Page 1 Nos lectures #2 : Les Décisions Absurdes II

Auteur de la fiche : Arnaud Bouclon

NOS LECTURES #2 : “LES DÉCISIONS ABSURDES II”, CHRISTIAN MOREL

Malakoff, le 2 juillet 2015

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SOMMAIRE

1.  Présentation de l’auteur et de son œuvre

2.  Les concepts clés du livre

3.  L’auteur de cette fiche

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« LES DÉCISIONS ABSURDES II » EXPOSE LES COMPORTEMENTS HUMAINS GÉNÉRATEURS DE RISQUES ET COMMENT LES ÉVITER

Ancien cadre dirigeant de la fonction RH dans des entreprises industrielles, notamment Renault. Aujourd’hui sociologue, il s’intéresse aux sujets de négociation, communication et décision Auteur de La grève froide (1981), Les décisions absurdes (2002), L’enfer de l’information ordinaire (2007) et Les décisions absurdes II. Comment les éviter (2012), objet de cette présentation.

Présentation de l’auteur : Christian Morel

La première partie du livre présente diverses activités à risque (aviation, marine nucléaire, hôpitaux, randonnées en montagne) et les comportements qui ont été générateurs d’accident. En s’appuyant sur de nombreux exemples et statistiques, Morel montre que tous les secteurs ne sont pas au même niveau en matière de fiabilité. En seconde partie, l’auteur présente ses « métarègles de la fiabilité », corpus de comportements à adopter dans toutes les organisations pour gagner en fiabilité.

Présentation de l’œuvre

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SOMMAIRE

1.  Présentation de l’auteur et de son œuvre

2.  Les concepts clés du livre

3.  L’auteur de cette fiche

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•  L’excès de hiérarchie dans le cockpit retient les moins gradés de s’exprimer, même lorsque le pilote commet une erreur manifeste o  Korean Air a connu 12 accidents graves conduisant à 750 décès sur la seule décennie 1990

pour cause notamment d’un excès de hiérarchie (grade mais aussi âge ou nationalité !) o  Une enquête a démontré qu’il y avait une probabilité d’accident plus élevée quand le

commandant de bord était aux commandes

•  Des erreurs sont reproduites car elles ne sont pas révélées par crainte de sanctions o  A l’aéroport de Dulles, en 1974, deux incidents ont eu lieu à 6 semaines d’intervalle à cause

d’un malentendu de formulation (« cleared for the approach ») entre la tour de contrôle et les avions, non partagé entre les compagnies à la suite du premier incident, par crainte de sanctions

•  Toutes les situations rencontrées ne sont pas modélisables : il vaut mieux remplacer les calculs par des règles de sécurité simples et efficaces o  En théorie la distance d’arrêt d’un avion est calculable en fonction de paramètres tels que le

vent arrière et l’état de la piste o  En réalité ces éléments peuvent changer d’une minute à l’autre et doubler une distance

d’atterrissage, distance excédant souvent la longueur de la piste o  Le problème des dépassements de bouts de piste est un point noir pour le NTSB

•  A l’approche de l’atterrissage, les pilotes prennent plus de risques qu’en croisière, par volonté de finaliser le vol (phénomène de « destinationite »)

L’HISTOIRE DE L’AÉRONAUTIQUE A PERMIS D’IDENTIFIER DE NOMBREUX RISQUES LIÉS AUX COMPORTEMENTS HUMAINS

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•  La marine nucléaire occidentale : un secteur difficilement plus dangereux mais difficilement plus sûr car la compétence prévaut sur la hiérarchie o  A l’opposé de la hiérarchie militaire classique, les décisions reviennent aux plus compétents,

non aux plus gradés et les individus sont responsabilisés o  La formation y est permanente. REX, exercices, échanges d’information : un sous-marin

nucléaire c’est « l’université » o  Le débat contradictoire y est valorisé : fonction d’avocat du diable et droits de veto sont des

principes fondamentaux de la marine nucléaire américaine

•  Le bloc opératoire : une culture de l’artisanat et de l’autorité difficile à faire évoluer o  Une conception autoritaire du leadership : 23% des chirurgiens approuvent la phrase « les

juniors ne devraient pas discuter les décisions prises par les seniors » (contre 2% des pilotes) o  Une « check-list du bloc opératoire » qui fait baisser la mortalité post-opératoire de 57% mais

n’est devenue obligatoire en France qu’en 2010

•  La randonnée en haute montagne : le niveau de risque pris par les groupes dépend de leur composition o  Le groupe idéal pour mourir est mixte, composé d’un nombre important de personnes, d’experts

de la neige et d’un leader naturel (informel).

•  Dans l’armée, le « mission command » laisse un maximum d’autonomie de décision aux combattants pour atteindre les objectifs, formalisés dans l’« intention »

TOUS LES SECTEURS À RISQUES NE SONT PAS AU MÊME NIVEAU EN CE QUI CONCERNE LA FORMATION AUX FACTEURS HUMAINS*

* Facteurs humains : fonctionnement des groupes, prise de décision, gestion des conflits, perception de la réalité, etc.

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•  Deux composantes sont à intégrer :

•  De nombreux exemples attestent d’un mauvais arbitrage entre réduction du CIF et hausse du CNF o  Atterrissage raté car les pilotes ne voulaient pas se dérouter pour économiser du carburant ou ne pas faire perdre de

temps aux passagers o  Pistes d’atterrissage trop courtes pour des raisons immobilières qui laissent peu de marge de manœuvre en cas de piste

« contaminée* »

•  Il faut donc toujours rapprocher la baisse du CIF de l’augmentation éventuelle du CNF

DES CHOIX QUI MENACENT LA SÉCURITÉ SONT PARFOIS FAIT POUR LIMITER LES COÛTS À COURT TERME ET ENGENDRENT DES COÛTS À LONG TERME

* En aéronautique une piste est dite contaminée si son état est dégradé (présence d’eau, de neige, de glace...)

Coûts engagés pour limiter la fréquence et l'impact des risques

Exemple : achat d'un bulletin météo local pour une randonnée en haute montagne)

Coûts engendrés par la réalisation d'un risque

Exemple : indemnisation des familles de victimes et impacts sur l'image de la compagnie suite à un accident d'avion)

Coût de l’investissement en fiabilité (CIF) Coût du non investissement (CNF)

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•  Promouvoir la décision collégiale et la « hiérarchie restreinte impliquée » : le transfert du pouvoir de décision vers des acteurs sans position hiérarchique mais détenteurs d’un savoir et en prise directe avec les opérations

•  Instaurer la fonction d’avocat du diable, des droits de veto et un processus de débat contradictoire par tour de table pour que chacun puisse s’exprimer

•  Mettre en place une politique de non punition des erreurs : favoriser la recherche des causes profondes plutôt que les sanctions

•  Développer le renforcement linguistique et visuel des interactions pour clarifier au maximum toutes les situations

•  Transférer les connaissances par des retours d’expérience et former aux facteurs humains

•  Adopter des méthodes de raisonnement simplifiées pour trouver des solutions satisfaisantes, bien qu’imparfaites, mais appliquées (rationalité procédurale)

DES SITUATIONS RENCONTRÉES, L’AUTEUR A EXTRAIT DES « MÉTARÈGLES DE LA FIABILITÉ »

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AINSI, POUR LIMITER LES RISQUES, NOS RÉFLEXES DOIVENT CHANGER

La recherche du risque zéro par l’hyper rationalité

Le rôle du chef ou le faux consensus

Le respect absolu des règles

La sanction des erreurs et la recherche de coupables

L’action rapide

Des solutions simples et imparfaites mais applicables

La collégialité et les droits de veto

Le questionnement et le debriefing sur l’usage des règles

La non punition et la recherche des causes

La réflexion, le débat contradictoire, la capacité à renoncer

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•  Erreur avouée est totalement pardonnée si elle n’est pas répétée

•  Qui doit se faire opérer précise au chirurgien le bon côté

•  Oser s’exprimer peut permettre d’en réchapper

QUELS ENSEIGNEMENTS TIRER DE CETTE LECTURE ?

•  La prochaine fois qu’un supérieur me dit un truc idiot, je lui dis que c’est idiot

•  La prochaine fois qu’on fait une réunion de prise de décision, on fait un tour de

table avec un avocat du diable

Enseignements pour la vie

Enseignements pour le boulot

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SOMMAIRE

1.  Présentation de l’auteur et de son œuvre

2.  Les concepts clés du livre

3.  L’auteur de cette fiche

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ARNAUD BOUCLON – CONSULTANT SENIOR

Pourquoi ISlean consulting ?

« Pour la richesse des échanges, la bonne ambiance et l’exigence au travail ; pour faire partie d’une équipe sérieuse qui ne se prend pas au sérieux »

L’auteur de la fiche

Il n’aime pas

Les incivilisés, les abrutis du volant, la cigarette, la salade verte

Il aime

Les voitures, le bon vin, la montagne été comme hiver, Saint-Malo, REM et

(presque) tout ce qui se mange

Diplômé de l’ESSCA, Arnaud a réalisé de nombreuses missions variées aussi bien dans le secteur public que privé. Arnaud a ainsi développé de solides compétences en audit d’organisation et d’efficacité opérationnelle ainsi qu’en accompagnement de plans de transformation.