement en une surveillance clinique et en la mise en place de mesures symptomatiques. Le surdosage de Diclofenac n'engendre pas de tableau clinique caractéristique. Les mesures thérapeutiques en cas de surdosage sont les suivantes: Prévenir l'absorption le plus vite possible après l'ingestion de la surdose par lavage gastrique et administration de charbon actif. Les complications telles qu'hypotension, insuffisance rénale, convulsions, irritation gastro-intestinale et dépression respiratoire requièrent une surveillance clinique et un traitement symptomatique. Des mesures thérapeutiques spécifiques telles que diurèse forcée, dialyse ou hémoperfusion seront probablement inefficaces pour éliminer les AINS en raison de leur liaison protéique élevée et de leur métabolisme important. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché : Novartis Pharma Maroc , 82 Bd Chefchaouni, Quartier industriel Aïn Sebaâ 20250 CASABLANCA. Tel 00-212-22-35-93-14

Détente58

PhOTO Du mOIS PhOTOPhOTO Du mOIS Du mOIS Du mOIS Du mOIS Du mOIS Du mOIS Du mOIS Du mOIS

LE SAVIEZ VOuS… ?

?????

Deux amis, Yassir

et Adil, ne se sont pas vus

depuis de nombreuses années.

Un jour, ils se rencontrent au coin

d’une rue -Yassir, mon ami, c’est bien toi ?

- Adil, ça fait si longtemps ! Comment ça va ? Les aff aires ça

marche ? - Oui, très bien. Et pour toi ?

Ils parlent pendant quelques minutes, puis Yassir invite son vieil ami

à dîner un soir. Adil explique :

- Pour venir à la maison, c’est très facile. Je suis au 17 rue Tantan. À la

porte, avec ton coude, tu tapes B2174, puis tu donnes un petit coup de

pied dans la porte et tu entres. Avec ton coude tu appelles l’ascenseur.

Enfi n tu appuies sur le 5 avec ton coude.

- OK ! - Ma porte est juste en face de l’ascenseur. Tu n’auras qu’à appuyer

sur la sonnette avec ton coude, et on viendra t’ouvrir.

- Mais... je ne comprends pas très bien. Pourquoi dois-je donner

des coups de pied dans les portes et appuyer avec mon

coude ?- Yassir, tu ne vas pas arriver les mains vides

quand même ?

202 300 est le nombre d’heures que nous dormonsn soit environ 1/3 de notre vie, ou un peu plus de 23 ans. Et quelque 128 000 rêves et cauchemars peuplent toutes ces nuits!

350 litres est la quantité de sueur éliminée par le corps par an. Mises bout à bout, ces millions de glandes sudoripares atteignent 5 km de long. Elles nous permettent d’éliminer de 0,6 à 1 litre de sueur par jour (pour un adulte et à température moyenne). Et rien que la nuit 130 litres de sueur par an.

POuRQuOI, LORSQuE QuELQu’uN

ÉTERNuE, LuI DIT-ON ‘À VOS

SOuhAITS’ ?

Chez les Anciens, l’éternuement était un

augure, favorable ou non, selon que l’on éternuait

le jour, la nuit, à gauche, à droite. D’ailleurs, on

s’exclamait : ‘Que Jupiter te conserve ou t’assiste !

Reprenant ce terme de conjuration, les chrétiens

(qui pensaient que l’âme pouvait quitter le corps

lors d’un éternuement !) adoptèrent : ‘Que dieu

vous bénisse !’ Aujourd’ hui, cette expression

purement religieuse s’est vu damer le pion

par la formule de politesse ‘À vos souhaits!’.

SANS COmmENTAIRES !

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Numéro 021 Avril 2010

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