Mohammed Benghanem Gharbi Département des Maladies de l’Appareil Urinaire,

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Complications athérosclérotiques du patient diabétique dialysé Zoom sur l’atteinte coronaire. Mohammed Benghanem Gharbi Département des Maladies de l’Appareil Urinaire, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca Service de Néphrologie, CHU Ibn Rochd , Casablanca - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Mohammed Benghanem Gharbi Département des Maladies de l’Appareil Urinaire,

  • Complications athrosclrotiques du patient diabtique dialys Zoom sur latteinte coronaire Mohammed Benghanem Gharbi

    Dpartement des Maladies de lAppareil Urinaire, Facult de Mdecine et de Pharmacie de CasablancaService de Nphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablancambenghanem@hotmail.frAssises de lAMCAR, 30 Janvier 2014, Casablanca

  • PlanImpact du diabte sur la survie en dialyse

  • Rein 2010: Survie en dialyse

  • NECOSAD: Diabte, cause ou co-morbiditHR: 1.9 (95% CI 1.6, 2.3)HR: 1.7 (95% CI 1.3,2.2)Schroijen et al. BMC Nephrology 2011, 12:69

  • Gmnder ErsatzKasse: Effet de lanciennet en dialyse sur la survieHommesFemmesF. Hoffmann et al. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 163440HR 1.78, 95% CI 0.993.18HR 3.27, 95% CI 1.0310.39HR 2.01, 95% CI 1.213.33

  • PlanImpact du diabte sur la survie en dialyseAmpleur de lathrosclrose en dialyse et impact du diabte

  • Hemo-Study: Prvalence des complications athrosclrotiquesCheung et al. Kidney Int 2000, 58: 35362

  • Hemo-Study: Facteurs associs aux complications athrosclrotiquesCheung et al. Kidney Int 2000, 58: 35362

  • Incidence de lIDM en dialyseSnchez-Perales C et al. Nefrologia 2012;32(5):597-604

  • PlanImpact du diabte sur la survie en dialyseAmpleur de lathrosclrose en dialyse et impact du diabteFrquence de latteinte asymptomatique

  • Recherche systmatique linitiation de la dialyseJoki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718723

  • Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718723Prvalence de stnose coronaire significative (75%): Patients symptomatiques: 72.7% Patients asymptomatiques 53.8%Recherche systmatique linitiation de la dialyse

  • Prvalence leve des stnoses coronaires occultes linitiation de dialyseOhtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.

  • Prvalence leve des stnoses coronaires occultes linitiation de dialyseOhtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.

  • Prvalence leve des stnoses coronaires occultes linitiation de dialyseOhtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.stnoses 50%

  • Multiplicit lsionnelle occultePinilla-Echeverri N et al. Nefrologia 2012;32(4):502-7tude rtrospectiveCohorte de 36 diabtiques asymptomatiques candidats une TR.

  • PlanImpact du diabte sur la survie en dialyseAmpleur de lathrosclrose en dialyse et impact du diabteFrquence de latteinte asymptomatiqueImpact de latteinte coronaire sur le pronostic

  • Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyseParfrey PS et al. Kidney Int.1996May;49(5):1428-34

  • Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyseParfrey PS et al. Kidney Int.1996May;49(5):1428-34 Apparition dinsuffisance cardiaqueMdiane: 24 vs 55 mois P < 0.0001MortalitMdiane: 44 vs 56 mois P = 0.0001

  • H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 11428Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse

  • Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyseH Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 11428

  • Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyseH Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 11428vnements CV majeursMortalit

  • PlanImpact du diabte sur la survie en dialyseAmpleur de lathrosclrose en dialyse et impact du diabteFrquence de latteinte asymptomatiqueImpact de latteinte coronaire sur le pronosticBnfice de la revascularisation

  • Cooperative Cardiovascular Project: Survie aprs IDM en dialyseChertow GM et al. Am J Kidney Dis.2000Jun;35(6):1044-51640 IRCT dialyss + IDM1994 1995TT mdical: 88% (D: 52%)ACTP: 7% (D: 46%)Pontage: 5% (D: 65%)80% 53% 45%54%69%

  • Cooperative Cardiovascular Project: Survie aprs IDM en dialyseChertow GM et al. Am J Kidney Dis.2000Jun;35(6):1044-51Pontage vs Mdical: RR ajust = 0.6 (95% CI, 0.3 to 1.1; P= 0.09) ACTP vs Mdical: RR ajust = 1.2 (95% CI, 0.8 to 1.8;P= 0.5)

  • APPROACH: survie 8 ans aprs revascularisationHemmelgarn BR et al. Circulation. 2004;110:1890-5

  • APPROACH: survie 8 ans aprs revascularisationHemmelgarn BR et al. Circulation. 2004;110:1890-544.8%41.2%30.4%HR 0.43 (0.400.47)HR 0.80 (0.770.83)

  • Revasculariser, mme en labsence de TR !Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 19129

  • Revasculariser, mme en labsence de TR !Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 19129

  • Revasculariser, mme en labsence de TR !Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 19129

  • PlanImpact du diabte sur la survie en dialyseAmpleur de lathrosclrose en dialyse et impact du diabteFrquence de latteinte asymptomatiqueImpact de latteinte coronaire sur le pronosticBnfice de la revascularisationAngioplastie, stent ou pontage ?

  • Risques associs la revascularisationMcCullough PA et al. Kidney Int 2005; 67 (Supp 95): S51S58

  • USRDS: Angioplastie vs Stent vs PontageHerzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.

  • USRDS: Angioplastie vs Stent vs PontageHerzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.in-hospital mortality: - 8.6% for 6668 CABG patients, - 6.4% for 4836 PTCA patients, - 4.1% for 4280 stent patients.Survie globaleSurvie cardiovasculaire

  • USRDS: Angioplastie vs Stent vs PontageChez les patients diabtiques:RR pontage vs Angioplastie: 0.81 (95% CI 0.75 to 0.88, P< 0.0001) pour mortalit globale 0.71 (95% CI 0.64 to 0.78, P0.0001) pour mortalit CV.RR stent vs Angioplastie: 0.99 (95% CI 0.91 to 1.08, P: NS) pour mortalit globale 0.99 (95% CI 0.89 to 1.11, P: NS) pour mortalit CV.Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.

  • Mta-analyseNevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  • Mta-analyseNevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  • Mta-analyseNevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  • Mta-analyseNevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  • Mta-analyseNevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  • Shroff et al. Circulation. 2013;127:1861-69USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage23 033 patients dialyss "revasculariss" Diabtiques: Pontage avec GMI : 2691 (59.5%), sans GMI 903 (54.5%) Stent actif 6962 (58.8%), Stent nu 2654 (53.0%)

  • Shroff et al. Circulation. 2013;127:1861-69USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage*8.2%*2.7%HR 0.83; P
  • PlanImpact du diabte sur la survie en dialyseAmpleur de lathrosclrose en dialyse et impact du diabteFrquence de latteinte asymptomatiqueImpact de latteinte coronaire sur le pronosticBnfice de la revascularisationAngioplastie, stent ou pontage ?Chez qui dpister ?

  • Apport de la clinique et du profil du RCV chez le dialys diabtique incidentM. Koch et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 118791

  • Troponine T, troponine I & mortalit cardiaqueTroponine TTroponine IKhan N A et al. Circulation 2005;112:3088-96

  • chocardiographie de stress (dobutamine)Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 108090.Sensibilit Spcificit

    52% - 74%

    75% - 71%

    75% - 76%

  • chocardiographie de stress (dobutamine)Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 108090.

  • De Vriese AS et al. Kidney International (2009) 76, 428436Scintigraphie myocardique de perfusion (dobutamine vs dipirydamole)

  • Tomoscintigraphie myocardique de stress (effort + dipirydamole)Sensibilit: 92%, Spcificit: 98% VPP: 71%; VPN: 98%, Prcision globale: 90% Dahan M et al. Kidney Int.1998Jul;54(1):255-62 RR ajust 9.2; P < 0.005

  • Quantification du score calcique coronaireP > 0.05r = 0.07, P = 0.7Sharples EJ et al. Am J Kidney Dis.2004Feb;43(2):313-9

  • Limites des explorations non invasivesDe Vriese AS et al. Kidney International (2012) 81, 14351

  • Labsence de symptmesNe doit pas rassurer !Neuropathie autonome;Mauvaise tolrance leffortSMP + FE normal 15% dECV 2 ans (vs 1% population gnrale)Ischmie silencieuse IC, arythmies, mort subite.Proposition: SMP-dipirydamole chez incidentsNgative refaire / 2 ans;Positive coronarographie. De Vriese AS et al. Kidney International (2012) 81, 14351

  • Tests diagnostiques pour la maladie coronaire chez le diabtiqueAJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6*traduction de lorateur

  • Dpistage de la maladie coronaire2.1 L'valuation de la coronaropathie chez les patients dialyss dpend de l'tat individuel du patient (C)2.1.a Si le patient est sur liste d'attente de transplantation rnale et est diabtique (avec valuation initiale ngative), une valuation tous les 12 mois est recommand.2.1.h Si apparition de symptmes lis lischmie coronaire ou changement du ltat clinique (par exemple, hypotension rcurrente, ICC rfractaire la rduction du poids ou incapacit datteindre le poids sec en raison d'une hypotension), l'valuation est recommand.2.1.i Les patients dialyss avec une rduction significative de la fonction systolique du VG (FE
  • 2.2 lvaluation devrait inclure une preuve deffort ou une chocardiographie ou une imagerie nuclaire de stress (pharmacologique). Une valuation systmatique par imagerie nuclaire nest pas recommande chez tous les patients dialyssUne imagerie de stress est approprie ( la discrtion du mdecin du patient) chez certains patients dialyss haut risque pour la stratification du risque, mme chez les patients qui ne sont pas candidats une transplantation rnale. (C)AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6Dpistage de la maladie coronaire*traduction de lorateur

  • Dpistage de la maladie coronaire2.3 Les patients qui sont des candidats une intervention coronarienne et qui ont des preuves de stress positives devraient tre soumis l'valuation angiographique (C)AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6*traduction de lorateur

  • Merci de votre attention

    **Kaplan Meier; Survival of patients