Michèle PortasService des urgences –enfants

Hôpital de la Timone

� Motif fréquent de consultation (5% des admissions)admissions)

� Relèvent dans 60 à 90% d’une pathologie médicale, digestive ou extra digestive

� Urgences chirurgicales < 20%� Appendicite et /ou péritonite < 10%cas

� Certaines pathologies médicales génèrent des douleurs abdominales intenses :� Colique néphrétique� Pancréatite� Crises vaso-occlusives des drépanocytoses� Pleuropneumopathie� Pleuropneumopathie� Purpura rhumatoïde

� D’autres plus « bénignes » génèrent des douleurs spasmodiques� Colite� Douleur oeso-gastrique� Constipation� Infection urinaire, ORL

� Les urgences chirurgicales s’accompagnent en règle de douleurs intenses, associées à une AEG et des vomissementsAEG et des vomissements� L’appendicite et la péritonite� L’invagination intestinale aiguë� Les hernies étranglées� Les occlusions� Les torsions testiculaires et les pathologies annexielles

� Pour traiter correctement une douleur, il faut� La reconnaître et accepter de prendre en charge le � La reconnaître et accepter de prendre en charge le symptôme au même titre que les autres symptômes

� L’évaluer� En rechercher la cause

� Facile chez le grand enfant qui verbalise et peut décrire ses symptômes :� Localisation, intensité, permanence ou caractère paroxystique, irradiation…..

Beaucoup plus difficile chez le nourrisson� Beaucoup plus difficile chez le nourrissonchez qui l’on doit répondre à deux questions : � Pleure t-il parce qu’il a mal?� Et, où a-t’il mal?

� Facile chez l’enfant > 5 ans : auto-évaluation

� EVA� Échelle des visages� Échelle numérique� Échelle numérique

� Bailey B, Bergeron S, Gravel J,Daoust R. Comparison of four painscales in children with acute abdominal pain in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med. 2007 Oct ; 50 (4) : 379-83

� EVA: mesure une dimension: intensité� Inférieur à 30 mm = douleur faibledouleur faible

� Supérieur à 60 mm = douleur forte

� Intermédiaire = modérée

Autoévaluation par le jeune enfant

� Difficile chez le nourrisson : hétéro-évaluation

� Échelle CHEOPS, � Échelle FLACC� Échelle Evendol

� Cris, pleurs 1,2,3� Expression du visage 0,1,2� Verbalisation 0,1,1,2� Attitude corporelle 1,2,2� Désir de toucher la plaie 1,2� Position des jambes 1,2,2

� Examen clinique complet +++� 50% des douleurs abdominales d’origine médicales sont dues à une infectionmédicales sont dues à une infection� GEA +++� Infection urinaire� Infection ORL� Pleuro-pneumopathies

� Traitement étiologique ++++� AB� solutés de réhydratation� solutés de réhydratation� pansement gastrique et antisécrétoire� antispasmodique� intervention chirurgicale

� Paracétamol : PO, Suppositoires ou IV(++ si doute path chir) :� Doliprane ®, efferalgan ®, perfalgan ® …..

� 15mg/kg/6h. Possibilité de dose de charge 30mg/kg

� Anti-inflammatoires : CI si suspicion path chirurgicale.� Anti-inflammatoires : CI si suspicion path chirurgicale.� Ibuprofène® (Advil, Nureflex) : AMM : 6mois� Nifluril ®suppositoire 400mg : AMM 6 mois

� Ketoprofène (Profenid ® IV) : AMM : 12 ans� Ac mefenamique : Ponstyl ® : AMM :12 ans

� Antispasmodiques� Phoroglicinol : Spasfon ® lyoc

� Dérivés de la codéïne : 0,5 à 1mg/kg / prise PO� Codenfan ® (0,5 à 1ml/kg/prise) AMM : 1 an� Efferalgan codeïné ® AMM : 3 ans et 15 kg� Codoliprane ® AMM : 6 ans

� Chlor. de Tramadol : 1 à 2 mg/kg/prise PO� Chlor. de Tramadol : 1 à 2 mg/kg/prise PO� Topalgic ® susp buvable (100mg/ml)

� 2 à 4 gouttes/5kg AMM : 3 ans

� Nalbuphine : 0,2 à 0,3 mg/kg /prise IV ou IR� Nubain ® AMM : 18 mois : 0,2 à 0,3 mg/kg 6 fois/j

Effet plafond pour dose > 0,3 mg/kgVoie IV (délai d ’action : 2 à 3 min) et rectale (délai d ’action 15 min)

� Morphine orale : 0,2 à 0,3 mg/kg/priseAMM : 6 mois

� Oramorph ® : 10mg/5ml, 20mg, 30mgActiskenan ® gelule de 5, 10, 20mg� Actiskenan ® gelule de 5, 10, 20mg

� Morphine IV : 0,1mg/kg/priseSurveillance saturation++

Douleur modéréeDouleur modéréeà intense à intense

PALIER IIIPALIER IIIEVA>7EVA>7

Douleur très intenseDouleur très intenseet ou échec des antalgiqueset ou échec des antalgiquesdu palier précédentdu palier précédent

--NalbuphineNalbuphine

--Morphine inj. ou orale Morphine inj. ou orale

PALIER IPALIER IEVA < ou = 4EVA < ou = 4

Douleur légère àDouleur légère àmodéréemodérée

ParacétamolParacétamolAINS AINS

PALIER IIPALIER II4<EVA<74<EVA<7

à intense à intense et ou échec des antalgiqueset ou échec des antalgiques

du niveau précédentdu niveau précédentCodéineCodéineTramadol (Topalgique®)Tramadol (Topalgique®)NubainNubain

� Infection ORL, urinaire, pulmonaire, …. :� AB et antalgique de palier I à II

� GEA� Réhydratation par voie orale ou IV, � Réhydratation par voie orale ou IV, antispasmodiques

� Colique néphrétique� Antalgique palier I à III, anti-inflammatoire +++(profénid ®)

� Pancréatite, colique hépatique� Antalgique palier I et III

� Purpura rhumatoïde� Antalgique palier I à II, alimentation parentérale, parfois corticothérapie

� Adénites mésentériques� Adénites mésentériques� Antalgiques palier I et/ou antispasmodiques

� Constipation� Colites spasmodiques : spasfon®++� Pathologie oeso-gastrique :

� Antisécrétoire, pansement gastrique

� Dysménorrhée : Ponstyl®

� Crise vaso-occlusive drépanocytaire :� Tt de la douleur = urgence thérapeutique� Tt de la douleur = urgence thérapeutique� Antalgiques majeurs d’emblée : nalbuphine ou morphine ( voie orale, IV, sous cutanée ou PCA), associés à paracétamol et/ou anti-inflammatoires (ketoprofene)

� O2, hyperhydratation, AB

� Appendicite aiguë, péritonite : peut-on donner un traitement antalgique majeur avant la certitude diagnostique?avant la certitude diagnostique?� Plusieurs études menées chez les adultes ont montré que l’administration d’un morphinique ne modifie pas le diagnostic

� Parution de recommandations officielles américaines (2001) et françaises (CC sur l’appendicite)

� Plusieurs études chez les enfants

� Étude canadienne :� Randomisation 108 enfants suspects d’appendicite

� Un groupe recevant 0,05mg/kg morphine� Un groupe placebo� Absence de retard diagnostic, de complications et d’erreur diagnostic

� Green R, Bulloch B, Kabani A et al. Early analgésia for children with acute abdominal pain. Pediatrics 2005:116;978-83

� Étude finlandaise :� Rechercher si la morphine influence le dg en modifiant la défense� 63 enfants de 4 à 15 ans suspects appendicite� Morphine versus placebo� Morphine versus placebo� Ex par le chirurgien 1H avant le tt (avis dg), 1H et 3h30 après.

� Amélioration du dg dans le groupe M, avec régression de quelques défenses non opérées (à juste titre après évolution)

� Kokki H, Lintula H, Vanamo K et al. Oxycodone vs placebo in children with undifferentiated abdominal pain. A randomized double-blind clinical trial of the effect of analgesia diagnosticaccuracy. Arch Pediatr Adolesc Med.2005 : 159 ; 320-5

� Méta analyse californienne :� Reprise des résultats de toutes les études publiées chez l’adulte et l’enfant� 12 essais cliniques dont 3 chez l’enfant� Conclusion : même si la palpation abdominale est � Conclusion : même si la palpation abdominale est modifiée, le risque d’erreur diagnostique n’est pas aggravé.

� Ranji SR, Goldman LE, Simel DI, ShojaniaKG. Do opiatesaffect the clinical evaluation of patients with accute abdominal pain? JAMA 2006 : 296 : 1764-74

� Méta analyse californienne :� Analyse des pratiques effectives des urgentistes, et chirurgiens pédiatres dans le traitement de la douleur� En 2005, sur 702 réponses dans une étude californienne, 61% des chirurgiens ne prescrivaient jamais d’antalgiques avant l’interventionl’intervention

� En 2006, dans l’étude de Toronto, seulement 25%des enfants ont reçu un traitement antalgique.

� Kim MK, Galustyan S, Sato TT et al. Analgesiafor children with abdominal pain : a survey of pediatric emergency physicians and pediatrics surgeons . Pediatrics 2005,112 : 1122-6

� Goldman RD, Crum D, Bromberg R et al. Analgesia administration for acute abdominal pain in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2006 : 22 :18-21

� Invagination intestinale aiguë :� Doul non permanente sauf si dg tardif� Prémédication avant essai de réduction

� Hernie inguinale étranglée :Hernie inguinale étranglée :� Hypnovel IR (0,2 à 0,3mg/kg) avant réduction

� Torsion annexe :� Douleur syncopale ++: palier III

� Syndrome occlusif :� Palier II

� La douleur doit être prise en compte, comme tous les autres symptômes et doit être traitée.

� La possibilité d’une pathologie chirurgicale n’exclut pas la prise en charge de la douleur, à condition de respecter le jeûne.n’exclut pas la prise en charge de la douleur, à condition de respecter le jeûne.

� Le traitement de la douleur permet d’obtenir la confiance de l’enfant et améliore la performance des examens cliniques et para cliniques.