Sortie précoce du nouveau-né

en maternité:

mise au point pour un

retour à domicile en toute

sécurité

Définir les sorties précoces amène à la

notion de durée optimale de séjour

en maternité

Hors, une fois que l’on a défini

un couple mère-enfant à bas risque

médical, psychique et social,

Il n’existe pas de durée optimale de séjour.

Durée moyenne de séjour en

maternité

Canada, USA: 2 jours

Pays Bas, Angleterre < 3 jours

Pays OCDE: 3,1 jours

France 4,1 jours

CH Avignon: 3,7 jours en 2013

Suisse: 4 à 6 jours

1ères recommandations ANAES en 2004

Définir une population de « NN à moindre

risque »

et ANTICIPER les pb à venir pour éviter

les ré-hospitalisations

Essentiellement AVIS d’EXPERTS

(peu d’études scientifiques)

Actualisation HAS 13/03/2014

Pourquoi?

1/ Résurgence ictère nucléaire (2010 – USA++)

Durée séjour : o

Nb cas INuc :

Actualisation HAS 13/03/2014

2/ Modifications du paysage obstétrical

français et apparition de la T2A

3/ Accompagnement insuffisant des sorties

précoces (enquêtes de satisfaction)

4/ Dépistage néonatal étendu (audition ++)

Sorties précoces de maternité

Définition actuelle (HAS 2014):

- AVB: < H 72 après naissance

- Césarienne: < H 96 après naissance

Pourquoi les sorties précoces?

1/ Volonté des parents

2/ Une modification du paysage

obstétrical

Baisse de près de 50% du Nb de maternité de

type I entre 1975 et 2007

Une modification du paysage

obstétrical ….

1975 1996 2007

Nombre de

maternités 1369 814 572

Nombre de lits

d’obstétrique 32 018 24 819 17 686

Nombre

d’accouchements 735 933 725 337 776 002

Nombre moyen

d’accouchements

/maternité

528 891 1357

Au total

Fermeture des petites maternités ...

- 36 % des maternités réalisaient moins de 300 accouchements par an en 1975 … plus que 4 % fin 2007

… Dans le secteur privé essentiellement :

- 52 % des maternités sont privées en 1975 contre 36 % fin 2007

En légère augmentation pour les niveaux 2 ou 3, en forte baisse pour le niveau 1 :

- baisse de 47 % du nombre de maternités de niveau 1 entre 1996 et 2007

DMS divisée par deux :

- de 8 jours en 1975 à 4,7 jours en 2010

Pourquoi les sorties précoces?

3/ Arguments économiques +++ depuis la

T2A

- Réduction des postes et du temps de

travail médical et paramédical

- Forfait accouchement VB 2200 euros €

= favoriser la rotation des lits

Actualisation HAS 13/03/2014

Anticipation de la sortie précoce pendant

la grossesse avec information et choix

d’un professionnel référent à la sortie

(SF libérale ou PMI, Médecin)

Conditions de sortie bien définies

Suivi de la mère et de l’enfant à la sortie:

- 2 ou 3 visites dont une dans les 24h et un

examen médical entre J6 et J10

Retour précoce à domicile

Sûr et bénéfique si:

- Choisi

- Organisé

Mal vécu et potentiellement néfaste si:

- Contraint

- Non préparé

Pourquoi des recommandations ?

Savoir dépister les pathologies et les

situations à risques

Permettre un retour précoce à domicile

des couples mère-enfant à bas risque

médical, psychique et social

Les conditions nécessaires: la

mère

1. Absence de signes d’infection

2. Contrôle du risque hémorragique

3. Contrôle de la douleur

4. Instauration du lien mère-enfant

5. Prise en compte de l’état psychique

– La dépression ou les antécédents de dépression grave

– La psychose puerpérale

6. Précarité sociale

7. Risque d’échec de l’allaitement maternel

Définition du bas risque pédiatrique

pour une sortie précoce (1)

≥ 38 SA singleton et eutrophe

Apgar ≥ à 7 à M5

Vitamine K1 donnée

Accord de la mère et/ou du couple

Absence d’éléments en faveur d’une

infection et/ ou prélèvements récupérés et

négatifs

Définition du bas risque pédiatrique

pour une sortie précoce (2) Examen clinique normal par un pédiatre le jour

de la sortie

Température normale

- axillaire entre 36° et 37°

- centrale entre 36,5° et 37,5°

Perte de poids <8% par rapport au PN

Alimentation établie:

- avec observation d’ au moins 2 tétées avec

transfert de colostrum reconnu par la mère

- mictions et émissions spontanées de selles,

transit établi

Définition du bas risque pédiatrique

pour une sortie précoce (3)

Absence d’ictère ayant nécessité de la

photothérapie

BTC à H24 et à la sortie rapportée au

nomogramme (+/- BS)

Autres conditions nécessaires

Dépistage néonataux faits ou organisés par la maternité et traçabilité assurée

Suivi post partum planifié avec RV dans les 24 heures après la sortie obligatoire

Education parentale:

– Support écrit recommandé (oubli)

– Maitrise soins de puériculture, de l’alimentation

– Signes d’alerte pour NN et sa mère

– Critères de surveillance du NN (rythme de vie, couchage, urines, prévention MSIN…)

L’organisation à domicile conseillée

/ HAS Equipe responsable du suivi à domicile prévenue avec accord et organisation du 1° RDV à domicile.

Document de liaison spécifique remis à la mère au plus tard au moment du retour à domicile.

Conditions domestiques du retour à domicile propices à une bonne intégration du nouveau-né dans la structure familiale:

- Conditions de logement adaptées

- Soutien par l’entourage suffisant.

- Présence du père recommandée dès la sortie de la maternité

(anticiper congés paternité)

Paramètres de surveillance de

l’enfant après sortie standard ICTERE

- coloration, BTC

- mesure de la BS et/ou de la BTC (rapporté dans le carnet de santé et rapporté aux courbes de référence)

DESHYDRATATION ET DENUTRITION

- Poids, surveillance de l’alimentation (sein et bib)

- Urines à chaque change, selles régulières et spontanées

VITAMINE D ET K

Surveillance INTERACTIONS MERE-BB (surveillance des mères)

S’assurer de la REALISATION DES DEPISTAGES néonatals et de leur traçabilité

CARDIOPATHIES

auscultation, perception nette des pouls fémoraux

INFECTION

- Température (hypo ou hyperthermie)

- FR, tr hémodynamique: allongement du TRC

- Comportement

- Tonus, éveil, contact

L’ictère et le risque lié à

l’hyperbilirubinémie

Dans la plupart des études sur les sorties

précoces de maternité, l’ictère est le motif de

ré-hospitalisation le plus fréquent dans les 1ers

jours de vie (jusqu’à 50% des motifs)

Identifier des facteurs de risque d’ictère sévère

nécessitant de la photothérapie entre J2 et J10

Prévention de l’hyperbilirubinémie

sévère

Rappel des facteurs de risques

- AG < 38SA

- Ictère < H24

- ATCD familiaux (ictère dans la fratrie, histoire

familiale évocatrice de maladie hémolytique )

- Existence d’hématome ou céphalhématome

- Extraction instrumentale

- Parents originaire d’Asie, Afrique, Antilles

Prévention de l’hyperbilirubinémie

sévère Réalisation d’un Nomogramme pour chaque enfant (classement en percentile

des bilirubinémies recueillies selon l’âge post-natal en heure dans une population de nouveau-nés à terme (plus 35 SA) sans pathologie infectieuse ni hémolytique). et importance du profil évolutif

Patho si > 95eme p.

Tout BTC > 75ème p. ou > 250 µmol nécessite une Bili sanguine

0

50

100

150

200

250

300

350

H0 H12 H24 H36 H48 H60 H72

(J3)

H84 H96

(J4)

H108 H120

(J5)

40ème percentile 75ème percentile 95ème percentile

age post-natal

en heures

bilirubine totale

(µmol/l)

Relation ictère et allaitement exclusif

- Uniquement si Pb de mise en place de

l’allaitement (risque de la déshydratation)

- Prudence++

- Accompagnement a la sortie +++

- Perte de poids >8% : prudence

Prévention de l’hyperbilirubinémie

sévère

Identifier avant la sortie un circuit de retour éventuel

opérationnel immédiatement

tel Puer Mater CHA: 04 32 75 94 23/24 ou 33 pour

- BTS-dosage Bili sanguine

- Pesée +/- évaluation clinique par un pédiatre

- Eventuelle hospitalisation pour Photothérapie

Le risque infectieux néonatal

Les IMF se déclarent dans 90 % des cas dans les 24

premières heures de vie et rarement après 48h

l’existence de facteurs de risque infectieux au moment

de l’accouchement doit faire différer la sortie du bébé

jusqu’aux résultats bactériologiques des prélèvements

effectués à la naissance

Tout symptôme anormal, et a fortiori toute fièvre, chez

un bébé de moins d’un mois imposent en urgence un

bilan infectieux en milieu hospitalier.

La déshydratation

surtout lorsque le bébé est au sein

et que la réalité du transfert de lait ne peut

être attestée.

La perte de poids et l’aspect du bébé en

témoignent. Les parents doivent avoir été

prévenus de cette éventualité et des

signes d’alerte

Les difficultés liées à

l’allaitement

La « montée laiteuse » se produit en général vers J2, avec son

éventuel cortège d’engorgements et de douleurs.

Lors d’une sortie précoce, la mère est seule face à ces difficultés qui doivent donc avoir été anticipées et expliquées avec la façon d’y remédier.

Le risque immédiat est celui de l’arrêt de l’allaitement (soutien d’une sage-femme, d’associations de promotion de l’allaitement maternel)

En ce qui concerne l’enfant, il n’est pas rare qu’il ne reprenne son poids de naissance que vers la fin de la deuxième semaine et que sa prise de poids soit lente au cours du premier mois.

La supplémentation en vitamine K, systématique en cas d’allaitement maternel exclusif, doit être rappelée car le risque d’oubli est probablement majoré en cas de sortie précoce (incertitude sur le mode d’alimentation du bébé).

Les problèmes psychologiques

de la mère et les troubles de la

relation mère-enfant

La sortie précoce après accouchement n’influence probablement pas la survenue de ces pathologies, mais elles risquent de ne pas être détectées. préoccupation prioritaire du médecin intervenant dans le suivi du bébé

le baby blues, quasi physiologique puisqu’il est présent après 70 à 80 % des accouchements, évolue favorablement dans l’immense majorité des cas et n’est pas un facteur prédictif de pathologie ultérieure ;

Les dépressions du post-partum sont plus rares (mais concernent quand même 15 à 20 % des jeunes accouchées) et sont authentiquement pathologiques, nécessitant d’être activement prises en charge, car le devenir psychoaffectif et cognitif des bébés peut en être affecté ;

Les véritables psychoses puerpérales (1 à 2 % des naissances) regroupent vraisemblablement – comme les bouffées délirantes – des entités distinctes aux pronostics divers. Elles ont une forte tendance à récidiver lors de grossesses ultérieures.

La précarité et les difficultés

sociales

Lors des situations de grande fragilité et précarité de la

mère, une prolongation du séjour en maternité, voire dans des structures mère-enfant spécifiques (dont on sait qu’elles sont trop peu nombreuses en France), peut être proposée, afin de leur permettre de « prendre leurs marques », de profiter d’aides à la réinsertion et d’établir des relations positives avec leur nouveau-né.

Cependant, un certain nombre de ces jeunes femmes, souvent très opposantes aux interventions sociales extérieures, sont désireuses de sortir au plus vite de la maternité. Le rôle du médecin traitant, le lien qu’il pourra avoir avec la maternité d’une part et les équipes médico-sociales de terrain d’autre part, sont alors primordiaux pour la sécurité du bébé.

Les cardiopathies congénitales

La décompensation d’un certain nombre de cardiopathies congénitales non détectées lors des échographies fœtales ou à la naissance, le plus souvent ductodépendantes – avec une place particulière pour les coarctations de l’aorte – survient en général vers la fin de la première semaine.

Ce problème n’est donc pas spécifique aux sorties précoces, mais souligne l’intérêt d’une visite médicale systématique autour du huitième jour de vie.

La réalisation des tests de

dépistage

Le test de dépistage néonatal Guthrie-TSH sera

réalisé en maternité avant la sortie si l’enfant a

au moins 48 h de vie

En deça, le test sera réalisé par la SF à domicile

avec le matériel fourni

il faut donc impérativement le vérifier lors de la

première visite post-natale : il serait grave que

les délais de diagnostic des maladies dépistées

soient allongés.

Professionnels impliqués dans le

suivi en PP Sage femme (libérale, PMI, hospitalières)

En cas de pathologie durant le PP, la SF référera le nouveau né vers un pédiatre ou un médecin généraliste ayant l’expérience des pathologies du nouveau né

Médecin libéraux (généraliste, pédiatre)

Autres professionnels pouvant être impliqués:

Puéricultrice de PMI, psychologues; assistantes sociales, TISF

Rôle des associations d’usagers

Ce n’est pas la place de l’HAD ++

Suivi SF recommandé

Sortie précoce = 2 à 3 visites sont

recommandées

1° visite dans les 24h qui suivent la sortie.

Obligatoire donc si impossible, reporter la

sortie

2° visite systématique, planifié par le

référent (semaine)

3° visite si besoin , planifié par le référent

Suivi médical recommandé

Examen par un pédiatre avant sortie de

maternité (>H48 dans sortie standard)

2ème Examen entre J6-J10 (sortie précoce+++).

- Par un pédiatre ou un médecin généraliste ayant

l’expérience des nouveau nés

- Peut faire l’objet du premier certificat de santé

(si non fait a la maternité)

3ème examen Selon appréciation du pédiatre 2°

examen possible au cours du 1° mois

Programme PRADO (PRogramme d’Accompagnement du retour à Domicile mis

en place par l’assurance-maladie)

Généralisation en France depuis 2013

Conseillère CPAM en maternité

Volontariat

SF à domicile à la sortie

Conditions:

- > à 18 ans

- Singleton, voie basse sans complications

- Enfant à terme, sans RCIU

- Absence de pb médical ou d’alimentation

La mise en place de ce programme se fait sans

tenir compte :

- des mesures existantes, sans concertation avec les

decins ou avec les

res

ricultrices libérales ou PMI

- du contexte variable de l’organisation locale et

gionale des soins

rinatals, des

seaux

rinatals mis en place par le

re de la

et les ARS et du maillage incomplet du territoire, (

et

des sages-femmes

rales)

- du

el besoin des femmes : celles qui en ont le plus besoin ne sont pas

es

- de la

d’une

valuation

dicale des

sultats du me, l’

valuation actuelle s’appuyant sur simple indice de

satisfaction des patientes,

l’

gard du dispositif de mise en relation.

Evaluation des sorties précoces au

CHA en 2013

- en cas de voie basse, mère ayant passé au maximum 2 nuits au CHA

n = 84/2344

- en cas de césarienne, mère ayant passé au maximum 4 nuits au CHA

n = 93/533

Soit au total:

177 sorties précoces/2929 naissances

(6%)

Combien de ré-hospitalisation dans

le 1er mois de vie ?

En cas de VB, 4 enfants

- J12, bronchiolite à VRS

- J7, ictère, (conseil PMI) BT 387 µmol µmol (BTC 157 à H36), 2 séances PTI, Hospitalisation 24 h

mère O- BB A+, RAI + chez la mère et coombs + chez le NN avec Ac anti-A

- J3, hyperthermie 38

2 isolée

aucun contexte, bilan négatif. Dg?

- J4, ictère (adressé par la SF) , BT 290 µmol (BTC 170 à H48), HZ, surveillance 24h

Combien de ré-hospitalisation dans

le 1er mois de vie ?

En cas de césarienne, 1 enfant

- J 14, amené par les parents pour malaises

(pauses respiratoires + cyanose ): RGO

probable

- Allaitement artificiel

- TTT anti RGO et surveillance 48 h

- RAS lors du séjour en maternité

Evaluation des sorties précoces au

CHA en 2013

Au total:

- 6 % de sorties précoces en 2013

- 5 ré-hospitalisations dans le 1er mois

- 1 ré-hospitalisation évitable

Au total

Sortie précoce anticipée pendant la grossesse et désignation d’un référent médical, SF ou PMI connu

Fiche de liaison à la sortie

Visite SF ou PMI dès la sortie, puis adaptée

Visite médicale entre J6 et J10

Si pb ictère, BTC ou + en Maternité d’origine et un n° de tel: 04 32 75 94 23/24 ou 34

Si pb médical, appel du néonatologue de garde et un n° de tel 04 32 75 33 33 poste 6600

Des Questions, des réponses ?

Difficultés d’ articulation du suivi SF/gynéco pour que les SF voient les femmes au moins une fois en anténatal: conflit d’intérêt avec les gynécologues?

Améliorer la fiche de liaison en sortie de maternité

Nécessité pour les SF de correspondants médicaux en post-natal faciles à joindre pour avis +/- réhospitalisation

Cs médicale (pédiatrique?) systématique entre J6 et J10: réaliste? Etendre la mesure à toutes les sorties de maternité avec la nécessité d’intégrer les médecins généralistes

Articulation suivi SF/médecins (généralistes, pédiatres) en post-natal: conflit d’intérêt ?