Récidive des néphropathies à IgA sur greffon Mathilde Lemoine 27/06/2013.
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Transcript of Récidive des néphropathies à IgA sur greffon Mathilde Lemoine 27/06/2013.
Récidive des néphropathies à IgA sur greffon
Mathilde Lemoine 27/06/2013
Sommaire
• Rappels
• Récidive sur le greffon
• Perte du greffon liée à la récidive
• Facteurs de risque
• Délai
• Marqueurs du risque
• Traitement et prévention
• Purpura rhumatoïde
Néphropathie à IgA : rappels
•GN la plus fréquente •Dépôts d’IgA1 non galactosylées•Diagnostic histologique : PBR :
– Prolifération mésangiale en MO– Dépôts mésangiaux d’IgA en IF
•Autres causes de dépôts d’IgA :– Primitive : purpura rhumatoïde– Secondaire : cirrhose, maladie cœliaque, …
Néphropathie à IgA : rappels
• Pas de traitement spécifique• Evolution :
– Variable d’un patient à l’autre– Mauvais pronostic si protéinurie, HTA, DFG, ↘
fibrose interstitielle ou lésions vasculaires – IRT : 5-10% à 10 ans ; 20 à 30% à 25 ans
Récidive sur le greffon (1)
• Récidive histologique : fréquente…– 20 à 60% à 10 ans selon les études (NEJM 2002 ;
Donadio et al. ; IgA Nephropathy)
• Augmentation des récidives histologiques dans les centres réalisant des biopsies systématiques
– 40% à 2 ans d’après le CUEN– Augmente avec la durée post-transplantation
(NDT 1994 ; Odum et al. ; Recurrent mesangial IgA nephritis following renal transplantation)
Récidive sur le greffon (2)
• Mais peu parlante…
• Clinique :– Hématurie, Protéinurie
• Altération de la fonction rénale :– Après plus de 10 ans dans la plupart des cas
Perte du greffon liée à la récidive (1)
• Environ 4 à 10% à 10 ans :– 9,7% - 15 pertes liées à la récurrences pour
532 greffés (NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis)
– 4,3 % - 54 pour 1521 (AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation)
NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis
• Etude rétrospective sur 532 greffés
NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis
Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term
allograft outcome in patients with IgA nephropathy
Perte du greffon liée à la récidive (2)
• 3ème cause de perte du greffon après rejet chronique et décès avec un greffon fonctionnel
• NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis
Facteurs de risque de récidive
• Donneur vivant apparenté ?
• Jeune âge ?
• Association à une néphropathie chronique d’allogreffe ?
• HLA B35 et DR4 ?
• Taux élevé d’IgA sériques ?
Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term
allograft outcome in patients with IgA nephropathy
Donneur vivant apparenté
• Retrouvé dans plusieurs études – NEJM 2002 ; Donadio et al.– Transplant Int 2009 ; Han et al.
• Mais :– ↗ survie si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.)
– ↘ risque de CAN si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.)
– Pas de différence sur la survie du greffon
Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term
allograft outcome in patients with IgA nephropathy
HLA
• HLA B35 et HLA DR4 : – Augmentation du risque de récidive dans
certaines études– Lien entra HLA B35 et DR4 et néphropathie à
IgA dans d’autres études sans lien avec le risque de récidive sur greffon
• Compatibilité HLA : – Augmentation du risque de récidive selon
certaines études (c.f. DVA)
Délai d’apparition de la récidive
• Serait lié à la rapidité d’installation de l’insuffisance rénale terminale selon certaines études
• Aurait un lien avec le taux d’IgA circulantes
Marqueurs de risque de perte du greffon
• Comme pour toutes les néphropathies : – ↗ protéinurie (>1g/24h)– Glomérulosclérose
• Hématurie microscopique : – Peu fiable : fréquente chez les transplantés
avec antécédent de néphropathie à IgA
Prévention (1)
• Diminution du risque avec l’utilisation du Mycophénolate mofetil ?– Diminution de la prolifération des lymphocytes et de la
synthèse d’anticorps – Effet antiprolifératif sur les cellules mésangiales – Peu d’études, peu de patients, études discordantes
NEJM 2002 ; Donadio et al. ; IgA Nephropathy
Prévention (2)
• Pas de différence pré/post-Ciclosporine
• Effet des glucocorticoïdes ?– AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA
nephropathy after kidney transplantation
AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation
Traitement
• IEC/ARA II : – Idem rein natif : ralentissent la progression– A instaurer si récidive histologique ; pas de
preuve de l’amélioration de la survie rénale
• Omega 3 ?
• Amygdalectomie ?
Purpura Rhumatoïde
• Récidive et survie rénale similaires : – 35% de récidive et 11% de perte du greffon à
10 ans (Transplant 1994 ; Meulders et al. ; Course of Henoch-Schönlein nephritis after renal transplantation. Report on ten patients and review of the literature)
– 15% de récidive et 88% de survie du greffon à 10 ans (Transplant 2010 ; Han et al. ; Outcome of renal allograft in patients with Henoch-Schönlein nephritis: single-center experience and systematic review)
Au total
• Récidive histologique fréquente ≈ 50% mais peu parlante, liée à la durée post-transplantation
• Perte du greffon liée à la récidive rare < 10%• Risque plus élevé si DVA mais survie du greffon
similaire• Prévention : pas de recommandations• Traitement : bloqueurs du SRAA si récidive
histologique
En pratique …
• Pas d’exclusion des donneurs vivants apparentés
• Information des patients du risque de récidive histologique et de perte du greffon, notamment en cas d’évolution rapide de la maladie
• Pas de modification des habitudes : – Pas de traitement IS spécifique – Suivi habituel, pas d’intérêt au dépistage précoce par
biopsie– IEC/ARA II si récidive clinique
Merci pour votre attention