Unité de Recherche R002 “ Acteurs et systèmes de santé en Afrique ”Unité de Recherche R002 “ Acteurs et systèmes de santé en Afrique ”

La référence vécue par La référence vécue par les femmesles femmes

(Cotonou, Ouagadougou, Rufisque, Saint-Louis)(Cotonou, Ouagadougou, Rufisque, Saint-Louis)

N. Bako-Arifari*, F. Ouattara** M-E Gruénais**, N. Bako-Arifari*, F. Ouattara** M-E Gruénais**, L. Vidal**L. Vidal**

* LASDEL/Université d’Abomey-Calvi, Bénin*** IRD, UR 002, Marseille

Colloque Aquasou, 12-13 juin 2006, Paris

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Plan de présentationPlan de présentation

IntroductionIntroduction MéthodologieMéthodologie Observation de l’utilisation des instruments Observation de l’utilisation des instruments

de la référencede la référence La prise de décision de référerLa prise de décision de référer Les références « fantaisistes »Les références « fantaisistes » Perceptions et attitudes populaires à l’égard Perceptions et attitudes populaires à l’égard

de la référencede la référence ConclusionConclusion

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IntroductionIntroduction

L’urgence est un comportement. Elle L’urgence est un comportement. Elle peut conduire à une référence ou peut peut conduire à une référence ou peut être le résultat d’une référence. Ainsi elle être le résultat d’une référence. Ainsi elle peut être:peut être: suggérée par les normes techniques suggérée par les normes techniques décrétée d’autorité par l’agent de santé décrétée d’autorité par l’agent de santé

(« (« marrainage », conflits interpersonnels)marrainage », conflits interpersonnels) perçue/induite par les acteurs (simulation de perçue/induite par les acteurs (simulation de

douleurs). douleurs).

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Introduction (suite)Introduction (suite)

La référence obstétricaleLa référence obstétricale

- Génère un ensemble de représentations chez Génère un ensemble de représentations chez les usagersles usagers

- Révèle les stratégies « parallèles » des Révèle les stratégies « parallèles » des prestataires prestataires - « appropriation de clientèle » « appropriation de clientèle » - quête de statut social au détriment de la quête de statut social au détriment de la

compétence professionnelle)compétence professionnelle)- Permet d’identifier des dysfonctionnements Permet d’identifier des dysfonctionnements

internes à la pyramide sanitaireinternes à la pyramide sanitaire

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MéthodologieMéthodologie Enquête ECRIS de démarrageEnquête ECRIS de démarrage Observation quotidienne in situ des actes Observation quotidienne in situ des actes

relatifs aux U.O. (CPN, activités dans les relatifs aux U.O. (CPN, activités dans les salles d’observation et d’accouchement, salles d’observation et d’accouchement, ambulances,supervision, etc.)ambulances,supervision, etc.)

Entretiens à la sortie des CPN, des salles Entretiens à la sortie des CPN, des salles d’accouchement, etc.d’accouchement, etc.

Suivi des patientes et parturientes hors du Suivi des patientes et parturientes hors du cadre médicalcadre médical

Reconstitution d’itinéraires, etc.Reconstitution d’itinéraires, etc. Étude de cas sur des « échappées belles » et Étude de cas sur des « échappées belles » et

des cas de décès maternels.des cas de décès maternels. Restitution systématique et restitution finaleRestitution systématique et restitution finale

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Les instruments de la référenceLes instruments de la référence

Partographes et partogrammes Partographes et partogrammes la routine au-dessus de la norme, la routine au-dessus de la norme, une fonctionnalité détournéeune fonctionnalité détournée

Fiches de référence et contre référenceFiches de référence et contre référence disponibilité épisodique disponibilité épisodique usage non systématiqueusage non systématique

Supervision sous perfusion extérieure Supervision sous perfusion extérieure Moyens d’évacuation multiples mais Moyens d’évacuation multiples mais

souvent non adaptéssouvent non adaptés ambulances, taxis et taxis-motos, véhicules ambulances, taxis et taxis-motos, véhicules

personnelspersonnels Difficultés de communicationDifficultés de communication

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La décision de référer (1)La décision de référer (1)

Le dilemme des sages-femmes et des Le dilemme des sages-femmes et des accoucheuses auxiliaires entre l’application accoucheuses auxiliaires entre l’application des normes techniques et la pression des normes techniques et la pression psychologique des usagerspsychologique des usagers La gêne d’évacuer La gêne d’évacuer la crainte de perdre la face peut retarder la la crainte de perdre la face peut retarder la

décision d’évacuer décision d’évacuer Du contrat de confiance au contrat de résultat avec la patienteDu contrat de confiance au contrat de résultat avec la patiente

La peur de l’accusation d’incompétence ou de La peur de l’accusation d’incompétence ou de négligence par la hiérarchienégligence par la hiérarchie

Le conflit de générations et l’orgueil du Le conflit de générations et l’orgueil du statut (relations aînées/cadettes en sens statut (relations aînées/cadettes en sens inverse entre SF)inverse entre SF)

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La décision de référer (2)La décision de référer (2)

La sensibilité aux supplications des La sensibilité aux supplications des parturientes ou de leurs parents (le parturientes ou de leurs parents (le marchandage)marchandage)

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Les références « fantaisistes » (1)Les références « fantaisistes » (1)

Les stratégies d’évacuations fantaisistes Les stratégies d’évacuations fantaisistes ou « référence de complaisance »ou « référence de complaisance » Simulation de la fatigue et invention de motifs Simulation de la fatigue et invention de motifs

pour organiser une évacuationpour organiser une évacuation Evacuation comme sanction des patientes Evacuation comme sanction des patientes

« récalcitrantes » ou des accompagnants « récalcitrantes » ou des accompagnants jugés « envahissants » jugés « envahissants »

Évacuation-sanction contre des parturientes Évacuation-sanction contre des parturientes dont la marraine est absentedont la marraine est absente

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Les références « fantaisistes » (2)Les références « fantaisistes » (2)

Évacuation des indigentes comme Évacuation des indigentes comme stratégie de renvoi de patientes de la stratégie de renvoi de patientes de la périphérie vers les centres de référencepériphérie vers les centres de référence

Stratégies de sélection des patientes Stratégies de sélection des patientes construction de réputation au détriment de la construction de réputation au détriment de la

qualité des soinsqualité des soinsÉvacuation de parturientes malades du VIH-Évacuation de parturientes malades du VIH-

Sida comme mesure préventive Sida comme mesure préventive

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La référence en réseauLa référence en réseau

Références en circuit fermé ou l’auto-Références en circuit fermé ou l’auto-référenceréférence

Référence de cas d’U.O créés en privé puis transférés Référence de cas d’U.O créés en privé puis transférés par des agents de santé dans leur formation sanitairepar des agents de santé dans leur formation sanitaire

Référence suivant des réseaux parallèles Référence suivant des réseaux parallèles plus fonctionnels que le respect de la plus fonctionnels que le respect de la pyramidepyramide

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Perceptions et attitudes populaires à l’égard de la Perceptions et attitudes populaires à l’égard de la « référence obstétricale » (1)« référence obstétricale » (1)

Les facteurs des réticences populaires Les facteurs des réticences populaires 1.1. Assimilation de la Référence obstétricale à la Assimilation de la Référence obstétricale à la

« césarienne » « césarienne » 2.2. L’espoir persistant de la possibilité d’un L’espoir persistant de la possibilité d’un

accouchement normal malgré les accouchement normal malgré les prévenances des SF.prévenances des SF.

3.3. Expériences d’évacuation avec Expériences d’évacuation avec accouchement normalaccouchement normal

4.4. La peur de l’ambulance: la sirène et ses deux La peur de l’ambulance: la sirène et ses deux escales: l’hôpital puis le cimetièreescales: l’hôpital puis le cimetière

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Perceptions et attitudes populaires à l’égard de la Perceptions et attitudes populaires à l’égard de la « référence obstétricale » (2)« référence obstétricale » (2)

5. La peur de l’inconnu5. La peur de l’inconnu- Le manque d’informations précises sur les Le manque d’informations précises sur les

motifs de la référencemotifs de la référence- La peur de la négligence dans un cadre La peur de la négligence dans un cadre

inconnu et sans « marrainage »inconnu et sans « marrainage »

6. La rigidité du circuit de référence qui ne 6. La rigidité du circuit de référence qui ne laisse pas de choix à l’usager sauf à agir à laisse pas de choix à l’usager sauf à agir à ses risques et périlsses risques et périls

7. Référence à froid et référence à chaud: 7. Référence à froid et référence à chaud: L’évidence du danger pour convaincreL’évidence du danger pour convaincre

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Perceptions et attitudes populaires…(3) Perceptions et attitudes populaires…(3)

Attitude des prestataires:Attitude des prestataires: La césarienne comme solution de facilité ou la La césarienne comme solution de facilité ou la

confirmation des perceptions populairesconfirmation des perceptions populaires « … « … la solution la plus facile pour le stagiaire c’est la la solution la plus facile pour le stagiaire c’est la

césarienne. Cela explique le taux élevé de césarienne. Le césarienne. Cela explique le taux élevé de césarienne. Le constat qui est fait par tous les médecins et même le constat qui est fait par tous les médecins et même le professeur est que quand les CES partent en vacances, les professeur est que quand les CES partent en vacances, les césariennes diminuent énormément. Ceci, parce que quand césariennes diminuent énormément. Ceci, parce que quand les CES ne sont pas là, les médecins sont tenus d’être là, et les CES ne sont pas là, les médecins sont tenus d’être là, et avec l’expérience il y a beaucoup de cas qu’on arrive à avec l’expérience il y a beaucoup de cas qu’on arrive à résoudre par voie basserésoudre par voie basse », regrette un médecin. », regrette un médecin.

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CONCLUSIONCONCLUSION

Trois dynamiques centrales autour Trois dynamiques centrales autour de la référence:de la référence:

1.1. Mise en œuvre de stratégies partagées Mise en œuvre de stratégies partagées ou concurrentes de minimisation des ou concurrentes de minimisation des implications du risque obstétrical pour implications du risque obstétrical pour soi-mêmesoi-même

aussi bien de la part des usagers (stratégies aussi bien de la part des usagers (stratégies de minimisation du risque social, de minimisation du risque social, psychologique et financier)psychologique et financier)

que des prestataires de service (stratégies que des prestataires de service (stratégies d’évitement du risque par le recours aux d’évitement du risque par le recours aux évacuations fantaisistes, à la césarienne évacuations fantaisistes, à la césarienne rapide.)rapide.)

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CONCLUSION (CONCLUSION (suitesuite))2. 2. La prise de décision de la référence comme La prise de décision de la référence comme

résultat d’une « négociation » entre les résultat d’une « négociation » entre les soignants usagers.soignants usagers.

La compétence des soignants, de leurs rapports La compétence des soignants, de leurs rapports avec les usagers et de la capacité de la structureavec les usagers et de la capacité de la structure

La prise en compte des moyens financiers, de la La prise en compte des moyens financiers, de la perception de l’état de la patiente et du statut perception de l’état de la patiente et du statut social de l’accompagnant.social de l’accompagnant.

3. La référence comme enjeu de statut et non 3. La référence comme enjeu de statut et non comme un acte médical ordinaire comme un acte médical ordinaire

référence-menace pour affirmer une position de référence-menace pour affirmer une position de pouvoir, référence comme occasion de critique pouvoir, référence comme occasion de critique de la compétence des autres.de la compétence des autres.

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FinFin

JE VOUS REMERCIE.JE VOUS REMERCIE.