DEPISTAGE DE LA

TUBERCULOSE

Comité scientifique

ASPECTS ÉPIDÉMIO-MÉDICO-ÉCONOMIQUES

Une des principales causes de décès dans le monde, malgré d’importants progrès

depuis 1990 : taux de mortalité diminué d’un peu plus d’un tiers. Déficits de financement

de près de 1 milliard $US pour 2012. Diagnostic et traitement en cas de multirésistance

(MR) très problématiques. En 2010, dépistage de la tuberculose MR concernant moins

de 5 % des nouveaux patients et des patients déjà traités.

France :

• Faible incidence : 5 512 cas de tuberculose (TBK) notifiés en 2004 (dont 452 enfants

15 ans), soit 9,2 cas déclarés/100 000 hab. en métropole, inhomogènes selon régions

et populations. En baisse dès 2005 avec 5374 cas, soit 8.9 cas déclarés/100 000 hab..

• Surtout Île-de-France et Guyane avec taux d’incidence triplé (respectivement de 20,8 et

32,5/100 000 hab.). À Paris, incidence de la tuberculose-maladie (TM) = 23,6 cas/100

000 hab. en 2009. Viennent ensuite Provence-Alpes-Côte d’Azur et Rhône-Alpes

• Taux de mortalité en baisse : 1.8 (1990), 1.4 (1995) et 1/100 000 hab. (2003)

• Taux de multirésistance stable malgré une en 2002 : prévalence > 1 % pour la

première fois depuis 10 ans (1,4 %).

• Groupes à risque : essentiellement migrants en provenance de pays à forte prévalence,

personnes sans domicile fixe, personnes âgées, détenus, contexte morbide particulier

(incidence particulièrement élevée des toxicomanies, de l’alcoolisme et de la co-

infection VIH)

• Plan de lutte contre la tuberculose mis en place en 2007 à l’échelle nationale

Bacille Mycobacterium du complexe tuberculosis, contagieuse principalement par

voie aérienne et se transmettant de personne à personne. Forme pulmonaire

prédominante (71,5 % des cas en 2004), tous les organes pouvant être touchés.

Distinguer infection et maladie :

• Infection tuberculeuse latente (ITL) : Après exposition, infection d’un certain

nombre de personnes, sans signes cliniques, ni contagiosité, avec radio de thorax

normale : survie de Mycobacterium tuberculosis à l’état latent dans l’organisme ;

• Tuberculose maladie (TM) : environ 10 % vont secondairement développer la

maladie (la majorité dans les premières années suivant l’infection), avec signes

cliniques et/ou radiologiques, et contagiosité pour les formes pulmonaires et, dans

certains cas, certaines autres formes respiratoires (ORL) de la maladie. Tout cas de

tuberculose maladie doit déclencher une enquête à la recherche des sujets-contacts,

afin qu’ils bénéficient d’un dépistage, réalisé par les CLAT et déclenché par la

procédure de signalement immédiat

Dépistage :

• TM secondaires : 1 % environ des sujets concernés

• ITL : 20 % environ des sujets concernés

TUBERCULOSE MALADIE, INFECTION

TUBERCULEUSE LATENTE

SUJET CONTACT

Procéder en cercles concentriques autour du cas Cercle 1 : Contacts étroits : personnes habitant sous le même toit ou personnes partageant la

même pièce pendant de nombreuses heures par jour (famille, école, travail)

Cercle 2 : Contacts réguliers : personnes partageant régulièrement le même lieu fermé Cercle 3 : Contacts occasionnels : personnes partageant à l'occasion le même lieu fermé

Contact École Entreprise Prison

Étroit Élèves (professeur) de la même classe

Partageant le même bureau

Partageant la même cellule

Régulier Fréquentant régulièrement le même gymnase ou la même

cantine

Partageant régulièrement

ses repas avec le cas Fréquentant

régulièrement le même atelier

Occasionnel Autres Autres Autres

Etendre le dépistage aux cercles 2 et 3 en fonction du nombre de primo-infections

tuberculeuses (PIT) récentes trouvées dans le cercle et/ou de la présence de personnes

particulièrement vulnérables dans d'autres cercles (HIV).

Si cas-index avec examen de crachat positif à l'examen direct, le risque de trouver un

autre sujet infecté est de :

• 20,2 % dans le cercle 1 (pas toujours même souche pas toujours

contamination)

• 3,7 % dans le cercle 2

• 0,3 % dans le cercle 3

http://www.respir.com/doc/abonne/pathologie/tuberculose/TuberculoseSujetContactCAT1.asphttp://www.respir.com/doc/abonne/pathologie/tuberculose/TuberculoseSujetContactCAT1.asphttp://www.respir.com/doc/abonne/pathologie/tuberculose/TuberculoseSujetContactCAT1.asp

Cas particulier : dépistage autour d'un cas en milieu de soin

• Personnel exposé : médecine du travail

• Patients exposés

o Evaluer le niveau de risque : apprécier la durée d'exposition par l'interrogatoire du

personnel et de l'encadrement ; chercher à définir un temps de présence cumulé du

personnel auprès des patients-contacts ; engager la démarche de prévention à

partir à partir d'une heure de temps cumulé de contact

o Informer les patients-contacts, leur médecin traitant et le Centre de Lutte Anti-

Tuberculeuse

CENTRES DE LUTTE ACTIVE CONTRE LA TUBERCULOSE

CLAT : service départemental mis en place par les Conseils Généraux pour contrôler la

transmission de la TBK et réaliser des investigations autour d’un cas, qui est signalé à

l’ARS : dépistage de cas secondaires, identification du contaminateur.

Missions :

1. Prévention individuelle, collective et sociale de la TBK pour réduire morbidité, mortalité,

transmission de l’infection, risque de résistance aux traitements (TRT) et poids

économique et social.

2. Dépistage ciblé de la TBK dans les groupes à risque (écoles, entreprises, maisons de

retraites, habitats collectifs, demandeurs d’asile, foyers d’accueil, maison d’arrêt…..)

3. Prise en charge médico-sociale : délivrance gratuite des antibiotiques (art. L220 du code

de la Santé Publique loi de 1994), de préférence aux personnes en situation de fragilité

voire de très grande précarité, évitant ainsi l’interruption du TRT préjudiciable au malade,

pouvant favoriser par ailleurs l’émergence de souches résistantes dans la communauté : • surveille le TRT et accompagne le patient tout au long des 6 mois de TRT.

• identifie et suit les sujets contacts : diagnostic et TRT des infections, dépistage et

diagnostic précoce des TBK.

• vaccine par le BCG

• initie le dispositif d’alerte et d’urgence si épidémie ou cas contagieux en collectivité

• effectue la surveillance épidémiologique approfondie de la population locale pour conduire

et évaluer la politique de lutte antituberculeuse, en liaison avec l’ARS.

Constitution : équipe pluridisciplinaire (médecins spécialisés en TBK et infirmières)

Liste disponible sur le site de la Société de Pneumologie de Langue Française

www.splf.org/

FACTEURS DE RISQUES

Risque de développer une TM après ITL : fonction du délai par rapport à la

contamination, de l’âge et de l’état immunitaire de la personne infectée : • environ 5 à 10 % pour un adulte, le plus souvent dans les 2 ans qui suivent l’infection

• moins de 2 % pour un adulte immunocompétent infecté il y a plus de 10 ans

• 40 % pour un enfant âgé de moins de 5 ans ou un sujet immunodéprimé (toutes causes

confondues)

Evaluer la contagiosité :

• Facteurs de risque de contagiosité

o Site anatomique : larynx, poumon, plèvre par extension

o Examen direct de l'expectoration, positif ; à un moindre degré, sujets à

cultures positives

o Imagerie : caverne visible à la radiographie du thorax

o Clinique : toux ; chant ; niveau de socialisation (fréquence des contacts)

o Age : contagion rare à partir d'enfants < 10 ans

o Durée de la phase de négativation sous traitement

• Identifier les sujets contacts à dépister, classés en fonction de l’étroitesse du

contact (étroit, régulier, occasionnel)

DIAGNOSTIC CLINIQUE ET EXAMENS

COMPLÉMENTAIRES DE L’ILT ET LA TM

Dépistage de la TM : radiographie pulmonaire = examen de référence. Diagnostic

de certitude microbiologique :

• examen cytobactériologique des crachats (ECBC) sur 3 jours consécutifs avec

examen direct et mise en culture ;

• Si expectorations difficiles : examen du liquide gastrique avec prélèvement par BK

tubage (cf. spécialiste) ;

• en cas de négativité de 3 prélèvements : fibroscopie bronchique (cf. spécialiste).

NB : toute atteinte respiratoire (pulmonaire, pleurale, ORL) est potentiellement

contagieuse même si les formes les plus contagieuses sont celles avec présence

de bacilles à l’examen microscopique direct des prélèvements pulmonaires.

• En cas de suspicion de forme extra-pulmonaire, réaliser d’autres examens et des

prélèvements bactériologiques orientés (cf. spécialiste).

Dépistage d’une ITL : impossible à diagnostiquer avec certitude ou à dater par

tests tuberculiniques et tests de libération de l’interféron.

Informer le patient sur sa maladie* (et sa contagiosité notamment) et la nécessité de dépister son entourage par l’enquête (entourage social, amical, professionnel, etc.).

Démarche éducative et observance en pratique :

• Permettre au patient de poser toutes les questions qu’il souhaite et d’exprimer son point de vue.

• Explorer ses représentations de la maladie, son contexte socioprofessionnel et familial, ses connaissances sur les modalités de la transmission des bacilles tuberculeux et sa prévention, explorer l’acceptabilité et l’adhésion au traitement.

• Utiliser des formes combinées d’antibiotiques pour simplifier l’administration du traitement.

• Si nécessaire, avoir recours à un traducteur pour s’assurer de la bonne compréhension des informations données et faciliter l’échange, faire le point sur ce qui a été compris. ISM Interprétariat [www.ism-interpretariat.com].

• Programmer des consultations de suivi pour réévaluer régulièrement la situation.

Pour information

• Guide patient – ALD « La prise en charge de votre maladie, la tuberculose » disponible sur le site Internet de la Haute Autorité de santé [www.has-sante.fr].

• InPES :« Livrets de santé bilingue » du Comede** (22 langues disponibles) [www.inpes.sante.fr], rubrique catalogue, thème « multi thématique », population « migrants ».

* L’information du patient est obligatoire pour une maladie exposant les tiers à un risque de contamination selon la loi n 2002-303 du 4 mars 2002. ** Comité médical pour les exilés

VACCINATION, IDR ET INTERFÉRON

VACCINATION :

• Suspension de l’obligation vaccinale durant l’été 2007 en population générale

• Encore obligatoire selon l’article R3112-1 C et R3112-2 du code de la santé

publique, pour : étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie,

étudiants sages-femmes et personnes inscrites dans les écoles et établissements

préparant à certaines professions de caractère sanitaire ou social ou certains

professionnels* (sur seule présentation d’un certificat de vaccination aussi ancien

soit-il ou une cicatrice)

• Vaccination par le BCG encore fortement recommandée pour tous les enfants âgés

de moins de 15 ans potentiellement exposés, donc pour tous les enfants vivant en

région Ile-de-France et en Guyane, quelles que soient les conditions de vie

• Objectif prioritaire : limiter le risque de survenue de forme grave de TM chez les

enfants en bas âge : miliaire tuberculose et méningite tuberculeuse

• En pratique : l’effectuer sans test tuberculinique préalable chez l’enfant de moins de

12 semaines en l’absence de contage identifié. Faire un test tuberculinique après

12 semaines pour éliminer une ITL

* Professions de caractère sanitaire : Aides-soignants ; Ambulanciers ; Audio-prothésistes ; Auxiliaires de puériculture ; Ergothérapeutes ; Infirmiers et infirmières ; Manipulateurs d'électro-radiologie médicale ;

Masseurs-kinésithérapeutes ; Orthophonistes ; Orthoptistes ; Pédicures-podologues ; Psychomotriciens ;

Techniciens d'analyses biologiques ; Professions de caractère social : Aides médico-psychologiques ;

Animateurs socio-éducatifs ; Assistants de service social ; Conseillers en économie sociale et familiale ;

Educateurs de jeunes enfants ; Educateurs spécialisés ; Educateurs techniques spécialisés ; Moniteurs-

éducateurs ; Techniciens de l'intervention sociale et familiale.

Circulaire n DGS/RI1/ 2007/318 du 14 août 2007 relative à la suspension

de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents

et signée du Directeur générale de la santé Didier Houssin :

« Il n’y a plus lieu d’exiger la vaccination BCG pour l’inscription

1. des enfants de moins de 6 ans accueillis :

• dans les établissements services et centres mentionnés dans l’article

L2324-1 du code de la santé publique

• dans les écoles maternelles

• chez les assistantes maternelles ;

• dans les pouponnières et maisons d’enfants à caractère sanitaire

• dans les établissements et services sociaux et médicaux-sociaux ;

2- des enfants de plus de 6 ans, des adolescents et des jeunes adultes qui

fréquentent des établissements :

• du premier et du second degré ;

• mentionnés aux 1 , 2 , 3 et 4 de l’article L312-1 du code de l’action

sociale et des familles. »

Avant instauration d’un traitement par anti-TNF alpha : pratiquer une

radiographie pulmonaire et un test immunologique, en complément d’une

consultation médicale, pour éliminer une TM et une ITL.

VACCINATION, IDR ET INTERFÉRON

Détection de la production d’interféron-gamma (Quantiferon ® ou T-SPOT TB® ) : test interféron actuellement non remboursé, autorisé par la Haute Autorité de

santé depuis le 13 décembre 2006 utilisé par certaines structures (mais rarement

utilisé en médecine de ville), pour le dépistage et le diagnostic de l’infection

tuberculeuse latente (ITL) pour les sujets contacts de plus de 15 ans :

• enquête autour d’un cas de tuberculose,

• embauche des professionnels soumis à l’obligation vaccinale,

• aide au diagnostic des formes de tuberculoses extrapulmonaires

• avant mise en route d’un traitement par anti-TNFα (action l’activité biologique du

facteur de nécrose tumorale alpha, majorant le risque d’évolution vers la TM en

cas d’ITL)

Examen non soumis aux aléas de réalisation et de lecture de l’IDR, permettant par

ailleurs de faire la différence entre infection par Mycobacterium tuberculosis et la

réaction induite par la vaccination par le BCG. Pour en savoir plus, consulter le site Internet de la HAS [www.has-sante.fr]

DÉPISTAGE ACTIF

Dépistage des migrants récents (en France depuis moins de 2 ans) âgés de :

• moins de 15 ans : test tuberculinique à la recherche d’une ITL. Si positif : radiographie

pulmonaire pour éliminer une TM

• plus de 15 ans : ne rechercher que des signes évocateurs de TM, avec radiographie pulmonaire

en plus d’une consultation médicale

Dépistage des sujets contacts d’un cas de TM contagieux , avec enquête d’entourage pour la

majorité des cas les plus contagieux pour identifier les sujets contacts à dépister, et diagnostiquer les

TM secondaires et les ITL

Dépistage dans le cadre d’un exercice professionnel (P) : radiographie pulmonaire et test

immunologique à l’embauche pour éliminer une TM et avoir un test de référence, avec surveillance

plus ou moins rapprochée suivant le niveau d’exposition

• Risque de transmission soigné/soignant : P occupant un poste impliquant une exposition

potentielle à des cas de TM (professions médicales, paramédicales, sociales, etc.)

• Risque de transmission soignant/soigné : P travaillant au contact de sujets potentiellement à

risque de TM en cas d’infection (ex : assistantes maternelles/enfants 5 ans)

Dépistage radiologique au sein de populations fréquemment atteintes : principalement

personnes vivant en foyers de travailleurs migrants et/ou en situation de grande précarité, en

complément des enquêtes autour des cas de TM contagieux (Plan national de lutte contre la

tuberculose, organisé dans certains départements) = radiographie pulmonaire pour rechercher une

TM. Recherche de l’ITL non recommandée compte tenu de l’âge des sujets, du pourcentage

important de sujets infectés en théorie et de l’absence d’intérêt à traiter ces éventuelles ITL

(impossibilité de dater le contage, nécessaire pour évaluer un risque de passage vers la TM, et du

risque d’inobservance du traitement préventif)

Procédure de déclaration obligatoire

(exhaustivité estimée à 65 %) concernant :

•ITL de l’enfant de moins de 15 ans

•tuberculose maladie

DÉCLARER UN CAS DE TUBERCULOSE

POUR INFO

TM : guérison si respect du TRT standardisé internationalement : association

d’antibiotiques pendant 6 mois ou plus. Survenue de multirésistance (résistance à au moins

l’isoniazide et la rifampicine) rendant la prise en charge plus complexe (autres médicaments

peu efficaces, induisant beaucoup d’effets indésirables)

Des TRT insuffisants en dose ou en durée favorisent l’émergence des résistances : tout

mettre en œuvre pour faciliter l’observance, qui fait partie d’une démarche, plus globale,

d’éducation du patient . S’aider des CLAT si besoin

Indication du traitement de l’ITL (en dehors de toute contre-indication) pour un sujet-

contact non étroit identifié dans le cadre d’un contage en milieu professionnel ou chez un

professionnel de santé fréquemment exposé (et donc à risque de réinfection) si :

• caractère récent de l’ITL,

• contagiosité du cas index et étroitesse du contact dans le cas d’un sujet contact,

• âge,

• existence d’un déficit immunitaire,

• évaluation du risque de réinfection en cas d’exposition répétée dans un cadre

professionnel,

• désir de grossesse,

• résistance à l’isoniazide et à la rifampicine chez le cas index

• évaluation du risque d’inobservance

Au niveau mondial : Si des progrès importants ont été enregistrés contre la co-épidémie de

TBK et d’infection à VIH, beaucoup reste à faire pour que tous les patients tuberculeux

bénéficient d’un dépistage du VIH et que tous les patients tuberculeux vivant avec le VIH

bénéficient d’un TRT préventif au co-trimoxazole et d’un TRT antirétroviral, conformément aux

cibles fixées dans le Plan mondial.

• Poser rapidement le diagnostic de tuberculose pour une mise en route

précoce du traitement

• Évaluer le risque de cas secondaires et isoler les patients concernés

• Devant une suspicion clinique de tuberculose, le diagnostic définitif

bactériologique se fait par mise en évidence des bacilles de la tuberculose

(Mycobacterium tuberculosis, M. Bovis ou M. africanum)

• En cas de suspicion de localisation respiratoire, la recherche de bacilles

alcoolo-résistants (BAAR) se fait à l’examen microscopique et culture sur 3

prélèvements (expectoration spontanée privilégiée, contenu gastrique

prélevé par tubage gastrique soit par expectoration induite soit par

fibroscopie bronchique si échec)

• Déclaration obligatoire de toute ITL chez les enfants de moins de 15 ans et

toute TM

• Causes des limites de l’intradermoréaction (IDR) : technique de

l’administration et lecture, nécessité de deux visites, faux positifs, faux

négatifs (10 à 20%) par anergie, effet « booster »

MESSAGES PRINCIPAUX (1)

• Les tests interféron autorisés par la HAS en décembre 2006 ont une

chez les patients sains, à faible risque de tuberculose, supérieure à

90%, (donc bien supérieure à l’IDR), sans réaction croisée avec BGC et

rares réactions croisées

• Le recherche de TM est basée sur la radio pulmonaire et la consultation

médicale, celle de l’ITL sur le test tuberculinique ou le test interféron en

fonction des cas

• Rechercher systématiquement ITL ou TM chez les migrants âgés de

plus de 15 ans arrivés en France depuis moins de 2 ans

• Rechercher systématiquement une ITL avant BCG SSI pour les enfants

de plus de 12 semaines

• Rechercher systématiquement TM ou ITL chez tout sujet contact d’un

cas de TM contagieux, tout sujet à risques de TM en cas d’ITL, et à

l’embauche d’un professionnel potentiellement exposé dans le cadre de

son travail

• Traiter une ITL en cas de contact étroit avec une TM contagieuse, chez

le sujet déficient immunitaire (VIH notamment), l’enfant, et avant

traitement par anti-TNFα

MESSAGES PRINCIPAUX (2)

MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE

S’assurer que le patient bénéficie d’une couverture sociale (si

nécessaire, recours à l’assistante sociale pour ouverture de droits) -

cf. le Guide du Comede ou Guide de prise en charge médico-

psychosociale des migrants / étrangers en situation précaire

[http://www.lasantepourtous.com].

ALD n 29 : tuberculose active

INDICATEUR RETENU

PATIENT N

Fait Non

fait

Patient

non

concerné

Bilan des signes cliniques pulmonaires persistant au-delà de 3 semaines

Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine chez l’enfant

Traitement d’une ITL en cas de contact étroit avec une TM contagieux

chez le sujet à risque

Radiographie pulmonaire en cas de TM diagnostiquée

Tomodensitométrie thoracique réservée aux formes complexes de TM

Mise en évidence des bacilles alcoolo-résistants en vue d’un diagnostic définitif de TM

Isolement du patient après évaluation du risque de cas secondaires

Identification de difficultés potentielles au traitement

Déclaration obligatoire (ITL chez les enfants de moins de 15 ans et TM)

Demande de prise en charge à 100 % (ALD) après information et éducation du patient

Indicateur additionnel éventuel choisi :

GRILLE DE RECUEIL DE DONNEES

• Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage des patients appartenant à un groupe à risques* dans les 6 mois précédant (liste extraite d’un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers

• Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du premier accès à notre « Espace membres » (étape 2) : listage des patients appartenant à un groupe à risques* reçus au fil des consultations (liste extraite d’un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers

* Migrants en provenance de pays à forte prévalence depuis moins de deux ans, personnes sans domicile fixe, personnes âgées, personnes infectées par le VIH, détenus ; signes pulmonaires persistants (+ de trois semaines), avec signes généraux et/ou extra-pulmonaires ; contact récent avec TM ou ITL ; enfants de plus de 12 semaines avant BCG SSI

MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS