MENINGITES ASEPTIQUES

Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale juin

2008

Définition

• Méningite à liquide clair• Méningite lymphocytaire aiguë bénigne• Processus inflammatoire des méninges

associé à une pléïocytose à prédominance de cellules mononuclées et non lié à une infection à bactérie pyogène

• En pratique :– Syndrome méningé aigu– PL :

• coloration de gram -, culture de routine –, stérile• Leucocytes > 5 éléments / mm 3

Etiologies

• Virales +++• Bactériennes• Parasitaires • Infections paraméningées• Néoplasiques• Sarcoïdose, maladies auto-immunes• Médicamenteuses

Problématique

Méningites virales– Les plus fréquentes– Entérovirus +++– Bénigne chez IC– Pas de ttt– Ne pas ttter à tord

• ATB, Imagerie• Hospitalisation• coût

Méningite bactérienneau début OU décapitée

– Mortalité– ATB en urgence

2 cas particuliers de méningites virales– HSV– VZV– aciclovir en U

Problématique

• Toujours évoquer la méningite bactérienne +++ Mortalité, ATB en urgence

Bactérien OU viral ?

Hypoglycorachie Normoglycorachie

Lympho +++

-Tuberculose- Listériose-Cryptococcose

- Viroses- Listériose- Brucellose- Spirochètes - Rickettsioses

PNN +++

- B. décapitée- B. au début - Listériose

- Réaction méningée à un foyer infectieux- EI

Méningite infectieuse à liquide clair : cytobiochimie LCR ?

Revue du Praticien 2004

Bactérien OU Viral ?

• Pédiatrie +++• Bacterial Meningitis Score NigrovicViral SI ABSENCE de

- Convulsions (1)- PNN sang > 10 000 / mm3 (1)- LCR : gram – (2), p > 0, 8 g/l (1), GB > 1 000/ mm 3 (1)

Nigrovic Pediatrics 02

• Scores modifiés : PCT (Meningitest)» Dubos Arch Pedia 07 et Arch Dis Child

Bactérien OU Viral ?

» La Presse Médicale 04 Boutoille

Bactérien OU Viral ?

• Limites : 4 méningites bactériennes

– 13 ttt excessif ? » La Presse Médicale 04 Boutoille

Bactérien OU Viral ?

• MAIS– 10-15 % EMV + sans pléïocytose– Formule cytologique, rédominance de

PNN jusqu’à 100 % fréquente– Protéinorachie peu élevée 40 % EMV +

• Culture LCR : 20 % + !!!• Dg présomptif ( Ac, pvts divers…)

Que faire ???

PCR entérovirus +++

HSV

VZV

De la culture à la PCR…

PCR• Rapide 5h ? Medecine Muir 05

• Fiable Clin Inf Disease Huang 04

1 . Méningites virales

• Incidence : 75 000 cas / an EU• Recrudescence saisonnière • Myalgies, malises, GEA, rash…• Etiologies :– Entérovirus (75-90%) +++– Arbovirus, VIH, HSV-2 ++– HSV-1, LCMV, VZV +– Rare : adénovirus, CMV, EBV, OR, influenza

A,B, parainfluenza…• Culture + : 30-70%• PCR + culture + sérologie : 75-90 %

1.1 Méningites à entérovirus

• Coxsackie, échovirus, (poliovirus), entérovirus humains 68-71

• Prédominance estivale, épidémie • Enfant, adultes (parents, > 65 ans)• Clinique : multiple• PCR +++

1.1 Méningites à entérovirus

• Transmission orofécale MAINS• Traitement symptomatique• Traitement antiviral ?– Pleconaril ?? • Diminution de 2,5 j céphalées et nausées• FDA : NON

– Antimicrob agents and Chemotherapy 06 Desmond

1.2 Méningites à arbovirus

• Insectes : été-début d’automne, épidémie, foyer localisé

• Virus :– Virus West Nile : morts d’oiseaux– Autres : EEO, EEE, EEV…

1.3 Méningites à HSV - 2

• 10-25 % des PI à HSV-2, femme ++• Paraclinique :– IRM : oedème/ hémorragie lobe temporal– EEG :

• LCR : PCR +++ ( +/- J4) Reanimation 07 Stahl

• 2/3 déficits neurologiques résiduels Antiviral Research 06 Whitley

• Traitement : Aciclovir +++ URGENCEURGENCE

Medecine et maladies infectieuses 06 Binetry

1.4 Méningites à VZV

• Varicelle-zona (40 % absence)• 3-20 % des méningites• Encéphalite, ataxie cérebelleuse• LCR : PCR+++, cultures, Ig anti-VZV• Traitement : aciclovir +++

URGENCEURGENCE

1.5 Méningites à EBV

• +/- Sd mononucléosique• Dg : PL lhympho atypiques ou ds sg

1.6 Méningites à VIH

• VIH+ ou FR• 5-10 % des PI• Atteinte plus fréquente des n

crâniens (V, VII, VIII)

1.7 Autres méningites virales

• Oreillons– Fin hiver, début printemps– Vaccination– Orchite, ovarite, parotidite, pancréatite ou Ez– PL : hypoglycorachie ( 10-30 %), 25%

pléiocytose à PNN – Dg : isolement vius ds LCR ou séroconversion

• LCMV : chorioméningite lymphocytaire– Automne/hiver, contact avec des souris,

rongeurs domestiques ou labo– +/- éruption, infiltrats pulm.,

2 . Méningites bactériennes

- Tuberculose • Absence de vaccination, contage, PIT non ttt,

ATCD BK, ID ( OH, D, âge, corticoïdes)• IDR, LCR : BK ? Culture

– Listériose• ID, nné, femme enceinte• Rhombencéphalite

– Lyme – Spirochètioses, Rickettsioses, Brucellose,

Leptospirose, syphillis– EI

3 . Méningites parasitaires

• Toxoplasmose• Cryptococcose

Immunodéprimé

4 . Méningites paraméningées

5 . Méningites paranéoplasiques

• 3 – 7% des cancers– Solides : poumon++–Hémato: leucémie (6%), lymphome (5-

15 %)• Moyenne de survie : 2-6 mois• Diagnostic +–Contexte– IRM +++–Cytologie LCR + 1/3 des cas

» Chowday J Natl Compr Canc Netw 05» Ghissner Lancet Neurol 06

6 . Méningites et Mies AI

• Sarcoïdose 5 %• Lupus érythémateux disséminé• Maladie de Behçet 25 %

– dans l’évolution de la maladie

7. Méningites médicamenteuses

Classes médicamenteuses

• AINS +++• Anti-infectieux

– Cotrimoxazole, isionazide…

• Immunoglobulines intraveineuses

• Agents intrathéquaux• Anticorps monoclonaux• Vaccins• Autres

Drug Saf 00. JollesJ Clin Neur 05. Kepa

• MK : – Immunologique– irritation directe• Délai : 2-7 jours

• Anamnèse +++• Clinique :

– Rash cutané, conjonctivite, œdème, ADP…

• LCR : – prévalence de PNN ? Lλ ?– Culture négative– Glu, a. lactique N

• Arrêt des symptômes après éviction

• Diagnostic d’élimination

Conclusion

• Toujours penser aux URGENCES–Bactériennes–VZV, HSV

• PCR +++

• Contexte clinique