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NEPHROPATHIES TOXIQUESEtiologie et Diagnostic positif
JDV Reims 19, 20 et 21 février 2007
Dr Rachid Chaït Capacitaire 3° S Reims
FONCTIONS RENALES
Principales fonctions du rein:
Maintien du volume/composition liquides de l'organisme (homéostasie)
Excrétion déchets métabolites terminaux (urée, créat., ac ur...)
Détoxification/Elimination des toxines et leur métabolites
Régulation endocrine volumes extracellulaires et PA (Rénine-Ang)
Contrôle endocrine masse érythrocytaire (érythropoïetine)
Contrôle endocrine métabolisme minéral (calcitriol)
Catabolisme ProteinesBPM ( β2M,..) et hormones polypéptidiques
Interconversion métabolique (néoglucogénèse, métab. lipidique)
Synthèse facteurs de croissance
PHYSIOLOGIE - PHYSIOPATHOLOGIE
Le rein reçoit 25% du débit sanguin cardiaque, (dont 1/5 est directement
délivré aux glomérules) ce qui le rend vulnérable aux toxines endogènes et
exogènes.
Au cours du processus de filtration des déchets du sang, les reins peuvent
être exposés à des concentrations élevées de substances toxiques d’origine
endogène et exogène.
Certaines cellules rénales sont ainsi exposées à des concentrations mille fois
plus élevées que les concentrations sanguines.
DEFINITION DE LA NEPHROTOXICITE
Ensemble des altérations
fonctionnelles ou structurelles
rénales, induites directement ou
indirectement par des agents
chimiques (ou leurs
métabolites), qui sont absorbés
dans l'organisme quelle qu'en
soit la voie de pénétration.
réversibles ou définitives
pouvant intéresser le glomérule,
le tubule et l'interstitium
une atteinte vasculaire directe peut
être parfois en cause et l'ischémie
rénale qui en résulte générer des
lésions tubulo-interstitielles
secondaires.
il est classique de distinguer les
mécanismes de toxicité directe
dose-dépendants des mécanismes
indirects de type immunologique le
plus souvent non dose-dépendants.
EPIDEMIOLOGIE
En France:
3 millions de personnes ont une maladie rénale (beaucoup
l'ignorent)
45 000 sont en IRC terminale
7 000 nouveau cas chaque année
Ce chiffre ↑ 6%/an
31 000 survivent grâce à la dialyse
23 000 survivent grâce à une greffe
1% de ces cas seraient d'origine toxique (European Dialysis and
Transplant Association) médicaments+++
ETIOLOGIES
TROIS GRANDS GROUPES:
I- Métaux lourds
II- Solvants
III- Herbicides Pesticides
AUTRES AGENTS NEPHROTOXIQUES
METAUX LOURDS
Plomb:
Sources: peintre, plombier, batterie auto., ...
Voies contam.: Réspiratoire, orale et cutanée
Type néphropathie:
• Tubulo-interstitielle chronique
• Évolution vers IRC
Autres manif.: digestive, neuro., hémato., HTA, goutte, ...
Biologie: K+, aminoacidurie, glucosurie, hyperuricémie,...
Métrologie Amb.: VLE contraignante < 0,10 mg/m3
Biométrologie: Plombémie Valeur limite biologique
Femme: 300 µg de plomb/l
Homme: 400 µg de plomb/l
METAUX LOURDS
Cadmium:
Sources: industrie alliage, pigment, batterie..
Voies contam.: Réspiratoire++, orale
Type néphropathie:
• Tubulopathie proximale
Autres manif.: lithiase rénale, ostéoporose, ostéomalacie
Biologie: ß2M, glycosurie, aminoacidurie, hyperphosphaturie,
hypercalciurie
Métrologie Amb.: VME 0,05 mg/m3
Biométrologie: Cd sanguin (VGF): 5 µg/l; Cd ur :5 µg/g de créat.
METAUX LOURDS
Mercure:
Sources: industrie miroir, feutre, électrique, production soude
caustique, chlore, dentisterie
Voies contam.: Réspiratoire +++
Type néphropathie:
• Nécrose tubulaire aiguë, IR Aiguë
• Tubulopathie chronique
• Glomérulonéphrite extramembraneuse (Sd néphrotique)
Autres manif.: Tremblement, insomnie, excitabilité
Métrologie Amb.:VME: 0,05 mg/m3
Biométrologie:Mercure inorganique total sanguin < 5µg/l
METAUX LOURDS
Chrome:
Sources: production alliages, lithographie, textile, imptimerie
Voies contam.: Réspiratoire, orale et cutanée
Type néphropathie:
• Nécrose tubulaire (intox. aiguë)
• Tubulopathie proximale
Autres manif.: ulcérations cutanées, ulcération nasale, épistaxis...
Métrologie Amb.: VME: 0,05 mg/m3, VLE: 0,1 mg/m3
Biométrologie: Cr ur total : 30 µg/g de créat.(fin de poste, fin de
semaine)
METAUX LOURDS
Germanium:
Sources: industrie semi-conducteur..
Voies contam.: orale et pulmonaire
Type néphropathie:
• Interstitielle chronique
Autres manif.: Hépatite toxique
Métrologie Amb.: non determinée
Biométrologie: Valeur Guide Française: non déterminée
METAUX LOURDS
Autres Métaux:
Bismuth
Uranium
Cuivre
Arsenic
Silice cristalline
SOLVANTS ORGANIQUES
Tétrachlorure de carbone:
Sources: industrie chimique, fumigant, laboratoire de recherche, ...
Voies contam.: Réspiratoire+++, cutanée
Type néphropathie:
• Nécrose tubulaire (intox. Aiguë)
• Glomérulaire et tubulo-interstitielle
Autres manif.: Stéatose, cirrhose, ...classé II B CIRC
Biologie: Créatinine, aminotransférases, GGT, proteinurie
Métrologie Amb.:VME: 12 mg/m3
SOLVANTS ORGANIQUES
Ethylène glycol:
Sources: antigel, liquide de refroidissement, intermédiaire
chimique...
Voies contam.: Cutanée ++, réspiratoire, digestif
Type néphropathie:
• Cristaux d'oxalate de Ca urinaire qui précipitent nécrose avec IR
Autres manif.: dépression SNC, nystagmus
Biologie: acide oxalique ur. > 50 mg/24h, hyperlymphocytose
Métrologie Amb.: VME: 52 mg/m3
Biométrologie: Acide oxalique ur. < 50 mg/g de créat.
HERBICIDES PESTICIDES
Paraquat (intoxication suraiguë IRA, int. aiguë IR fonctionnelle)
Cyanure
Dioxine
Diphényl
Cyclohexamides
Insecticides organochlorés
AUTRES NEPHROTOXIQUES PROFESSIONNELLES
Méthémoglobinisants :
nitrites et nitrates, aminophénol, colorants aniline, bromates,
chlorates, métoclopramide, nitrobenzène, oxydes azotés,
nitroglycérine.
Agents végétaux et biologiques :
Champignons (p. ex. Amanita phalloïde, intoxication
muscarinique sévère), venins de serpent et d’araignées, piqûres
d’insectes, aflatoxines.
Rayonnements ionisants
DIAGNOSTIC
CLINIQUE:
Au cours de la visite d'ambauche, et lors des visites
systématiques,
Rechercher une maladie rénale pré-existante:
Diabète? HTA? Polykystose?
Rechercher une exposition à un néphrotoxique
Tabac, alcool, médicaments, cursus laboris
Examen clinique : contact lombaire, OMI, HTA, Mdie
systémique...
Bandelette urinaire:proteine, sang, glucose...
BIOLOGIE
Devant la notion d'une exposition professionelle,
Devant une suspicion clinique
Devant la moindre anomalie à la BU
ECBU, HLM, immunoelectrophorèse urinaire; microalbuminurie,
ß2M, α1M, RBP, NAG
Créatininémie, clearance de la créatinie
Biométrologie en fonction de l'étude de poste et des expositions: Pb,
Cd, Hg etc.
Marqueurs Biologiques de Néphrotoxicité
Marqueurs d'effet au niveau
glomérulaire:
La présence d'1 PHPM≥69
000 daltons témoigne d'1
altération du filtre
glomérulaire
Albumine, transferrine,
immunoglobuline G,
microalbuminurie>30
mg/24h
Capacité de réserve
fonctionnelle rénale
Marqueur d'effet au niveau
tubulaire:
La présence d'1 PBPM< 69 000
daltons témoigne d'une
altération du tube proximal
ß2M, RBP(rétinol binding
protein), α1M
Proteine de Tamm Horsfall
(atteinte tub distale)
Ag de la bordure en brosse
tubulaire (enzymurie): NAG (β-
N acétylglucosaminidase)
PREVENTION
Prévention primaire: Réduire, voire supprimer les sources d'exposition chaque fois que
possible Si non, métrologie d'ambiance: déclencher des actions si les VLE
sont dépassées Surveillance biologique de l'exposition par dosage des taux
sanguin, urinaire ou tissulaire des toxiques et/ou de leurs métabolites (obligatoire pour le Pb)
Prévention secondaire: Dosage des marqueurs précoces d'atteinte rénale (exposition Cd =
RPB ou α1M associé Cd urinaire) Dépistage des Maladies rénales à 1 stade précoce par BU
Néphropathies toxiques réparées en MP:
Néphropathie avec protéinurieCadmium61
Néphrite azotémiqueHydrogène arsénié21
Bromoxymil, ioxymil)
Intoxication aiguë)Phénol, pentachlorophénol,
IRA (au cours d’unePesticides (dérivés nitrés du 14
Hydrocarbures aliphatiques
IRADérivés halogénés des 12
Hépatho-néphrite
Néphrite aiguë ou subaiguëTétrachlorure de carbone11
Hépato-néphriteTétrachloréthane3
Néphrite azotémiqueMercure2
IRCPlomb
TRG
1
CANCER DU REIN
Rare, 2,5% des Kc chez l'Homme, > 90% = Adénocarcinomes Férquence > population générale pour:
Industrie chimique et pétrochimie, Imprimerie, nettoyage à sec, industrie des métaux, Peintre, pompier,
Toxiques incriminés: Di-isocyanate de toluène, Polychlorures de biphényl, Plomb, Trichloréthène
MERCI A TOUS!