Microangiopathiesnon classiques · 2012. 6. 30. · Physiopathologie de l’APSN Daugas E. Atlas de...

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1

Pr L Frimat-Service de Néphrologie([email protected])

Microangiopathies non classiques

Quiz

1. Citer un facteur favorisant la survenue d’une MAT au cours de la sclérodermie.

2. Citer 2 médicaments pouvant être responsables de MAT, de façon non exceptionnelle.

3. Quel est le mécanisme des MAT par irradiation ?

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Étiologie & physiopathologie des MAT

Toxiques•Exo/endotoxines•Neuraminidase•Virus (HIV)•Anticorps•Complexes immuns•Médicaments

Anomalies congénitales

•Facteur von Willebrand•Facteur H•Complément

Lésion de la cellule endothéliale

Perte des propriétés antithrombotique et anticoagulanteActivation leucocytaire

Consommation du complémentEnhanced vascular shear stressAbnormal vWF fragmentation

MAT

Étiologie & physiopathologie des MAT

Autres anomaliesAnomalies congénitales

Lésion de la cellule endothéliale

Perte des propriétés antithrombotique et anticoagulanteActivation leucocytaire

Consommation du complémentAbrasion vasculaire

Fragmentation anormale du vWF

MAT

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Lésions glomérulaires de MAT au stade précoce

Noël LH. Atlas de pathologie rénale

Thrombose de l’artériole et du pôle vasculaire, étendue jusqu’aux capillaires glomérulaires


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Aspect compact et volumineux

des glomérules


Nécrose glomérulaire


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Nécrose fibrinoïdede la paroi vasculaire

Thrombose avec fibrine

dans la paroi vasculaire


Diagnostic différentielDiarrhée, vomissement, pâleur, purpura, anurie, signes neurologiques

Thrombopénie, anémie hémolytique, LDH, schizocytes

Diarrhée sanglanteIRASignes neuro absents

Ø DiarrhéeSignes neuro +++

GrossesseMaladie systémique

HIVCancer

Médicaments

SHU typique (D+) lié à une exotoxine

PTT, SHU atypique (D-)

avec anomalie du complément

Forme secondaire

Bon pronostic Toujours EPPronostic réservé

Trt étiologique± EP

Pronostic réservé

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6





Bon pronostic






PTT, SHU atypique (D-)

avec anomalie du complément

Bon pronostic Toujours EPPronostic réservé

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GrossesseMaladie systémique

HIVCancer

Médicaments


PTT, SHU atypique (D-) avec anomalie du complément

Forme secondaire,non classique

Bon pronosticToujours EP

Pronostic réservé

Trt étiologique± EP

Pronostic réservé

Plan

1. HTA maligne (NAS maligne)2. Sclérodermie & crise rénale sclérodermique3. Toxiques4. Anticorps antiphospholipides & LED5. Irradiation6. Infections7. Cancer8. Grossesse9. Syndrome POEMS10. Maladie de Castleman

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Cas Clinique

Un chauffeur livreur de 29 ansPère : Infarctus du myocarde à 37 ans

1996Baisse de l’acuité visuelle

220/140 mmHgCréatininémie : 170 µmol/l

Hémoglobine : 8,2 g/dlPlaquettes : 42 000 / mm3

FO : œdème papillaire bilatéral

Cas Clinique

LOXEN® / EUPRESSYL®

140/80 mmHg

Echographie cardiaque : HVG isoléeSchizocytes : 1%

Haptoglobine : 0,17 g/lMyélogramme normal

HématurieProtéinurie : 1,76 g/24h

Complément normalAuto-anticorps : négatif

Ac anti-phospholipides : négatifHémostase normale

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Cas Clinique

Acrosyndrome sans RaynaudCapillaroscopie => Pas de sclérodermie

Biopsie rénaleArtériosclérose sévère, Fibrose interstitielle

Glomérulosclérose


Cas Clinique

Cibacène® / Ténormine® / Loxen®

Créatininémie : 250 µmol/l

1998 HD

1999 Transplantation rénale

Douleurs abdominales

2009 Reprise HD

2010 Décès : Infarctus du myocarde

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HTA maligne

1

Définition• Diastolique ≥ 140 mmHg• Contexte d’HTA résistante• Fréquence en diminution• Fait partie des urgences hypertensives

• En l’absence de traitement, 50% de décèsESH 2007. J Hypertens 2007

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Mécanisme• Diminution de l’activité ADAMTS-13

Van den Born BJH et al. Hypertension 2008

Mécanisme

• Corrélation négative : diminution ADAMTS-13 et fonction rénale => atteinte endothéliale

• Réduction de la synthèse de NO• Augmentation de la consommation de NO• Augmentation des taux circulant de facteur von

Willebrandt


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Histologie

• Atteinte prédominante des vaisseaux préglomérulaires et des artères interlobulaires

• Artères : hyperplasie mucoïde de l’intima et nécrose fibrinoïde

• Aspect en bulbe d’oignon• Ischémie glomérulaire, hyperplasie de l’appareil

juxta-glomérulaire


Crise rénale sclérodermique

2

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France91 crises rénales sclérodermiques vs 427 contrôles

Crise Rénale Sclérodermique

– HTA :78,0%– Encéphalopathie hypertensive : 58,2%– MAT : 56%– Associée à une corticothérapie intensive : 70,3% vs 36,5% contrôles (p<0,001).

– Dialyse : 53,8%– Dialyse définitive : 40,2%

Guillevin L. Rheumatology 2012

Survie patient

Guillevin L. Rheumatology 2012

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Toxiques

3

Cas Clinique

Un homme de 59 ansHépatocarcinome

Bevacizumab : 7,5 mg/kg

Diminution taille de la tumeur et de l’αFP

Ratio Protéinurie/Créatininurie : 3400 mg/gApparition d’une HTA

nécessitant une trithérapieCréatininémie : 200 µmol/l

Ht : 41% - Plaquettes : 103 000 mm3

PBR : MATEremina V et al. NEJM 2008

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Eremina V et al. NEJM 2008

Conséquences endothéliales de l’inhibition du VEGF

Anticancéreux1. Mitomycin C (2 à 10% des cas), dose-dépendant

2. Anti-VEGF : Bevacizumab, Sunitinib (protéinurie : 20 à 60% (néphrotique : 2%), HTA : 5 à 30%)

3. Tamoxifène

4. Bléomycine

5. Cisplatine

6. Gemcitabine*, Deoxyxorfomycin*, Méthyl-CCNU*, Daunorubicin*, Cytosine arabinoside*

* Exceptionnellement décrit

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Autres1. Ticlopidine/clodiprogel

2. Quinine (hypersensibilité, 20% de décès)

3. Interféron-α

4. Inhibiteurs calciques

5. OKT3

6. Contraceptifs oraux*, pénicilline*, rifampicine*, métronidazole*

* Exceptionnellement décrit Kojouri K et al. Ann Intern Med 2001Gottschall JL et al. Am J Hematol 1994

Quinine

Kojouri K et al. Ann Intern Med 2001Gottschall JL et al. Am J Hematol 1994

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Syndrome des anticorps antiphospholipides

4

Définition du SAPL• Définition :

1) Au moins un événement thrombotique artériel ou veineux ou un événement obstétrical

2) Présence d’un anticoagulant circulant ou d’un anticorps antiphospholipide

• Atteintes rénales dès la description initiale en 1986

– En présence d’une maladie systémique (Lupus), l’imputabilité ne peut être distinguée entre APL et maladie.

– Attribuables au APL uniquement si SAPL primaire

– Description détaillée depuis une dizaine d’années

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Définition du SAPLConsensus Statement 2004

Miyakis S et al. J Thromb Haemost 2006

Définition du SAPL• Définition :

1) Au moins un événement thrombotique artériel ou veineux ou un événement obstétrical

2) Présence d’un anticoagulant circulant ou d’un anticorps antiphospholipide

• Atteintes rénales dès la description initiale en 1986

– En présence d’une maladie systémique (Lupus), l’imputabilité ne peut être distinguée entre APL et maladie.

– Attribuables au APL uniquement si SAPL primaire

– Description détaillée depuis une dizaine d’années

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Les thromboses peuvent toucher tout l’arbre vasculaire artériel et veineux.

• Pulmonaires : embolie, infarctus, hémorragies alvéolaires, SDRA, HTAp• Neurologique : démence vasculaire, AIT• Dermatologiques : nécrose, livedo• Obstétricales : avortement, RCIU, HELLP, prééclampsie• Cardiaques : valvulopathie, coronaropathie, myopathie• Osseuses : ostéonécrose• Endocriniennes : insuffisance surrénale• Hépatiques : infarctus, Budd-Chiari• Ophtalmologiques : thrombose artère ou veine de la rétine• Syndrome catastrophique : défaillance multiviscérale secondaire à

thrombose multiple (MAT)

La thrombose peut affecter l’ensemble de l’arbre vasculaire rénal

de façon aiguë ou chronique.

• Infarctus rénal• Sténose des artères rénales avec ou sans HTA• Atteintes rénales au cours du SAPL (APSN)• Thrombose de la veine rénale• Syndrome catastrophique• Dialyse• Transplantation

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Incidence de l’atteinte rénaleau cours du SAPL

• Incertaine, car :

– Thrombopénie }

– HTA } contre-indiquent la PBR

– Risques de complication }

• Probablement très fréquente

– 72% dans le syndrome catastrophique

Les Apl sont hétérogènes, retrouvés chez le sujet normal comme en pathologie.

Alchi B. NDT 2010

Type de thrombose Mécanismes

Activation persistante

de la coagulation

Génération de thrombine

Interférence avec le système anticoagulant

Résistance à la protéine C

Réduction de l’action fibrinolytique

Activation plaquettaire

Liaison avec les épitopes plaquettaires

Augmentation ratio thromboxane / prostacycline

Augmentation des marqueurs de l’activation

Atteintes de la paroi des

vaisseaux (endothélium,

inflammation)

Apoptose

Sur-expression des molécules d’adhésion

Activation du complément

Athérosclérose accéléréeLiaison oxydative au macrophages

Augmentation de l’épaisseur intima/média

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En pratique • Mesure :

– anticardiolipine (ELISA)

– anti béta 2 glycoprotéine 1 type IgG ou IgM (ELISA)

– Anticoagulant circulant (non mesuré en cas de traitement anticoagulant)

• Prédiction de la thrombose ?

– Odd Ratio : 11 si ACC vs 1,6 si Apl

– Odd Ratio : 42,3 si ACC /β2GP1 vs 1,6 si ACC /non β2GP1

– APSN peut survenir chez un sujet ayant un APL connu ou être la 1ère manifestation du SAPL.

Physiopathologie de l’APSN

Daugas E. Atlas de pathologie rénale

Artères : thrombi et embols

Veines : thrombose in situ

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L’hypertension est :

• Très fréquente (> 90%)• Dans le SAPL primaire comme secondaire

• Justifie la réalisation d’imagerie spécifique (doppler des artères rénales)

• Peut correspondre à une atteinte rénale parenchymateuse

• Peut être maligne et répondre à des traitement spécifiques

APSN des artères de gros et moyen calibre

Infarctus rénal• Douleurs lombaires sourdes latéralisées avec nausées, vomissements

• Fièvre• HTA• Hématurie macroscopique• Anurie si rein unique• Élévation des LDH• Imagerie : échodoppler, angioscanner ou angioIRM• Traitement :

• +/- thrombo-aspiration (avt 48h)• Avk : INR entre 2 et 3

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Sténose de l’artère rénale

• HTA du sujet jeune• HTA du sujet connu pour un APL• Non athéromateuse• Associée à des signes d’hyperaldostéronisme• Associée à un souffle lombaire• Imagerie : échodoppler, angioscanner ou angioIRM• Traitement : revascularisation

Cas clinique

Une patiente de 51 ans vous est adressée

en consultation pour une insuffisance rénale.

• TVP + EP en 1999

– SAPL

– AVK

• HTA en décembre 2006

• Traitement :

– Préviscan, Cotareg , Détensiel, Zanidip

12/2006 03/2007 06/2007 02/2008

Créatinine

plasmatique220 230 290 340

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Examens urinaires

• Protéinurie : 0,41 g/24h

• Hématurie microscopique

• Haptoglobine normale

• Absence de schizocytes

• LDH normaux

• Echo: 2 reins de taille et d’échostructure normales

• Doppler: pas de sténose

Auto-immunité

– AAN + 640 (nl<80)

– AC anti ADN natif nég

– AC anti ENA nég

• SSA, SSB, Sm, RNP, Scl70

– AC anti cardiolipine > 100 U

GPL (normale <10)

– Ac antiβ2 glycoprotéine 1

> 60 U (normale <10)

• Déficit en protéine S (forme IIb)

• C3 C4 normaux

• AC anti muscle lisse nég

• Ac anti mitochondrie nég

• ANCA nég

• Absence de mutation

– du facteur V Leiden

– du gène de la prothrombine

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53 gl+

3 PAC

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CONCLUSION

� Atrophie néphronique modérée à sévère

� Nombreux glomérules ischémiques

� Thromboses artérielles et artériolaires récentes ou organisées

Mme M (3)� TTT

� Augmentation du PREVISCAN objectif INR entre 3 et 4 vs 2.5

� Pas revue, pas de bilan , prochaine cs le 21 nov

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APSN par atteinte artériolaire et capillaire

• PBR par voir transjugulaire : risque vs rendement

• APSN : maladie vaso-occlusive intrarénale non

inflammatoire avec lésion d’âge différent

– Thrombose aiguë (30%)

– Thrombose chronique (75%) qui progresse avec

atrophie corticale

• 2 spécificités histologiques qui peuvent coexister

1. Hyperplasie intimale fibreuse spécifique

Artère interlobulaires

Intima épaissie par de la fibrose

Prolifération de cellules musculaires lisses

Lumière sténosée, occlusion partielle, revascularisation

Daugas E, Nochy D. Atlas de pathologie rénale

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Hyperplasie intimale fibreuse

Lésion obstructive fibreuse de l’artériole préglomérulaire

de type hyperplasie intimale fibreuseDaugas E, Nochy D.

Atlas de pathologie rénale

Microangiopathie thrombotique

Lésions vasculaires d’âges différents, artériolaires en voie

de détersion, glomérulaires chronicisées réalisant des

doubles contours avec espaces clairs Daugas E, Nochy D. Atlas de pathologie rénale

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Association Lupus & APSN

• Description très ancienne• Fréquente (1/4 des cas)• Associée à ACC ou APL• Survenue simultanée ou dissociée• Sévérité plus importante :

– HTA +++– Fibrose tubulo-interstitielle

Diagnostic différentiel

En aiguë :

• Crise rénale aiguë de la sclérodermie

• Néphroangiosclérose maligne avec MAT

• Néphropathie vasculaire (cocaïne)

• MAT : Infection, SHU atypique , Médicaments

En chronique

• Très ≠ / néphroangiosclérose secondaire à l’HTA (artère

fibreuse, pas d’hyperplasie, ni de thrombose)

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Traitement

• Pas d’échange plasmatique ou autre

• Pas d’effet des corticoïdes sur la thrombose

• Anticoagulation définitive

– INR : 2 à 3 ou 3 à 4 ?

– Aspirine ?

– Adhésion +++

• Traitement du facteur déclenchant (infection)

• Traitement de l’HTA

• Néphroprotection (iSRA)

APSN veineuse

• Atteinte uniquement des veines rénales, • Pas d’atteinte veineuse intraparenchymateuse

• Douleurs lombaires sourdes homolatérales• Absence d’HTA• Varicocèle• Contexte de thrombose

• Imagerie : échodoppler, angioscanner ou angioIRM• Traitement :

• Héparine• Avk : INR entre 2 et 3

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Syndrome catastrophique

• 1% de la totalité des SAPL• Rein affecté dans 70% des cas

– IRA– HTA sévère– Protéinurie + hématurie– si PBR = MAT

• Traitement :– Anticoagulation élevée– Corticothérapie– Échange– Immunoglobulines

• Mortalité 50%

Transplantation

• SAPL = risque élevé de thrombose (15%)• Rechercher un APL avant la greffe• Traitement hypocoagulant à mettre en balance avec le risque hémorragique

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Références

• Daugas E et al. Antiphospholipid syndrome nephropathyin systemis lupus erythematosous. J Am Soc Nephrol 2002;13:42-52

• Miyakis S et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2006;4:295-306

• Alchi B et al. What nephrologists need to know about antiphospholipid syndrome. Nephrol Dial Transplant 2010;25:3147-3154

Irradiation

5

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Irradiation dans le contexte de greffe de moelle osseuseAltération sévère à type de mésangiolyse

et de micro-anévrismes capillaires

Infection

6

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Caractéristiques cliniques

• SHU atypique (rares épisodes de diarrhée)

• Atteinte pulmonaire fréquente

• Infections invasives à S. pneumoniae (36 pneumopathies,

15 méningites)

• Séquelles : rénales, neurologiques et hépatiques

• Taux de mortalité : 26.5 %

Physiopathogénie

• 1977: Klein, Lancet

Mise en évidence de l’antigène Thomsen-Friedenreich à la surface des GR et des glomérules par immunofluorescence directe

Hypothèse: rôle de la neuraminidase de S. pneumoniae

activation de l’antigène T par clivage de l’acide sialique

• 1983: Novak, Pediatr. Pathol.

Activité neuraminidase : positive sur 3 souches de SP-SHU

négative sur 125 souches témoins (1 à 12 mois)

----> production variable de neuraminidase

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• 1989 : Mc Graw, Pediatr. Nephrol.

Augmentation des concentrations plasmatiques d’acide sialique

Aggravation de l’hémolyse par transfusion de plasma non déplété en anti-T et/ou de culots globulaires non lavés

---> apport de l’antigène T globulaire et/ou de l’anticorps naturel

• 1996 : Vigier, Nephron

Test de Coombs direct positif: fortement présomptif de SP-SHU

(89 % des cas décrits)

----> SP-SHU : hémolyse immunologique----> test de Coombs direct est négatif dans les SHU

autres

Bacterial (or viral ?) neuraminidasedepletion of NANA and exposure of T antigen

Erythrocytes PlateletsGlomerularendothelium

Plasmaproteins

Agglutination by naturallyoccuring anti-T-antibody

Directtoxiceffect

Denaturation

Hemolytic Thrombopenia Kidneyanemia damage

Possible role of T antigen in HUS (Contr. Nephrol, 1983)

Pathogénicité du syndrome hémolytique et urémique secondaire à une infection à S. pneumoniae

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Neuraminidasede S. pneumoniae

Enzyme / Substrat

• exoglycosidase (action sur des résidus terminaux)

• acide sialique = acide N, O acétyl neuraminique

principal acide sialique présent dans les tissus humains constituant des glycoprotéines et des glycolipides

OCOO-

OH

H

H

H

OH

NH

H

OHOH

H

H

H2COH

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PspA

Hyaluronate lyase

CbpA

AutolysinNeuraminidase

PsaA PspC

Pneumolysin

Cell wallCell membraneSchematic diagram of the virulence factors of S. pneumoniae (Microbiol. Mol. Biol.Rev. 2001)

Facteurs de virulence de S. pneumoniae

Neuraminidases de S. pneumoniae

• Protéines monomériques de surface (Camara, Infection and Immunity, 1994)

NanA (nanA) NanB (nanB)

_______________________________________________________________

Poids moléculaire 108 kDa 75 kDa

(fragment actif 85 kDa)

Activité max. pH= 6.5 à 7 pH = 4.5

Structure protéique 1035 AA 698 AA

_______________________________________________________________

• La région C terminale de NanAcontient un domaine de liaison au peptidoglycane, caractéristique des cocci à Gram positif : LPXTGE (Camara, Infection and Immunity, 1994)

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NanA ORF-5NanBORF-4ORF-3ORF-2ORF-1

E H H E N H P X E H E P

P X E H E P

E H E P

pJCP310

pJCP311

Gènes nanA et nanB(Berry, J. of Bacteriol., 1996)

∗ 2 opérons : NanA, NanB (6 ORF)

∗ < 10% homologie

∗ NanB : 30% homologie avec Clostridium septicum

∗ séquences contenant de l’acide aspartique communes à d’autres sialidases

1 2 3 4 5 6 7

116.5106

80

49.5

32.5

kDa 1 2 3 4 5 6 7

116.510680

49.5

32.5

kDa

Analyse des protéines NanA et NanB par SDS-PAGE(Berry, J. of Bacteriol., 1996)

anticorps anti-NanA anticorps-Anti NanB

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Rôle des neuraminidases dans la virulence de S. pneumoniae

• La fréquence de comas et de bactériémies dans les méningites à S.pneumoniae est proportionnelle à la concentration en NANA dans le LCR

• La concentration en NANA est plus élevée dans les méningites à S.pneumoniae que dans les méningites à H.influenzae et à N. meningitidis (O’Toole., J. Clin. Invest., 1971)

• La vaccination de souris par les fractions protéiques purifiées NanA et NanB est protectrice protéines immunogènes

• mucine : excellent substrat (Scanlon, Enzyme, 1987)

Km= 2.94µmol/l, Vmax =80 µmol/mg/h, Vmax/km = 27.2

• mise en évidence de récepteurs spécifiques de S. pneumoniae à la surface des cellules cibles (Anderson, J. Exp. Med., 1983)

adhésion, colonisation

Activité neuraminidase dans les méningites bactériennes

O’Toole, J. Clin. Invest., 1971

____________________________________________________ N

NANA (mg/100ml)___________________________________________________________

___Groupe contrôle 28 0.37 ± 0.22Méningite à S. pneumoniae (aiguë) 35 1.42 ± 1.86Méningite à S. pneumoniae (convalescence) 18 0.44 ± 0.20Méningite à N. meningitidis 18 0.34 ± 0.11Méningite àH. influenzae 10 0.25 ± 0.20___________________________________________________________

___

∗ 35 patients avec une méningite à S. pneumoniae : 18 patients : concentration normale en NANA dans le

LCR 17 patients : concentration élevée en NANA dans le

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MAT & neuraminidase

• Pneumopathie à Streptococcus pneumoniae• Mécanismes :

– Neuraminidase = protéase contenant un antigène (Thomsen-Friedenreich) présent

Green DF et al. KI 1992Tamkus D et al. Clin Adv Hematol Oncol 2006

Intraperitoneal challenge : D39 (105 CFU)

0

2

4

6

8

10

12

14

>21

Sur

viva

l tim

e (d

ays)

Control PdB NanB PdB+NanBControl mice Immunized mice0

2

4

6

8

≥ 14

IMMUNIZATION WITH NEURAMINIDASE

SU

RV

IVA

L T

IME

(da

ys)

Neuraminidases de S. pneumoniae : protéines immunogènesMAT & infections bactériennes

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Antigène Thomsen-Friedenreich

• Différents types d’antigènes masqués(Novak et al., Pathol. Pract.,1990)

_______________________________________T action de neuraminidase sur les hématies M, N

Tk action de ß-galactosidase sur les hématies ABH

Tn défaut en 3-ß-D-galactosyltransférase

Th ?

____________________________________________________

• Localisation: hématies, plaquettes, leucocytes, cellules endothéliales rénales

• Anticorps anti-T: anticorps naturels de type IgM(dès 6 mois)

- difficulté de groupage ABO (poly-agglutinabilité)

- test de Coombs direct : positif

• Neuraminidases de S. pneumoniae : protéines immunogènes

• Pathologies associées à l’exposition de l’antigène Thomsen-Friedenreich - syndrome hémolytique et urémique- entérocolite nécrosante néonatale (C. perfringens)- pathologies non infectieuses : perforation viscérale, ….

• Mise en évidence de l’antigène Thomsen-FriedenreichImmunofluorescence directe

MAT & infections bactériennes

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MAT & VIH

• Mécanismes :– Antigène p24 identifié dans les cellules endothéliales glomérulaires– Expression du récepteur CXCR4 à la surface des cellules endothéliales permet la pénétration intracellulaire de HIV

• => Rare depuis la trithérapie• Tableau clinique classique • Mais taux CD4 effondré & infection opportuniste (pneumocystose, CMV…)

• Histologie classique• Traitement = trithérapie + échanges / PFC / corticoïdes

Green DF et al. KI 1992Tamkus D et al. Clin Adv Hematol Oncol 2006

Grossesse

1. PTT2. HELLP syndrome3. Post partum SHU

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Grossesse (PTT, HELLP, SHU post-partum)Cancer métastatiqueSyndrome POEMS

Maladie de Castleman

7

Moulin et al. Ann Franc Anesth Réa 2010

Quelques chiffres

1

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47

La greffe Donneur Vivant

2

Le traitement immunosuppresseur

3

09/03/2012

48

Nous ne disposons pas d’un immunomètre.

La néphroprotection & le suivi au long cours

4

09/03/2012

49

Évaluation individuelle et collective de vos résultats

Comment les reins font-ils parler d’eux ?

3

09/03/2012

50

Age, sexe

Diabète

Toxines urémiques

Métabolismeminéral

Inflammation Gènes

Hypertension

AGEs,…

Lipides

?

Mécaniquevasculaire

Anémie

Le risque vasculaire du transplanté

Dysfonctionendothéliale

Tabac

• M. C,M, âge 78ans• Antécédents:

– Diabète multicompliqué– Cardiopathie mixte et valvulaire– Artériopathie périphérique sévère ( amputation) – Insuffisance respiratoire chronique

• 14/05/2011:initiation de la dialyse, en urgence dans un contexte de décompensation cardiaque

• Evolution– Absence de ré autonomisation rénale– Poursuite de l’hémodialyse– Retour à domicile après très longue hospitalisation– Complications infectieuses multiples ( abord vasculaire) justifiant

des hospitalisations itératives

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Quelles questions ?

• La dialyse est elle toujours un traitement opportun?

• Quand le traitement doit il être initié?

• Quand doit on arrêter la dialyse?

• Quelles alternatives sont à envisager?

• Quand poser toutes ces questions?

Code de déontologie

« En toute circonstance le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique »

« Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort »

• Définition Comité consultatif National D’Ethique« Obstination déraisonnable, refusant par un raisonnement buté de

reconnaître qu’un homme est voué à la mort et qu’il n’est pas curable »

Microangiopathiesnon classiques · 2012. 6. 30. · Physiopathologie de l’APSN Daugas E. Atlas de...

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