MENINGITES MENINGITES BACTERIENNESBACTERIENNES

Exemple clinique:un cas dans le Exemple clinique:un cas dans le serviceservice

Femme 79 ans Au S.A.U st RochFemme 79 ans Au S.A.U st Roch ATCD: ATCD: TA:13/7 FC:105 TA:13/7 FC:105

• HTAHTA T°: 39 T°: 39 • ObésitéObésité SATO2:98% à 6L SATO2:98% à 6L• Artériopathie carotide Artériopathie carotide • 4 verres alcool par jour ph: 8 po2:99.2 4 verres alcool par jour ph: 8 po2:99.2

Motif d’hospitalisation: pco2:39 hco3:25.1 Motif d’hospitalisation: pco2:39 hco3:25.1

Méningite à pneumocoque GB:15000Méningite à pneumocoque GB:15000 CRP:116CRP:116 Patiente amenée par le SMUR Patiente amenée par le SMUR

Antibes pour suspicion d’AVC. Antibes pour suspicion d’AVC.

Ttt en cours : Captopril 50*3 -Scanner cérébral sans Ttt en cours : Captopril 50*3 -Scanner cérébral sans Alpress 5*2 Alpress 5*2 produit de contraste:absence produit de contraste:absence Kardégic 75 Kardégic 75 d’hémorragie méningée. d’hémorragie méningée. -PL -PL confirmant le diagnostique de confirmant le diagnostique de méningite à pneumocoqueméningite à pneumocoque

-transfert en réa archet-transfert en réa archet

Prise en charge dans le service(1):Prise en charge dans le service(1):

A l’examen clinique:A l’examen clinique:• Cardio-vasculaire: bdc assourdis, pouls périphs Cardio-vasculaire: bdc assourdis, pouls périphs

palpables sauf poplité et pédieuxpalpables sauf poplité et pédieux• Pneumo:toux sèchePneumo:toux sèche• Neuro: Neuro:

syndrome méningé,( céphalées+++, syndrome méningé,( céphalées+++, vomissements).vomissements).

Raideur de la nuque, DTS, troubles Raideur de la nuque, DTS, troubles mnésiques, ROT présent au membre sup, non mnésiques, ROT présent au membre sup, non retrouvé au membre inf, RCP indifférents), retrouvé au membre inf, RCP indifférents), myosis bilatéral, sujet malentendant, pas myosis bilatéral, sujet malentendant, pas déficit moteur, examen sensitif difficile.déficit moteur, examen sensitif difficile.

Abdo:obésité, ASDIAbdo:obésité, ASDI• Dermato:pétéchies aux pieds.Dermato:pétéchies aux pieds.

Prise en charge dans le service(2)Prise en charge dans le service(2)

Bilan biologique:Bilan biologique:• PL:résultats LCR, après centrifugation, liquide PL:résultats LCR, après centrifugation, liquide

incolore et culot d’hématies:incolore et culot d’hématies: Hypercellularité:1400/mm3(92%PNN)Hypercellularité:1400/mm3(92%PNN) Prots totales:6.51g/lProts totales:6.51g/l Glucose:0.05mmol/lGlucose:0.05mmol/l CRP:7CRP:7

Prise en charge dans le service(3)Prise en charge dans le service(3)

Mesures de réanimation:Mesures de réanimation: OxygénothérapieOxygénothérapie SédationSédation Intubation le 18/01/05Intubation le 18/01/05 Monitorage hémodynamiqueMonitorage hémodynamique

ATBthérapie:ATBthérapie: Claforan:2g*6/jClaforan:2g*6/j

Autres:Autres: Azantac:1amp*2/jAzantac:1amp*2/j Solumedrol:40mgSolumedrol:40mg Lovenox 0.4Lovenox 0.4

Evolution dans le serviceEvolution dans le service

21/01/05: pl de contrôle le 20/0121/01/05: pl de contrôle le 20/01 Hypercellularité:1660/mm3Hypercellularité:1660/mm3 Protéinorachie:2.6Protéinorachie:2.6 Persistance de PN(70%neutrophiles)Persistance de PN(70%neutrophiles) Arrêt de sédation pour évaluation neurophysio.Arrêt de sédation pour évaluation neurophysio.

22/01/05:extubation22/01/05:extubation 23/01/05:23/01/05:

Pas de signes de localisation à l’examen neuro.Pas de signes de localisation à l’examen neuro. Hémodynamique stable et hémato correcteHémodynamique stable et hémato correcte Température à 39°:pas d’autres dignes d’appelsTempérature à 39°:pas d’autres dignes d’appels

24/01/05:adressée en maladie infectieuse 24/01/05:adressée en maladie infectieuse à PM roger.à PM roger.

PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES MENINGITES MENINGITES BACTERIENNESBACTERIENNES

Rappel sur les méningitesRappel sur les méningites

La méningite:processus inflammatoire La méningite:processus inflammatoire d’origine généralement infectieuse d’origine généralement infectieuse atteignant les méninges atteignant les méninges molles(espace sous arachnoïdien ou molles(espace sous arachnoïdien ou circule le LCR).circule le LCR).

3 types:3 types: Virales(80%):évolution généralement favorableVirales(80%):évolution généralement favorable Bactérienne(20%):évolution spontanément Bactérienne(20%):évolution spontanément

mortellemortelle 5% des cas bactéries non pyogènes, parasites, 5% des cas bactéries non pyogènes, parasites,

processus néoplasique .processus néoplasique .

A/Germes de la méningite A/Germes de la méningite bactérienne(1)bactérienne(1)

1/Neisseiria méningitidis:1/Neisseiria méningitidis: Diplocoque gram –Diplocoque gram – Pas de terrain particulierPas de terrain particulier tableau franc.tableau franc. Évolution possible en purpura fulminans(ainsi que Évolution possible en purpura fulminans(ainsi que

pneumocoques haemophilus et tuberculose)pneumocoques haemophilus et tuberculose)

2/Streptococcus pneumoniae:2/Streptococcus pneumoniae: Cocci gram+Cocci gram+ Terrain:ID, ATCD méningite, infections ORL, sujet âgé.Terrain:ID, ATCD méningite, infections ORL, sujet âgé. Tableau francTableau franc

3/BGN:3/BGN:• Primitives:Primitives:

E.coli sujet âgé.E.coli sujet âgé. H.influenzae:ID, enfantH.influenzae:ID, enfant

• Secondaires:post-trauma et post-neurochir.Secondaires:post-trauma et post-neurochir.

Germes de la méningite Germes de la méningite bactérienne(2)bactérienne(2)

4/Listeria monocytogenes:4/Listeria monocytogenes: Bacille gram+.Bacille gram+. Terrain:sujet âgé, grossesse, éthylisme, ID.Terrain:sujet âgé, grossesse, éthylisme, ID. Tableau type:rhomboencéphalie avec syndrome Tableau type:rhomboencéphalie avec syndrome

méningé:atteinte du TC avec paralysies de nerfs crâniens.méningé:atteinte du TC avec paralysies de nerfs crâniens. Risques de séquelleRisques de séquelle

5/Post-neurochir ou post chirORL:5/Post-neurochir ou post chirORL: BGN et staphsBGN et staphs

6/Méningites purulentes aseptiques:6/Méningites purulentes aseptiques: LCR:hypercellularité mais culture stérile.LCR:hypercellularité mais culture stérile.

7/Méningite tuberculeuse:7/Méningite tuberculeuse: BK, beaucoup plus rare depuis la vaccination par le BCG.BK, beaucoup plus rare depuis la vaccination par le BCG. Début plus progressif, signes méningés souvent derrière Début plus progressif, signes méningés souvent derrière

signes généraux.signes généraux. LCR lymphocytaire(10-500)éléments/mm3LCR lymphocytaire(10-500)éléments/mm3

B/Clinique:B/Clinique:

Syndrôme méningé:Syndrôme méningé:• Céphalées violentesCéphalées violentes• VomissementsVomissements• PhotophobiePhotophobie

Raideur de la nuque+++Raideur de la nuque+++ Fièvre élevéeFièvre élevée Signe de KernigSigne de Kernig Signe de BrundzinskiSigne de Brundzinski Chercher un purpura et des signes neuros Chercher un purpura et des signes neuros

associés.associés.

C/Examen Paraclinique:C/Examen Paraclinique: 1/Ponction lombaire:clé du diagnostic, avant tout 1/Ponction lombaire:clé du diagnostic, avant tout

autre examen:autre examen:• Analyse du LCR:Analyse du LCR:

troubletrouble hypercellularité(hypercellularité(>10/mm3)>10/mm3) avec prédominance de PNN avec prédominance de PNN Hypoglycorachie:0.35-0.52g/lHypoglycorachie:0.35-0.52g/l Hyperprotéinorachie: 0.4-0.45g/lHyperprotéinorachie: 0.4-0.45g/l

• On effectue:On effectue: Coloration gram: Coloration gram:

• +=pneumocoque ou lysteria+=pneumocoque ou lysteria• - =méningocoques, E.coli et H;influenzae- =méningocoques, E.coli et H;influenzae• Suivie d’examen direct, culture et ATBgrammeSuivie d’examen direct, culture et ATBgramme

• Selon les circonstances:recherche antigènes solubles Selon les circonstances:recherche antigènes solubles et PCR.et PCR.

2/Scanner:si signes neuros focaux ou suspicion de 2/Scanner:si signes neuros focaux ou suspicion de complication intra-crânienne(HTIC)complication intra-crânienne(HTIC)

D/PURPURA FULMINANS:D/PURPURA FULMINANS:

• Fulminans a méningocoque:Fulminans a méningocoque: Début au membre inf, en purpura pétéchial ou Début au membre inf, en purpura pétéchial ou

directement en placards nécrotiques extensifs directement en placards nécrotiques extensifs d’allures ecchymotiques, parsemés de pustules d’allures ecchymotiques, parsemés de pustules contenant le méningocoque.contenant le méningocoque.

PL:LCR clair contenant le méningocoque.PL:LCR clair contenant le méningocoque. État de choc+coma+CIVD=mauvais pronosticÉtat de choc+coma+CIVD=mauvais pronostic

• BGN:BGN: Purpura thrombocytopéniquePurpura thrombocytopénique Signes bio de CIVD possiblesSignes bio de CIVD possibles

• Strepto:Strepto: Purpura vasculaire vésicopustuleux.Purpura vasculaire vésicopustuleux.

• Tuberculose:Tuberculose: Purpura thrombocytopénique.Purpura thrombocytopénique.

E/Diagnostique différentiel:E/Diagnostique différentiel: 1.hémorragie méningée:1.hémorragie méningée:

Syndrôme méningé peu ou pas fébrileSyndrôme méningé peu ou pas fébrile Type:Céphalées+++ avec vomissements immédiatsType:Céphalées+++ avec vomissements immédiats Examen-clé:TDM cérébralExamen-clé:TDM cérébral

2.encéphalites aigues:2.encéphalites aigues: Syndrôme méningé+infectieux+tdc ou signes de Syndrôme méningé+infectieux+tdc ou signes de

localisations:localisations: Diagnostique différentiel:PL avec pléiocytose et Diagnostique différentiel:PL avec pléiocytose et

lypmphocytose(2000/mm3)lypmphocytose(2000/mm3)

3.abcès cérébral:3.abcès cérébral: Tableau typique:Fièvre, céphalées, signes neuros en Tableau typique:Fièvre, céphalées, signes neuros en

foyers et HTIC, le plus souvent incomplet.foyers et HTIC, le plus souvent incomplet. PL dangereuse, non indiquée.PL dangereuse, non indiquée. Examen clé:TDM et IRM avec produit de contraste:centre Examen clé:TDM et IRM avec produit de contraste:centre

nécrotique, capsule et œdème périlésionnel.nécrotique, capsule et œdème périlésionnel.

F/Prise en charge thérapeutique:F/Prise en charge thérapeutique:a)ATB thérapie:a)ATB thérapie:

1/Méningite à pneumocoque:1/Méningite à pneumocoque: C3G:céfotaxine 200 mg/kg/j pendant 10 joursC3G:céfotaxine 200 mg/kg/j pendant 10 jours Vancomycine:40-60 mg/kg /j pendant 10 joursVancomycine:40-60 mg/kg /j pendant 10 jours

Si évolution non satisfaisante, PL de contrôle Si évolution non satisfaisante, PL de contrôle et dosage de l’ATB dans le LCR.et dosage de l’ATB dans le LCR.

2/Méningite à méningocoque:2/Méningite à méningocoque: Amoxicilline ou céfotaxime pendant 7 jours.Amoxicilline ou céfotaxime pendant 7 jours.

3/Méningite à listeria:3/Méningite à listeria: Amoxicilline + gentamycine ou Bactrim.Amoxicilline + gentamycine ou Bactrim.

ATBthérapie(2)ATBthérapie(2) 4/BGN:4/BGN:

• E.coli, H.influenzae: C3G(céfotaxine)E.coli, H.influenzae: C3G(céfotaxine) 5/Méningites post-chirurgicales(BGN+staph)5/Méningites post-chirurgicales(BGN+staph)

• Selon ATB grammeSelon ATB gramme

6/Méningites purulentes aseptiques:6/Méningites purulentes aseptiques: Méningite bactérienne décapitée par une ATB thérapie Méningite bactérienne décapitée par une ATB thérapie

antérieure ou due à un germe fragile.antérieure ou due à un germe fragile.• Analyse du terrain du patient(ex:alcoolisme=listeria ou Analyse du terrain du patient(ex:alcoolisme=listeria ou

pneumocoque)pneumocoque)• IRM cérébrale dans tous les casIRM cérébrale dans tous les cas

7/Méningite tuberculeuse:7/Méningite tuberculeuse:• Quadrithérapie pendant 2 mois(rifampycine-isoniazide-Quadrithérapie pendant 2 mois(rifampycine-isoniazide-

pyrazinamide-étambutol)pyrazinamide-étambutol)• Relai par la bithérapie(ryfampycine-isoniazide) pendant 10 Relai par la bithérapie(ryfampycine-isoniazide) pendant 10

mois.mois.

b)prophylaxie:b)prophylaxie:

Neisseiria meningitidis:Neisseiria meningitidis:• MDO.MDO.• Rifampicine(600mg*2pendant 2 jours), ou spiramicine Rifampicine(600mg*2pendant 2 jours), ou spiramicine

si CI :si CI : au sujet avant sa sortieau sujet avant sa sortie à l’entourage proche à l’entourage proche

• Vaccination pour certaines souches(A ou C sensible).Vaccination pour certaines souches(A ou C sensible).

Prevenar:Prevenar: vaccin anti pneumococcique(streptococcus vaccin anti pneumococcique(streptococcus

pneumoniae), chez le nourrisson et l’enfant(pas pneumoniae), chez le nourrisson et l’enfant(pas formellement établie).formellement établie).

BK:BK: Vaccination par le BCGVaccination par le BCG