Néphropathies glomérulaires

Pr Emmanuel MorelonService de Néphrologie Transplantation

Hôpital Edouard Herriot-Faculté Lyon-Est

UCLB-1

Cas clinique 1

• Mr C. 40 ans• Pas d’antécédent particulier en dehors d’un ulcère

duodénal à l’age de 25 ans, sans suite. Aucune prise médicamenteuse.

• Depuis 8 jours, OMI le soir, d’augmentation croissante, avec prise de poids de 3 kg. Recherche de protéinurie à la bandelette positive ++++

• Que recherchez vous à l’examen clinique ?• Quels examens complémentaires biologiques

demandez vous en première intention ?

• Confirmation des Oedèmes• Recherche d’une atteinte des séreuses.• TA, poids. Recherche de signes cliniques

extrarénaux.• ECBU. Protéinurie des 24 heures. Ionogramme

urinaire• Ionogramme sanguin. Créatininémie. Albuminémie.• Protidémie. Bilan lipidique. Électrophorèse des

protides plasmatiques

• L’examen clinique confirme les OMI• Pas d’épanchement des séreuses.• Pas de signes cutanées, pas arthralgies, pas de douleurs

abdominales, pas d’ hépatomégalie, pas de splénomégalie, pas adénopathie, pas de troubles du transit.

• Urine : protéinurie des 24 h 6 g, GR 48000/ml, leucocytes 2800/ml. Na 10 mmol/l, K 45 mmol/l.

• Sang :• Créatininémie 104 µmol/l, Na 137 mmol/l, K 3.5mmol/l, CL 100

mmol/l, CO2 total 27 mmol/l, protides 54 g/l, albumine 24 g/l, gammaglobulines 9 g/l, cholestérol 8 .5 mmol/l, triglycérides 1.7 mmol/l.

• Comment décrire l’état de ce patient ?

• Syndrome néphrotique impur• Car protéinurie supérieure à 3g/j, albuminémie <

30g/l, hématurie microscopique, pas d’insuffisance rénale, pas HTA

• L’hypercholestérolémie et l’hypogammaglobulinémie sont des signes biologiques fréquents dans le syndrome néphrotique

• Quel est l’examen complémentaire indispensable à faire chez Mr C ?

• Qu’en attendez vous ?• Expliquez au patient les grandes lignes de

cet examen

• Ponction biopsie rénale• Pour établir le diagnostic de la néphropathie glomérulaire,

décider du traitement, et avoir un indice pronostique• En hospitalisation, après vérification de l’hémostase (TP, INR,

TCK, TS), guidée par l’échographie.• Examen en décubitus ventral, sous anesthésie locale, on

repère le rein, et on prélève un ou deux fragments à l’aide d’une aiguille montée sur un pistolet automatique. Deux fragments sont nécessaires pour microscopie optique et examen en immunofluorescence.

• Risque d’hématome, d’hématurie, de fistules artérioveineuses intra-rénales.

• Microscopie optique :– Tubes, vaisseaux, interstitium normaux– Épaississement de la paroi des capillaires

glomérulaires, dépôts sur la partie externe de la membrane basale glomérulaire, pas de prolifération endo ou extracapillaire.

• ImmunofluorescenceDépôts glomérulaires extramembraneux, granuleux

et diffus. Fixent les anti-IgG et C3

Quel est votre diagnostic ?

Glomérulonéphrite extramembraneuse

GEM

• 40 % des syndromes néphrotiques de l’adulte

• Dépôts de complexes immuns sur la partie externe de la membrane basale des capillaires glomérulaires

• Ou dépôts de l’antigène, et fixation secondaire de l’anticorps, puis du C3

• Pas d’immun complexe circulant• Pas d’hypocomplémentémie

• Quelles sont les étiologies des GEM ?

Étiologies des GEM

• Idiopathiques le plus souvent 85 % des cas

• Secondaire 15 % des cas

Bilan devant une GEM

• Facteurs anti-nucléaires, anticorps anti-DNA natifs, sérologie hépatite B, hépatite C, syphilitique. Complément

• Radio de poumon, examen ORL, coloscopie si age > 50 ans, et fibroscopie bronchique si sujet fumeur.

Quels sont les grands principes du traitements ?

• Traitement des oedèmes– Restriction sodée, diurétiques de l’anse (furosémide ou

burinex, ou diurétique thiazidique, ou anti aldostérone)• Traitement néphroprotecteur

– Diminution de la protéinurie avec des IEC ou des ARA 2 cible protéinurie <0.5g/j

– Traitement de la dyslipidémie par des statines– Traitement de l’HTA (<130/80)– Traitement anticoagulant si albuminémie < 20 g/l

• Traitement de fond de la maladie– Immunosuppresseurs : Corticoides et chlorambucil en

alternance, à débuter en milieu spécialisée, ou cyclophosphamide, si critères pronostiques péjoratifs

– Traitement étiologique si GEM secondaire

Possibilités évolutives de cette maladie rénale ?

• Maladie globalement peu évolutive

• 25% des cas, évolution vers l’insuffisance rénale

• 50 % des cas, persistance d’une protéinurie et d’une hématurie microscopique

• 25 % des cas, rémission spontanée

• Risque thrombose des veines rénales

Cas cliniques 2

• Mme H, 25 ans• Apparition depuis 8 à 10 jours d’OMI, prise de poids de 4 kgs.

L’interrogatoire révèle des arthralgies depuis quelques mois, touchant les coudes, poignets, genoux.

• Un an auparavant, éruption cutanée au niveau du visage, prédominant sur les pommettes et la base du nez, avec fièvre à 38, d

• Apparition depuis 8 à 10 jours d’OMI, prise de poids de 4 kgs. L’interrogatoire révèle des arthralgies depuis quelques mois, touchant les coudes, poignets, genoux.

• Un an auparavant, éruption cutanée au niveau du visage, prédominant sur les pommettes et la base du nez, avec fièvre à 38, d’évolution spontanément favorable.

• Examen clinique confirme les OMI, examen cardiaque et pulmonaire normal, TA à 130/80, reste de l’examen clinique normal.

• Les premiers examens biologiques montrent la présence d’une protéinurie de 5 g / 24h, 55000 GR/ml, 1500 GB/ml. La créatininémie est à 100 µmol/l, la protidémie à 55g/l, l’albuminémie est à 25g/l. Hb 12,5 g/dl, GB 3600 /mm3.

• Comment décrire le syndrome néphrologique de cette patiente ?

• Quel diagnostic envisagez vous concernant la maladie de cette patiente ? Pourquoi ?

• Syndrome néphrotique impur• Car protéinurie > 3 g/j, hypoalbuminémie < 30g/l,

avec hématurie microscopique. Pas HTA, pas I. Rénale

• Lupus érythémateux disséminé • Femme jeune. Syndrome néphrotique, arthralgies,

éruption du visage, poussée de fièvre

• Quels examens complémentaires biologiques permettent d’affirmer le diagnostic ?

• Recherche d’anticorps anti-nucléaires dans le sérum– Constamment présents dans le lupus

• Recherche d’anticorps anti-DNA natif: test de Farr ou autres techniques: habituellement détecté à des taux élevés dans les poussées lupiques avec atteinte rénale

• Dosage du complément– CH50, C3 ,C4, et C1q diminué dans la poussée lupique avec

atteinte rénale. Pas spécifique du lupus, mais bonne corrélation avec l’activité de la maladie.

• Quel est l’examen nécessaire pour guider le traitement ? que va-t-il montrer ?

• Quelles sont les précautions à prendre ?

• Ponction biopsie rénale• Après élimination de troubles de l’hémostase dues à

un anticoagulant circulant.• Anticoagulant circulant de type anti-prothrombinase

est présent chez 30% des patients atteints de LED. Pas de contre indication si pas de thrombopénie, ni d’autres troubles de l’hémostase.

Atteinte rénale du lupus

• Très fréquente, le plus souvent précoce, parfois révélatrice• Glomérulaire, PBR indispensable• Fréquence accrue si signes d’activité immunologique.• Plusieurs syndromes glomérulaires possibles :

– Syndrome de néphropathie glomérulaire– Syndrome néphrotique impur– Syndrome néphritique aigue– Syndrome de néphropathie glomérulaire rapidement progressive

• Variabilité importante de l’atteinte, d’un glomérule à l’autre• Importance des dépôts de toutes les immunoglobulines (IgM, IgA, Ig

G) et de toutes les fractions du complément (C3, C4, C1q).• Il existe aussi des lésions tubulo-interstitielles, et des lésions

vasculaires avec thromboses des capillaires ou des artérioles glomérulaires

Classification OMS du lupus

Classe description prolifération Traitement Pronostic

I

II

III

IV

V

VI

Rein normal absence abstention Bon

GN mésangialeEndocapillaireMésangialemodérée

abstention Bon

GN proliférativeSegmentaire Et focale

Endocapillairefranche

discutéPassageClasse IV

GN proliférativediffuse

Endocapillaire+/- extracapillaire

FréquenteStéroides +/- IS

Survie rénaleÀ 5 ans 70%

GN extramembraneuse

absence discuté variable

Sclérose glomérulaire

Absence(fibrose)

AbstentionInsuffisanceRénaleterminale

Néphropathie lupique classe IIProlifération endocapillaire modérée

Néphropathie lupique classe IIdépôts immunoglobulines

Néphropathie lupique classe IIIprolifération endocapillaire segmentaire

et focale

Néphropathie lupique classe IVprolifération endo et extracapillaire

Traitement du lupus

• Stade III et IV surtout• Corticothérapie:

– En bolus– Puis 1mg/kg, en décroissance progressive sur 6 mois

• Associé à du cyclophosphamide (bolus mensuels)• Ou d’autres immunosuppresseurs, azathioprine,

mycophénolate mofétil, permettent de réduire les doses de corticoïdes

• Traitement symptomatique de l’HTA, de la protéinurie, de l’insuffisance rénale chronique

• Prévention des effets secondaires des corticoides et immunosuppresseurs.

Cas clinique 3

• Mr P, 43 ans, pas antécédent particulier• Il y a 3 ans, arthralgies inflammatoires des poignets, épaules,

genoux et coudes. Dans le même temps, rhinite avec épanchement purulent devenu rapidement chronique, résistante aux AINS.

• Trois semaines avant l’hospitalisation, apparition d’une grosse lésion ulcéro-nécrotique du palais, de la langue, avec altération de l’état général, perte de 5 kgs, myalgies diffuses et arthralgies des poignets et des coudes qui deviennent très invalidantes.

• Le patient se plaint aussi d’une toux et d’une dyspnée. Il est hospitalisé.

• Examen clinique :– Asthénie importante, fièvre à 38, arthralgies

diffuses, pas de purpura, pas de syndrome sec, pas de syndrome de raynaud. Abdomen normal. Auscultation pulmonaire est normal. TA normale.

• Examens complémentaires– Hématurie microscopique, protéinurie 1.5 g/24 h,

créatininémie 105 µmol/l, VS 100 mm à la première h, NFS GB 14000/mm3, Hb 10 g/dl, PS 500000/mm3.

– Radio de thorax, infiltrat alvéolaire bilatéral

• Quels diagnostics évoquez vous ?

Et quel est le plus probable, pourquoi ?

• Maladie de Wegener• Lupus érythémateux disséminé• Polyangéite microcopique• Cryoglobulinémie• Syndrome de Goodpasture

• Maladie de Wegener car homme, syndrome inflammatoire avec AEG, atteinte ORL avec nécrose des muqueuses, atteinte rénale glomérulaire avec signes extra rénaux articulaires, muqueux, fièvre, et atteinte pulmonaire bilatérale.

• Hyperleucocytose, syndrome inflammatoire biologique. infiltrat alvéolaire bilatéral.

• Quel bilan biologique demandez vous ?

• FAN, cryoglobulinémie, sérologie HCV, HBV, anticorps anti-DNA natif, ANCA, CRP, complément C3 C4 CH50 . Anticorps antiMBG, hémostase complète, électrophorèse des protides et immunoélectrophorèse des protides sanguine et urinaire

• Quel examen biologique permettra de confirmer le diagnostic ?

• Les ANCA : anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles positifs dans 90 % des cas. Utilisés comme marqueurs évolutifs.

• De type antiprotéinase 3 (cANCA) dans la maladie de Wegener

cANCA

• Quel examen permettra à la fois des arguments diagnostiques et pronostiques ?

• Ponction biopsie rénale.

• Montre le plus souvent une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale avec prolifération extracapillaire formant des croissants. IF : Dépôts de C3 et de fibrine. Recherche de la présence d’un granulome épithélioïde.

GN extracapillaire dans la maladie de Wegener

• Quel traitement instituez vous ?

• Corticothérapie et cyclophosphamide

• Avec décroissance progressive de la corticothérapie, surveillance attentive du traitement par Endoxan.

Cas clinique 4

• Mr Alb,70 ans, adressé par son médecin pour OMI, prise de poids, protéinurie et hématurie sur la bandelette urinaire, l’ensemble de ces symptômes sont apparus rapidement. Ses antécédents médicaux sont essentiellement un infarctus du myocarde dans le territoire inf, non compliqué et sans angor séquellaire. Il a aussi un asthme intermittent qu’il traite par de la ventoline et du bécotide.

• Quel type de néphropathie vous évoque le syndrome clinique ?

• Néphropathie glomérulaire

• Devant l’association d’OMI, d’une protéinurie, d’une hématurie

• Qu’allez vous recherchez à l’examen clinique et à l’interrogatoire pour préciser votre diagnostic étiologique ?

• Recherche de signes cliniques extra rénaux orientant vers une glomérulopathie secondaire. Signes généraux : AEG, fièvre, amaigrissement

• Signes articulaires, signes digestifs, douleurs abdominales

• Signes cutanés: purpura ou nodules sous cutanés, ou autre éruption, livedo

• Prise de pression artérielle• Signes pulmonaires • signes neurologiques• Prise médicamenteuse• Antécédents familiaux

• Vous apprenez que Mr Alb a depuis 3 semaines des arthralgies touchant essentiellement les genoux, les coudes, avec des épisodes de douleurs abdominales survenant par crises et accompagnées de diarrhée. En même temps est apparue une éruption à type de purpura prédominant aux membres inférieurs que vous retrouvez à l’examen clinique. L’état général est conservé, il n’y a pas de fièvre. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

• Les premiers examens paracliniques montrent :• Dans les urines protéines 2 g/j, ECBU GR 135000/ml, GB 4000/ml.• Dans le sang, ionogramme normal, créatininémie 85 µmol/l, NFS

normale, hémostase normale, glycémie normale.

• Quelles sont les étiologies possibles de cette néphropathie ?

• Purpura rhumatoide• Cryoglobulinémie• Lupus érythémateux disséminé• Polyangéite microscopique• Maladie de wegener

• Le bilan biologique montre :– FAN négatifs– ANCA négatifs– Complément normal

• Quelle est l’étiologie la plus probable ? Pourquoi ?

• Purpura rhumatoide :

• Car purpura orthostatique, sans thrombopénie, associé à des arthralgies, douleurs abdominales, un syndrome glomérulaire. Pas AEG, le bilan immunologique est négatif,éliminant le diagnostic de lupus ou de cryoglobulinémie

• Quel examen complémentaire permettra de faire la preuve du diagnostic et d’avoir des éléments pronostics ?

• Qu’en attendez vous ?

• Ponction biopsie rénale

• En microscopie optique, prolifération endocapillaire associée ou non à une prolifération extra capillaire, dépôts mésangiaux d’IgA.

• En immunofluorescence,dépôts mésangiaux d’IgA.

Prolifération endocapillaire, purpura rhumatoide

Dépôts mésangiaux d’IgAPurpura rhumatoide

Purpura rhumatoide

• Le traitement étiologique comprend une corticothérapie débutant à 1mg/kg/j de solupred .

• Quels sont les risques chez ce patient ?

• Infectieux• Ulcères gastro duodénaux• Diabète• Insuffisance surrénale à l’arrêt du traitement• Ostéoporose• Ostéonécrose de hanche • Syndrome de cushing• Amyotrophie• Atrophie cutanée

Quelques éléments d’anatomie et d’anatomopathologie

glomérulaire utiles à la compréhension des

néphropathies glomérulaires

Glomérule normal ME

Dépôts extramembraneux

Dépôts mésangiauxProlifération extracapillaire

Formation des croissants extracapillaires

Vascularites et atteinte glomérulaire

Conduite à tenir devant une suspicion de néphropathie

glomérulaire

• Confirmer l’atteinte glomérulaire, TA et fonction rénale puis essayer de classer en:– Syndrome néphrotique pur ou impur– Syndrome néphritique aigu– Syndrome de glomérulonéphrite rapidement

progressive– Hématurie isolée– Syndrome de glomérulonéphrite chronique

• Savoir si la néphropathie est primitive et isolée, ou si elle fait partie d’une maladie avec atteinte de plusieurs organes. Pour cela:– Recherchez des signes cliniques extrarénaux par

interrogatoire et examen clinique :• AEG, fièvre, amaigrissement, • Arthralgies• Douleurs abdominales• Signes cutanés purpura, livedo• Signes pulmonaires• Signes neurologiques• Antécédents familiaux, surdité, atteinte ophtalmo

– S’aider de la biologie

Bilan biologique utile au diagnostic des maladies glomérulaires

• Glycémie• Anticorps anti-nucléaires et anti-ADN• Complément sérique, C3 C4, CH50• ANCA (p Anca et c ANCA)• Anticorps anti-membrane basale glomérulaire• Cryoglobulinémie• Immunoélectrophorèse des protides urinaires et

plasmatiques• Sérologie hépatite B, hépatite C, HIV

• Proposer une biopsie rénale :• Sauf si

– Syndrome néphrotique pur (lésions glomérulaires minimes) chez l’enfant

– Tableau de GNA typique chez enfant, avec régression spontannée de la maladie

– Néphropathie diabétique avec rétinopathie

– Néphropathie amyloïde avec amylose diagnostiquée autrement

• La biopsie rénale a un intérêt diagnostique et pronostique

Néphropathies glomérulaires primitives

• Lésions glomérulaires minimes• HSF• GEM• Glomérulonéphrites

membranoprolifératives• Maladie de Berger• Syndrome d’Alport• GNA post streptococcique

Principales causes des glomérulopathies secondaires

Maladies générales• Diabète• LED• Vascularites• Amyloses AA ou AL• Néoplasie (GEM)

Maladies infectieuses

Virus• Hépatite C (cryoglobulinémie,

GN membranoproliférative)• Hépatite B (GEM)• HIV (HSF)• Bactéries• Streptocoques (GNA)• Endocardite subaigue

(GNRP)