Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

73

Transcript of Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

Page 1: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com
Page 2: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tabagisme : sevrage - Copyright VIDAL 2010 Page 1/5

Tabagisme : sevrage

La maladieLe tabagisme est la première cause de mortalité évitable en France. En dépit des campagnes régulières d'information, la proportion defumeurs reste élevée. La mission du médecin est essentielle dans la reconnaissance et la prise en charge de ce facteur de risquecardiovasculaire et respiratoire.

PhysiopathologieLa nicotine est à l'origine d'une dépendance pharmacologique, à laquelle peut s'ajouter une dépendance psychologique.

EpidémiologieLa proportion de fumeurs dans la population française est estimée à 34 % (42 % chez les hommes, en légère diminution, 31 % chez lesfemmes, en constante augmentation). Ce chiffre atteint 50 % chez les 18-24 ans.

ComplicationsEn France, 60 000 décès prématurés (10 à 12 % de la mortalité globale) étaient dus au tabac en 1995. Environ 1 fumeur sur 2 décèded'une maladie provoquée ou favorisée par le tabagisme, dont la moitié avant 69 ans. Le tabac est en cause dans un tiers des cancers,toutes localisations confondues. Son impact est considérable dans la morbidité cardiovasculaire et pulmonaire. Chez la femmeenceinte, le tabac augmente le risque de retard de croissance intra-utérin, d'asthme dans l'enfance et peut-être de mort subite dunourrisson.

DiagnosticLe diagnostic de tabagisme repose sur l'estimation de l'ancienneté de la consommation journalière, en paquets-année.Le questionnaire de Fagerström permet d'évaluer la dépendance à la nicotine :

Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ? moins de 5minutes

3

6 à 30 minutes 2

31 à 60 minutes 1

plus de 60 minutes

0

Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits où c'est interdit ? oui 1

non 0

Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ? la première 1

une autre 0

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 10 ou moins 0

11 à 20 1

21 à 30 2

31 ou plus 3

Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de lajournée ?

oui 1

non 0

Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ? oui 1

non 0

Total

Résultats : 0-2 : pas de dépendance ; 3-4 : dépendance faible ; 5-6 : dépendance moyenne ; 7-8 : dépendance forte ; 9-10 :dépendance très forte.

Quels patients traiter ?Tous les fumeurs demandeurs d'un sevrage.Ceux qui ne désirent pas arrêter de fumer doivent être informés des possibilités de sevrage et des risques encourus (particulièrement

pour les patients présentant des risques cardiovasculaires ou une bronchopneumopathie chronique).

Objectifs de la prise en chargeArrêt et abstinence totale à long terme en anticipant les difficultés que le patient va rencontrer au cours du sevrage.Réduction de la surmortalité et de la morbidité de l'ensemble des maladies liées au tabac.

http://coursdemedecine.blogspot.com

Page 3: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tabagisme : sevrage - Copyright VIDAL 2010 Page 2/5

Prise en charge

Sevrage tabagique

Page 4: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tabagisme : sevrage - Copyright VIDAL 2010 Page 3/5

8

7

6

5

4

3

2

1 Conseil minimal Grade ALe conseil minimal, qui consiste à indiquer au fumeur que l'arrêt est bénéfique pour sa santé, augmente le nombre de fumeurs quis'arrêtent pour une durée d'au moins 6 mois.

Questionnaire de Fagerström Grade ASon utilisation est recommandée. Ses résultats guident le choix du traitement.

Interrogatoire et examen clinique Accord ProLes mesures de la pression artérielle et du débit expiratoire de pointe doivent être systématiques.

Examens biologiques Accord ProLa mesure du CO expiré ou le dosage de la cotinine (principal métabolite de la nicotine) urinaire et plasmatique permet de vérifierl'abstinence d'un sujet. Ces examens prendront leur importance dans le suivi ultérieur.

Prise de poidsL'arrêt du tabac est souvent suivi d'une prise de poids de 2 à 4 kg (> 10 kg dans 10 % des cas).Un encouragement psychologique pour valoriser l'image corporelle et promouvoir l'activité physique augmente les chances de

succès du sevrage.Les substituts nicotiniques et le bupropion permettent de retarder la prise de poids.

Troubles psychiques Accord ProLe sevrage ne doit être envisagé que lorsque l'état psychique du patient est stable.

Addictions associées Accord ProElles doivent être recherchées : alcool, cannabis, anxiolytiques, antidépresseurs, etc. Elles diminuent les chances de succès dusevrage. Le médecin généraliste doit être le 1  thérapeute pour les sevrages tant tabagique qu'alcoolique. En cas d'échec, le patienter

sera dirigé, si possible, vers un centre d'addictologie.

Prévention des rechutesUn suivi des patients sevrés s'impose pendant au moins 6 mois. L'analyse des causes de la rechute permet d'adapter laGrade Astratégie de prévention. Accord Pro

Cas particuliersGrossesse et femme en âge de procréer

Thérapie cognitive et comportementale et approche psychologique en première intention.Substituts nicotiniques en cas d'échec.Bupropion LP déconseillé.Varénicline à ne pas utiliser.

AllaitementThérapie cognitivocomportementale en 1  intention.re

Substituts nicotiniques en cas d'échec : préférer les gommes après la tétée et éviter les systèmes transdermiques (la nicotine seconcentre dans le lait maternel). Grade C

L'allaitement est déconseillé lors de la prise de bupropion LP (passage dans le lait maternel) et de varénicline (passage dans le laitinconnu).

Pathologie cardiovasculaireLes substituts nicotiniques ne provoquent pas d'accidents cardiovasculaires (même chez les patients atteints de maladie

coronarienne), ni d'hypertension artérielle, ni d'artérite. Grade ALeur contre-indication dans les suites d'un infarctus a été levée.

Troubles psychiatriques (en particulier dépression)Nécessité d'un état neuropsychique stable.Bupropion LP et varénicline non recommandés.

Sujets de plus de 65 ansL'efficacité de la thérapie cognitivocomportementale et/ou des substituts nicotiniques a été démontrée. Grade BTolérance et efficacité du bupropion LP non évaluées.Varénicline : tenir compte de la diminution de la fonction rénale.

AdolescentsSubstituts nicotiniques autorisés à partir de 15 ans.Bupropion LP non évalué dans cette classe d'âge.Varénicline : ne pas utiliser avant 18 ans (données insuffisantes).

Intervention chirurgicale Grade BL'arrêt du tabac avant une intervention chirurgicale programmée permet de réduire nettement les complications postopératoires.L'arrêt du tabac en période péri-opératoire peut être une opportunité pour la santé individuelle et la santé publique.Il est recommandé de proposer un arrêt ou une diminution de la consommation 6 semaines avant l'intervention.

Page 5: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tabagisme : sevrage - Copyright VIDAL 2010 Page 4/5

Conseils aux patientsLe tabac augmente le risque de survenue d'une maladie cardiovasculaire (artérite, accident vasculaire, infarctus du myocarde, etc.)

ou d'un cancer (du poumon, mais aussi de la langue, de la gorge, de l'oesophage et de la vessie). Il est directement responsable de labronchite chronique et de l'insuffisance respiratoire chronique. Il est dangereux chez la femme enceinte.

Différentes aides au sevrage permettent d'envisager plus sereinement l'arrêt de la consommation de tabac, en prévenant le risque deprise de poids et les divers symptômes (humeur dépressive, anxiété, difficulté de concentration, etc.) liés à l'arrêt du tabac.

L'utilisation de substituts nicotiniques dans les lieux dans lesquels il est interdit de fumer (abstinence temporaire) peut constituer uneaide à la prise en charge.

Une plate-forme téléphonique (0825 309 310) et de nombreux sites proposent des compléments d'information sur le sevragetabagique : www.tabac-info-service.fr, www.tabac.gouv.fr,www.inpes.sante.fr, www.oft-asso.fr, www.ligue-cancer.asso.net, www.cnct.org.

TraitementsMédicaments cités dans les références

Traitements nicotiniques de substitutionLes permettent d'atténuer les troubles observés au cours du sevrage tabagique. Leurtraitements nicotiniques de substitution

utilisation est recommandée chez les patients dépendants. Les substituts sont disponibles sous plusieurs formes : timbresGrade Aou patchs, gommes à mâcher, pastilles à sucer ou sublinguales, inhaleur. À posologie égale, toutes les formes galéniques ont uneefficacité similaire.

Les doses doivent être ajustées en fonction des résultats du test de Fagerström, de l'existence de symptômes de surdosage(bouche pâteuse, diarrhée, palpitations, insomnie) ou de sous-dosage (apparition d'un syndrome de sevrage avec troubles del'humeur, insomnie, irritabilité, agitation, anxiété, majoration de l'appétit). Accord Pro

L'association de 2 substituts nicotiniques est possible chez les patients les plus dépendants. Grade BLes substituts nicotiniques peuvent aussi être utilisés dans les cas où un fumeur s'abstient temporairement de fumer (lieux publics,

transports, etc.), ainsi que dans le cadre d'une stratégie de réduction du tabagisme, comme étape vers l'arrêt définitif.Des médicaments sont disponibles hors prescription médicale.

nicotineNICOPASS MENTHE FRAICHEUR 2,5 mg SANS SUCRE pastNICOPASS REGLISSE MENTHE 2,5 mg SANS SUCRE pastNICOPASS SANS SUCRE MENTHE FRAICHEUR 1,5 mg pastNICOPASS SANS SUCRE REGLISSE MENTHE 1,5 mg pastNICOPATCH 14 mg/24h disp transdermNICOPATCH 21 mg/24 h disp transdermNICOPATCH 7 mg/24 h disp transdermNICORETTE 10 mg/16 h disp transdermNICORETTE 15 mg/16 h disp transdermNICORETTE 2 mg SANS SUCRE gomm mâcher médicNICORETTE 4 mg SANS SUCRE gomm mâcher médicNICORETTE 5 mg/16 h disp transdermNICORETTE FRUITS 2 mg SANS SUCRE gomm mâcher médicNICORETTE FRUITS 4 mg SANS SUCRE gomm mâcher médicNICORETTE INHALEUR 10 mg cart p inhal buccNICORETTE MENTHE 2 mg SANS SUCRE gomm mâcher médicNICORETTE MENTHE CANNELLE SANS SUCRE 2 mg gomm mâcher médicNICORETTE MENTHE FRAICHE 2 mg gomm mâcher médic sans sucreNICORETTE MENTHE FRAICHE 4 mg gomm mâcher médic sans sucreNICORETTE MENTHE GLACIALE 2 mg SANS SUCRE gomm mâcher médicNICORETTE MENTHE GLACIALE 4 mg SANS SUCRE gomm mâcher médicNICORETTE MICROTAB 2 mg cp sublingNICORETTE MICROTAB CITRON 2 mg cp sublingNICOTINELL FRUIT SANS SUCRE 2 mg gomm mâcher médicNICOTINELL MENTHE 1 mg cp à sucerNICOTINELL MENTHE 2 mg cp à sucerNICOTINELL MENTHE SANS SUCRE 2 mg gomm à mâcher médicNICOTINELL MENTHE SANS SUCRE 4 mg gomm à mâcher médicNICOTINELL REGLISSE SANS SUCRE 2 mg gomm mâcher médicNICOTINELL TTS 14 mg/24 disp transdermNICOTINELL TTS 21 mg/24 disp transdermNICOTINELL TTS 7 mg/24 h disp transdermNIQUITIN 14 mg/24 heures disp transdermNIQUITIN 21 mg/24 heures disp transdermNIQUITIN 7 mg/24 heures disp transdermNIQUITIN MENTHE FRAICHE 2 mg cp à sucerNIQUITIN MENTHE FRAICHE 4 mg cp à sucerNIQUITIN SANS SUCRE 2 mg cp à sucerNIQUITIN SANS SUCRE 2 mg gomm mâcher médicNIQUITIN SANS SUCRE 4 mg cp à sucerNIQUITIN SANS SUCRE 4 mg gomm mâcher médicNIQUITINMINIS 1,5 mg SANS SUCRE cp à sucerNIQUITINMINIS 4 mg SANS SUCRE cp à sucer

Bupropion LP

Page 6: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tabagisme : sevrage - Copyright VIDAL 2010 Page 5/5

poso

poso

Le est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline.bupropion LPSon efficacité a été démontrée dans le sevrage tabagique chez les sujets motivés de plus de 18 ans, en bonne santé (sans

pathologie cardiaque, rénale, endocrine, cutanée, neurologique ni psychiatrique) fumant plus de 15 cigarettes par jour, et chez lespatients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive débutante ou modérée. Grade A

La durée du traitement est de 7 à 9 semaines. Le traitement doit être débuté avant l'arrêt effectif du tabac, et une date précised'arrêt doit être décidée au cours des 2 premières semaines (de préférence la deuxième). La posologie initiale est de 150 mgpar jour pendant 6 jours, puis 300 mg par jour en 2 prises espacées d'au moins 8 heures à partir du 7  jour (posologiee

maximale).Il n'y a pas de bénéfice actuel connu à associer substituts nicotiniques et bupropion. Grade CLes contre-indications sont des antécédents de convulsions (rechercher systématiquement des facteurs de risque de convulsions),

une tumeur du SNC, un trouble bipolaire, un sevrage alcoolique en cours avec des benzodiazépines ou apparentés, un traitementpar IMAO, une anorexie ou une boulimie ancienne ou actuelle, une insuffisance hépatique sévère, des antécédentsd'hypersensibilité au bupropion ou à l'un de ses excipients. Les effets indésirables les plus fréquents sont une insomnie, unesécheresse de la bouche, des troubles digestifs, une douleur abdominale, une constipation, une fièvre, une éruption cutanée, unprurit, des sueurs, des réactions d'hypersensibilité.

bupropionZYBAN 150 mg cp pellic LP

VaréniclineLa est indiquée dans le sevrage tabagique. Il s'agit d'une molécule ayant un effet antagoniste-agoniste partiel sur lesvarénicline

récepteurs nicotiniques entraînant un soulagement des symptômes de besoin impérieux et de manque et une réduction des effets derécompense et de renforcement du tabagisme.

La durée de traitement recommandée est de 12 semaines. Le traitement doit être débuté 1 à 2 semaines avant la date d'arrêtdéfinitif du tabac. La posologie recommandée est de 1 mg, 2 fois par jour, à atteindre progressivement. De J1 à J3 : 0,5 mg,1 fois par jour ; de J4 à J7 : 0,5 mg, 2 fois par jour ; à partir de J8 : 1 mg, 2 fois par jour.

Les principaux effets secondaires surviennent le plus souvent au cours de la 1  semaine de traitement et sont d'intensité légère àre

modérée : nausées, céphalées, insomnie, rêves anormaux. En cours de traitement, des modifications du comportement, des étatsd'agitation et des idées suicidaires peuvent être observés en l'absence de tout trouble psychiatrique antérieur. Le traitement doit êtreimmédiatement interrompu.

La varénicline n'est pas recommandée chez l'insuffisant rénal terminal en raison d'une expérience clinique limitée dans cettepopulation.

Ce médicament ne doit pas être utilisé chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans.

varéniclineCHAMPIX 0,5 mg cp pellicCHAMPIX 0,5 mg et 1 mg cp pellicCHAMPIX 1 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les référencesAutres médicaments

D' ont été utilisés dans le cadre du sevrage tabagique.autres médicaments

nicotinamide + thiamine + pyridoxine + aubépine + acide ascorbiqueNICOPRIVE cp enr

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesThérapies cognitives et comportementales (TCC)

Pratiquées en groupe ou individuellement, les TCC sont un moyen d'aide efficace à l'arrêt du tabac et à la prévention des rechutes. Elles peuvent être utilisées en première intention ou en complément d'un traitement de substitution (taux d'abstinenceGrade A

supérieur quand les deux sont associés).

Traitements non médicamenteux non cités dans les référencesAutres techniques de sevrage

Différentes techniques sont utilisées dans le sevrage tabagique : acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie, cigarettes sans tabac,hypnose, laser, etc. Leur efficacité n'a pas été clairement évaluée.

Références« Les Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l'aide à l'arrêt du tabac », Afssaps, mai 2003.

« Traitements de substituts nicotiniques (TSN) et femmes enceintes. Actualisation des données », Afssaps, communiqué de presse, 6octobre 2006.

« Tabagisme périopératoire », Conférence d'experts (SFAR, AFC et OFT), octobre 2005.

« Arrêt de la consommation du tabac », Anaes, octobre 1998.

Mise à jour de la Reco : 16/02/2010Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

Page 7: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7

Asthme de l'adulte

La maladieL'asthme est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes, le plus souvent d'origine allergique.

PhysiopathologieDe nombreuses cellules interviennent dans ce processus : mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T. L'inflammation s'associe à untrouble ventilatoire obstructif réversible d'intensité variable et à une hyperréactivité bronchique non spécifique vis-à-vis de variés.stimuli

EpidémiologieL'asthme est une pathologie chronique fréquente, survenant à tous les âges et retentissant sur la vie privée et professionnelle. Il estresponsable de 1 500 à 2 500 décès par an en France.

ComplicationsLa survenue d'un asthme aigu grave en est la complication majeure (voir Cas particuliers).

DiagnosticÉpisodes récidivants de sibilance, de dyspnée et/ou de toux, survenant surtout la nuit et au petit matin.

Stade IAsthme intermittent

Stade IIAsthme persistant léger

Stade IIIAsthme persistant modéré

Stade IVAsthme persistant

sévère

Symptômes

< 1 crise par semaine< 2 épisodes nocturnes

par mois.Fonction respiratoire

normale entre les crises

> 1 crise par semaine et < 1par jour

> 2 épisodes nocturnes parmois.

Activité physique et sommeilpeuvent être perturbés

>= 1 crise par jour> 1 épisode nocturne par

semaine.Activité physique et sommeil sont

fréquemment perturbés

Symptômes fréquentsou permanents.

Activité physiquefortement limitée

VEMS(1)

/théorique>= 80 % >= 80 % 60-80 % < 60 %

Variabilité(2)

DEP(3)< 20 % 20-30 % > 30 % > 30 %

(1) VEMS : volume expiratoire maximal par seconde.(2) Variabilité circadienne : différence entre valeur matinale avant bronchodilatateurs et valeur vespérale après bronchodilatateurs.(3) DEP : débit expiratoire de pointe ( ).peak flow

Quels patients traiter ?Tous les patients atteints.

Objectifs de la prise en chargeArrêt de la crise.Prévention des crises.Réduction des symptômes chroniques entre les crises.Prévention des complications (asthme aigu grave).Maintien de l'activité physique, y compris à l'effort.À chaque stade de la maladie correspond un palier thérapeutique comprenant :

un traitement de fond quotidien,un traitement symptomatique de la crise.

Page 8: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 2/7

Prise en charge

Asthme de l'adulte

Page 9: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 3/7

7

6

5

4

3

2

1 Exercice physiqueIl doit être adapté à la tolérance à l'effort du patient. Celle-ci peut être améliorée par la prise de 2 bouffées d'un bêta-2 mimétique

inhalé d'action brève 10 minutes avant l'effort.Contre-indication absolue et légale : la plongée sous-marine avec bouteille.

Sevrage tabagiqueIl doit être entrepris avec l'aide d'un médecin et s'accompagner de mesures limitant l'exposition tabagique passive.Lire Tabagisme : sevrage

Éviction des facteurs déclenchantsLe patient doit savoir identifier la présence d'allergènes dans son environnement et les éviter.En cas de dépassement de la moitié du seuil d'alerte de pollution atmosphérique, il est conseillé aux patients asthmatiques de

limiter leurs efforts physiques.

Traitement symptomatique de la criseUtilisation d'un bêta-2 mimétique inhalé d'action brève en fonction des besoins (2 bouffées 3 à 4 fois par jour), en cas de crise ou

bien en prévention avant un effort ou une exposition à un allergène.Le recours à une courte cure orale de corticoïdes (3 à 10 jours) peut être nécessaire en cas de crise mal maîtrisée par les bêta-2

mimétiques d'action brève.

Traitement de fondIl sera prolongé plusieurs mois. Dès que l'asthme est contrôlé, des paliers thérapeutiques d'au moins 3 mois sont nécessaires avantd'envisager une réduction progressive du traitement.

Symptomatologie nocturneLe traitement comporte un bronchodilatateur d'action prolongée en complément des corticoïdes inhalés.

Corticothérapie oraleUne corticothérapie orale au long cours ne peut être instituée que chez un asthmatique prenant déjà une corticothérapie inhalée àfortes doses, et en association avec celle-ci.

Cas particuliersAsthme aigu grave

Il se manifeste par une crise ressentie par le malade comme étant inhabituellement grave, rapidement progressive (quelques heures).Signes de gravité à rechercher : difficulté à parler et à tousser, orthopnée, agitation, sueurs, cyanose, utilisation de musclesrespiratoires accessoires et sternocléidomastoïdiens, fréquence respiratoire > 30 par minute, fréquence cardiaque > 120 par minute,DEP < 30 % du score théorique, inefficacité des bêta-2 mimétiques inhalés d'action brève aux doses usuelles. En présence de signesde gravité : hospitalisation en urgence par transport médicalisé (SAMU, etc.) pour oxygénothérapie, administration d'un bêta-2mimétique d'action brève en nébulisation ou en injection par voie sous-cutanée, administration de corticoïdes IV.

Suivi et adaptation du traitementCalendrier proposé à titre indicatif :En période de contrôle « acceptable » (symptômes diurnes moins de 4 jours/semaine, symptômes nocturnes moins de

1 nuit/semaine, activité normale, exacerbations gérées par le patient et peu fréquentes, VEMS ou DEP > 85 % des meilleures valeurspersonnelles) ou en période de contrôle optimal :

patient recevant une corticothérapie inhalée à forte dose : consultation et EFR tous les 3 mois ;patient recevant une corticothérapie inhalée à dose moyenne ou faible : consultation et EFR tous les 6 mois.

En période de contrôle « inacceptable » (absence des critères cités ci-dessus) :patient recevant une corticothérapie orale de courte durée : consultations répétées et avis spécialisé à envisager ;en l'absence de corticothérapie orale : consultation avec DEP ou, mieux, EFR dans les 1 à 3 mois.

Conseils aux patientsUne éducation thérapeutique doit être proposée précocement à tout patient asthmatique. Elle doit permettre au patient d'acquérir lescompétences suivantes :

connaissance de la maladie et des facteurs déclenchants,connaissance de l'action des médicaments,bonne utilisation d'un aérosol doseur,interprétation de la valeur du DEP et des symptômes ressentis,capacité d'adapter le traitement en fonction des risques présents dans son environnement ou en cas d'exacerbation,capacité d'expliquer la maladie à son entourage.

TraitementsMédicaments cités dans les références

Bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques

Page 10: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 4/7

Les exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique,bronchodilatateurs bêta-2 mimétiquesassurant ainsi une bronchodilatation. La tolérance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systémique peuvent êtreobservés : tremblements des extrémités, crampes, tachycardie, céphalées. Une hypokaliémie et/ou une modification glycémiquepeuvent survenir, de façon exceptionnelle, à forte dose.

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brèveLes assurent une bronchodilatation rapide, significative et persistantbronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brèvependant 4 à 6 heures. Les présentations comportent des solutions, des suspensions et des poudres. Les bronchodilatateursbêta-2 mimétiques d'action brève inhalés constituent le traitement de la crise d'asthme. Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiquesd'action brève utilisés en nébulisation et injectables sont destinés aux formes sévères et à l'asthme aigu grave, lorsque la crise necède pas après inhalation de plusieurs bouffées de bêta-2 mimétiques.

salbutamolAIROMIR AUTOHALER 100 µg susp p inhalASMASAL CLICKHALER 90 µg/dose pdre p inhalSALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf IVSALBUTAMOL 0,5 mg/1 ml sol inj SC amp SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulisSALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulisSALBUTAMOL MYLAN 5 mg/5 ml sol p perfSALBUTAMOL RENAUDIN 5 mg/5 ml sol injSALBUTAMOL TEVA 100 µg/dose susp p inhalVENTILASTIN NOVOLIZER 100 µg/dose pdre p inhalVENTOLINE 0,5 mg/1 ml sol inj SC VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulisVENTOLINE 100 µg susp p inhalVENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis 

terbutalineBRICANYL 0,5 mg/1 ml sol injBRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis BRICANYL TURBUHALER 500 µg/dose pdre p inhalTERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose 

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action prolongéeLes sont disponibles sous forme inhalée, s'administrant matin etbronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action prolongéesoir, ou sous forme orale, s'administrant en 1 ou 2 prises par jour selon le médicament. Les formes orales sont plus faciles àutiliser chez les personnes âgées.

bambutérolOXEOL 10 mg cp sécOXEOL 20 mg cp séc

formotérolASMELOR NOVOLIZER 12 µg/dose pdre p inhalFORADIL 12 µg pdre p inhal en gélFORMOAIR 12 µg/dose sol p inhal en fl press

salmétérolSEREVENT 25 µg susp p inhalSEREVENT DISKUS 50 µg pdre p inhal

terbutalineBRICANYL LP 5 mg cp LP

Corticoïdes inhalésLes constituent le traitement de l'asthme persistant. Ils exercent un effet anti-inflammatoire, essentiellement aucorticoïdes inhalésniveau des bronches. Les présentations comportent des solutions, des suspensions et des poudres. Les effets indésirablespossibles sont : candidose oropharyngée, dysphonie, raucité de la voix, pouvant être prévenues par rinçage de la bouche aprèsinhalation. À dose élevée (par exemple dose > 1 000 µg par jour de béclométasone chez l'adulte), le risque d'effets systémiques estminime, mais ne peut être exclu.

béclométasoneASMABEC CLICKHALER 100 µg/dose pdre p inhalASMABEC CLICKHALER 250 µg/dose pdre p inhalBECLOJET 250 µg/dose susp p inhalBECLOMETASONE TEVA 250 µg/dose sol p inhalBECLOMETASONE TEVA 50 µg/dose sol p inhalBECLONE 250 µg/dose susp p inhalBECLOSPRAY 250 µg/dose sol p inhal en fl pressBECLOSPRAY 50 µg/dose sol p inhal en fl pressBECOTIDE 250 µg sol p inhalBEMEDREX EASYHALER 200 µg/dose pdre p inhalECOBEC 250 µg/dose sol p inhalMIFLASONE 100 µg pdre p inhal en gélMIFLASONE 200 µg pdre p inhal en gélMIFLASONE 400 µg pdre p inhal en gélQVAR AUTOHALER 100 µg sol p inhal en fl pressQVARSPRAY 100 µg/dose sol p inhal

Page 11: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 5/7

poso

budésonideMIFLONIL 200 µg pdre p inhal en gélMIFLONIL 400 µg pdre p inhal en gélNOVOPULMON NOVOLIZER 200 µg/dose pdre p inhalNOVOPULMON NOVOLIZER 400 µg/dose pdre p inhalPULMICORT TURBUHALER 200 µg/dose pdre p inhalPULMICORT TURBUHALER 400 µg/dose pdre p inhal

fluticasoneFLIXOTIDE 125 µg/dose susp p inhalFLIXOTIDE 250 µg/dose susp p inhalFLIXOTIDE 50 µg/dose susp p inhalFLIXOTIDE DISKUS 100 µg/dose pdre p inhalFLIXOTIDE DISKUS 250 µg/dose pdre p inhalFLIXOTIDE DISKUS 500 µg/dose pdre p inhal

Associations de corticoïdes inhalés et de bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongéeLes sont indiquées dans le traitementassociations de corticoïdes inhalés et de bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongéede fond des stades II, III et IV. Leurs avantages et leurs inconvénients sont ceux de chacun de leurs composants. Elles améliorentl'observance du traitement en réduisant le nombre de bouffées quotidiennes.

formotérol + béclométasoneINNOVAIR 100/6 µg/dose sol p inhal

formotérol + budésonideSYMBICORT TURBUHALER 100/6 µg pdre p inhalSYMBICORT TURBUHALER 200/6 µg pdre p inhalSYMBICORT TURBUHALER 400/12 µg pdre p inhal

salmétérol + fluticasoneSERETIDE 125 µg/25 µg/dose susp p inhalSERETIDE 250 µg/25 µg/dose susp p inhalSERETIDE 50 µg/25 µg/dose susp p inhalSERETIDE DISKUS 100 µg/50 µg/dose pdre p inhalSERETIDE DISKUS 250 µg/50 µg/dose pdre p inhalSERETIDE DISKUS 500 µg/50 µg/dose pdre p inhal

Corticoïdes per osLes sont indiqués dans l'asthme persistant et les exacerbations d'asthme, en particulier l'asthme aigu grave.corticoïdes per osL'utilisation des corticoïdes inhalés a rendu plus rare la nécessité du traitement corticoïde oral au long cours. Les effets indésirablesde la corticothérapie orale (ostéoporose, HTA, diabète, freination de l'axe hypotalamohypophysaire, cataracte, atrophie cutanée,amyotrophie, ostéonécrose de la tête fémorale) doivent être mis en balance avec le risque évolutif de l'asthme sévère.

bétaméthasoneBETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc BETNESOL 0,5 mg cp effervCELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers séc 

dexaméthasoneDECTANCYL 0,5 mg cp

méthylprednisoloneMEDROL 16 mg cp sécMEDROL 32 mg cp sécMEDROL 4 mg cp séc

prednisolonePREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buvSOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers 

prednisoneCORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp 

Théophylline à libération prolongéeLa est un bronchodilatateur par relaxation des fibres musculaires lisses. Elle se présentethéophylline à libération prolongée

sous forme orale.La posologie moyenne pour l'adulte est de 10 mg/kg par jour, répartis en 2 prises.

Page 12: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 6/7

Son utilisation est limitée par ses effets secondaires et la fréquence de ses interactions médicamenteuses (risque de surdosage enassociation avec l'énoxacine et l'érythromycine, de sous-dosage en association avec le millepertuis). Elle doit être utilisée avecprécaution chez les patients insuffisants cardiaques et coronariens, car elle provoque une augmentation des besoins en oxygène ducoeur (tachycardie). Ses principaux effets secondaires sont : troubles digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies), céphalées,insomnie, tachycardie et excitation, qui peuvent être également des signes de surdosage.

théophyllineDILATRANE 100 mg gél LPDILATRANE 200 mg gél LPDILATRANE 300 mg gél LPDILATRANE 50 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 100 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 200 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 300 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 400 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 50 mg gél LPTEDRALAN 200 mg gél LPTHEOPHYLLINE TEVA LP 400 mg gél LPTHEOPHYLLINE TEVA LP 50 mg gél LPTHEOSTAT LP 100 mg cp séc LPTHEOSTAT LP 200 mg cp séc LPTHEOSTAT LP 300 mg cp séc LPXANTHIUM 200 mg gél LPXANTHIUM 300 mg gél LPXANTHIUM 400 mg gél LP

CromonesLes sont un traitement continu anti-inflammatoire qui peut être prescrit dans l'asthme persistant léger. Ils se présententcromonessous forme inhalée et exercent une action locale au niveau de la muqueuse bronchique. Ils sont décrits comme un inhibiteur de ladégranulation du mastocyte prévenant la libération des médiateurs chimiques de l'anaphylaxie.

acide cromogliciqueLOMUDAL sol p inhal p nébulis

MontélukastLe , antileucotriène, est indiqué :montélukast

chez les patients présentant un asthme persistant léger à modéré, insuffisamment contrôlé, en traitement additif à lacorticothérapie inhalée et, si nécessaire, aux bêta-2 mimétiques ;chez les patients présentant un asthme persistant léger, en alternative aux corticoïdes inhalés à dose faible ;chez les patients présentant un asthme induit par l'effort, en traitement préventif (en prise au long cours).

La posologie chez l'adulte et l'adolescent de 15 ans et plus est de 10 mg par jour, à prendre le soir.

montélukastMONTELUKAST 10 mg cp pellic MONTELUKAST 5 mg cp croq SINGULAIR 10 mg cp pellic SINGULAIR 5 mg cp à croquer 

Médicaments en attente d'évaluation à long termeOmalizumab

L'omalizumab, anticorps monoclonal humanisé se fixant sur les immunoglobulines E, est indiqué chez les patients atteints d'asthmeallergique persistant sévère ayant un test cutané positif ou une réactivité à un pneumallergène perannuel et résistant à unin vitrotraitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta-2 agoniste inhalé à longue durée d'action. Il est administré parvoie sous-cutanée, sans dépasser 2 injections par mois. C'est un médicament à prescription initiale hospitalière, réservée auxspécialistes en pneumologie ou en pédiatrie. L'administration d'omalizumab permet d'éviter une exacerbation de l'asthme tous les2 ans. L'efficacité du traitement doit être réévaluée (DEP, symptômes diurnes et nocturnes, recours à un traitement de secours parbêta-2 mimétiques en cas de symptômes aigus, spirométrie, survenue d'exacerbations) après 4 mois de traitement avant de déciderde sa poursuite. L'omalizumab est une alternative à la corticothérapie orale. Aucune étude n'a montré que l'omalizumab permettaitune épargne en corticoïdes oraux.

omalizumabXOLAIR 150 mg pdre/solv p sol inj

Médicaments non cités dans les référencesThéophylline à libération immédiate

La n'est pas recommandée dans le traitement de fond de l'asthme.théophylline à libération immédiate

théophyllineDILATRANE 1 % siropDILATRANE 350 mg supposPNEUMOGEINE 1 % sirop

Page 13: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 7/7

Références« Insuffisance respiratoire chronique secondaire à un asthme », Guide ALD n° 14, HAS, 2006.

« Éducation thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent », Anaes, juin 2001.

« Asthme : critères de gravité, aspects diagnostiques et thérapeutiques », Andem, novembre 1995.

« Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents », Anaes, septembre 2004.

Mise à jour de la Reco : 19/01/2010Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

Page 14: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 Page 1/9

BPCO

La maladieLa bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique et lentement progressive des bronches, caractériséepar une obstruction bronchique réversible et une diminution non complètement réversible des débits aériens.

PhysiopathologieLa principale cause de la BPCO est le tabagisme.

EpidémiologieLa prévalence de la BPCO augmente avec le tabagisme et avec l'âge. On estime qu'elle touche en France entre 800 000 et 1 million depersonnes, soit une prévalence comprise entre 3,3 et 4,2 % dans la population âgée de 45 ans et plus. Au niveau mondial, le nombrede décès devrait doubler en 2020 par rapport à 1990, plaçant ainsi la BPCO au 3  rang des grandes causes de mortalité, passant du 6e e

au 3  rang des causes de décès par maladie.e

ComplicationsL'évolution est marquée par des épisodes d'exacerbations (2 à 3 par an en moyenne), avec aggravation de la symptomatologie. Uneamélioration des débits est possible sous traitement, mais sans normalisation.

DiagnosticLe diagnostic de BPCO repose sur les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), pratiquées en présence de symptômes évocateurs :

toux et expectoration au moins 3 mois par an et au moins 2 années consécutives.On définit, en fonction du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et du rapport VEMS/CV (capacité vitale), 4 stades évolutifs

de BPCO.

Stade 0Bronchite chronique nonobstructive

VEMS/CV >= 70 % Symptômes chroniques (toux, expectoration)inconstantsAbsence de dyspnée(1)

Stade IBPCO peu sévère

VEMS/CV < 70 %VEMS >= 80 %de la valeur prédite

Symptômes chroniques inconstantsAbsence de dyspnée(1)

Stade IIBPCO moyennement sévère(2)

VEMS/CV < 70 %30 % <= VEMS < 80 %de la valeur prédite

Symptômes chroniques fréquentsDyspnée d'effort(1)

Stade IIIBPCO sévère

VEMS/CV < 70 %VEMS < 30 % de la valeur préditeou insuffisance respiratoire chronique (PaO2< 60 mmHg ou 8 kPa)ou signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite

Symptômes chroniques quasi constantsDyspnée au moindre effort ou dyspnée derepos(1)

(1) L'échelle de dyspnée n'a pas de corrélation complète avec la classification de référence fondée sur les EFR.(2) Les sous-stades IIA (50 % <= VEMS < 80 %) et IIB (30 % <= VEMS < 50 %) ne sont pas mentionnés ici car sans impact surl'indication d'une antibiothérapie.

Quels patients traiter ?Un traitement médicamenteux est recommandé pour les stades I, II et III.

Objectifs de la prise en chargeRéduction de la dyspnée avec amélioration de la tolérance à l'effort et de la qualité de vie.Diminution du nombre et de la sévérité des exacerbations.Prévention et réduction des facteurs de risque.

Page 15: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 Page 2/9

Prise en charge

BPCO

Page 16: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 Page 3/9

6

5

4

3

2

1 Sevrage tabagiqueL'arrêt du tabac est la seule mesure susceptible de rétablir un rythme de décroissance normal du VEMS (qui décroît

progressivement tout au long de la vie). Grade ALire Tabagisme : sevrage

VaccinationsLa vaccination antigrippale est indiquée chez les patients atteints de BPCO. Elle réduit de 50 % la mortalité par infection grippale

chez les patients de plus de 65 ans. Grade ALe vaccin antipneumococcique n'a pas d'impact sur la cadence ni la sévérité des exacerbations. Sa prescription est souhaitable

chez les plus de 65 ans ou en cas de BPCO sévère. Grade C

Corticostéroïdes inhalésLeur indication dans la BPCO stable ne concerne que les patients de stade III ayant des exacerbations répétées malgré une prise encharge optimale.

Traitement symptomatiqueLes bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques et anticholinergiques sous forme inhalée sont le principal traitement symptomatique des

BPCO. Grade ALe choix de la classe dépend de la réponse individuelle et des effets secondaires. Grade CEn cas d'utilisation pluriquotidienne, préférer les formes à durée d'action prolongée. Grade CCes traitements ne devront être poursuivis qu'en cas de bénéfice sur les symptômes.

Autres prescriptionsIl n'est pas recommandé de prescrire des antitussifs ou des médicaments susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire.

Grade CLes fluidifiants bronchiques ne font l'objet d'aucun consensus dans le traitement de fond de la BPCO.

ThéophyllineLa théophylline à libération prolongée a un effet bronchodilatateur modéré. Elle améliore parfois la dyspnée.Son association à un bêta-2 mimétique peut être bénéfique sur les symptômes.Elle peut être proposée en cas de difficulté d'utilisation des bronchodilatateurs inhalés ou dans les formes évoluées de BPCO.

Grade B

Page 17: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 Page 4/9

Cas particuliersPrise en charge des exacerbations

La majorité des exacerbations peut être prise en charge en ambulatoire, avec une réévaluation clinique précoce pour vérifierl'efficacité du traitement. Grade A

Des bronchodilatateurs doivent être systématiquement prescrits jusqu'à l'amélioration des symptômes.Grade ABien que la plupart des exacerbations ne soient pas d'origine bactérienne, une antibiothérapie est recommandée dans les stades I,

II et III en cas de franche purulence verdâtre des crachats, associée ou non à une augmentation du volume de l'expectoration et/ouune augmentation de la dyspnée et/ou une ou plusieurs comorbidités.

Les antibiotiques à utiliser varient selon le stade et l'existence ou non de facteurs de risque :

Stade clinique de gravité de la BPCOévalué en dehors de toute exacerbation

Indication ou nond'une antibiothérapie

Choix de l'antibiothérapie

Absence de dyspnée Pas d'antibiothérapie

Dyspnée d'effort Antibiothérapie seulement siexpectoration franchement purulente,verdâtre

amoxicilline 3 g par jourcéphalosporine de 2  génération oralee

(céfuroxime-axétil)céphalosporine de 3  génération oralee

(cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil)macrolide ou pristinamycine outélithromycine

Dyspnée au moindre effort ou dyspnéede repos

Antibiothérapie systématique amoxicilline-acide clavulanique (3 g parjour d'amoxicilline)céphalosporine de 3  génératione

injectable (céfotaxime IV ouceftriaxone IV, IM ou SC)fluoroquinolone antipneumococcique(1)

(lévofloxacine ou moxifloxacine)

(1) Les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu un traitement par unefluoroquinolone, quelle qu'en soit l'indication, depuis moins de 3 mois. De plus, ces fluoroquinolones doivent être utiliséesGrade Aavec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voiegénérale (risque accru de tendinopathie). Il convient de n'utiliser la moxifloxacine que lorsqu'un autre antibiotique ne peutGrade Aêtre utilisé ou a échoué.

La durée du traitement antibiotique est classiquement de 7 à 10 jours . Certains antibiotiques ont une durée de traitementGrade Cplus courte : pristinamycine (4 jours), clarithromycine à libération prolongée (uniquement à la posologie de 1 000 mg par jour :5 jours), moxifloxacine (5 jours) et télithromycine (5 jours).

Hypoxie chroniqueL'oxygénothérapie est à discuter en cas d'hypoxie chronique : PaO diurne < 60 mmHg à plusieurs reprises, à distance2d'exacerbations et malgré le traitement optimal, et en cas de signes cliniques d'anoxie (coeur pulmonaire chronique, hypertensionartérielle pulmonaire, etc.).

Conseils aux patientsLe 1  traitement d'une BPCO, dont la cause est presque uniquement le tabagisme, est l'arrêt du tabac. En l'absence d'un sevrageer

complet, les chances d'une stabilisation de la maladie (voire parfois d'une amélioration) sont nulles.Le drainage correct des bronches est indispensable. Il passe par l'apprentissage, par un kinésithérapeute, de techniques favorisant

l'expectoration.Le maintien d'une activité physique adaptée est recommandé. Dans certains cas, une réhabilitation respiratoire (réentraînement à

l'effort sous surveillance médicale) peut être bénéfique.Toute exacerbation ne justifie pas la prescription d'un antibiotique. La situation doit être à chaque fois évaluée par le médecin.Les patients atteints de dyspnée et, , d'insuffisance respiratoire, doivent être informés du risque de dépression respiratoirea fortiori

qu'entraîne la prise de certains médicaments, antitussifs, psychotropes et opiacés. Grade A

TraitementsMédicaments cités dans les références

Bêta-2 mimétiquesLes exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique,bronchodilatateurs bêta-2 mimétiquesassurant ainsi une bronchodilatation. Des effets traduisant leur passage systémique peuvent être observés : tremblements desextrémités, crampes, tachycardie, céphalées.

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève inhalésLes assurent une bronchodilatation rapide, significative etbronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève inhaléspersistant pendant 4 à 6 heures.

salbutamolAIROMIR AUTOHALER 100 µg susp p inhalASMASAL CLICKHALER 90 µg/dose pdre p inhalSALBUTAMOL TEVA 100 µg/dose susp p inhalVENTILASTIN NOVOLIZER 100 µg/dose pdre p inhalVENTOLINE 100 µg susp p inhal

Page 18: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 Page 5/9

terbutalineBRICANYL TURBUHALER 500 µg/dose pdre p inhal

bêta-2 mimétiques d'action brève utilisés en nébulisationLes n'ont habituellement pas leur place dans le traitement desbêta-2 mimétiques d'action brève utilisés en nébulisationBPCO stables. Une obstruction bronchique sévère peut toutefois être améliorée chez certains patients par de fortes doses debronchodilatateurs en nébulisation.

salbutamolSALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulisSALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulisVENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis 

terbutalineBRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose 

bêta-2 mimétiques d'action prolongéeLes sont administrés matin et soir (bronchodilatation sur 12 heures) sous forme inhalée etbêta-2 mimétiques d'action prolongéesous forme orale. Leur administration ne devrait être poursuivie qu'en cas de bénéfice sur les symptômes. La forme orale est plusfacile à utiliser chez les personnes âgées.

bambutérolOXEOL 10 mg cp sécOXEOL 20 mg cp séc

formotérolASMELOR NOVOLIZER 12 µg/dose pdre p inhalFORADIL 12 µg pdre p inhal en gélFORMOAIR 12 µg/dose sol p inhal en fl press

salmétérolSEREVENT 25 µg susp p inhalSEREVENT DISKUS 50 µg pdre p inhal

terbutalineBRICANYL LP 5 mg cp LP

Bronchodilatateurs anticholinergiques inhalésLes entraînent une relaxation du muscle lisse bronchique. L'effet de l'ipratropiumbronchodilatateurs anticholinergiques inhalés

apparaît en quelques minutes et est de courte durée d'action (4 à 6 heures). L'effet du tiotropium est de plus longue durée, ce quipermet 1 prise unique quotidienne. Leur administration ne devrait être poursuivie qu'en cas de bénéfice sur les symptômes.

Les effets indésirables sont locaux (sécheresse buccale, irritation pharyngée et, rarement, bronchospasme paradoxal) etsystémiques (céphalées, tachycardie, etc.).

ipratropium bromureATROVENT 0,5 mg/1 ml sol p inhal p nébulis AdATROVENT 0,5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis Ad ATROVENT 20 µg/dose sol p inhalIPRATROPIUM BROMURE 0,50 mg/2 ml sol p inhal 

tiotropium bromureSPIRIVA 18 µg pdre p inhal en gél

Associations de bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques et anticholinergiques inhalés de courte durée d'actionLes améliorentassociations de bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques et anticholinergiques inhalés de courte durée d'actionl'observance du traitement en réduisant le nombre de prises quotidiennes. Ils ont les mêmes avantages et inconvénients que ceuxde leurs composants (voir ci-dessus).

fénotérol + ipratropium bromureBRONCHODUAL pdre p inhal en gél

Corticoïdes inhalésLes , notamment béclométasone, budésonide et fluticasone, sont parfois utilisés comme traitement de fond ducorticoïdes inhalés

phénomène inflammatoire sous-jacent dans les BPCO de stade III et chez les patients présentant des exacerbations répétéesmalgré une prise en charge optimale. Ils ne disposent pas d'une AMM spécifique dans la BPCO.

Les effets indésirables possibles sont : candidose oropharyngée, dysphonie, raucité de la voix qui peuvent être prévenues parrinçage de la bouche après inhalation. Au-dessus de 1 000 µg par jour de béclométasone chez l'adulte, le risque d'effets systémiquesest minime mais ne peut être exclu.

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Associations de corticoïdes inhalés et de bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongéeLes améliorent l'observance duassociations de corticoïdes inhalés et de bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongéetraitement en réduisant le nombre de prises quotidiennes. Leur administration ne devrait être poursuivie qu'en cas de bénéfice surles symptômes. Ils ont les mêmes avantages et inconvénients que ceux de leurs composants (voir ci-dessus).

Page 19: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 Page 6/9

budésonide + formotérolSYMBICORT TURBUHALER 200/6 µg pdre p inhalSYMBICORT TURBUHALER 400/12 µg pdre p inhal

fluticasone + salmétérolSERETIDE DISKUS 100 µg/50 µg/dose pdre p inhalSERETIDE DISKUS 250 µg/50 µg/dose pdre p inhalSERETIDE DISKUS 500 µg/50 µg/dose pdre p inhal

Corticoïdes par voie oraleLes ne doivent pas être prescrits au long cours dans la BPCO stable, quel que soit le stade.corticoïdes par voie orale Grade AUn traitement test de 2 à 3 semaines est recommandé en cas de doute sur une composante asthmatique ou lorsqu'il existe une

réversibilité significative avec les bronchodilatateurs. Grade A

bétaméthasoneBETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc BETNESOL 0,5 mg cp effervCELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers séc 

dexaméthasoneDECTANCYL 0,5 mg cp

méthylprednisoloneMEDROL 16 mg cp sécMEDROL 32 mg cp sécMEDROL 4 mg cp séc

prednisolonePREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buvSOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers 

prednisoneCORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp 

ThéophyllineLa est un bronchodilatateur par relaxation des fibres musculaires lisses. Elle se présente sous forme orale àthéophylline

libération prolongée. La posologie moyenne chez l'adulte est de 10 mg/kg par jour, à répartir en 2 prises. Son utilisation est limitéepar ses effets secondaires et la fréquence de ses interactions médicamenteuses (risque de surdosage en association avecl'énoxacine et l'érythromycine, de sous-dosage en association avec le millepertuis). La théophylline doit être utilisée avec précautionchez les patients insuffisants cardiaques et coronariens, car elle provoque une augmentation des besoins en oxygène du coeur(tachycardie).

Ses principaux effets secondaires sont : troubles digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies), ainsi que céphalées, insomnie,tachycardie, excitation, qui peuvent être également les  signes de surdosage.1ers

théophyllineDILATRANE 100 mg gél LPDILATRANE 200 mg gél LPDILATRANE 300 mg gél LPDILATRANE 50 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 100 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 200 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 300 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 400 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 50 mg gél LPTEDRALAN 200 mg gél LPTHEOPHYLLINE TEVA LP 400 mg gél LPTHEOPHYLLINE TEVA LP 50 mg gél LPTHEOSTAT LP 100 mg cp séc LPTHEOSTAT LP 200 mg cp séc LPTHEOSTAT LP 300 mg cp séc LPXANTHIUM 200 mg gél LPXANTHIUM 300 mg gél LPXANTHIUM 400 mg gél LP

Oxygénothérapie

Page 20: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 Page 7/9

L' est indiquée lorsque la PaO diurne est <= 55 mmHg, à l'occasion de 2 mesures de gaz du sang artérieloxygénothérapie 2espacées d'au moins 3 semaines, à distance d'un épisode aigu et malgré un traitement optimal. Elle est également indiquée en casde PaO diurne comprise entre 56 et 59 mmHg, associée à un ou plusieurs des éléments suivants : polyglogulie, signes cliniques de2coeur pulmonaire chronique, HTAP (hypertension artérielle pulmonaire), désaturation artérielle nocturne non apnéique. La duréed'inhalation de l'oxygène est d'au minimum 15 heures par jour. L'objectif est d'obtenir une PaO  >= 60 mmHg au repos et/ou une2SaO  >= 90 %.2

La surveillance des gaz du sang s'effectue tous les 6 mois si l'état du patient est stable sous oxygénothérapie et 1 foisGrade Cpar mois en cas d'instabilité. En cas d'échec, une ventilation non invasive (ventilation assistée par masque nasal) peut être proposéeen présence des éléments suivants : signes cliniques d'hypoventilation nocturne, PaCO > 55 mmHg et notion d'instabilité clinique2(fréquence élevée des hospitalisations pour décompensations).

oxygèneOXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhalOXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal évapOXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en évap fixeOXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en évap mobileOXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhalOXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en boutOXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en évap mobileOXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p évaporateur fixeOXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal

AntibiothérapieL' est recommandée, lors des exacerbations, dans les stades I, II et III, en cas de franche purulence des crachats,antibiothérapieassociée ou non à une augmentation du volume de l'expectoration et/ou une augmentation de la dyspnée et/ou une ou plusieurscomorbidités. Le choix de l'antibiotique dépend du stade et de l'existence ou non de facteurs de risque (voir Cas particuliers).

amoxicillineAMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IVAMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IMAMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol injAMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IMBACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IMCLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IVCLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IVCLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél 

amoxicilline + acide clavulaniqueAMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad 

azithromycineAZITHROMYCINE 250 mg cp pellic ORDIPHA 500 mg cp dispers sécZITHROMAX 250 mg cp pellic 

céfotiamTAKETIAM 200 mg cp pellicTEXODIL 200 mg cp pellic

cefpodoximeCEFPODOXIME PROXETIL 100 mg cp pellic ORELOX 100 mg cp pellic 

ceftriaxoneCEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol injCEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV

Page 21: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 Page 8/9

CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SCCEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol injCEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol injCEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol injCEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol injCEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol injROCEPHINE 1 g pdre p sol injROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perfROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol injROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj 

céfuroximeCEFUROXIME 125 mg cp pellic CEFUROXIME 250 mg cp pellic CEFUROXIME KABI 1500 mg pdre p sol p perfCEFUROXIME KABI 750 mg pdre p sol injZINNAT 125 mg cp pellic ZINNAT 125 mg/5 ml glé p susp buvZINNAT 250 mg cp pellic ZINNAT 750 mg pdre/solv p susp inj IM

clarithromycineCLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic MONONAXY 500 mg cp pellic LMMONOZECLAR 500 mg cp pellic LMNAXY 250 mg cp pellic NAXY 500 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic ZECLAR 500 mg cp pellic 

érythromycineEGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis)ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IVERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulteERYTHROCINE 500 mg cp pellicERYTHROCINE 500 mg glé p sol buvERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IVERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p siropERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér IVERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp 

josamycineJOSACINE 1000 mg cp dispers adulteJOSACINE 500 mg cp pellic

lévofloxacineLEVOFLOXACINE 500 mg cp TAVANIC 5 mg/ml sol p perfTAVANIC 500 mg cp pellic séc 

midécamycine diacétateMOSIL 400 mg cp pellicMOSIL 800 mg pdre p susp buv

moxifloxacineIZILOX 400 mg cp pellic

pristinamycinePYOSTACINE 250 mg cp pellicPYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

roxithromycineCLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr 

spiramycineROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellicROVAMYCINE 1,5 MUI lyoph p us parentérROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp 

télithromycine

Page 22: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 Page 9/9

KETEK 400 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les référencesThéophylline à libération immédiate

La dispose de l'AMM dans cette indication.théophylline à libération immédiate

théophyllineDILATRANE 1 % siropPNEUMOGEINE 1 % sirop

AlmitrineL' , analeptique respiratoire, ne fait l'objet d'aucun consensus pour la prise en charge de la BPCO.almitrine

almitrineVECTARION 50 mg cp enr séc

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesRéhabilitation

Elle a pour objectif de diminuer la dyspnée, d'améliorer la tolérance à l'effort et la qualité de vie.Elle est recommandée dans la prise en charge des patients dyspnéiques et intolérants à l'effort malgré un traitement bienconduit.Elle est organisée par une équipe multidisciplinaire et fait appel à :

la kinésithérapie : désencombrement bronchique par des manoeuvres de toux et de ventilation dirigée, réentraînementmusculaire (Lire  ) ;Rééducation : BPCOune prise en charge par un nutritionniste en cas d'indice de masse corporelle (IMC) pathologique ;l'éducation thérapeutique : information du patient sur sa maladie, son évolution et ses traitements ;le soutien psychologique.

Traitements chirurgicaux

La chirurgie de réduction de volume est indiquée chez certains patients emphysémateux ne relevant pas d'une transplantationpulmonaire.

La transplantation pulmonaire peut être proposée à certains patients emphysémateux.

Références« Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO », HAS, juin 2007.

« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant »,Afssaps, octobre 2005.

« Recommandations pour la prise en charge de la BPCO », SPLF, juin 2003.

« Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocompétent », SPILF, 2006.

Mise à jour de la Reco : 25/06/2009Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

Page 23: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Bronchite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7

Bronchite aiguë de l'adulte

La maladieLa bronchite aiguë est une inflammation de la muqueuse bronchique sans atteinte parenchymateuse.

PhysiopathologieLa bronchite aiguë est la conséquence d'une altération de l'épithélium des voies aériennes par un agent infectieux qui expose lesterminaisons nerveuses et les récepteurs aux agents bronchoconstricteurs et pro-inflammatoires. Une hyperréactivité bronchique, unetoux prolongée et une bronchoconstriction peuvent survenir. L'aspect puriforme de l'expectoration n'est pas synonyme de surinfectionbactérienne.

EpidémiologieOn estime à 10 millions le nombre annuel de cas de bronchites aiguës en France. L'étiologie est le plus souvent virale. Plus rarement,

, et sont en cause.Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis

ComplicationsL'évolution est le plus souvent bénigne chez le sujet sain, avec une guérison spontanée en une dizaine de jours.Une fièvre >= 38,5 °C persistante au-delà de 3 jours doit faire reconsidérer le diagnostic. Il en est de même si la toux, avec ou sans

expectoration, dure au-delà de 2 à 4 semaines : rechercher une complication, une coqueluche ou un autre diagnostic. Accord ProIl n'est pas démontré qu'une colonisation des voies aériennes hautes et basses par des bactéries pathogènes, favorisée par l'infection

virale des voies respiratoires, puisse être responsable de surinfection bactérienne chez le sujet sain.

DiagnosticLa clinique permet habituellement de différencier la bronchite aiguë d'une pneumonie :(1)

Signes évocateurs de bronchite Signes évocateurs de pneumonie

Fièvre inconstante, généralement peu élevéeBrûlure rétrosternaleToux, parfois précédée d'une infection des voies respiratoires hautesAuscultation normale ou râles bronchiques diffus

Fièvre > 38,5 °CTachycardie : FC > 100/minTachypnée : FR > 25/minDouleur thoraciqueAbsence d'infection des voies respiratoires hautesSignes auscultatoires en foyerImpression globale de gravité

Radiographie pulmonaire normale (non réalisée en pratique) Opacité parenchymateuse sur la radiographie pulmonaire

(1) La symptomatologie est trompeuse chez le sujet de plus de 75 ans, en cas de comorbidité et/ou de vie en institution, et justifie uncliché thoracique. Accord Pro

Quels patients traiter ?Tous les patients présentant une bronchite aiguë peuvent bénéficier d'un traitement symptomatique.

Objectifs de la prise en chargeSoulagement de l'inconfort du patient.

Page 24: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Bronchite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 2/7

5

4

3

2

1

Prise en charge

Bronchite aiguë de l'adulte

Patients concernés : les adultes sainsLa conduite à tenir est la même en cas d'exacerbation aiguë de bronchite chronique, tabagique ou non, en l'absence de syndrome

obstructif. Accord ProLes catégories de patients suivantes, pour lesquelles il n'existe aucune recommandation, sont exclus de cette Reco :

patients ayant une pathologie respiratoire chronique : bronchite chronique avec trouble ventilatoire obstructif (VEMS < 80 % desa valeur théorique), asthme, insuffisance respiratoire, emphysème, bronchectasie, mucoviscidose ;patients ayant une comorbidité associée : insuffisance cardiaque ou rénale, cancer, immunodépression, cirrhose ;patients de plus de 75 ans.

Radiographie thoracique initiale Accord ProElle n'est pas justifiée, sauf en cas de doute diagnostique (pneumonie) ou d'un risque potentiel d'évolution compliquée (comorbidité,âge > 75 ans, vie en institution).

AntibiothérapieL'abstention de toute prescription antibiotique est la règle chez l'adulte sain. L'efficacité de l'antibiothérapie n'est démontrée ni sur la

durée des symptômes ni sur la prévention des complications. Grade BL'indication éventuelle d'une antibiothérapie dans les suites d'une bronchite aiguë qui se complique passe par la mise en évidence

d'un autre diagnostic (sinusite, pneumopathie, etc.).

Traitement symptomatiqueIl peut comporter :

antalgiques et/ou antipyrétiques, à la demande ;antitussifs en cas de toux non productive gênante ;mucolytiques ou fluidifiants bronchiques si toux productive ;anti-inflammatoire local et/ou bronchodilatateur, selon la symptomatologie.

La prescription d'AINS ou de corticoïdes par voie générale n'est pas justifiée.

Persistance ou aggravation des symptômesUne fièvre >= 38,5 °C persistant au-delà de 3 jours doit faire reconsidérer le diagnostic (sinusite bactérienne, otite, pneumopathie,

etc.) et ne pas conduire à la prescription non documentée d'un antibiotique.La persistance de la toux au-delà de 3 à 4 semaines doit aussi faire reprendre le diagnostic, évoquant entre autres une coqueluche

(voir Cas particuliers).La persistance d'une expectoration même purulente ne doit pas conduire à une antibiothérapie (voir Cas particuliers).

Page 25: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Bronchite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 3/7

Cas particuliersPersistance de la toux : recherche d'une coqueluche de l'adulte

10 à 15 % des coqueluches surviennent chez l'adulte.Le diagnostic de coqueluche chez l'adulte est en général tardif (sauf en présence de cas dans l'entourage) : il doit être évoqué

au-delà de 4 semaines en raison de la résistance de la toux et de l'apparition, souvent secondaire sur ce terrain, de quintes nocturnesévocatrices.

La recherche de l'agent pathogène responsable, , fait appel à différentes méthodes : examenBordetella pertussiscytobactériologique des crachats, Polymerase Chain Reaction (PCR), sérologie.

La suspicion d'une coqueluche chez un adulte ayant dans son entourage un enfant de moins de 9 mois non encore immunisé peutjustifier la prescription à l'adulte d'un macrolide pendant 5 à 8 jours pour diminuer le risque de transmission de la maladie.

Persistance de l'expectoration : discussion autour d'une éventuelle surinfectionLa persistance d'une expectoration, surtout si elle devient ou reste purulente, est étiquetée communément « surinfection de la

bronchite aiguë ». Cette affirmation pose un vrai problème de diagnostic et de conduite thérapeutique que les recommandationsabordent de manière incomplète.

L'apparition d'une expectoration purulente est sans relation avec une surinfection bactérienne, mais correspond plutôt à unenécrose épithéliale.

Les infections virales des voies respiratoires favorisent la colonisation des voies aériennes par des bactéries pathogènes(pneumocoques -  ). La démonstration qu'une telle colonisation puisse être responsable de surinfectionHaemophilus influenzaebactérienne chez le sujet sain n'est pas établie.

De plus, la littérature n'apporte pas de critères diagnostiques décisifs pour identifier une surinfection. Enfin, la démonstration qu'untraitement antibiotique prévienne les surinfections n'a jamais été apportée. Ces faits confirment que l'abstention de toute prescriptionantibiotique en cas de bronchite aiguë de l'adulte sain est la règle.

Pour ces diverses raisons, les antibiotiques disposant d'une AMM dans la surinfection des bronchites aiguës ne sont pas listés danscette Reco.

Conseils aux patientsLa bronchite aiguë est presque toujours d'origine virale. Il n'existe aucune preuve que la prise d'antibiotique ait une efficacité

quelconque sur l'évolution de la bronchite.La fièvre n'est en général pas très élevée (rarement plus de 38 °C) et ne doit pas inquiéter. Elle dure en général moins de 4 jours.

Au-delà, il faut consulter à nouveau.En revanche, la toux, qui peut devenir productive (crachats), peut durer 1 à 2 semaines, sans qu'il y ait de raison de s'alarmer. Si elle

persiste plus longtemps, une nouvelle consultation est nécessaire.

TraitementsMédicaments cités dans les références

AntitussifsLes et autres traitements symptomatiques sont utilisés en fonction des symptômes. Les antitussifs les plus actifs sontantitussifsindiqués dans les toux non productives gênantes, par exemple les toux nocturnes. Ils comportent notamment codéine,dextrométhorphane, pholcodine, etc.

alimémazineTHERALENE 0,05 % siropTHERALENE 4 % sol buv en gteTHERALENE 5 mg cp pellic séc

baume de Tolu + desessartz siropPHYTOTUX sol buv

codéineCODEDRILL SANS SUCRE 0,1 % sol buvNEO-CODION sirop adultePADERYL 0,1 % siropPADERYL 19,5 mg cp enr

codéine + cinéoleEUCALYPTINE LE BRUN sirop

codéine + dexchlorphéniramineRHINATUX gél

codéine + erysimumEUPHON siropPOLERY sirop ad

codéine + espèces pectorales + éthylmorphineTUSSIPAX sirop adulte enfant

codéine + éthylmorphineTUSSIPAX cp pellicTUSSIPAX sol buv

codéine + gaïacolPULMOBAILLY sol buvPULMOSERUM sol buv

Page 26: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Bronchite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 4/7

codéine + grindélia + sulfogaïacolNEO-CODION cp enr

codéine + serpolet + sodium benzoateDINACODE AVEC CODEINE sirop ad

codéine + terpineTHIOPECTOL sirop ad

dextrométhorphaneATUXANE siropCAPSYL 15 mg caps molleDEXIR sirop adulteDEXTROCIDINE 0,3 % siropDRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 15 mg/5 ml sirop adERGIX TOUX SECHE 20 mg gélERGIX TOUX SECHE sirop adFLUDITEC TOUX SECHE 0,15 % sol buv en flaconHUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop adNODEX sirop ad en unidosePULMODEXANE 30 mg cp pellicPULMODEXANE sans sucre 300 mg/100 ml sol buvTUSSIDANE 1,5 mg/ml siropTUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buvTUXIUM 30 mg capsVICKS ADULTES TOUX SECHE MIEL 0,133 % sirop

dextrométhorphane + mépyramineNORTUSSINE sirop ad

éprozinolEUPNERON 0,3 % sirop

éthylmorphinePECTOSAN TOUX SECHE ETHYLMORPHINE siropSIROP PETER'S 0,049 % sirop

éthylmorphine + grindéliaVEGETOSERUM sirop ad

fenspiridePNEUMOREL 0,2 % siropPNEUMOREL 80 mg cp enr

gelsémium + grindélia + niaouliCOQUELUSEDAL suppos ad

hélicidineHELICIDINE 10 % sirop

noscapine + prométhazineTUSSISEDAL sirop

oxéladinePAXELADINE 10 mg/5 ml sirop

oxomémazineTOPLEXIL 0,33 mg/ml siropTOPLEXIL SANS SUCRE 0,33 mg/ml sol buv édulcorée à l'acésulfame

pentoxyvérineTOCLASE TOUX SECHE SANS SUCRE 0,213 % sol buvVICKS 0,15 % sirop pectoral

pholcodineBIOCALYPTOL SANS SUCRE siropBIOCALYPTOL siropCODOTUSSYL TOUX SECHE ADULTES, siropCODOTUSSYL TOUX SECHE sirop EnfDIMETANE SANS SUCRE 133 mg/100 ml siropHUMEX TOUX SECHE PHOLCODINE sirop adPHARMAKOD TOUX SECHE 0,12 % sirop adPHOLCODINE WINTHROP 0,12 % siropRESPILENE 0,12 % sirop adulteRHINATHIOL TOUX SECHE PHOLCODINE 0,12 % sirop AdVALDA TOUX SECHE sans sucre sol buv

pholcodine + biclotymol + chlorphénamineHEXAPNEUMINE sirop adulte

pholcodine + chlorphénamineBRONCALENE SANS SUCRE sirop adBRONCALENE sirop ad

pholcodine + erysimumCLARIX sans sucre siropCLARIX siropPHOLCODYL sirop

pholcodine + ténoate de sodiumTROPHIRES sirop ad

piméthixène

Page 27: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Bronchite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 5/7

CALMIXENE sirop

prométhazine + carbocistéineRHINATHIOL PROMETHAZINE sirop

prométhazine + méglumine + polysorbateFLUISEDAL sirop

ténoate de sodium + eucalyptusTROPHIRES suppos ad

Révulsifs cutanésLes disposent d'une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des états congestifs des voies aériennesrévulsifs cutanéssupérieures et des bronches.

camphre + cèdre + eucalyptus + lévomenthol + noix de muscade + térébenthine + thymolACTIVOX pom

camphre + eucalyptus + lévomenthol + térébenthine + thymolVICKS VAPORUB pom

cinéole + gaïacol créosote + pinBRONCHODERMINE pom

moutardeAUTOPLASME VAILLANT cataplasmeSINAPISME RIGOLLOT cataplasme

MucolytiquesLes , ou mucomodificateurs ou fluidifiants bronchiques, sont indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétionmucolytiques

bronchique, notamment au cours des affections bronchiques aiguës. Leurs effets indésirables sont des troubles digestifs(gastralgies, nausées, vomissements, diarrhée), des céphalées, une somnolence, des vertiges, exceptionnellement des réactionsallergiques.

Le but de ces traitements serait de fluidifier les sécrétions bronchiques afin de favoriser leur élimination lors de la toux, mais leurintérêt thérapeutique sur des critères cliniques n'est pas établi avec un niveau de preuve élevé. L'association d'un antitussif et d'unexpectorant n'est pas justifiée. Les médicaments associant des mucolytiques, des antihistaminiques et/ou des décongestionnantssont déconseillés dans le traitement symptomatique de la toux.

acétylcystéineACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp effervACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg cp effervACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE EG 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg glé p sol buvACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg glé p sol buvACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv sécACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE RATIOPHARM 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg glé p sol buvACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg glé p sol buvCODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg glé p sol buvCODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp à sucerCODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buvCODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg glé p sol buvEXOMUC 200 mg glé p sol buvFLUIMUCIL 2 % sol buv adFLUIMUCIL 200 mg cp effervFLUIMUCIL 200 mg glé p sol buvFLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv adulteHUMEX EXPECTORANT SANS SUCRE 100 mg cp à sucerMUCOLATOR 200 mg pdre p sol buvMUCOMYST 200 mg cp effervMUCOMYST 200 mg pdre oralMUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buvMUCOSPIRE 200 mg glé p sol buvSOLMUCOL 100 mg glé p sol buvSOLMUCOL 200 mg glé p sol buv

ambroxolAMBROXOL 0,6 % sol buv AMBROXOL 30 mg cp MUXOL 0,3 % sol buv

amyléine + cinéole + gaïacol + pinBRONCHODERMINE suppos ad

bromhexineBISOLVON 8 mg cp

cannelle + girofle + lavande + menthe + thymGOUTTES AUX ESSENCES sol buv

carbocistéineBRONCATHIOL EXPECTORANT sol buv adBRONCOCLAR sirop adulteCARBOCISTEINE 5 % sirop ad 

http://coursdemedecine.blogspot.com/

Page 28: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Bronchite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 6/7

CARBOCISTEINE sans sucre 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT 5 % sirop adDRILL EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv adERGIX EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buvFLUDITEC EXPECTORANT 5 % siropHUMEX 5 % EXPECTORANT SANS SUCRE sol buv AdHUMEX EXPECTORANT sirop adMEDIBRONC sol buv adultePECTOSAN EXPECTORANT 5 % sirop adPECTOSAN EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv adPHARMAKOD EXPECTORANT 5 % sirop ad

cinéole + guaïfénésine + camphreEUCALYPTINE suppos ad

cinéole + guaïfénésine + sodium benzoate + terpinePULMOFLUIDE SIMPLE sol buv

citral + gaïacol + pin + serpolet + terpinolBRONCHORECTINE AU CITRAL suppos ad

diacétylcystéineMUCOTHIOL 150 mg pdre oralMUCOTHIOL 200 mg cp pellic

éprazinoneMUCITUX 50 mg cp pellic

erdostéineVECTRINE 300 mg gélVECTRINE 300 mg pdre p susp buv

essence de térébenthineOZOTHINE 60 mg suppos ad

essence de térébenthine + diprophyllineOZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE cp enrOZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE suppos adulte

eucalyptus + niaouli + pin + terpineTERPONE siropTERPONE suppos ad

guaïétolineGUETHURAL 300 mg cp pellic

guaïfénésineVICKS 200 mg/15 ml sirop expectorant adulte

méglumine benzoate + polysorbateFLUISEDAL SANS PROMETHAZINE sirop

sodium benzoate + sulfogaïacolPNEUMASEPTIC sirop

terpineALMA 2 mg pâte à mâcherTERPINE GONNON 0,5 % sol buv

AntibiothérapieL'instauration d'une n'a pas lieu d'être dans la bronchite aiguë. Aucun antibiotique n'a d'indication dans cetteantibiothérapiepathologie (voir Cas particuliers).

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Médicaments non cités dans les référencesAutres médicaments

D'autres médicaments associant le paracétamol à d'autres principes actifs sont indiqués spécifiquement dans le traitementantipyrétique au cours des affections bronchiques aiguës bénignes. Aux doses thérapeutiques, le paracétamol a une excellentetolérance, en particulier digestive. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique. L'intoxication aiguë par unedose unitaire supérieure à 150 mg/kg est responsable d'une cytolyse hépatique, dont le risque est diminué par le traitementspécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements quifavorisent l'utilisation simultanée de plusieurs spécialités contenant du paracétamol (sensibiliser le patient sur ce risque, quis'accompagne de cytolyse hépatique). De rares manifestations cutanées allergiques et d'exceptionnelles thrombopénies sontpossibles.

Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et lesAVK (antivitamines K). Cette interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation durisque hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie del'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.

paracétamol + gelsémium + grindélia + niaouliCOQUELUSEDAL PARACETAMOL 500 mg suppos

paracétamol + pinFEBRECTOL suppos ad

paracétamol + ténoate de sodium + eucalyptusTROPHIRES COMPOSE suppos ad

Page 29: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Bronchite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 7/7

Références« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant », Afssaps,

octobre 2005.

« Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocompétent », XV  Conférence de consensus ene

thérapeutique anti-infectieuse, 15 mars 2006, , 2006, n° 36, p. 235-244.Médecine et maladies infectieuses

« Bronchites aiguës », in , Bouvenot G., Caulin Ch., Flammarion Médecine-Sciences, 2003,Guide du bon usage du médicamentpp. 683-686.

Mise à jour de la Reco : 22/06/2009Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

Page 30: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7

Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte

La maladieLa pneumonie aiguë communautaire de l'adulte (PAC) est une infection aiguë du parenchyme pulmonaire, essentiellement bactérienne,dont la mortalité avant l'ère des antibiotiques pouvait atteindre 50 %.

PhysiopathologieLes germes responsables sont par ordre habituel de fréquence : les pneumocoques et , Mycoplasma pneumoniae Haemophilus

et plus rarement , , enfin et des entérobactéries chezinfluenzae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureusle sujet âgé. Des germes anaérobies sont observés au cours des pneumonies de déglutition.

EpidémiologieL'incidence de la maladie est de 10 à 16 pour 1 000 personnes par an, avec un risque de survenue 3 à 10 fois plus élevé après 65 ans.De ¼ à 1/3 des patients sont hospitalisés. La mortalité, de 1 à 5 % chez les patients ambulatoires, atteint 12 % s'ils sont hospitalisés.

ComplicationsLa PAC peut se compliquer d'un état de choc, d'une insuffisance respiratoire, de foyers infectieux (pleurésie purulente, abcès dupoumon, etc.).

DiagnosticLe diagnostic de pneumonie aiguë communautaire bactérienne de l'adulte (PAC) repose sur des signes et symptômes d'apparition

récente et rarement tous présents : douleur thoracique, toux avec expectoration d'emblée ou secondairement, dyspnée, polypnée, fièvre,frissons. Les signes auscultatoires sont diffus ou focalisés : râles crépitants, matité. Une confusion mentale peut être associée, enparticulier chez les patients âgés.

Le diagnostic est confirmé par la radiographie thoracique (debout, face et profil), qui doit être réalisée dans les 72 heures. Elle montretypiquement un ou plusieurs foyers d'alvéolite. À noter l'apparition souvent retardée des images.

La pneumonie est dite communautaire si elle survient en milieu extrahospitalier ou à l'hôpital au cours des 48 premières heures del'hospitalisation.

Quels patients traiter ?Tous les patients avec un diagnostic affirmé ou probable de PAC doivent recevoir un traitement antibiotique.

Objectifs de la prise en chargeGuérison du foyer infectieux.Prévention des complications.

Page 31: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 2/7

Prise en charge

Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte

Page 32: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 3/7

5

4

3

2

1 Signes de gravité et situations particulièresSignes de gravité : atteinte des fonctions supérieures, atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg ; pouls

> 125 battements/minute ; fréquence respiratoire > 30/minute) ; température < 35 °C ou >= 40 °C ; néoplasie associée ; pneumonied'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.

Situations particulières : suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation, conditions socioéconomiques défavorables,inobservance thérapeutique prévisible.

Facteurs de risque de mortalitéÂge > 65 ans, bronchopneumonie chronique avec trouble ventilatoire obstructif, antécédent de pneumonie bactérienne, insuffisancecardiaque congestive, maladie cérébrovasculaire, rénale ou hépatique, diabète non équilibré, immunodépression, hospitalisationdans l'année, vie en institution.

Prise en charge ambulatoireL'antibiothérapie, probabiliste, doit être débutée dès le diagnostic clinique posé.La radiographie thoracique (dans les 72 heures) ne doit pas retarder le début du traitement.L'examen cytobactériologique des crachats n'est pas utile en pratique de ville. Accord Pro

Choix de l'antibiothérapie de 1 intentionre

Chez l'adulte sans facteur de risque ni signe de gravité, le traitement initial recommandé est l'amoxicilline (active sur leper ospneumocoque), la pristinamycine ou la télithromycine (actives sur pneumocoques et bactéries atypiques). Accord Pro

Il n'y a pas de justification à l'utilisation systématique en ville des bêtalactamines injectables ni d'association amoxicilline-acideclavulanique. Accord Pro

Adaptation du traitementEn cas de persistance de la fièvre sans aggravation clinique après bêtalactamine, substituer par macrolide ou pristinamycine outélithromycine ou, en cas de comorbidité, par fluoroquinolones (lévofloxacine ou moxifloxacine).

Cas particuliersPneumonie du sujet âgé

La clinique est souvent fruste, avec une polypnée et une confusion fréquentes.L'infection peut entraîner la décompensation, parfois au 1  plan, d'une pathologie associée : diabète, insuffisance cardiaque ouer

respiratoire, etc.L'antibiothérapie proposée est : amoxicilline-acide clavulanique (avec 3 g d'amoxicilline) ou céphalosporine de 3  générationper os e

par voie injectable (ceftriaxone) ou fluoroquinolone antipneumococcique (lévofloxacine ou moxifloxacine).Les traitements adjuvants occupent une place prépondérante dans la prise en charge : hydratation, équilibre électrolytique,

kinésithérapie respiratoire, oxygénothérapie, prévention des complications thromboemboliques.L'évolution est plus lente que chez les sujets jeunes. La normalisation des images radiologiques peut demander plusieurs

semaines, voire plusieurs mois.

VaccinationLa vaccination antipneumococcique avec le vaccin polyosidique est indiquée, tous les 5 ans, pour la prévention des infections à

pneumocoques, et en particulier la prévention des pneumonies chez les sujets à risque :âge > 65 ans, particulièrement si la personne vit en institution ;sujet immunocompétent fragilisé ou susceptible d'être fréquemment hospitalisé (diabète, bronchite chronique, insuffisancerespiratoire, insuffisance cardiaque, alcoolotabagie, etc.) ;sujet immunodéprimé (splénectomisé, drépanocytaire, syndrome néphrotique) ;sujet porteur d'une brèche ostéoméningée.

Cette vaccination doit être proposée à ces patients lors de leur admission dans des structures de soins ou d'hébergement.

Conseils aux patientsLa persistance ou l'aggravation des signes et symptômes (dont la fièvre) après 3 jours de traitement nécessite une nouvelle

consultation.Le traitement antibiotique doit être pris pour la durée prévue et ne jamais être interrompu sans avis médical.

TraitementsMédicaments cités dans les références

AmoxicillineL' est un des traitements de choix dans la prise en charge probabiliste des pneumonies aiguës communautaires, du faitamoxicillinede son activité constante sur le pneumocoque.

amoxicillineAMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) 

Page 33: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 4/7

AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IVAMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IMAMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol injAMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IMBACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IMCLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IVCLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IVCLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IVCLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél 

amoxicilline + acide clavulaniqueAMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulteAMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj AdAUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV AdAUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV AdAUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad 

Macrolides et apparentésLes sont utiles en cas de suspicion de pneumonie atypique. La pristinamycine et la télithromycine,macrolides et apparentéségalement efficaces sur le pneumocoque, peuvent être utilisées en première intention chez l'adulte sans facteur de risque ni signede gravité .Accord Pro

clarithromycineCLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic NAXY 250 mg cp pellic NAXY 500 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic ZECLAR 500 mg cp pellic 

érythromycineEGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis)ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IVERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulteERYTHROCINE 500 mg cp pellicERYTHROCINE 500 mg glé p sol buvERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IVERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p siropERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér IV

josamycineJOSACINE 1000 mg cp dispers adulteJOSACINE 500 mg cp pellicJOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv

midécamycine diacétateMOSIL 400 mg cp pellicMOSIL 800 mg pdre p susp buv

pristinamycinePYOSTACINE 250 mg cp pellicPYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

roxithromycineCLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr 

spiramycineROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellicROVAMYCINE 1,5 MUI lyoph p us parentérROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp 

télithromycineKETEK 400 mg cp pellic

Page 34: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 5/7

FluoroquinolonesLes utilisées dans le traitement des pneumonies sont celles efficaces contre le pneumocoque. Du fait du risquefluoroquinolonesde survenue d'effets indésirables hépatiques, la moxifloxacine est réservée aux seuls cas où un autre antibiotique ne peut être utiliséou a échoué.

lévofloxacineLEVOFLOXACINE 500 mg cp TAVANIC 5 mg/ml sol p perfTAVANIC 500 mg cp pellic séc 

moxifloxacineIZILOX 400 mg cp pellic

Certaines pénicillinesCertaines pénicillines ne sont utilisables que par voie injectable.

benzylpénicillinePENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentérPENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentér

CéphalosporinesLes sont utiles en cas d'allergie à la pénicilline.céphalosporines

ceftriaxoneCEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol injCEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol injCEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol injCEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol injCEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol injCEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol injROCEPHINE 1 g pdre p sol injROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perfROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol injROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj 

céfuroximeCEFUROXIME 125 mg cp pellic CEFUROXIME 250 mg cp pellic CEFUROXIME 500 mg cp pellic CEFUROXIME KABI 1500 mg pdre p sol p perfCEFUROXIME KABI 750 mg pdre p sol injCEFUROXIME TEVA 750 mg pdre p sol injZINNAT 125 mg cp pellic ZINNAT 250 mg cp pellic ZINNAT 500 mg cp pellic ZINNAT 750 mg pdre/solv p susp inj IM

Médicaments non cités dans les référencesAutres antibiotiques

D' ne sont pas recommandés dans le traitement des pneumonies communautaires en 1  intention, bien qu'ilsautres antibiotiques re

aient une AMM dans cette indication. Certains d'entre eux sont toutefois utilisés en 2  intention, ou en association.e

ampicillineAMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IVAMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IVAMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV

ampicilline + sulbactamUNACIM 500 mg/1 g pdre p us parentér IM/IV

Page 35: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 6/7

UNACIM INJECTABLE 1 g pdre/sol p us parentér

céfazolineCEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IVCEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IVCEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IVCEFAZOLINE PANPHARMA 0,5 g/5 ml pdre p sol inj IVCEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IVCEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV

céfiximeCEFIXIME 200 mg cp pellic OROKEN 200 mg cp pellic 

céfotiamTAKETIAM 200 mg cp pellicTEXODIL 200 mg cp pellic

cefpodoximeCEFPODOXIME PROXETIL 100 mg cp pellic ORELOX 100 mg cp pellic 

doxycyclineDOXYCYCLINE 100 mg cp séc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV

gentamicineGENTALLINE 10 mg sol injGENTALLINE 40 mg sol injGENTALLINE 80 mg sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol injGENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol injGENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol injGENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj

lymécyclineTETRALYSAL 150 mg gélTETRALYSAL 300 mg gél

minocyclineMESTACINE 100 mg cp pellic séc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gél MINOCYCLINE 50 mg gél MYNOCINE 100 mg gél MYNOCINE 50 mg gél 

nétilmicineNETROMICINE 100 mg/1 ml sol injNETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol injNETROMICINE 25 mg/1 ml sol injNETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj

tobramycineNEBCINE 100 mg sol injNEBCINE 25 mg sol injNEBCINE 75 mg sol injTOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flaconTOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

Céphalosporines de 1  génération (C1G)re

Les ne sont pas recommandées, et leurs indications sont très restrictives :céphalosporines de 1  génération (C1G)re

pneumopathies communautaires chez des sujets sans facteur de risque, sans signe de gravité clinique, en l'absence d'argumentfaisant craindre une résistance de à la pénicilline, en l'absence d'argument évocateur d'une pneumopathie atypique.S. pneumoniae

céfaclorALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv ALFATIL 250 mg gélALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv HAXIFAL 500 mg cp efferv

céfadroxilCEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 1g cp dispers CEFADROXIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 500 mg gél CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 1 g cp dispers ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv 

Page 36: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 7/7

ORACEFAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 500 mg gél ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv 

céfalexineCEFALEXINE 1 g cp CEFALEXINE 500 mg cp KEFORAL 1 g cp pellic KEFORAL 125 mg/5 ml pdre p susp buvKEFORAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv en flaconKEFORAL 500 mg cp pellic 

céfatrizineCEFATRIZINE 500 mg gél 

céfradineCEFRADINE 500 mg gél DEXEF 500 mg gél

Références« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant »,

Afssaps, octobre 2005.

« Prise en charge des infections respiratoires basses de l'adulte immunocompétent », Société de pathologie infectieuse de languefrançaise (SPILF), mars 2006.

« Pneumonies aiguës communautaires de l'adulte », in , Bouvenot G., Caulin Ch., FlammarionGuide du bon usage du médicamentMédecine-Sciences, 2003, pp. 755-768.

« Infections de l'appareil respiratoire chez le sujet âgé », in , Veyssier P., Belmin J.,Conduites à tenir dans les infections du sujet âgéMasson, coll. Abrégés de médecine, 2004, pp. 35-48.

Mise à jour de la Reco : 18/05/2009Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

Page 37: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2010 Page 1/8

Tuberculose pulmonaire

La maladieLa tuberculose est due aux mycobactéries du complexe tuberculosis, principalement le bacille de Koch (BK ou Mycobacterium

).tuberculosis

PhysiopathologieLa transmission est interhumaine, aérienne, favorisée par la toux et l'expectoration de sujets infectés. La lésion primaire est ungranulome résultant de la phagocytose des bacilles après inhalation. La migration de macrophages vers les ganglions satellites crée lecomplexe gangliopulmonaire de la primo-infection tuberculeuse. Le plus souvent inapparente, celle-ci guérit spontanément dans 90 %des cas (moins fréquemment chez des patients immunodéprimés, VIH en particulier). Les sujets présentent alors une« tuberculose-infection » dite encore « latente ». Chez les 10 % restant (30 % pour les patients immunodéprimés), une tuberculoseactive va se développer. C'est la « tuberculose-maladie ». Dans les ¾ des cas environ, le poumon est seul atteint.

EpidémiologieL'incidence de la tuberculose-maladie était, en 2007, de 8,9 cas annuels pour 100 000 habitants. Mais ce chiffre atteint 18,4 enIle-de-France et 48,4 à Paris. Les populations vivant dans des conditions difficiles sont les plus touchées : SDF, migrants.

ComplicationsLa mortalité de la tuberculose est de l'ordre de 50 % en l'absence de traitement ; ¼ des cas peuvent guérir spontanément, le dernier ¼évolue sur un mode chronique, jouant un rôle majeur dans la dissémination de la maladie. Sous traitement adapté, la mortalité de latuberculose-maladie reste proche de 10 %.

DiagnosticLe diagnostic de tuberculose pulmonaire est évoqué en présence de signes généraux (altération de l'état général, asthénie,

amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes) et de signes cliniques respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysies) persistants depuis plus de3 semaines, auxquels peuvent être associés des signes extrarespiratoires. Il est étayé par l'imagerie et, éventuellement, les prélèvementshistologiques (granulome épithélioïde et gigantocellulaire). La confirmation formelle est apportée par les prélèvements bactériologiques :mise en évidence de BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistant) à l'examen direct, cultures, identification du BK, antibiogramme.

La tuberculose miliaire correspond à la dissémination hématogène de bacilles. D'autres organes que le poumon sont en généraltouchés simultanément.

Quels patients traiter ?Tuberculose-maladie : tous les patients.Tuberculose-infection : selon le contexte, chez l'adulte, possibilité d'une surveillance médicale rapprochée avec abstention

thérapeutique.

Objectifs de la prise en chargeGuérison de l'infection et prévention de sa dissémination.

http://coursdemedecine.blogspot.com/

Page 38: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2010 Page 2/8

Prise en charge

Tuberculose pulmonaire

Page 39: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2010 Page 3/8

6

5

4

3

2

1 Mise en route du traitementIl est débuté sans attendre les résultats des cultures et de l'antibiogramme.Le repos et l'arrêt de travail sont décidés en fonction de l'état clinique, de la nécessité ou non d'un isolement, et/ou de la situation

sociale du malade.

IsolementEn présence d'une cavité ou d'une image radiologique pulmonaire évolutive chez un malade suspect de tuberculose pulmonaire,l'isolement est de règle tant que l'on n'a pas la certitude de l'absence de contagiosité. La négativation des frottis en BAAR, obtenueen moyenne en 2 à 3 semaines, doit être vérifiée.

Déclaration obligatoireLa déclaration est obligatoire pour toute tuberculose-maladie et pour la tuberculose-infection avant 15 ans.Deux formulaires distincts doivent être adressés à la DDASS : le signalement, qui doit être fait sans délai, et la notification, à visée

épidémiologique.

Les médicaments de la phase initialeLe traitement associe 4 antibiotiques pendant 2 mois : l'isoniazide à la posologie de 5 mg/kg par jour ; la rifampicine à 10 mg/kg par

jour ; le pyrazinamide à 25 mg/kg par jour ; l'éthambutol à 15 mg/kg par jour.Des formes combinant plusieurs antibiotiques (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, isoniazide + rifampicine) améliorent

l'observance et évitent la sélection d'un mutant résistant en cas de mauvaise observance.

Évaluation et adaptation du traitement à 2 moisElle dépend des résultats des cultures. Il faut s'employer à obtenir l'adhésion des malades au bon suivi du traitement, car 20 à 30 %d'entre eux sont perdus de vue.

La phase de continuationÉthambutol 15 mg/kg par jour + rifampicine 10 mg/kg par jour pendant 9 mois en cas de résistance à l'isoniazide. Il n'existe pas de

spécialité combinant ces 2 médicaments.Isoniazide 5 mg/kg par jour + rifampicine 10 mg/kg par jour en l'absence de résistance.Le traitement doit être adapté à chaque individu et à chaque situation, notamment à la grande précarité.

Page 40: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2010 Page 4/8

Cas particuliersTraitement de la tuberculose-infection

Il est recommandé pour tout enfant (surtout si âge < 2 ans) et adolescent de moins de 15 ans :au contact d'un tuberculeux bacillifère, le traitement de la tuberculose-infection est systématique, même si le patient a étévacciné par le BCG ;en revanche, si la primo-infection est symptomatique, le traitement doit être curatif (identique à celui d'une tuberculose-maladie).

Chez l'adulte, le traitement de la tuberculose-infection est recommandé dans les cas suivants :immunodépression (corticothérapie, chimiothérapie, greffe, infection par le VIH, traitement anti-TNF, etc.) ;patient originaire d'un pays de forte endémie ;antécédent de primo-infection ou de tuberculose active non ou insuffisamment traitée ;cas de tuberculose bacillaire dans l'entourage ;IDR > 15 mm.

Trois schémas sont alors proposés et le choix est fait en fonction de l'évaluation du risque d'effets secondaires :isoniazide en monothérapie, 5 mg/kg par jour pendant 6 à 9 mois ;rifampicine 10 mg/kg par jour et isoniazide 5 mg/kg par jour pendant 3 mois ;rifampicine 10 mg/kg par jour et pyrazinamide 20 mg/kg par jour durant 2 mois.

Toute prescription de rifampicine doit conduire à réviser les conditions de la contraception en raison d'une diminution de l'efficacitédes contraceptifs oraux.

Tuberculose et grossesseLe traitement est identique au traitement standard, à l'exception du pyrazinamide qui n'est pas utilisé (absence de données sur une

éventuelle tératogénicité). La durée totale du traitement est de 9 mois.En cas d'utilisation de la rifampicine pendant les dernières semaines de grossesse, des hémorragies maternelles et néonatales

précoces ont été décrites. Le mécanisme paraît être l'induction du métabolisme de facteurs de la coagulation. Un traitement préventifchez la mère et l'enfant à la naissance par la vitamine K1 est proposé. De même, l'adjonction de vitamine B6 permet de prévenir leséventuels effets neurotoxiques de l'isoniazide.

Tuberculose et allaitementLe traitement est impératif et identique au traitement standard, à l'exception du pyrazinamide, à évaluer au cas par cas.

Tuberculose et VIHOn utilise le même protocole thérapeutique. Sur ce terrain, l'efficacité du traitement est identique, et la fréquence des rechutes

après traitement complet paraît similaire à ce que l'on observe chez les patients non infectés par le VIH.La véritable question concerne la concomitance du traitement antituberculeux avec le traitement antirétroviral. Si le patient n'est pas

traité et présente une indication au traitement antirétroviral, on commence toujours par le traitement antituberculeux. La date de débutdu traitement antirétroviral varie entre 15 et 60 jours après le début du traitement antituberculeux, du fait du nombre de comprimés,de la tolérance digestive médiocre, de la potentialisation des effets secondaires et des interactions médicamenteuses.

La rifampicine, puissant inducteur enzymatique, diminue les concentrations plasmatiques de 2 classes d'antirétroviraux : lesinhibiteurs de protéase et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase. Leur association est donc contre-indiquée.

La rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant, peut remplacer la rifampicine avec des adaptations posologiques desantiviraux et de la rifabutine.

Tuberculose chez l'enfantQu'ils soient atteints de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection, tous les enfants doivent être traités.La tuberculose chez l'enfant représente 4 à 5 % des cas de tuberculose déclarés en France. L'enfant se contamine toujours à partir

d'un adulte, dont la recherche fait partie de la prise en charge.Les risques de passage de la tuberculose-infection à la tuberculose-maladie et/ou de développer une forme grave sont plus

importants chez l'enfant et diminuent en fonction de l'âge.Les principes du traitement de la tuberculose de l'enfant sont les mêmes que ceux définis chez l'adulte. En cas de

tuberculose-maladie : isoniazide (5 à 10 mg/kg par jour) + rifampicine (10 à 20 mg/kg par jour) + pyrazinamide (20 à 30 mg/kg parjour) ± éthambutol 15 à 25 mg/kg par jour pendant 2 mois ; les 4 mois suivants, l'association isoniazide et rifampicine est poursuivieaux mêmes doses. En cas de tuberculose-infection : isoniazide en monothérapie pendant 12 mois ou bithérapie isoniazide +rifampicine pendant 3 mois. Le traitement diminue le risque d'apparition d'une tuberculose-maladie de 80 %.

Formes extrapulmonaires de tuberculose-maladieLes formes extrapulmonaires représentent un quart des cas de tuberculose-maladie. Il s'agit, dans l'ordre, d'atteintes ganglionnaire,

osseuse, pleuropéricardique, méningée, urogénitale, laryngée, surrénalienne. Seule la forme pulmonaire est contagieuse.La durée du traitement est, , la même que pour les formes pulmonaires. Cependant, et sans élément de preuve, elle peuta priori

être prolongée jusqu'à 9 ou 12 mois en cas de tuberculose extrapulmonaire grave ou neuroméningée.

Malades à risque de neuropathie périphériqueLa neuropathie est habituellement causée par l'isoniazide. La vitamine B6 (50 mg par jour) doit être administrée préventivement encas de grossesse, d'alcoolisme, de dénutrition, de diabète, d'insuffisance rénale et d'infection par le VIH.

Bacilles multirésistants à l'association isoniazide + rifampicineCes cas représentaient en moyenne 1,3 % des cas confirmés en 2005 en France. Ils relèvent d'un avis spécialisé pour décider dutraitement.

Corticothérapie dans la tuberculose-infectionVoir plus loin les traitements.

Page 41: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2010 Page 5/8

poso

poso

Suivi et adaptation du traitementL'interruption prématurée de traitement ne fait pas l'objet de recommandations. Si l'interruption se produit pendant la phase initiale du

traitement, celui-ci doit être recommencé à son début, le malade devant recevoir intégralement les 2 mois de traitement sansinterruption. Si l'interruption se produit pendant la phase de continuation et que le malade a pris plus de 80 % de la dose totale, uneprolongation de traitement n'est pas nécessaire. Dans le cas contraire, si l'interruption a duré plus de 3 mois, on recommenceentièrement le traitement ; si elle a duré moins de 3 mois, on le complète simplement.

Pour le traitement des rechutes, on recommande un nouveau traitement standard ± aminoside durant la phase initiale.Les traitements mal prescrits (monothérapie) et mal observés sont les causes principales de l'apparition de résistances du BK.

Conseils aux patientsDes précautions sont nécessaires à la phase d'excrétion du bacille pour empêcher la transmission du BK (isolement, port d'un

masque).Le traitement de la tuberculose-maladie comprend systématiquement plusieurs antibiotiques, dont le nombre varie suivant les

caractéristiques de la maladie, la possibilité d'une résistance du bacille identifié et la phase du traitement.La prise régulière et rigoureuse des antibiotiques est indispensable à la réussite du traitement. Celui-ce ne doit jamais être modifié ni

interrompu sans avis médical, même après plusieurs mois ou en cas de survenue d'effets indésirables, pour lesquels des adaptationssont possibles.

Chez la femme, l'administration de rifampicine diminue l'efficacité des contraceptifs oraux et expose au risque de grossesse.L'utilisation de contraceptifs estroprogestatifs fortement dosés ou d'un autre moyen de contraception est recommandée.

Un suivi médical régulier est indispensable jusqu'à ce que la guérison soit avérée.

TraitementsMédicaments cités dans les références

Les antituberculeuxL'association des antituberculeux a pour objectif d'éviter l'émergence de bacilles mutants résistants. Sous traitement adapté etcorrectement suivi, la tuberculose devrait presque toujours guérir, malgré cela la mortalité de la tuberculose-maladie reste proche de10 % (taux 2006 : 1,2/100 000). La prévalence de la tuberculose multirésistante (à la rifampicine et à l'isoniazide) augmentelentement, mais reste faible en France (1,3 % en 2005). Elle est de l'ordre de 5 % pour l'isoniazide seul.

RifampicineLa est un antibiotique bactéricide, surtout sur les bacilles à multiplication active (caverne contenant généralement unrifampicine

inoculum important de l'ordre de 10 bacilles), et bactériostatique sur les bacilles à multiplication lente intramacrophagiques et/ou8

intracaséeux. La proportion de mutants résistants au sein d'une population sensible est de 10 . La rifampicine associée à-7

l'isoniazide a permis de réduire la durée du traitement de 18 à 9 mois, en raison de son action sur les bacilles à multiplication lentedu caséum.

La posologie est de 10 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heuresaprès. Le traitement est poursuivi jusqu'à la fin si la souche est sensible et en l'absence d'effets indésirables graves.

Les effets indésirables les plus fréquents sont liés à l'effet inducteur enzymatique puissant de la rifampicine : cytolyse hépatique(liée au métabolisme accru de l'isoniazide associé) ; inefficacité des traitements associés : antirétroviraux (inhibiteurs de protéase,inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase), diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux exposant au risque degrossesse. L'allergie vraie est exceptionnelle (signes cutanés, anomalies hématologiques, voire fièvre au long cours). La voie IVfacilite le traitement de la tuberculose dans ses formes très sévères (avec altération profonde de l'état général), pour lesquelles lavoie orale est impossible du fait de troubles de la conscience (méningite) ou de troubles digestifs empêchant l'absorption.

rifampicineRIFADINE 2 % susp buvRIFADINE 300 mg gélRIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IVRIMACTAN 300 mg gél

IsoniazideL' a une activité bactéricide sur les bacilles à multiplication active (caverne contenant généralement un inoculumisoniazide

important de l'ordre de 10 bacilles), et bactériostatique sur les bacilles à multiplication lente, intramacrophagiques. C'est8

l'antibiotique le plus rapidement bactéricide. La proportion de mutants résistants au sein d'une population sensible est de 10 .-6

La posologie est de 5 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures après.Le traitement est poursuivi jusqu'à la fin si la souche est sensible et en l'absence d'effets indésirables graves.

Les effets indésirables les plus fréquents sont la cytolyse hépatique (liée au métabolisme accru de l'isoniazide quand il estassocié à la rifampicine), qui justifie un contrôle des transaminases avant le traitement et après 2, 4, 6, et 8 semaines detraitement. Si l'élévation du taux des transaminases est supérieur à 6 fois la normale, il faut arrêter l'isoniazide et le pyrazinamidejusqu'à normalisation enzymatique, puis l'isoniazide peut être repris à 3 mg/kg par jour avec bilan hépatique 2 fois par semaine.Une neuropathie périphérique peut survenir chez les dénutris et les éthyliques. La vitamine B6, 50 mg par jour, doit êtreadministrée préventivement chez les malades à risque. La voie IV ou IM facilite le traitement de la tuberculose dans ses formestrès sévères (avec altération profonde de l'état général) ou chez les patients pour lesquels la voie orale est impossible du fait detroubles de la conscience (méningite) ou de troubles digestifs empêchant l'absorption orale.

isoniazideRIMIFON 150 mg cpRIMIFON 50 mg cpRIMIFON 500 mg/5 ml sol inj

Page 42: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2010 Page 6/8

poso

poso

PyrazinamideLe a une activité bactéricide exclusivement sur les bacilles à multiplication lente, intramacrophagiques. Le taux depyrazinamide

mutants résistants au sein d'une population sensible est supérieur à 10 . Le pyrazinamide, grâce à son action sur les bacilles-5

intracellulaires, a permis de réduire la durée du traitement de 9 à 6 mois.La posologie est de 20-25 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heuresaprès. Le traitement est en général arrêté à l'issue des 2 premiers mois.

Les effets indésirables les plus fréquents sont la cytolyse hépatique, qui justifie un contrôle des transaminases avant letraitement et après 2, 4, 6, et 8 semaines de traitement. Si l'élévation du taux des transaminases est supérieur à 6 fois la normale,il faut arrêter l'isoniazide et le pyrazinamide jusqu'à normalisation enzymatique, puis l'isoniazide peut être repris à 3 mg/kg par jouravec bilan hépatique 2 fois par semaine. Si le pyrazinamide est réintroduit, à 15 mg/kg par jour, la même surveillance s'impose. Encas de réapparition de la cytolyse, il est définitivement arrêté, et le traitement prolongé jusqu'à 9 mois, dont 2 de trithérapie. Lasurveillance systématique de l'hyperuricémie sous traitement est utile comme indicateur de l'observance ; les véritables crises degoutte sont rares.

pyrazinamidePIRILENE 500 mg cp séc

ÉthambutolL' a une activité bactériostatique sur les bacilles à multiplication active (caverne contenant généralement un inoculuméthambutol

important de l'ordre de 10 bacilles) et ceux à multiplication lente, intramacrophagiques. La proportion de mutants résistants au8

sein d'une population sensible est de 10 . L'éthambutol empêche la sélection de souches résistantes à la rifampicine en cas de-6

résistance primaire à l'isoniazide.La posologie est de 15-20 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heuresaprès. Le traitement est en général arrêté à l'issue des 2 premiers mois.

L'effet indésirable le plus fréquent est la toxicité pour le nerf optique. La fonction visuelle (champ visuel et vision des couleurs)doit être contrôlée au cours du premier mois de traitement. La voie IV ou IM facilite le traitement de la tuberculose dans ses formestrès sévères (avec altération profonde de l'état général) ou chez les patients pour lesquels la voie orale est impossible du fait detroubles de la conscience (méningite) ou de troubles digestifs empêchant l'absorption orale.

éthambutolDEXAMBUTOL 500 mg cp pellicMYAMBUTOL 1000 mg/10 ml sol injMYAMBUTOL 400 mg cp pellic séc

Associations d'antituberculeuxLes permettent de simplifier l'administration du traitement, et donc d'améliorer l'observance. Enassociations d'antituberculeuxcas de mauvaise observance, elles évitent la sélection d'un mutant résistant en supprimant le risque de monothérapie. Ellesexistent sous la forme de triple association isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, et de doubles associations isoniazide +rifampicine.

isoniazide + pyrazinamide + rifampicineRIFATER cp enr

isoniazide + rifampicineRIFINAH cp enr

RifabutineLa est indiquée dans le traitement des tuberculoses multirésistantes (notamment en cas de résistance à la rifampicine).rifabutineEn pratique, la résistance croisée est fréquente et l'utilisation majeure de la rifabutine est le traitement chez les sujets infectés parle VIH. La rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant que la rifampicine, est à l'origine d'interactions médicamenteusesmoindres avec les antirétroviraux (les inhibiteurs de protéase et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase) etremplace la rifampicine avec les adaptations posologiques des antiviraux.

rifabutineANSATIPINE 150 mg gél

AminosidesLes sont indiqués dans le traitement des nouveaux cas de tuberculose à bacilles résistants à l'isoniazide. Si onaminosidesdispose des résultats des tests de sensibilité avant la fin de la phase initiale du traitement, on peut substituer un aminoside durantcette phase (recommandation OMS). Ils sont également indiqués en cas de tuberculose à bacilles multirésistants.

amikacineAMIKACINE AGUETTANT 250 mg pdre p sol injAMIKACINE AGUETTANT 500 mg pdre p sol injAMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol injAMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol injAMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol injAMIKACINE MYLAN ENFANTS ET NOURRISSONS 50 mg/ml sol injAMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentérAMIKACINE WINTHROP 50 mg pdre p sol injAMIKACINE WINTHROP 500 mg pdre p sol injAMIKLIN 1 g pdre/solv p sol p perfAMIKLIN 250 mg pdre/solv p sol injAMIKLIN 500 mg pdre/solv p sol injAMIKLIN PEDIATRIQUE 50 mg/ml sol inj

streptomycineSTREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV

Page 43: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2010 Page 7/8

Les autres médicamentsCorticoïdes par voie générale

Les ont les indications suivantes au cours de la tuberculose-maladie : dans la tuberculosecorticoïdes par voie généraleméningée, ils réduisent la mortalité et le risque de séquelles (niveau de preuve : études randomisées, 595 patients inclus,méta-analyse) ; dans la péricardite tuberculeuse, ils réduisent la mortalité et les indications de péricardectomie (péricarditeexsudative), ils accélèrent l'évolution favorable des péricardites exsudatives-constrictives (niveau de preuve : études randomisées,264 patients inclus) ; dans la primo-infection tuberculeuse avec adénopathie médiastinale compressive, ils accélèrent l'évolutionfavorable de la compression bronchique (niveau de preuve faible : 2 études, 132 patients) ; en cas de tuberculoseendobronchique, si elle est symptomatique, ils semblent accélérer l'évolution favorable (niveau de preuve faible : casisolés/séries) ; en cas de tuberculose laryngée, si elle est symptomatique, ils semblent accélérer l'évolution favorable (niveau depreuve faible : cas isolés/séries). Dans d'autres formes cliniques (tuberculose pulmonaire, tuberculose pleurale, tuberculosemiliaire, tuberculose péritonéale, tuberculose ganglionnaire), l'utilisation des corticoïdes reste à évaluer.

bétaméthasoneBETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc BETNESOL 0,5 mg cp effervCELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers séc 

dexaméthasoneDECTANCYL 0,5 mg cp

méthylprednisoloneMEDROL 16 mg cp sécMEDROL 32 mg cp sécMEDROL 4 mg cp séc

prednisolonePREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buvSOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers 

prednisoneCORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Tests tuberculiniques BCGLes doivent être réalisés dans les cas suivants : enquête autour d'un cas, dépistage ou surveillance destests tuberculiniquespersonnes fréquemment exposées. La fin de la vaccination obligatoire par le (11 juillet 2007) amènera à revoir les indicationsBCGde l'IDR dans les cas où le BCG serait encore envisagé. Il n'existe pas de définition stricte du sujet-contact : les autorités sanitairesla préciseront au cas par cas.

BCGVACCIN BCG SSI pdre/solv p susp inj

tuberculineTUBERTEST sol inj intradermique

Références« Prévention et prise en charge de la tuberculose en France », synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil supérieur

d'hygiène publique de France, 2002-2003.

« Tuberculose », in , recommandations du groupe d'expertsRapport 2008. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIHsous la direction du Pr Patrick Yéni, 2008, pp. 288-292.

« Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis and Measures for Its Prevention and Control », National Institute for Health andClinical Excellence, NICE Clinical Guideline, n° 33, mars 2006.

« Preventing and Treating Tuberculosis. Understanding NICE Guidance - Information for People who have Tuberculosis or are beingtested for it, their families and carers, and the public », National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Guideline,n° 33, mars 2006.

« Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 - selon l'avis du Haut Conseil de la santé publique », Bulletin, 20 avril 2009, n° 16-17.épidémiologique hebdomadaire

Mise à jour de la Reco : 08/03/2010Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

Page 44: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2010 Page 8/8

Page 45: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 1/9

Infections respiratoires basses de l'enfant

La maladieCette Reco regroupe des affections de présentations cliniques différentes, mais toutes fréquentes : les bronchiolites, les bronchites ettrachéobronchites, et les pneumonies.

PhysiopathologieLes bronchites (atteinte des bronches) et bronchiolites (atteinte des bronchioles) sont très fréquentes (90 % des infections respiratoiresbasses) et le plus souvent d'origine virale. Les pneumonies sont l'expression d'une atteinte parenchymateuse pour laquelle uneétiologie bactérienne ne doit pas être méconnue.

EpidémiologieLe virus respiratoire syncitial (VRS), responsable de 60 à 70 % des bronchiolites, est surtout en cause avant l'âge de 2 ans. Viennentensuite le virus para-influenza III, les adénovirus, les rhinovirus, les entérovirus. Les germes le plus fréquemment responsables depneumonies sont le pneumocoque à tout âge et après 5 ans.Mycoplasma pneumoniae

ComplicationsLa gravité d'une bronchiolite est beaucoup plus liée à la détresse respiratoire qu'au risque infectieux. Elle peut en revanche secompliquer d'une otite moyenne aiguë ou d'une pneumonie. Le pronostic d'une pneumonie est lié à son origine bactérienne ou virale.La bronchite aiguë peut se compliquer d'une otite moyenne aiguë. Certaines infections virales ou à mycoplasme peuvent entraîner desséquelles.

DiagnosticLe diagnostic des infections respiratoires basses de l'enfant est avant tout clinique. Des examens complémentaires (radiographie, NFS

et CRP) ne sont indiqués qu'en cas de suspicion de pneumonie ou en présence de facteurs de risque. Accord ProLa bronchiolite aiguë, d'origine virale, survient en période hivernale chez le nourrisson de moins de 2 ans. Après 2 à 3 jours de toux, de

rhinorrhée et de fièvre modérée, apparaît une détresse respiratoire avec signes de lutte et râles sibilants.La bronchite, d'étiologie le plus souvent virale, associe une toux, une fièvre modérée et des râles sous-crépitants ou des àronchi

l'auscultation. L'installation est progressive, il n'y a pas de signes de lutte. Une trachéite (trachéobronchite), une rhinite ou unerhinopharyngite sont souvent associées.

D'installation brutale, la pneumonie associe une fièvre élevée, une tachypnée, des signes de lutte et parfois une douleur thoracique.Des symptômes digestifs peuvent dominer le tableau clinique. L'agent bactérien le plus souvent en cause est le pneumocoque.D'installation plus progressive, la pneumonie atypique à associe une toux pénible et persistante, un étatMycoplasma pneumoniaegénéral conservé et des signes extrarespiratoires (myalgies, éruption cutanée). En dehors de ces 2 formes classiques, la clinique nepermet pas de différencier les pneumonies virales et bactériennes.

Quels patients traiter ?Tous les enfants présentant un tableau d'infection respiratoire basse doivent bénéficier d'un traitement, au moins symptomatique.

Objectifs de la prise en chargeAmélioration des symptômes.Éradication des germes.Prévention des complications.

Page 46: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 2/9

Prise en charge

Infections respiratoires basses de l'enfant

Page 47: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 3/9

poso

poso

poso

5

4

3

2

1 Signes de gravité Accord ProL'évaluation individuelle tient compte du terrain (âge < 3 mois, antécédent de prématurité), des conditions socioéconomiques(précarité) et de signes de gravité clinique : pâleur, cyanose, fréquence respiratoire > 60/min, température >= 38,5 °C, mauvaiseprise des biberons, tirage et balancement thoracoabdominal, apnées, saturation en oxygène < 95 %.

Bronchiolite aiguëLe traitement est purement symptomatique : désobstruction nasale, kinésithérapie respiratoire (discutée), hydratation et nutrition,

couchage de l'enfant en position proclive à 30°.Le faible risque d'infection bactérienne rend l'antibiothérapie initiale inutile. Un traitement par amoxicilline-acideGrade C

clavulanique, céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil doit être discuté en cas de persistance d'une fièvre >= 38,5 °C après 3 jours,ou d'otite moyenne aiguë purulente associée.

Il n'y a pas de place pour les bronchodilatateurs en cas de 1 bronchiolite , ni pour les corticoïdes inhalés à la phasere Grade Baiguë , ni pour les antitussifs, ni pour les mucolytiques. Il n'y a pas de preuve du bénéfice clinique des corticoïdesGrade Asystémiques.

Bronchite ou trachéobronchiteEn l'absence de facteur de risque, une antibiothérapie initiale n'est pas justifiée. Accord ProLa persistance de signes infectieux après 3 jours doit faire rechercher une autre cause ou une complication.

PneumonieUne antibiothérapie probabiliste doit être mise en route en cas de fièvre élevée ou d'image radiologique systématisée. Lepneumocoque étant la 1 bactérie en cause avant 3 ans, l'amoxicilline est prescrite en 1  intention. Après 3 ans, lesre re Grade Cpneumocoques et les bactéries atypiques prédominent. Le choix se porte sur l'amoxicilline (10 jours) si le tableau clinique est enfaveur d'un pneumocoque ou sur un macrolide (14 jours au moins) s'il est en faveur d'une bactérie atypique .Accord Pro

Réévaluation cliniqueElle est nécessaire après 48 à 72 heures de traitement ou plus tôt en cas de signes de gravité. Elle repose notamment sur ladisparition de la fièvre.

Conseils aux patientsL'évolution d'une bronchiolite peut être très différente d'un épisode à l'autre et d'un enfant à l'autre.Les signes de gravité de la bronchiolite (altération de l'état général, pâleur, difficultés à la prise du biberon, polypnée, balancement

thoraco-abdominal, tirage, cynaose, déshydratation, etc.) doivent être connus et entraîner une nouvelle consultation ou unehospitalisation en urgence.

L'accent doit être mis sur l'importance de la désobstruction nasale, de la kinésithérapie, de l'hydratation et de la position de couchagede l'enfant (sur le dos à 30° avec la tête en légère extension).

En dehors de la pneumonie, les infections respiratoires basses de l'enfant ne nécessitent pas de traitement antibiotique.En l'absence d'amélioration dans les 48 à 72 heures suivant le début du traitement, une nouvelle consultation est nécessaire.

TraitementsMédicaments cités dans les références

Antibiothérapie probabilisteL' prescrite dans les infections respiratoires basses de l'enfant, notamment dans le cas desantibiothérapie probabiliste

pneumonies, repose sur les bêtalactamines, la pristinamycine et les macrolides. Les bêtalactamines et la pristinamycine sontutilisées dans le traitement probabiliste des pneumonies aiguës. Quel que soit l'âge, l'antibiothérapie prophylactique doit êtredébutée sans tarder, dès que le diagnostic est porté, un retard à la mise en route du traitement pouvant entraîner des complications.

Il n'existe toutefois pas d'antibiotique actuellement commercialisé, facilement administrable en ville, actif sur l'ensembleAccord Prodes bactéries responsables.

Avant l'âge de 3 ans, le choix initial porte en 1  intention sur l'amoxicilline à la posologie de 80-100 mg/kg par jour en 3 prisesre

pour un enfant de moins de 30 kg, pendant 10 jours. Grade CParmi les effets indésirables, les réactions allergiques sont les plus fréquentes. Il peut s'agir de réactions immédiates (urticaire,

oedème de Quincke, choc anaphylactique) ou de manifestations moins bruyantes. En cas d'allergie avérée aux bêtalactamines,l'hospitalisation est souhaitable pour mettre en place une antibiothérapie parentérale adaptée. Les céphalosporines orales de 1 , 2re e

et 3  générations, l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime, les tétracyclines et la pristinamycine ne sont pas recommandées.e

En cas d'échec du traitement par l'amoxicilline, un macrolide peut être administré en 2  intention pendant 2 semaines.Accord Pro e

À partir de l'âge de 3 ans, les pneumonies virales sont moins fréquentes et les bactéries prédominantes sont le pneumocoque etles bactéries atypiques ( , ). Le choix antibiotique initial s'appuie sur le tableauMycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniaeclinique et radiologique.

Si celui-ci est en faveur d'une infection à pneumocoque, l'amoxicilline est prescrite à la posologie de 80-100 mg/kg par jour en3 prises pour un enfant de moins de 30 kg.

S'il est évocateur de ou , l'utilisation d'un macrolide en 1  intention estMycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae re

raisonnable, pendant au moins 14 jours. Accord ProAprès l'âge de 6 ans, en cas d'allergie avec contre-indication à l'utilisation des bêtalactamines, la pristinamycine peut être utilisée,

dans une forme sans gravité, chez l'enfant sans troubles digestifs (absence de vomissements) ; tous les autres cas doivent êtrehospitalisés.

La posologie de la pristinamycine est de 50 à 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises (comprimés dosés à 250 mg).Dans de rares cas, avant l'âge de 5 ans, seule l'absence de vaccination ou une vaccination incorrecte (moins de 3 injections)

contre de type b et/ou la coexistence d'une otite moyenne aiguë purulente font proposer l'associationHaemophilus influenzaeamoxicilline-acide clavulanique.

Page 48: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 4/9

poso La dose est de 80 mg/kg par jour d'amoxicilline en 3 prises.

Chez un enfant sans facteur de risque, il n'y a pas de justification à une bithérapie d'emblée. Accord ProCompte tenu du caractère probabiliste du traitement antibiotique initial proposé dans la pneumonie, il est indispensable que son

efficacité soit appréciée après 2 à 3 jours de traitement. Cette évaluation se fait plus tôt devant un tableau clinique sévère oul'apparition de tout signe de gravité, qui impose alors une hospitalisation dans la majorité des cas.

Il est rappelé que la bronchite de l'enfant étant le plus souvent d'origine virale, les antibiotiques ne sont pas indiqués en 1re

 intention en dehors de certains cas particuliers. Un traitement par amoxicilline-acide clavulanique, céfuroxime axétil ou cefpodoximeproxétil doit être notamment discuté en cas de persistance de la fièvre après 3 jours d'évolution, d'otite moyenne aiguë ou depneumonie associée.

bêtalactaminesParmi les , l'amoxicilline est le traitement de 1  intention lorsque l'infection par le pneumocoque est probable.bêtalactamines re

amoxicillineAMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IVAMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IMAMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol injAMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IMBACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IMCLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IVCLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IVCLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IVCLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél 

amoxicilline + acide clavulaniqueAMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv enf AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv nour AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Enf AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Nour AUGMENTIN 250 mg/31,25 mg pdre p susp buv NourAUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg pdre p susp buv Enf

cefpodoximeCEFPODOXIME PROXETIL 40 mg/5 ml glé p susp buv ORELOX 8 mg/ml glé p susp buv enfant nourrisson 

céfuroximeCEFUROXIME 125 mg cp pellic CEFUROXIME 250 mg cp pellic ZINNAT 125 mg cp pellic ZINNAT 125 mg glé p susp buvZINNAT 125 mg/5 ml glé p susp buvZINNAT 250 mg cp pellic 

pristinamycineLa est utilisable à partir de 6 ans en cas d'allergie ou de contre-indication à l'utilisation des bêtalactamines.pristinamycine

pristinamycinePYOSTACINE 250 mg cp pellicPYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

macrolideL'utilisation d'un en 1  intention pendant 14 jours est raisonnable en cas de tableau clinique et radiologique évocateurmacrolide re

d'une pneumopathie à ou . Il n'y a pas de différence notableMycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Accord Prod'efficacité entre les macrolides disponibles. Le critère de choix est la tolérance, les molécules les plus récentes étant mieuxtolérées que l'érythromycine sur le plan digestif. Les effets secondaires les plus fréquents des macrolides sont des réactionsallergiques telles qu'érythème et urticaire, des troubles digestifs tels que nausées et vomissements, et des troubles hépatiques,plus rares. Il faut noter que l'azithromycine ne dispose pas d'une AMM dans l'indication pneumonie.

Page 49: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 5/9

clarithromycineCLARITHROMYCINE 25 mg/ml glé p susp buv CLARITHROMYCINE 50 mg/ml glé p susp buv NAXY 25 mg/ml glé p susp buv NAXY 50 mg/ml glé p susp buv ZECLAR 25 mg/ml glé p susp buv ZECLAR 50 mg/ml glé p susp buv 

érythromycineERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IVERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IVERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér IV

josamycineJOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buvJOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buvJOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv

roxithromycineCLARAMID 100 mg cp pellic Enf ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 50 mg cp séc p susp buv

spiramycineROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson

AntipyrétiquesLes seront utilisés à la demande et non systématiquement. Lire antipyrétiques Fièvre de l'enfant

Médicaments non cités dans les référencesAutres antibiotiques

D' disposent d'une indication dans l'une ou l'autre de ces pathologies, le plus souvent dans les infectionsautres antibiotiquespulmonaires. Parmi ceux-ci, certains sont réservés à l'usage hospitalier.

céfaclorALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv ALFATIL 250 mg gélALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv HAXIFAL 500 mg cp efferv

céfadroxilCEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 1g cp dispers CEFADROXIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 500 mg gél CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 1 g cp dispers ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 500 mg gél ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv 

céfalexineCEFALEXINE 1 g cp CEFALEXINE 500 mg cp KEFORAL 1 g cp pellic KEFORAL 500 mg cp pellic 

céfatrizineCEFATRIZINE 500 mg gél 

céfépimeAXEPIM 1 g pdre p us parentér AXEPIM 2 g pdre p us parentér AXEPIM 500 mg pdre p us parentér CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentér CEFEPIME 1 g pdre p us parentér CEFEPIME 2 g pdre p us parentér 

céfiximeOROKEN 100 mg/5 ml pdre p susp buv enfOROKEN 40 mg/5 ml pdre p susp buv nour

céfradineDEXEF 500 mg gél

doxycyclineDOXYCYCLINE 100 mg cp séc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél 

Page 50: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 6/9

VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV

lincomycineLINCOCINE 500 mg gélLINCOCINE sol inj

lymécyclineTETRALYSAL 150 mg gélTETRALYSAL 300 mg gél

méthylènecyclineLYSOCLINE 300 mg gélPHYSIOMYCINE 300 mg gél

minocyclineMESTACINE 100 mg cp pellic séc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gél MINOCYCLINE 50 mg gél MYNOCINE 100 mg gél MYNOCINE 50 mg gél 

pipéracillinePIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentérPIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentérPIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentér IM/IVPIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol injPIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol injPIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol injPIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IVPIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IVPIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV

sulfaméthoxazole + triméthoprimeBACTRIM susp buv pédiatrique

téicoplanineTARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentérTARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentérTARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentér

tobramycineNEBCINE 100 mg sol injNEBCINE 25 mg sol injNEBCINE 75 mg sol injTOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flaconTOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

AntitussifsLes disposent d'une AMM dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes.antitussifs

alimémazineTHERALENE 0,05 % siropTHERALENE 4 % sol buv en gteTHERALENE 5 mg cp pellic séc

chlorphénamine + biclotymolHEXAPNEUMINE sirop nourrisson

chlorphénamine + sorbitol + sodium benzoateBRONCALENE sirop nour

cinéole + codéineEUCALYPTINE LE BRUN sirop

codéine + éthylmorphineTUSSIPAX sol buv

codéine + éthylmorphine + espèces pectoralesTUSSIPAX sirop adulte enfant

codéine + sodium benzoateNEO-CODION sirop enfant

dextrométhorphaneDEXIR sirop enfantDEXTROMETHORPHANE ARROW 0,1 % sirop enfantDRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 5 mg/5 ml sirop enfERGIX TOUX SECHE sirop enfHUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop enfPULMODEXANE sans sucre 300 mg/100 ml sol buvTUSSIDANE 1,5 mg/ml siropTUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buv

hélicidineHELICIDINE 10 % sirop

noscapine + prométhazineTUSSISEDAL sirop

Page 51: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 7/9

oxéladinePAXELADINE 10 mg/5 ml sirop

oxomémazineTOPLEXIL 0,33 mg/ml siropTOPLEXIL SANS SUCRE 0,33 mg/ml sol buv édulcorée à l'acésulfame

pentoxyvérinePECTOSAN TOUX SECHE PENTOXYVERINE sirop enfant

pholcodineBIOCALYPTOL SANS SUCRE siropBIOCALYPTOL siropCODOTUSSYL TOUX SECHE sirop EnfDIMETANE SANS SUCRE 133 mg/100 ml siropHUMEX TOUX SECHE PHOLCODINE sirop enfRESPILENE 3 mg/5 ml sirop enfantRHINATHIOL TOUX SECHE PHOLCODINE 0,06 % sirop Enf

pholcodine + acide ténoïque sel de NaTROPHIRES sirop enf

pholcodine + chlorphénamineBRONCALENE sirop enf

pholcodine + erysimumCLARIX sans sucre siropCLARIX siropPHOLCODYL siropPOLERY sirop enf

piméthixèneCALMIXENE sirop

prométhazine + carbocistéineRHINATHIOL PROMETHAZINE sirop

prométhazine + méglumine benzoate + polysorbateFLUISEDAL sirop

Mucolytiques et mucorégulateursLes sont indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétion bronchique, notamment aumucolytiques et mucorégulateurscours des affections bronchiques aiguës : bronchite aiguë et épisode aigu des bronchopneumopathies chroniques.

acétylcystéineACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp effervACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg cp effervACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE EG 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg glé p sol buvACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg glé p sol buvACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv sécACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE RATIOPHARM 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg glé p sol buvACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg glé p sol buvCODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg glé p sol buvCODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp à sucerCODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buvCODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg glé p sol buvEXOMUC 100 mg glé p sol buv nourEXOMUC 200 mg glé p sol buvFLUIMUCIL 2 % sol buv enf/nourFLUIMUCIL 200 mg cp effervFLUIMUCIL 200 mg glé p sol buvMUCOLATOR 200 mg pdre p sol buvMUCOMYST 200 mg cp effervMUCOMYST 200 mg pdre oralMUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buvMUCOMYST NOURRISSONS 2 % pdre p susp buvMUCOSPIRE 200 mg glé p sol buvSOLMUCOL 100 mg glé p sol buvSOLMUCOL 200 mg glé p sol buv

carbocistéineBRONCATHIOL sol buv enf/nourBRONCOCLAR sirop enfantCARBOCISTEINE 2 % sirop enf CARBOCISTEINE sans sucre 2 % sirop enf FLUVIC 2 % sirop enfant nourrissonMEDIBRONC sirop enfPECTOSAN EXPECTORANT 2 % sirop enfant

diacétylcystéineMUCOTHIOL 150 mg pdre oralMUCOTHIOL 200 mg cp pellic

Page 52: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 8/9

Autres médicamentsD' sont indiqués en traitement adjuvant ou d'appoint de divers symptômes observés au cours d'affectionsautres médicamentsrespiratoires basses.

acide ténoïque sel de Na + eucalyptusTROPHIRES suppos enfTROPHIRES suppos nour

amyléine + cinéole + gaïacol + pinBRONCHODERMINE suppos enfBRONCHODERMINE suppos nour

baume de Tolu + desessartz siropPHYTOTUX sol buv

cannelle + girofle + lavande + menthe + thymGOUTTES AUX ESSENCES sol buv

cinéole + guaïfénésineEUCALYPTINE suppos enf

citral + gaïacol + pin + serpolet + terpinolBRONCHORECTINE AU CITRAL suppos enf

citral + pin + serpolet + terpinolBRONCHORECTINE AU CITRAL suppos nour

diprophylline + essence de térébenthineOZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE suppos enfant

éprozinolEUPNERON 0,3 % sirop

essence de térébenthineOZOTHINE 30 mg suppos enf

eucalyptus + niaouli + pinTERPONE suppos nour

eucalyptus + niaouli + pin + terpineTERPONE suppos enf

fenspiridePNEUMOREL 0,2 % sirop

gelsémium + grindéliaCOQUELUSEDAL suppos NOURRISSONS

gelsémium + grindélia + niaouliCOQUELUSEDAL suppos enf

goménolGOMENOL liq p inhal p fumig

grindélia + polygala + sodium benzoateNEO-CODION sirop nourrisson

méglumine + polysorbateFLUISEDAL SANS PROMETHAZINE sirop

sulfogaïacol + sodium benzoatePASSEDYL sirop enf/nour

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesDésobstruction nasale Accord Pro

L'utilisation des instillations nasales (narine par narine, le nourrisson en décubitus dorsal, la tête tournée) avec du sérumphysiologique doit être apprise aux parents.

Kinésithérapie respiratoire Grade C

Le recours à la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite aiguë du nourrisson repose sur l'observation de l'amélioration cliniquefranche qu'elle entraîne. Cette pratique n'a toutefois pas été évaluée.

Hydratation et nutrition

Pour les formes habituelles de bronchiolite légère et modérée, les apports hydriques correspondent aux besoins de base desnourrissons en prenant en compte la fièvre et la polypnée qui augmentent les pertes insensibles. Les apports hydriques sont de 100 à110 ml/kg par jour pour le nourrisson de moins de 6 mois et de 80 ml/kg par jour au-delà.

La bronchiolite s'accompagne de difficultés d'alimentation et de distension gastrique. Des mesures simples, comme ladésobstruction nasopharyngée avant l'alimentation, le fractionnement des repas, voire l'épaississement des biberons, sontrecommandées. Il n'y a pas lieu de prescrire de traitement antireflux .Grade A

Conditions de couchage Grade C

La position idéale est proclive dorsale à 30°, avec la tête en légère extension. La literie et les moyens de maintien de l'enfant enproclive doivent être adaptés.

L'aération de la chambre doit être correcte. Il est conseillé de maintenir une température n'excédant pas 19 °C.

Page 53: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 Page 9/9

Références« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant », Afssaps,

octobre 2005.

« Conférence de consensus - Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson », Anaes, 21 septembre 2000.

« Médicaments anti-infectieux en pathologies communautaires », Commission de la transparence/Afssaps, décembre 2004.

Mise à jour de la Reco : 04/02/2010Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

Page 54: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7

Asthme de l'enfant : traitement de fond

La maladieL'asthme de l'enfant est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes, le plus souvent d'origine allergique.

PhysiopathologieDe nombreuses cellules interviennent dans le processus de l'asthme : mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T. L'inflammations'associe à un trouble ventilatoire obstructif réversible d'intensité variable et à une hyperréactivité bronchique non spécifique vis-à-visde stimuli variés.

EpidémiologieC'est une pathologie chronique fréquente en France, sa prévalence variant de 7 à 15 % selon l'âge.

ComplicationsLa crise d'asthme peut être sévère et constituer une urgence vitale. L'asthme est associé à un risque de détérioration de la fonctionrespiratoire à long terme.

DiagnosticSurvenue d'épisodes récurrents de sifflements, difficultés respiratoires et toux, surtout la nuit et au petit matin.Le diagnostic repose sur la récurrence des symptômes, sur leur réversibilité après l'administration de bêta-2 mimétiques (bêta-2 +) et

sur la mise en évidence, lors des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), d'un syndrome obstructif réversible.

Stade IAsthme intermittent

Stade IIAsthme persistant léger

Stade IIIAsthme persistant modéré

Stade IVAsthme persistant

sévère

Symptômes

< 1 crise par semaine< 2 épisodes nocturnes

par mois.Fonction respiratoire

normale entre les crises

> 1 crise par semaine et < 1par jour

> 2 épisodes nocturnes parmois.

Activité physique et sommeilpeuvent être perturbés

>= 1 crise par jour> 1 épisode nocturne par

semaine.Activité physique et sommeil sont

fréquemment perturbés

Symptômes fréquentsou permanents.

L'activité physique estfortement limitée

VEMS(1)

/théorique>= 80 % >= 80 % 60 à 80 % < 60 %

Variabilité(2)

DEP(3)< 20 % 20-30 % > 30 % > 30 %

(1) VEMS : volume expiratoire maximal par seconde.(2) Variabilité circadienne : différence entre valeur matinale avant bronchodilatateurs et valeur vespérale après bronchodilatateurs.(3) DEP : débit expiratoire de pointe ( ).peak flow

Quels patients traiter ?Le traitement de fond de l'asthme doit être adapté à la sévérité de l'atteinte et modifié selon le niveau de contrôle obtenu. Ce traitementde fond ne dispense pas de traiter toutes les crises d'asthme. Cette stratégie thérapeutique concerne uniquement le traitement de fond del'asthme de l'enfant. (Lire  )Asthme de l'enfant : traitement de la crise

Objectifs de la prise en chargeRéduction de la fréquence et de la gravité des crises.Normalisation de la fonction respiratoire.Maintien d'une vie scolaire et sportive satisfaisante.Prévention des complications.Réduction de la consommation de bêta-2 mimétiques d'action brève.

Page 55: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010 Page 2/7

Prise en charge

Asthme de l'enfant

Page 56: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010 Page 3/7

4

3

2

1 Règles hygiénodiététiquesÉviction des facteurs déclenchants : acariens, animaux domestiques, tabagisme passif. Le lien entre le niveau de pollution

atmosphérique et les manifestations allergiques est établi. En cas de dépassement de la moitié du seuil d'alerte de pollutionatmosphérique, il est conseillé aux enfants asthmatiques de limiter leurs efforts physiques.

L'exercice physique est conseillé et doit être adapté à la tolérance à l'effort. Celle-ci peut être améliorée par la prise de 2 boufféesd'un bêta-2 mimétique inhalé d'action brève 15 minutes avant l'effort ainsi que par l'échauffement et un effort physique régulier.

Posologie des corticoïdes inhalésElle dépend de la sévérité de l'asthme et de la molécule.

En µg par jour Dose faible Dose moyenne Dose forte

Béclométasone selon présentation 50-250 200-500 > 400 ou > 500

Budésonide 200-400 200-800 > 800

Fluticasone 100-200 200-400 > 400

Budésonide en nébulisation 500 1000 2000

Corticoïdes inhalés associésStade III : corticoïde inhalé à dose faible à moyenne associé à un bêta-2 mimétique d'action prolongée ou à unGrade A Grade B

antileucotriène ou à une théophylline à libération prolongée ou, en monothérapie, utilisation d'un corticoïde inhaléGrade B Grade Bà dose forte .Grade C

Stade IV : l'association corticoïde inhalé à dose forte et bêta-2 mimétique d'action prolongée est d'embléeGrade B Grade Brecommandée. Si cela est insuffisant, on ajoute les antileucotriènes . Lorsque cela ne suffit pas (cas exceptionnel chezGrade Bl'enfant), on peut ajouter la théophylline retard et, en dernier recours, un corticoïde oral à la dose minimale efficace, en 1Grade Cprise par jour le matin pour limiter les effets secondaires .Grade C

Décroissance des corticoïdesIl est conseillé d'amorcer la décroissance des corticoïdes inhalés avant de réduire les traitements associés.

Cas particuliersNourrisson (< 2 ans)

La survenue de bronchites asthmatiformes à répétition doit faire évoquer le diagnostic d'asthme chez le nourrisson.L'évaluation de l'asthme du nourrisson est essentiellement clinique, les EFR étant techniquement difficiles à réaliser. La normalité

de la radiographie pulmonaire est un bon critère diagnostique.Chez le nourrisson, il convient d'identifier les situations dans lesquelles la prescription de corticoïdes inhalés est justifiée : l'asthme

persistant léger à modéré, l'asthme persistant sévère, ainsi que l'asthme intermittent sévère, défini par la survenue d'exacerbationsfréquentes, viro-induites, sans symptôme intercritique.

L'objectif du traitement par corticoïdes inhalés est d'obtenir un contrôle total (absence de symptôme et de recours aux soins) avecune dose minimale de corticoïdes inhalés.

Seuls les corticoïdes par inhalation peuvent être utilisés avant 2 ans, et ce traitement doit être poursuivi au moins 3 mois. Deuxmolécules bénéficient d'une AMM chez le nourrisson : la fluticasone en aérosol doseur à 50 µg et le budésonide en nébulisation à 0,5et 1 mg. La HAS propose toutefois (hors AMM) la béclométasone et le budésonide en aérosol doseur.

Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque est nécessaire pour l'utilisation des aérosols doseurs ; à partir de 3 ans,l'utilisation d'une chambre d'inhalation sans masque adapté à un aérosol doseur est possible.

L'administration de corticoïdes inhalés à l'aide d'un appareil pour nébulisation doit être réservée aux situations dans lesquelles lesautres modes d'administration, tels que le Turbuhaler ou le flacon pressurisé avec chambre d'inhalation et masque adaptée, sontimpossibles.

Indications d'un traitement par corticoïde inhalé chez le nourrisson (HAS, 2009) :

Asthme intermittent Asthme persistant léger à modéré Asthme persistant sévèreou intermittent sévère

Pas de corticoïde, bêta-2 mimétique d'actionbrève à la demande.

Corticoïdes inhalés à dose faible oumoyenne :

béclométasone AD, 250-500 µgpar jour,budésonide AD, 200-400 µg parjour,fluticasone AD , 100-200 µg(1)

par jour,budésonide nébulisation « nonapplicable ».

Corticoïdes inhalés à dose forte  :béclométasone AD, > 500 et< 1 000 µg par jour,budésonide AD, > 400 et < 800 µgpar jour,fluticasone AD, > 200 et < 400 µgpar jour,budésonide, nébulisation 1 à2 mg par jour.(2)

(1) AD : aérosol doseur toujours utilisé avec chambre d'inhalation.(2) Les nébulisations de budésonide sont réservées aux cas d'asthme grave, avec impossibilité d'utiliser une chambre d'inhalation ouen cas de mauvaise réponse à un traitement bien conduit.

Bronchite chez un enfant asthmatiqueLes viroses hivernales sont le 1  facteur déclenchant des exacerbations de l'asthme, à prendre en compte pour la décroissance ouer

l'arrêt du traitement pendant cette période, en particulier chez le nourrisson et le jeune enfant.En cas de bronchite, il ne faut pas prescrire systématiquement des antibiotiques. En revanche, il est parfois utile d'augmenter les

doses du traitement de fond de façon transitoire.

Page 57: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010 Page 4/7

Conseils aux patientsL'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique est un processus intégré aux soins. Elle tient compte des besoins, du vécu, des

croyances et des représentations de l'enfant et des parents, tout en étant adaptée à la sévérité de l'asthme. Elle doit être évaluéerégulièrement. Accord Pro

Elle doit permettre à l'enfant et à ses parents, mais aussi aux autres membres de la famille et aux personnes en relation régulièreavec l'enfant (enseignants notamment) d'acquérir les compétences suivantes :

identification des facteurs déclenchant les crises afin de prévenir leur survenue ;connaissance des signes faisant craindre une crise ;connaissance des signes de gravité d'une crise ;traitement de la crise selon un plan d'action personnalisé ;maîtrise des techniques d'inhalation adaptées à l'âge et aux compétences de l'enfant ;interprétation des résultats du DEP, dès que l'âge le permet ;compréhension des modalités du traitement (traitement de fond et traitement de la crise).

Lire Asthme de l'enfant : traitement de la crise

TraitementsMédicaments cités dans les références

Corticoïdes inhalésLes représentent la base du traitement de l'asthme persistant. Leur posologie augmente avec la sévérité decorticoïdes inhalésl'asthme. Lorsque le contrôle de l'asthme est obtenu depuis 3 mois, il faut diminuer progressivement la posologie jusqu'à la doseminimale efficace sur la clinique et les épreuves fonctionnelles respiratoires. Les effets indésirables : candidose oropharyngée,dysphonie, raucité de la voix, peuvent être prévenus par rinçage de la bouche après inhalation. Le risque d'effets systémiques liés àla corticothérapie inhalée est minime mais ne peut être exclu. La surveillance de la courbe de croissance et de la vitesse decroissance est indispensable, même si les données actuelles sur la taille finale après utilisation au long cours de corticoïdes inhalésaux posologies moyennes recommandées sont rassurantes. En effet, un ralentissement transitoire de la vitesse de croissance peutêtre observé au cours de la 1  année de traitement. Une freination de l'axe corticotrope sans retentissement clinique peut êtrere

observée. De rares cas d'insuffisance surrénalienne aiguë ont été décrits avec des posologies anormalement élevées.

béclométasoneASMABEC CLICKHALER 100 µg/dose pdre p inhalASMABEC CLICKHALER 250 µg/dose pdre p inhalBECLOJET 250 µg/dose susp p inhalBECLOMETASONE TEVA 250 µg/dose sol p inhalBECLOMETASONE TEVA 50 µg/dose sol p inhalBECLONE 250 µg/dose susp p inhalBECLOSPIN 400 µg/1 ml susp p inhal p nébulisBECLOSPIN 800 µg/2 ml susp p inhal p nébulisBECLOSPRAY 250 µg/dose sol p inhal en fl pressBECLOSPRAY 50 µg/dose sol p inhal en fl pressBECOTIDE 250 µg sol p inhalBEMEDREX EASYHALER 200 µg/dose pdre p inhalECOBEC 250 µg/dose sol p inhalMIFLASONE 100 µg pdre p inhal en gélMIFLASONE 200 µg pdre p inhal en gélMIFLASONE 400 µg pdre p inhal en gélQVAR AUTOHALER 100 µg sol p inhal en fl pressQVARSPRAY 100 µg/dose sol p inhal

budésonideBUDESONIDE 0,50 mg/2 ml susp p inhal bucc BUDESONIDE 1 mg/2 ml, susp p inhal bucc MIFLONIL 200 µg pdre p inhal en gélMIFLONIL 400 µg pdre p inhal en gélNOVOPULMON NOVOLIZER 200 µg/dose pdre p inhalNOVOPULMON NOVOLIZER 400 µg/dose pdre p inhalPULMICORT 0,5 mg/2 ml susp p inhal p nébulis PULMICORT 1 mg/2 ml susp p inhal p nébulis PULMICORT TURBUHALER 100 µg/dose pdre p inhalPULMICORT TURBUHALER 200 µg/dose pdre p inhalPULMICORT TURBUHALER 400 µg/dose pdre p inhal

fluticasoneFLIXOTIDE 125 µg/dose susp p inhalFLIXOTIDE 250 µg/dose susp p inhalFLIXOTIDE 50 µg/dose susp p inhalFLIXOTIDE DISKUS 100 µg/dose pdre p inhalFLIXOTIDE DISKUS 250 µg/dose pdre p inhalFLIXOTIDE DISKUS 500 µg/dose pdre p inhal

Bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongéeLes doivent toujours être utilisés avec un traitementbronchodilatateurs bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongéeanti-inflammatoire, leur association avec des corticoïdes inhalés étant synergique. La voie inhalée est recommandée. Ils sontadministrés matin et soir sous forme inhalée (bronchodilatation sur 12 heures), prévenant l'asthme induit par l'exercice ainsi que lesmanifestations asthmatiques de fin de journée et de fin de nuit. Leur tolérance est bonne, mais des effets traduisant leur passagesystémique (tremblements, crampes, tachycardie, céphalées) peuvent être observés.

Page 58: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010 Page 5/7

poso

formotérolASMELOR NOVOLIZER 12 µg/dose pdre p inhalFORADIL 12 µg pdre p inhal en gélFORMOAIR 12 µg/dose sol p inhal en fl press

salmétérolSEREVENT 25 µg susp p inhalSEREVENT DISKUS 50 µg pdre p inhal

Associations corticoïdes inhalés-bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action prolongéeLes favorisent l'observance enassociations corticoïdes inhalés-bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action prolongéesimplifiant le traitement de fond. Les précautions d'emploi et effets indésirables sont les mêmes que ceux de chacune dessubstances associées.

budésonide + formotérolSYMBICORT TURBUHALER 100/6 µg pdre p inhalSYMBICORT TURBUHALER 200/6 µg pdre p inhalSYMBICORT TURBUHALER 400/12 µg pdre p inhal

fluticasone + salmétérolSERETIDE 125 µg/25 µg/dose susp p inhalSERETIDE 250 µg/25 µg/dose susp p inhalSERETIDE 50 µg/25 µg/dose susp p inhalSERETIDE DISKUS 100 µg/50 µg/dose pdre p inhalSERETIDE DISKUS 250 µg/50 µg/dose pdre p inhalSERETIDE DISKUS 500 µg/50 µg/dose pdre p inhal

MontélukastLe , antileucotriène, est indiqué :montélukast

chez les enfants de 6 mois à 14 ans présentant un asthme persistant léger à modéré, insuffisamment contrôlé, en traitementadditif à la corticothérapie inhalée et, si nécessaire, aux bêta-2 mimétiques de courte durée d'action « à la demande » ;chez les enfants de 2 à 14 ans présentant un asthme persistant léger, sans antécédent récent de crise d'asthme sévère ayantjustifié une corticothérapie orale, et dont l'incapacité à suivre un traitement par corticoïdes est démontrée, en alternative auxcorticoïdes inhalés à dose faible ;à partir de 2 ans chez les enfants présentant un asthme induit par l'effort, en traitement préventif au long cours.

Chez l'enfant de 6 mois à 5 ans, la posologie est de 4 mg par jour le soir, soit 1 sachet de granulés administrés directementdans la bouche ou mélangés avec de la nourriture. De 6 à 14 ans, elle est de 5 mg par jour, soit 1 comprimé à croquer àprendre le soir, à distance du repas (1 heure avant ou 2 heures après la prise alimentaire).

montélukastMONTELUKAST 5 mg cp croq SINGULAIR 4 mg gléSINGULAIR 5 mg cp à croquer 

Théophylline à libération prolongéeLa a un rôle limité dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, en raison de sa dosethéophylline à libération prolongéethérapeutique proche de la dose responsable des effets secondaires, qui sont digestifs (nausées, vomissements), neurologiques(céphalées, convulsions, délire ou troubles du comportement) et cardiaques (tachycardie, arythmie). Elle ne peut être utilisée quechez l'enfant de plus de 30 mois. Les modalités d'administration chez l'enfant doivent prendre en compte le risque de fausse-routeavant 6 ans pour les formes solides.

théophyllineDILATRANE 100 mg gél LPDILATRANE 200 mg gél LPDILATRANE 300 mg gél LPDILATRANE 50 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 100 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 200 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 300 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 400 mg gél LPEUPHYLLINE L.A. 50 mg gél LPTEDRALAN 200 mg gél LPTHEOPHYLLINE TEVA LP 400 mg gél LPTHEOPHYLLINE TEVA LP 50 mg gél LPTHEOSTAT LP 100 mg cp séc LPTHEOSTAT LP 200 mg cp séc LPTHEOSTAT LP 300 mg cp séc LP

Corticoïdes orauxLes sont utilisés de façon exceptionnelle au long cours dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, du faitcorticoïdes orauxd'une très large utilisation des corticoïdes inhalés. Ils sont préconisés en dernier recours dans l'asthme persistant sévère aprèséchec des autres traitements, à la dose minimale efficace et en 1 prise par jour, le matin, pour limiter les effets indésirables(ostéoporose, HTA, diabète, freination de l'axe hypotalamo-hypophysaire, cataracte, atrophie cutanée, amyotrophie, ostéonécrosede la tête fémorale).

bétaméthasoneBETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETNESOL 0,5 mg cp effervCELESTENE 0,05 % sol buv 

Page 59: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010 Page 6/7

dexaméthasoneDECTANCYL 0,5 mg cp

méthylprednisoloneMEDROL 16 mg cp sécMEDROL 4 mg cp séc

prednisolonePREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buvSOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers 

prednisoneCORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Médicaments en attente d'évaluation à long termeOmalizumab

L'omalizumab, anticorps monoclonal humanisé se fixant sur les immunoglobulines E, est indiqué chez les patients atteints d'asthmeallergique persistant sévère ayant un test cutané positif ou une réactivité à un pneumallergène perannuel et résistant à unin vitrotraitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta-2 agoniste inhalé à longue durée d'action. Chez l'enfant,l'omalizumab ne peut être prescrit qu'à partir de 6 ans. C'est un médicament à prescription initiale hospitalière réservée auxspécialistes en pneumologie ou en pédiatrie.

omalizumabXOLAIR 150 mg pdre/solv p sol inj

Médicaments non cités dans les référencesCromones

Les ne sont plus recommandées dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, une méta-analyse portant sur 22cromonesessais contrôlés n'ayant pas montré d'avantage significatif du cromoglycate sur le placebo dans l'asthme de l'enfant. Leur toléranceest bonne.

acide cromogliciqueLOMUDAL sol p inhal p nébulis

Terbutaline à libération prolongéeLa ne fait pas l'objet d'un consensus.terbutaline à libération prolongée

terbutalineBRICANYL LP 5 mg cp LP

Théophylline à libération immédiateLa n'est pas recommandée dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, en raison de sathéophylline à libération immédiatefenêtre thérapeutique étroite.

théophyllineDILATRANE 1 % siropPNEUMOGEINE 1 % sirop

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesTechnique d'inhalation

Elle doit être adaptée à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à son état respiratoire. Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avecmasque et aérosol doseur est utilisée ; à partir de 3 ans, une chambre d'inhalation sans masque et aérosol doseur peut êtreproposée. À partir de 6 ans, les systèmes à poudre et les aérosols doseurs autodéclenchés sont à essayer. La bonne utilisation dusystème d'inhalation doit être vérifiée à chaque consultation. Les nébulisations consistent à pulser un médicament, dilué ou non, parun débit d'air ou d'oxygène (6 à 8 litres par minute) pendant environ 10 à 15 minutes durant lesquelles le patient respire à son rythmehabituel. Elles sont réservées aux asthmes sévères et chez les enfants non coopérants. Grade A

Contrôle de l'environnement

Il est recommandé à tous les stades de gravité de l'asthme, dans la lutte contre l'inflammation bronchique : réduction de la chargeallergénique en acariens, éloignement des animaux domestiques, lutte contre les blattes et les moisissures, éviction du tabagismepassif. Ces mesures de prophylaxie générale, relativement simples, sont un élément important du traitement. Grade B

Page 60: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010 Page 7/7

Éducation thérapeutique

Elle est recommandée dans la prise en charge de tout enfant asthmatique (voir Conseils aux patients).

Immunothérapie spécifique

Elle consiste à administrer des doses croissantes d'allergènes pour entraîner une tolérance clinique. Elle a été proposée dansl'allergie aux acariens et aux pollens, chez les asthmatiques bien contrôlés, mono ou bisensibilisés. L'administration se fait par voiesous-cutanée ou sublinguale (meilleure tolérance). Son bénéfice à long terme est mal connu. Il n'existe pas d'étude comparantl'immunothérapie spécifique et les traitements médicamenteux de l'asthme.

Références« Asthme de l'enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus », HAS, mars 2009.

« Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention », National Heart, Lung and Blood Institute, ,NIH2002, n° 02-3659.

« Éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique », Anaes, juin 2002.

« Du bon usage des corticoïdes inhalés chez l'enfant asthmatique (nourrisson inclus) », GRAPP, ,Revue des Maladies Respiratoires2004, n° 21, pp. 1215-24.

Mise à jour de la Reco : 19/01/2010Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

Page 61: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Toux de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 1/6

Toux de l'adulte

La maladieLa toux est un symptôme imposant une démarche étiologique. La difficulté vient de la multiplicité des origines possibles(bronchopneumologique ou ORL, mais aussi cardiologique, digestive, thoracique) et des mécanismes (infection, stase, allergie, effetmédicamenteux, etc.).

PhysiopathologieLa toux est un acte réflexe faisant intervenir successivement une inspiration, une fermeture de la glotte, une mise en pression de lacage thoracique et une réouverture soudaine de la glotte, à l'origine d'une secousse. Elle est un processus d'épuration des voiesaériennes, permettant le rejet d'expectorations muqueuses ou purulentes.

EpidémiologieMotif de consultation très fréquent en médecine générale, la toux est dans 75 % des cas attribuée à une infection des voiesrespiratoires. La prévalence de la toux chronique est estimée à 6 % des consultations de médecine générale, et à 10 à 30 % desconsultations de pneumologie.

ComplicationsLeur fréquence augmente en cas de toux chronique : insomnie, asthénie, dysphonie, douleur thoracique, fractures costales,incontinence urinaire, hernie abdominale ou inguinale, syncope tussigène, pneumothorax, pneumomédiastin. D'autres complicationspeuvent également être en rapport avec la maladie causale : pneumonie, oedème aigu du poumon, embolie pulmonaire,pneumothorax, etc.

DiagnosticLa toux est un symptôme dont les caractéristiques, le contexte de survenue et les signes associés orientent le diagnostic étiologique.La démarche diagnostique tient compte du caractère de la toux (aiguë ou chronique, sèche, productive, spasmodique, laryngée, etc.),

de son horaire (matinal, diurne, nocturne), de sa périodicité (hebdomadaire, hivernale, printanière, etc.), de ses circonstances desurvenue (effort, rire, décubitus, changement de position, exposition à des pneumallergènes, etc.), des signes associés (asthénie,douleur, dyspnée, fièvre, dysphonie, hémoptysie, etc.), des antécédents et du terrain (tabagisme, prise de cannabis, expositionsdomestiques et professionnelles à des allergènes ou à des polluants, prise médicamenteuse, etc.).

On distingue la toux aiguë, qui survient le plus souvent dans un contexte clinique évocateur (infection rhinopharyngée, bronchite, fièvre,exposition à un agent irritant), et la toux chronique, dont la durée est supérieure à 3 semaines.

Un contexte saisonnier ou épidémique oriente vers une infection des voies aériennes supérieures ou bronchopulmonaires, cause la plusfréquente de toux.

Une toux nocturne peut faire évoquer un asthme ou une décompensation cardiaque sous-jacente chez un adulte hypertendu oucoronarien. Une toux perprandiale peut être liée à des troubles de la déglutition. Une toux de primodécubitus ou associée à un pyrosispeut révéler un reflux gastro-oesophagien.

Quels patients traiter ?Une toux aiguë bien tolérée ne nécessite pas de traitement systématique.Les patients demandeurs peuvent recevoir un traitement symptomatique adapté à la nature de la toux.

Objectifs de la prise en chargeSoulagement du patient.Traitement étiologique (si possible).Prévention des complications.

Page 62: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Toux de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 2/6

Prise en charge

Toux de l'adulte

Page 63: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Toux de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 3/6

6

5

4

3

2

1 Signes de gravité et contexte de survenueL'absence de signes de gravité et/ou l'existence d'un contexte évocateur (épidémie saisonnière, rhinopharyngite, bronchite, etc.)

dispensent d'un bilan étiologique.Inversement, la présence de signes de gravité (dyspnée, cyanose, douleur thoracique, hémoptysie, etc.) et/ou d'un contexte non

évocateur ou suspect (asthénie, perturbations biologiques, etc.) incitent à réaliser un bilan étiologique.

Traitement symptomatique d'une toux aiguëUn antitussif peut être prescrit devant une toux sèche non productive sur une courte période (contre-indiqué en cas de toux

productive, de BPCO et chez le sujet âgé).En cas de toux productive, les mucolytiques, indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétion bronchique, sont parfois

proposés. Ils n'ont pas d'effet antitussif spécifique.

Anomalies radiologiquesFocalisées, elles orientent le diagnostic vers une pneumopathie, un cancer bronchique, une tuberculose, une pathologie

médiastinale, une dilatation des bronches, une pathologie pleurale.Diffuses, elles peuvent faire évoquer une pneumopathie interstitielle diffuse ou une insuffisance ventriculaire gauche.

Signes d'orientation cliniqueUne toux sèche, nocturne, déclenchée par l'exercice, le froid ou des allergènes justifie la recherche d'un terrain atopique et d'un

asthme.Une toux survenant après les repas ou en position couchée ou penchée en avant, éventuellement associée à un pyrosis, des

régurgitations, des douleurs pharyngées ou des otalgies, est en faveur d'un reflux gastro-oesophagien.Une toux matinale, accompagnée d'une rhinite ou d'une sinusite, évoque un écoulement nasal postérieur et nécessite un avis ORL.

Toux idiopathique, toux psychogène5 à 10 % des toux chroniques idiopathiques restent inexpliquées et ne répondent à aucun traitement symptomatique.La toux psychogène reste un diagnostic d'élimination à n'envisager qu'avec une extrême prudence.

Toux iatrogèneSes principaux pourvoyeurs sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC, 10 à 15 % des traitements). Latoux cesse 4 à 6 semaines après leur arrêt.

Cas particuliersToux et grossesse

La prise d'antitussifs opiacés en fin de grossesse et pendant le travail peut entraîner une dépression respiratoire néonatale, ainsi quedes manifestations de sevrage chez le nouveau-né. Il existe également un risque d'hypotonie et de pauses respiratoires chez lenourrisson allaité en cas d'utilisation par la mère de fortes doses (préférer l'hélicidine dans ce cas).

Conseils aux patientsLa toux est le plus souvent la conséquence d'une infection bénigne des voies aériennes supérieures.Elle peut dans certains cas être en rapport avec une allergie, l'inhalation de substances toxiques, une pathologie pneumologique,

cardiaque ou digestive, ou avoir une origine médicamenteuse.L'utilisation d'un médicament antitussif en automédication est déconseillée en cas de toux grasse, de bronchite chronique et chez les

personnes âgées.La persistance d'une toux au-delà de 3 semaines nécessite un avis médical.

TraitementsMédicaments cités dans les références

Antitussifs opiacés, d'action centraleLes , sont indiqués dans le traitement symptomatique de courte durée des toux sèches etantitussifs opiacés, d'action centraledes toux d'irritation non productives. La codéine, l'éthylmorphine (ou codéthyline) et la pholcodine ont un effet dépresseurrespiratoire ; le dextrométhorphane et la noscapine en sont dépourvus. Ces produits sont considérés comme non toxicomanogènesà doses thérapeutiques. Leurs principaux effets indésirables sont la constipation, la somnolence, les nausées, les sensations devertiges, plus rarement les vomissements, les réactions cutanées et la dépression respiratoire (codéine principalement). Ils doiventêtre utilisés avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines. Ils sont contre-indiqués en cas de toux productive, deBPCO et chez les personnes âgées. Leur utilisation en fin de grossesse et pendant le travail peut entraîner une dépressionrespiratoire néonatale ainsi que des manifestations de sevrage chez le nouveau-né. L'association d'un antitussif et d'un expectorantn'est pas justifiée.

codéineCODEDRILL SANS SUCRE 0,1 % sol buvNEO-CODION sirop adultePADERYL 0,1 % siropPADERYL 19,5 mg cp enr

codéine + cinéoleEUCALYPTINE LE BRUN sirop

codéine + erysimum

Page 64: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Toux de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 4/6

EUPHON siropPOLERY sirop ad

codéine + espèces pectorales + éthylmorphineTUSSIPAX sirop adulte enfant

codéine + éthylmorphineTUSSIPAX cp pellicTUSSIPAX sol buv

codéine + gaïacolPULMOBAILLY sol buvPULMOSERUM sol buv

codéine + grindélia + sulfogaïacolNEO-CODION cp enr

codéine + serpolet + sodium benzoateDINACODE AVEC CODEINE sirop ad

codéine + terpineTHIOPECTOL sirop ad

dextrométhorphaneATUXANE siropCAPSYL 15 mg caps molleDEXIR sirop adulteDEXTROCIDINE 0,3 % siropDRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 15 mg/5 ml sirop adERGIX TOUX SECHE 20 mg gélERGIX TOUX SECHE sirop adFLUDITEC TOUX SECHE 0,15 % sol buv en flaconHUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop adNODEX sirop ad en unidosePULMODEXANE 30 mg cp pellicPULMODEXANE sans sucre 300 mg/100 ml sol buvTUSSIDANE 1,5 mg/ml siropTUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buvTUXIUM 30 mg capsVICKS ADULTES TOUX SECHE MIEL 0,133 % sirop

dextrométhorphane + mépyramineNORTUSSINE sirop ad

éthylmorphinePECTOSAN TOUX SECHE ETHYLMORPHINE siropSIROP PETER'S 0,049 % sirop

éthylmorphine + grindéliaVEGETOSERUM sirop ad

pholcodineBIOCALYPTOL SANS SUCRE siropBIOCALYPTOL siropCODOTUSSYL TOUX SECHE ADULTES, siropDIMETANE SANS SUCRE 133 mg/100 ml siropHUMEX TOUX SECHE PHOLCODINE sirop adPHARMAKOD TOUX SECHE 0,12 % sirop adPHOLCODINE WINTHROP 0,12 % siropRESPILENE 0,12 % sirop adulteRHINATHIOL TOUX SECHE PHOLCODINE 0,12 % sirop AdVALDA TOUX SECHE sans sucre sol buv

pholcodine + acide ténoïqueTROPHIRES sirop ad

pholcodine + erysimumCLARIX sans sucre siropCLARIX siropPHOLCODYL sirop

pholcodine + sodium benzoatePULMOSODYL sirop ad

Autres antitussifs d'action centraleD' sont indiqués dans le traitement symptomatique de courte durée des toux sèches et des touxautres antitussifs d'action centraled'irritation non productives. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifiée.

oxéladinePAXELADINE 10 mg/5 ml sirop

pentoxyvérineTOCLASE TOUX SECHE SANS SUCRE 0,213 % sol buvVICKS 0,15 % sirop pectoral

HélicidineL' est un antitussif d'action périphérique indiqué dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes.hélicidineL'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifiée.

Page 65: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Toux de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 5/6

hélicidineHELICIDINE 10 % sirop

Médicaments non cités dans les référencesMucolytiques

Les , ou fluidifiants bronchiques, sont indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétion bronchique,mucolytiquesnotamment au cours des affections bronchiques aiguës (bronchite aiguë et épisode aigu des bronchopneumopathies chroniques).Leurs effets indésirables sont des troubles digestifs (gastralgies, nausées, vomissements, diarrhée), des céphalées, unesomnolence, des vertiges, exceptionnellement des réactions allergiques.

Le but de ces traitements serait de fluidifier les sécrétions bronchiques afin de favoriser leur élimination lors de la toux, mais leurintérêt thérapeutique sur des critères cliniques n'est pas établi avec un niveau de preuve élevé. L'association d'un antitussif et d'unexpectorant n'est pas justifiée. Les médicaments associant des mucolytiques, des antihistaminiques et/ou des décongestionnantssont déconseillés dans le traitement symptomatique de la toux.

acétylcystéineACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp effervACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg cp effervACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE EG 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg glé p sol buvACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg glé p sol buvACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv sécACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE RATIOPHARM 200 mg pdre p sol buvACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg glé p sol buvACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg glé p sol buvCODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg glé p sol buvCODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp à sucerCODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buvCODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg glé p sol buvEXOMUC 100 mg glé p sol buv nourEXOMUC 200 mg glé p sol buvFLUIMUCIL 2 % sol buv adFLUIMUCIL 200 mg cp effervFLUIMUCIL 200 mg glé p sol buvFLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv adulteHUMEX EXPECTORANT SANS SUCRE 100 mg cp à sucerMUCOLATOR 200 mg pdre p sol buvMUCOMYST 200 mg cp effervMUCOMYST 200 mg pdre oralMUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buvMUCOSPIRE 200 mg glé p sol buvSOLMUCOL 100 mg glé p sol buvSOLMUCOL 200 mg glé p sol buv

ambroxolAMBROXOL 0,6 % sol buv AMBROXOL 30 mg cp AMBROXOL EG SANS SUCRE 0,3 % sol buvAMBROXOL TEVA 0,3 % sol buvMUXOL 0,3 % sol buv

bromhexineBISOLVON 8 mg cp

carbocistéineBRONCATHIOL EXPECTORANT sol buv adBRONCOCLAR sirop adulteCARBOCISTEINE 5 % sirop ad CARBOCISTEINE sans sucre 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT 5 % sirop adDRILL EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv adERGIX EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buvFLUDITEC EXPECTORANT 5 % siropHUMEX 5 % EXPECTORANT SANS SUCRE sol buv AdHUMEX EXPECTORANT sirop adMEDIBRONC sol buv adultePECTOSAN EXPECTORANT 5 % sirop adPECTOSAN EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv adPHARMAKOD EXPECTORANT 5 % sirop ad

diacétylcystéineMUCOTHIOL 150 mg pdre oralMUCOTHIOL 200 mg cp pellic

éprazinoneMUCITUX 50 mg cp pellic

erdostéineVECTRINE 300 mg gélVECTRINE 300 mg pdre p susp buv

Page 66: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Toux de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 Page 6/6

guaïfénésineVICKS 200 mg/15 ml sirop expectorant adulte

Antitussifs antihistaminiques anticholinergiquesLes sont indiqués dans le traitement symptomatique des toux non productivesantitussifs antihistaminiques anticholinergiquesgênantes, en particulier, selon les médicaments, toux à prédominance nocturne ou toux allergiques et irritatives. Leurs principauxeffets indésirables sont la sédation ou la somnolence, plus marquées en début de traitement, et les autres effets anticholinergiques.Ils doivent être utilisés avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines. L'association d'un antitussif et d'unexpectorant n'est pas justifiée.

alimémazineTHERALENE 0,05 % siropTHERALENE 4 % sol buv en gteTHERALENE 5 mg cp pellic séc

chlorphénamine + biclotymol + pholcodineHEXAPNEUMINE sirop adulte

chlorphénamine + pholcodineBRONCALENE SANS SUCRE sirop adBRONCALENE sirop ad

dexchlorphéniramine + codéineRHINATUX gél

oxomémazineTOPLEXIL 0,33 mg/ml siropTOPLEXIL SANS SUCRE 0,33 mg/ml sol buv édulcorée à l'acésulfame

prométhazine + carbocistéineRHINATHIOL PROMETHAZINE sirop

prométhazine + méglumine benzoate + polysorbateFLUISEDAL sirop

prométhazine + noscapineTUSSISEDAL sirop

Références« Recommandations pour la pratique clinique : la toux chronique de l'adulte », Société française d'ORL, 2006.

« Recommandations pour la pratique clinique : la toux aiguë », Coenen S. , Société scientifique de médecine générale (Belgique),et al.2004.

Mise à jour de la Reco : 15/05/2009Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

Page 67: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de la crise - Copyright VIDAL 2010 Page 1/7

Asthme de l'enfant : traitement de la crise

La maladieL'asthme de l'enfant est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes associée à une hyperréactivité bronchique. La crised'asthme de l'enfant est définie par un accès paroxystique, d'une durée <= 24 heures, d'une dyspnée expiratoire associée à une touxsèche spasmodique et à une oppression thoracique, qui cèdent spontanément ou sous traitement.

PhysiopathologieLa crise d'asthme correspond à une bronchoconstriction aiguë par contraction des muscles lisses bronchiques secondaire à différents

 : allergènes, virus, effort, rire, excitation, stress, air froid, pollution, etc. Les virus respiratoires sont la principale causestimulid'exacerbation d'un asthme chez l'enfant.

EpidémiologieL'asthme est la pathologie chronique la plus fréquente en pédiatrie, touchant 7 à 15 % des enfants selon l'âge. L'étiologie allergiqueaugmente avec l'âge, de 18 % avant 3 ans à 84 % après l'âge de 10 ans.

ComplicationsToute crise d'asthme de l'enfant peut être sévère d'emblée ou s'aggraver et mettre en jeu le pronostic vital. La répétition des crises oudes exacerbations doit faire envisager un traitement de fond pendant un minimum de 3 mois afin de limiter le risque de remodelagebronchique et de détérioration de la fonction respiratoire. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond

DiagnosticLa présence de sibilants à l'auscultation est inconstante. La toux prédomine la nuit, en cas d'énervement et à l'effort.Une exacerbation est définie par la persistance de ces symptômes au-delà de 24 heures, que le début soit progressif ou brutal.L'asthme aigu grave est une crise sévère qui ne répond pas au traitement ou dont l'intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa

symptomatologie. Elle menace le pronostic vital et peut être inaugurale. Les facteurs de risques d'asthme aigu grave sont :liés à l'asthme : asthme instable, antécédent d'hospitalisation en réanimation ou en soins intensifs, sevrage récent en corticoïdes parvoie générale, augmentation de la fréquence et de la gravité des crises, moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles ;liés au terrain : jeune enfant (< 4 ans) et adolescent, allergies multiples, mauvaise perception par l'enfant de l'importance del'obstruction bronchique, troubles sociopsychologiques, déni de l'asthme ou non-observance ;liés aux facteurs déclenchants : alimentation, anesthésie, stress, allergènes, virus, etc.

Quels patients traiter ?Tout enfant présentant une crise d'asthme, quels que soient son âge, le niveau de sévérité et le facteur déclenchant, doit être pris en

charge dès les 1  symptômes, voire dès les prodromes lorsqu'ils sont identifiés.ers

Cette Reco concerne uniquement la prise en charge ambulatoire de la crise d'asthme de l'enfant.

Objectifs de la prise en chargeDisparition des symptômes de crise.Normalisation de l'état respiratoire.Prévention des complications.

Page 68: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de la crise - Copyright VIDAL 2010 Page 2/7

Prise en charge

Crise d'asthme de l'enfant

Page 69: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de la crise - Copyright VIDAL 2010 Page 3/7

6

5

4

3

2

1 Bêta-2 mimétiques inhalés d'action brèveIls sont efficaces dans l'asthme de l'enfant et du nourrisson. Leur administration doit être la plus précoce possible en cas de crise.

Grade ALa posologie initiale est de 50 µg/kg/prise (minimum 400 µg, maximum 1 500 µg/prise) de salbutamol, soit en pratique 1 bouffée/2 kg

de poids/prise (minimum 4 bouffées, maximum 15 bouffées).La posologie du traitement d'entretien est de 2 à 4 bouffées, soit 200 à 400 µg de salbutamol 3 à 6 fois par jour selon l'intensité de la

crise pendant 7 à 15 jours . Ces posologies, recommandées par le Groupe de recherche sur les avancées enAccord Propneumo-pédiatrie, sont supérieures à celles préconisées par l'AMM du salbutamol.

Il est impératif d'utiliser une chambre d'inhalation, avec ou sans masque, adaptée à l'aérosol doseur. En cas de crise d'asthmelégère uniquement, il est possible d'utiliser un système poudre si l'enfant en a l'habitude.

Évaluation de la sévérité de la criseL'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la SaO et du DEP ainsi que la réponse au traitement initial permettent de définir23 types de crises : légère, modérée ou sévère (voir Cas particuliers).

Corticothérapie oraleElle est indiquée dans les crises modérées à sévères, ou en cas de facteurs de risques d'asthme aigu grave, ou en cas d'absence deréponse au traitement d'urgence par bêta-2 mimétiques inhalés d'action brève. Elle réduit le risque d'hospitalisation et de rechute

. Prednisone ou prednisolone : 1 à 2 mg/kg (maximum 60 mg) pendant 5 jours.Grade A

Nébulisations de doses élevées de bêta-2 mimétiques inhalés d'action brèveLa posologie est de 2,5 mg de salbutamol si < 16 kg, de 5 mg de salbutamol si > 16 kg. Il est possible d'associer desAccord Proanticholinergiques en nébulisation. Les nébulisations se font avec 6 litres d'O .2

Terbutaline sous-cutanéeElle est rarement utilisée chez l'enfant. Si > 2 ans : 0,005 à 0,01 mg/kg.

OxygénothérapieElle permet de maintenir une saturation supérieure à 94 % chez l'enfant.

Page 70: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de la crise - Copyright VIDAL 2010 Page 4/7

Cas particuliersCritères de gravité de la crise d'asthme de l'enfant

L'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la SaO et du DEP ainsi que la réponse au traitement initial permettent de définir23 types de crises : légère, modérée ou sévère. Toute crise inhabituelle est potentiellement sévère.

Légère Modérée SévèreArrêt

cardiorespiratoireimminent

Dyspnée Modérée àl'effort

Présente au repos Intense au repos

Activité Normale, enfantpouvants'allonger

Fatigue modérée,enfant préférants'asseoir

Fatigue intense, enfantassis penché en avant

Élocution Aisée Phrases courtes Par mots

Conscience Enfant parfoisagité

Enfant souvent agité Enfant souvent agité Enfant confus

Fréquence respiratoire(1) Normale ou peuaugmentée

Augmentée Augmentée

Tirage Absence Modéré Intense Balancementthoracoabdominal

Auscultation pulmonaire Sibilantsmodérésexpiratoires

Sibilants bruyantsaux 2 temps

Sibilants rares Silenceauscultatoire

Fréquence cardiaque(2) Normale Augmentée Augmentée Bradycardie

DEP après traitement bêta-2 mimétiqueinhalé d'action brève (% des valeursattendues)

> 80 % 60-80 % < 60 %

SaO2 >= 95 % 91-94 % <= 90 %

pCO2 Hypocapnie Hypocapnie Normale ouhypercapnie

(1) Normes de la fréquence respiratoire selon l'âge : < 2 mois : < 60/min, 2-12 mois : < 50/min, 1-5 ans : < 40/min, 6-8 ans : < 30/min.(2) Normes de la fréquence cardiaque selon l'âge : 2-12 mois : < 160/min, 1-2 ans : < 120/min, 2-8 ans : > 110/min.

Asthme d'effortUne crise d'asthme peut être déclenchée par l'effort. Les symptômes sont une gêne respiratoire sifflante avec accès de toux et

douleur thoracique survenant dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'exercice et disparaissant spontanément en moins de 1 heure.Parfois, les symptômes surviennent pendant l'effort. Habituellement la crise cède spontanément, mais elle nécessite parfois untraitement par bêta-2 mimétiques inhalés d'action brève (200 à 400 µg).

Chez l'enfant, l'asthme induit par l'exercice est rarement isolé et doit faire rechercher d'autres manifestations asthmatiques, parfoisméconnues.

L'exercice physique est conseillé et doit être adapté à la tolérance à l'effort. Celle-ci peut être améliorée par la prise de 2 boufféesd'un bêta-2 mimétique inhalé d'action brève 15 minutes avant l'effort ainsi que par l'échauffement et un effort physique régulier.

Introduction ou adaptation du traitement de fondLa crise d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et des symptômes peuvent persister pendant 15 jours. Il estconseillé de poursuivre les bronchodilatateurs inhalés d'action brève à la posologie de 200 à 400 µg/prise de salbutamol 3 à 4 fois parjour pendant 7 à 15 jours . La notion d'un asthme antérieurement mal équilibré et/ou la survenue d'une crise sévèreAccord Prodoivent faire instaurer ou intensifier un traitement de fond pendant au minimum 3 mois avec évaluation spécialisée dès que possible.Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond

Conseils aux patientsUn plan d'action est écrit et remis aux familles. Il se doit d'être personnalisé et expliqué dans une démarche d'éducation

thérapeutique. Son but est l'autogestion de la crise. Il doit comporter :les éléments de reconnaissance de la crise (symptômes, DEP) et leur gravité,la conduite à tenir face à une exacerbation d'asthme : traitement médicamenteux, appel au médecin, recours aux servicesd'urgence.

Les techniques d'inhalation doivent être maîtrisées par l'enfant et sa famille, et adaptées à l'âge de l'enfant, à ses compétences et àl'intensité des signes respiratoires.

TraitementsMédicaments cités dans les références

Bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques

Page 71: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de la crise - Copyright VIDAL 2010 Page 5/7

poso

poso

poso

Les exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique,bronchodilatateurs bêta-2 mimétiquesassurant ainsi une bronchodilatation. La tolérance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systémique peuvent êtreobservés : tremblements des extrémités, crampes, tachycardie, céphalées. Une hypokaliémie et/ou une modification glycémiquepeuvent survenir de façon exceptionnelle, à forte dose.

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève inhalésLes (suspensions ou poudres) font partie des traitements de 1bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève inhalés re

 intention de la crise d'asthme de l'enfant, quel que soit son âge ou le niveau de gravité de la crise. Hors risque vital,Grade Al'utilisation d'une chambre d'inhalation est au moins équivalente aux nébulisations. L'efficacité est proportionnelle à la dose et à lafréquence des inhalations.

La posologie proposée est de 50 µg/kg de salbutamol par prise (minimum 400 µg, maximum 1 500 µg) à renouveler toutes les15 à 20 minutes jusqu'à amélioration clinique. La dose est ensuite ajustée au degré de gravité. Ces posologiesAccord Procorrespondent en pratique à 1 bouffée/2 kg de poids par prise (minimum 4 bouffées, maximum 15 bouffées).

salbutamolAIROMIR AUTOHALER 100 µg susp p inhalASMASAL CLICKHALER 90 µg/dose pdre p inhalSALBUTAMOL TEVA 100 µg/dose susp p inhalVENTILASTIN NOVOLIZER 100 µg/dose pdre p inhalVENTOLINE 100 µg susp p inhal

terbutalineBRICANYL TURBUHALER 500 µg/dose pdre p inhal

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève pour inhalation par nébuliseurLes (solutions) sont recommandésbronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève pour inhalation par nébuliseur

dans les crises sévères en relais de ceux administrés par chambre d'inhalation.La posologie simplifiée proposée est de 2,5 mg de salbutamol si le poids est inférieur à 16 kg et de 5 mg de salbutamol si lepoids est supérieur .Accord Pro

De rares bronchospasmes paradoxaux ont été rapportés essentiellement chez les petits nourrissons et peuvent être prévenuspar l'utilisation de l'oxygène comme vecteur de la nébulisation.

salbutamolSALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulisSALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulisVENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulisVENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis 

terbutalineBRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose 

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève injectablesLes sont réservés au traitement de l'asthme aigu grave lorsbronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève injectablesde la prise en charge hospitalière.

salbutamolSALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf IVSALBUTAMOL 0,5 mg/1 ml sol inj SC amp SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/5 ml sol p perfSALBUTAMOL RENAUDIN 5 mg/5 ml sol injVENTOLINE 0,5 mg/1 ml sol inj SC 

terbutalineBRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj

Bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation par nébuliseurLes entraînent une relaxation du muscle lissebronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation par nébuliseur

bronchique. Ils peuvent être adjoints aux nébulisations de bêta-2 mimétiques d'action brève dans les 1  heures de la prise enres

charge de la crise d'asthme sévère, mais ils ne sont pas recommandés de façon systématique. L'efficacité de cette association n'apas été démontrée chez le nourrisson.

La posologie est de 0,25 à 0,5 mg par prise chez l'enfant de plus de 2 ans. La dose de 0,5 mg par prise recommandée par leGRAPP est supérieure à celle préconisée par l'AMM (0,25 mg par prise chez l'enfant).

Les bronchodilatateurs anticholinergiques en spray ou en forme combinée avec les bêta-2 mimétiques inhalés d'action courte nesont pas recommandés ici. Les effets indésirables sont locaux (sécheresse buccale, irritation pharyngée et, rarement,bronchospasme paradoxal), et systémiques (céphalées, tachycardie, etc.).

ipratropium bromureATROVENT 0,25 mg/1 ml sol p inhal p nébulis Enf ATROVENT 0,25 mg/2 ml sol p inhal p nébulis EnfIPRATROPIUM BROMURE 0,25 mg/1 ml sol p inhal par nébuliseur 

Corticothérapie oraleLa est indiquée dans le traitement de la crise d'asthme modérée à sévère ou en l'absence de réponse aucorticothérapie orale

traitement d'urgence par bêta-2 mimétiques d'action brève. Elle réduit le risque d'hospitalisation ou de rechute. LaGrade Aprednisone et la prednisolone sont les molécules les plus étudiées.

http://coursdemedecine.blogspot.com/

Page 72: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de la crise - Copyright VIDAL 2010 Page 6/7

poso

poso La posologie est de 1 à 2 mg/kg par jour (maximum 60 mg par jour) en 1 seule prise le matin, pendant 5 jours sansdécroissance progressive.

La voie orale est aussi efficace que la voie injectable. Les formes solubles et orodispersibles facilitent l'administration chez l'enfant.La tolérance est bonne. La répétition des cures courtes doit faire réévaluer le traitement de fond. Les corticoïdes inhalés qui n'ontpas d'indication dans le traitement de la crise d'asthme de l'enfant peuvent être poursuivis pendant les crises en tant que traitementde fond.

prednisolonePREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buvSOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers 

prednisoneCORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Corticothérapie par voie injectableLa est réservée aux patients chez lesquels la voie orale ne peut être utilisée : vomissements oucorticothérapie par voie injectablerefus d'avaler.

La méthylprednisolone est alors recommandée à la dose de 2 à 4 mg/kg par jour en 4 injections.

méthylprednisoloneMETHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 120 mg pdre p sol injMETHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 20 mg pdre p sol injMETHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 40 mg pdre p sol injMETHYLPREDNISOLONE MYLAN 120 mg pdre p sol inj IM/IVMETHYLPREDNISOLONE MYLAN 20 mg pdre p sol inj IM/IVMETHYLPREDNISOLONE MYLAN 40 mg pdre p sol inj IM/IVSOLUMEDROL 120 mg/2 ml lyoph/sol p us parentérSOLUMEDROL 20 mg/2 ml lyoph/sol p us parentérSOLUMEDROL 40 mg/2 ml lyoph/sol p us parentér

Médicaments non cités dans les référencesBronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combinée

Les avec les bêta-2 mimétiquesbronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combinéeinhalés d'action brève ne sont pas recommandés dans le traitement de la crise d'asthme chez l'enfant.

ipratropium bromureATROVENT 20 µg/dose sol p inhal

ipratropium bromure + fénotérolBRONCHODUAL pdre p inhal en gél

Autres corticoïdesD' disposent d'une indication d'AMM dans le traitement des exacerbations d'asthme, en particulier asthme aiguautres corticoïdesgrave. Ils ont été moins étudiés dans cette indication que la prednisone et la prednisolone pour la voie orale ou que laméthylprednisolone pour la voie injectable.

bétaméthasoneBETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETNESOL 0,5 mg cp effervCELESTENE 0,05 % sol buv 

dexaméthasoneDECTANCYL 0,5 mg cp

méthylprednisoloneMEDROL 16 mg cp sécMEDROL 4 mg cp séc

Aminophylline intraveineuseL' est réservée au traitement en 2  intention de l'asthme aigu grave en milieu hospitalier. Elle apporteaminophylline intraveineuse e

un bénéfice chez l'enfant déjà traité par nébulisation continue, corticoïdes et oxygène.

aminophyllineAMINOPHYLLINE RENAUDIN 250 mg/10 ml sol p perf

Page 73: Vidal Recos - 13 Pneumologie - Coursdemedecine.blogspot.com

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de la crise - Copyright VIDAL 2010 Page 7/7

OxygénothérapieL' est indiquée pour maintenir une SaO supérieure ou égale à 94 % chez l'enfant. Le mode d'administration doitoxygénothérapie 2être adapté au débit. L'oxygénothérapie n'aggrave pas l'hypercapnie dans l'insuffisance respiratoire aiguë de l'enfant.

oxygèneOXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhalOXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal évapOXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en évap fixeOXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en évap mobileOXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhalOXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en boutOXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en évap mobileOXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p évaporateur fixeOXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal

Références« Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus) », Marguet C. pour le Groupe de recherche sur les avancées en

pneumo-pédiatrie (GRAPP), , 2007, n° 24, pp. 427-439.Revue des Maladies Respiratoires

« Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention », National Heart, Lung and Blood Institute, NIH, 2002, n° 02-3659.Publication

« Global Strategy for Asthma Management and Prevention », Global Initiative for Asthma (GINA), Revised 2006.

Mise à jour de la Reco : 22/06/2009Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010